der unterste darmabschnitt entlebucher hausärztetage stephan wildi gastroenterologie st. anna
TRANSCRIPT
Der unterste Darmabschnitt
Entlebucher HausärztetageStephan Wildi
Gastroenterologie St. Anna
Der unterste Darmabscnitt
Es schmerzt
Es blutet
Es juckt
Es läuft
Es schmerzt nicht
Es läuft nicht
Proktologie - Datenlage
Anatomie
Rektum
Analkanal 2,5-3 cm
Linea dentata
Plexus hämorrhoidalis internus
Plexus hämorrhoidalis externus
Musc. spinkter internus
Musc. spinkter externus
Analpapille
Morgagnische Krypte
Proctodealdrüsen
Untersuchung in der Praxis
Hinhören und Nachfragen
Inspektion
Digitale Untersuchung
Ev. Proktoskopie
Untersuchung in der Praxis
Li-Seitenlage
Beschreibung: SSL
Proktologischer Status
Inspektion: Perianale Haut reizlosKleine reizlose MariskeSt.n. Episiotomie bei 12 Uhr in SSLBeckenboden beim Pressen auf NiveauBeim Pressen kein ProlapsKeine Fistelöffnung, keine Rötung oder
VorwölbungPalpation: Perianal keine Induration/AbszessAnalkanal nicht schmerzhaftLanger AnalkanalSphinkter schliesst zirkulärSphinktertonus hoch, guter KneiffdruckVentrale RektozeleKein Tumor
Proktoskopie: Distales RektumLinea dentataAnalkanal
Es schmerzt - Fall
38 jähriger Metzger
Rezidivierender, schmerzloser Blutabgang seit 2 JahrenNormale Ileo-Koloskopie vor 11 MonatenBlande FA bezüglich kolorektaler Neoplasien
Seit 2 Tagen starke anale Schmerzen beim Sitzen und Stuhlgang, wenig Frischblutabgang (am Papier).
Hämorrhoidalsalbe ohne Linderung.
Palpabler, dolenter Knoten am After
Es schmerzt - Fall
Hämorrhoidalthrombose
Schmerz - Differentialdiagnose
AnalfissurHämorrhoidal-ThrombosePerianalabszessProktitisMukosaprolaps-SyndromProctalgia fugaxLevator ani SyndromCoccygodynieAnalkarzinom
Hämorrhoidalthrombose
Syn.: PerianalthrombosePerianalvenenthromboseThrombosierte äussere
Hämorrhoiden
Akute, sehr schmerzhafte, perianale, knotige, livide Vorwölbung
Thrombose im Plexus hemorrhoidalis externus
Hämorrhoiden –Therapie
Hämorrhoidalthrombose
Daflon 500mg 2x2 7dStuhlregulation
Lidocain-GelNovalgin, NSAR
Inzision in LADaflon 500mg 2x1 14d
StuhlregulationAusduschen
Kamillosan Sitzbad
Inzision: radiärgrosszügigSpreizen mit PeanAuspressen der
Koagula
>48-72h
<48-72h
Analfissur
90% dorsal Mittellinie (6 Uhr SSL)
falls anderswo:
Crohn, HIV, Tbc, Lues, Ca, iatrogen
Akute Fissur- Schmerzen- Blut ab anobeim/nach Stuhlgang
Analfissur
Chronische Fissur- Schmerzen- seltener Blut ab ano- Verdickung der
Ränder- Sentinel-Mariske- hypertrophe Analpapille- IAS sichtbar
Analfissur - Therapie
Sphinktertonus↑
Minderperfusion
Schmerzen
AGA Technical Review, Gastroenterology 2003;124
Trauma(harter Stuhl,
Durchfall)
Fissur Therapie
Analfissur - Therapie
Nelson. Dis Colon Rectum 2004;47
Systematic Review: Medical Therapy for Anal Fissure
31 RCT (n=2246)- 1966-2003- 21 different comparisons
Placebo Healing Rate: 35% !
Analfissur - Medikamente
AGA Technical Review. Gastroenterology 2003;124:235
NitroglyzerinCa-Kanal-Blocker
Botox
Präparat Glyeryl-trinitrate 0.2%
Nifedipin 0.2% Botulinum-Toxin A
Methode Sphinkterdruck ↓ Sphinkterdruck ↓ Sphinkter-Parese 2-3 Monate
Abheilung 27-85% 45-95% 25-96%
Rezidiv 0-43% 4% 4%
Vorteil billigbillig
Kopf-Sz 0-20%Einmalige Injektion80% Sz-frei 1. Tag
Nachteil Kopf-Sz 20-70%Compliance
Compliancekein Fertigprodukt
Teuer (100IE 450.-)Thrombose, Inkontinenz
Analfissur - Chirurgie
Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317
LateraleSpinkterotomie
Fissurektomie(+ Botox)
V-Y-Lappen(+ Botox)
MethodePartielle Durchtrennung
M. sphincter ani internus
Debridement/Entfernung Fissur und
WächtermariskeBotulinum-Toxin A
IndikationKein Ansprechen auf kons. und operative
Therapie
Kein Ansprechen auf konservative Therapie
Kein Ansprechen auf kons.
Therapie/Fissurektomie
Erfolgsrate 90% 80% 85%Komplikatio
nenStuhlinkontinenz
20-30%Trans. Stuhlinkontinenz
2,5%Dehiszenz Donorstelle
7%
Analfissur –Therapie
Chronische Fissur
StuhlregulationSitzbad
Topische Analgetika
1-2 Wo
Nifedipin 0,2% für 6 Wo
Stuhlregulation
Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317Homepage Viszeralchirurgie USZ
Stuhlregulation
weitere 3 Mte.
+ Botox oderFissurektom
ie
-
-
Akute Fissur
V-Y-Lappen(+ Botox)
-
Nifedipin 0,2% für 6 Wo
Stuhlregulation
Nachkontrolle 6 Wo
?
Schmerz
Lokalität Charakter Zusatz-Symptome Speziell
Analfissur Dist. Analkanal
während/nach SG
BlutungWächtermariske
Hämorrhoidal-thrombose
PerianalDauerschmerzfür 2-7 Tage
Palpationsbefund
ev. Blutung
Perianalabszess
Prox. Analkanal
pochender Dauerschmerz
Schwellung,Allg.
Symptome
ev. Eiterabgang
Proktitis Kleines Becken
milder Schmerz
FK-Gefühl, Drang
Mukosaprolaps Kleines Becken
während SGProlaps, Blutung
Proctalgia fugax
Analkanal kurz, heftig - v.a. nächtlich
Levator ani Sy. Distales Rektum
Undulierender Dauerschmerz
FK-Gefühl
Coccygodynie Perianal, dorsal
beim Sitzen -DD Steissbein (v.a. endoanal)
Analkarzinom Analkanalwährend/nach
SGBlutung
Es blutet - Fall
72 jährige Rentnerin
Gesund, vor 8 Jahren Vorsorge-Koloskopie mit 1 kleinem Adenom (3mm) und deutlicher Sigma-Divertikulose.Wegen Omarthrose regelmässige Einnahme von Olfen.
Heute Nacht plötzliche UB-Scherzen links, gefolgt von recht viel Frischblutabgang ab ano. Vorgängig kein Durchfall.
Notfall: Adäquate Patientin, BD 95/50, Puls 95/min, rektal: Frischblut am Fingerling
Labor: Hb 9,8 g/dl, sonst o.B.
Es blutet - Fall
Divertikelblutung
Blutung - Differentialdiagnose
HämorrhoidenAnalfissurPerianaldermatitisDivertikelblutungAndere KolonblutungenAnalabszessFistelerkrankung
Hämorrhoiden - Stadien
I II
III IV
Hämorrhoiden - Pathogenese
• Faser- und ballaststoffarme Ernährung• Falsches Stuhlverhalten (Nachpressen,
langes Sitzen über der Toilettenschüssel, Zeitunglesen)
• Laxantienabusus• Erhöhter Sphinktertonus• Genetische Disposition
P. Buchmann, Lehrbuch der Proktologie, 2002
• Hyperplasie des Hämorrhoidalpolsters• Dysfunktion des anatomischen
Verschlussapparates• Symptome:
Blutung, anales Druckgefühl, Pruritus, Prolaps
Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“> 150
Cremes, Pasten, Zäpfchen
Arzneiverordnung-Report2000 D: 3,2 Mio Verordnungen
Umsatz: 72 Millionen DM
Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17
Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“> 150
Cremes, Pasten, Zäpfchen
Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17
• Keine direkte Wirkung auf Hämorrhoiden (Schwellung, Blutung, Protrusion) nachgewiesen
• Keine prospektiv-randomisierte plazebo-kontrollierte Studie
• transiente symptomatische Verbesserung
Wirksam bei der Behandlung der Folgen: Brennen, Schmerz
Pruritus
Nässen, Ekzem
Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“> 150Procto Glyvenol Salbe, Supp: Lidocain, Tribenosid
Faktu Salbe, Supp: Cinchocain, Policresulenum
Scheriproct Salbe, Supp: Steroid, Cinchocain
Oxyplastin-Wundpaste: Zink-oxid
Multilind Heilpaste: Nystatinum, Zink-oxid
Haemolan-Salbe: Lidocaini hydrochloridum, Bismuthi subchloridum, Zinci oxidum, Levomentholum, Balsamum peruvianum
Pevisone Crème: Econazoli-nitras, Triamcinoloni-acetonidum
Kamillosan Liquidum
Hämorrhoiden – Fasern
7 RCTs378 Pat.; sympt. Hämorrhoiden Grad I/ II
Alonso-Coello P. Am J Gastroenterol 2006;101:181
RR 95% CI
Beschwerdepersistenz
0.53 0.38-0.73
Blutung 0.50 0.28-0.89
Prolaps 0.79 0.37-1.67
Schmerz 0.33 0.07-1.65
Pruritus 0.71 0.24-2.10
RR<1 favorisiert Fasern
Metamucil 1-3x 1KL mit reichlich
Flüssigkeit
Hämorrhoiden – Daflon®
14 RCTs mit 1514 Patienten; sympt. Hämorrhoiden
Alonso-Coello P. Br J Surg. 2006;93(8):909
RR 95% CI
Beschwerdepersistenz
0.42 0.28-0.61
Blutung 0.33 0.19-0.57
Schmerzen 0.35 0.18-0.69
Juckreiz 0.65 0.44-0.97
Rezidiv 0.53 0.41-0.69
RR<1 favorisiert Flavonoide
Studien methodisch teils
zweifelhaft
ggf. Daflon® 500 mg p.o. 1 – 0 – 1
Hämorrhoiden – Endoskop. Therapie
Gummibandligatur
Sklerotherapie
Infrarotkoagulation
LasertherapieKoagulationsdiathermie
KryotherapieWärmebehandlung
MagnetstäbeManuelle anale Dilatation
Hämorrhoiden – Gummibandligatur
Barron1963
Erfolgsrate: 80% (MacRae, Can J Surg 1997;40, Iyer, Dis Colon Rectum 2004 )
Ko: Schmerzen: 5-60%H.thrombose, milde Blutung, Ulcus: 4,6%Harnretention, Blutung, Abszess: 2.5%Sepsis (Bat,Dis Colon Rectum 1993;36)
Grad I-III
Hämorrhoiden – Infrarotkoagulation
Neiger 1978
Hitzekoagulation: Nekrose (3
mm)
Erfolgsrate: 67-96%
Ko: Schmerzen: 5%Nachblutung: 5-10%
Walker, Int J Colorectal Dis 1990;5, Dennison, Dis Colon Rectum 1990;33
Grad I-II
Hämorrhoiden – Chirurgie
Stapler MukosektomieLongo 1998
Indikation:- Hämorrhoiden Grad II-IV- zirkulärer Hämorrhoidalprolaps
Vorteil: - ebenbürtig zu konventioneller Technik- proximal d. sensiblen Anoderms: Sx- erhaltene anorectale FunktionFantin, Swiss Med Wkly 2002;132Altomare BR J Surg 2001;88Hetzer, Praxis 2003;92
Hämorrhoiden – Chirurgie
DopplergesteuerteHämorrhoidenarterienligatur (HAL)Morinaga 1995
Indikation:- Hämorrhoiden Grad II-III
Vorteil:- praktisch schmerzfrei post-Op- geringe Komplikationsrate (Arnold, Chirurg 2002;73)
Hetzer, Praxis 2003;92
Hämorrhoiden –Therapie
Grad I
je nach Symptomen
Grad II-II
(kleine Grad III)
Grad (III)-IV
ChirurgieFasern* + GBL
Fasern*
*Diät, Stuhlregulation (Quellmittel)*evtl. Flavonoide (Grad I-II) oder lokales Hämorrhoidenmittel je nach Symptomen
AGA. Gastroenterology 2004;126:1463
GBL
-
-
-
Blutung
Charakter Menge Zusatz-Symptome Speziell
Hämorrhoiden während/nach SG
geringBlutung, Pruritus
keine Schmerzen
Analfissur während/nach SG
geringanaler
Schmerz
Perianaldermatitis
Kratzblutungminimal (Papier)
Pruritus, Brennen Hautbefund
Divertikelblutung
jederzeitmässig bis
massiv (Koagel)
keine
Andere Kolonblutungen
jederzeitmässig bis
massiv (Koagel)
spezifische Symptome
CRC, Ischämie, Infektionen,
etc.
Perianalabszess blutiges Schmieren
geringSchwellung,
Allg. Symptome
Fistelerkrankung
blutiges Schmieren
geringSezernation
unabhängig v. SG
ev. sichtbarer Porus
Analkarzinom blutiges Schmieren
gering Schmerz
Es juckt - Fall
47 jähriger Bankkaufmann
St. n. Hämorrhoiden-Op (n. Ferguson) 1991,gelegentlich leichte Hämorrhoidalblutungen, normale Koloskopie vor 2 Jahren
Seit 1 Jahr deutlich zunehmender Pruritus ani. Häufiges Kratzen, wenig Blut am Papier, leichtes Brennen aber keine analen Schmerzen, normaler Stuhlgang
Therapie mit Steroidsalbe hilft jeweils für 3-4 Wochen
Gesund, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente
Es juckt - Fall
Perianaldermatitis
Pruritus - Differentialdiagnose
Kolorektal/Anal
Okkulter StuhlverlustPerianaldermatitis
Hämorrhoiden, MariskenAnalfissur
Condylomata acuminataParasitosen (Oxyuren)
Spezifische Hauterkrankungen
Anal-Karzinom
Systemische Ursachen
Medikamente (Antibiotika)Diabetes mellitus
HyperbilirubinämieLeukämie
Aplastische AnämieSchilddrüsenerkrankungen
Perianaldermatitis
Syn: Analekzem, Anitis, Perianitis, etc.
Definition:Es ist keine Krankheit sui generis, sondern Begleiterscheinung unterschiedlicher dermatologischer, allergologischer, mikrobiologischer oder proktologischer Vorgänge.
Perianaldermatitis
"Feuchte Kammer"
allergisch
40%
toxisch
30%
atopisch
25%
spezifisch
<5%
Hautpflegemittel
IntimspraysToilettenpapie
rProktologika
Rauhes WC-PapierStuhl
Sekret (Fistel)Metallsalze
Neurodermitis Psoriasis inversa
CandidoseStreptokokken
Sekundärer Pilzbefall
Perianaldermatitis
allergisch toxisch atopisch spezifisch
Therapie
Beseitigung der
Allergenträger
Sitzbäder
Beseitigung derirritierendenSubstanzen
Sitzbäder
Steroide (kurz)
Steroide Spezifisch
spezifisch
unspezifisch
Analhygiene, Multilind-Salbe® Wirkstoffe: Nystatinum, Zinci oxidum
Pruritus
Diagnose Therapie
Okkulter Stuhlverlust ev. Perianaldermatitis Analhygiene
Perianaldermatitis LokalbefundAnalhygiene, top. Therapie,
Steroide
Hämorrhoiden, Marisken
LokalbefundTopische Therapie,
Chirurgie
Analfissur Lokalbefund Nifedipin-Salbe
Condylomata acuminata Lokalbefund/Proktoskopie
Lokaltherapie, Aldara®
Parasitosen (Oxyuren) Klebeabstrich Antiparasitika
Spezifische Dermatosen Lokalbefund/Dermatologe
Spezifische Therapie
Analkarzinom Lokalbefund/Proktoskopie
CT/RT
Systemische Ursachen Internistik Spezifische Therapie
Analhygiene
Perianaldermatitis, Marisken, Hämorrhoiden, Fissur, Inkontinenz
Okkulter, perianaler Stuhl
Reizung, Entzündung, Ekzem
Perianaldermatitis
Schmerz, Pruritus, Blutung
Putzen, Schrubben, Duschgel, Feuchtücher,
Seife, Salben
Angefeuchtetes PapierWaschlappen, Ausduschen
Trockentupfen, Trockenföhnen
Dusch-WC
Fettcreme, Multilind®
Es läuft - Fall
63 jährige Frau
Mutter von 4 Kindern (alle spontan geboren), Grossmutter von 3 Enkeln
Vor 3 Jahren Diagnose einer Kollagen-Kolitis, intermittierender Einsatz von Budenofalk 3mg 2-3x täglich, seit 6 Monaten eher zunehmende Diarrhoe
Seit 4 Monaten in den Diarrhoephasen neu gelegentliches Stuhlschmieren (leichte Stuhlinkontinenz)Palpatorisch schwacher Analsphinkter
Es läuft - Fall
alte Sphinkterruptur
Inkontinenz - Differentialdiagnose
Sensorisch
Strahlenproktitis
Muskulär
Geburt
Episiotomie
Hämorrhoiden-Op
Fistel-Op
Fissur-Op
Äussere Verletzung
Neurologisch
Diabetes mellitus
Periphere Nervenschäde
n(N. pudendus)
Zentrale Nervenschäde
n(Cauda equina,
Querschnitt)
Reservoir
Tiefe Rektum-Resektion
Proktitis
Strahlensklerose des
Rektums
Inkontinenz - Differentialdiagnose
Normaler Sphinkter
DiarrhoeFisteln
Leichte Inkontinenz(Schmieren, max.1x/d)
TraumaRektalprolaps
Prolab. Hämorrhoiden
Fekal-ImpaktationNeurologieSphinkter-Denervat.
Idiopathisch
Schwere Inkontinenz
(fester Stuhl oder >1x/d)
AnomalienTrauma
Kompl. ProlapsTiefes Rektum-Ca
Anorektale InfektionIdiopathisch
MedikamenteNeurologie
Motoneuronen-Defekte
Defekter Sphinkter
Inkontinenz - Abklärung
Anamnese:Schweregrad1 normal2 Inkontinenz für Luft3 Inkontinenz für flüssigen Stuhl4 Inkontinenz für festen Stuhl
StuhlkonsistenzChirurgische EingriffeGeburtshilfliche AnamneseUrininkontinenz, andere anorektale
SymptomeDiabetes, Medikamente, RT, Trauma
Untersuch: Inspektion, Rektalpalpation, Proktoskopie
Endoanale Endosonographie, anorektale Manometrie, MR-Defäkographie, Elektromyographie (EMG)
Inkontinenz - Therapie
Ursächliche Therapie
QuellmittelLoperamid
Biofeedback
Chirurgie
SphinkterplastikSakrale NervenstimulationArtifizieller DarmsphinkterMuskel-Transpositionetc.
Es läuft nicht - Fall
23 jährige Studentin
Seit einigen Monaten schwere Obstipation, starkes Pressen. Lange Toiletten-Aufenthalte, häufiges Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung. Gelegentlich digitale Entleerung notwendig.
Therapie mit Laxantien (Laxoberon, Transipeg) hat nur zu geriger Besserung geführt.
Normale KlinikNormale, flexible Rektosigmoidoskopie
Es läuft nicht - Fall
Anismus
Outlet Dysfunction - DD
Chronische ObstipationRektozele, Intussusception
AnalstenosenAnismus, spastischer Beckenboden
Obstipation
Slow-Transit
Slow-Transit+
Outlet Dysfunction
Outlet Dysfunction
Rektozele
< 2 cm normal> 3 cm Symptome
Therapie: 1. Abführende Massnahmen2. Abführende Massnahmen3. Abführende Massnahmen4. Chirurgie (STARR-Operation)
Diagnostik: ev. RektalpalpationMR-Defäkographie
Es schmerzt nicht - Fall
32 jähriger Ruderer
Seit Jahren spürbare Knötchen am After, kein Blutabgang, keine Schmerzen. Normaler Stuhlgang.
Vor 1 Jahr deutlich Steigerung der Trainingsintensität. Seit 2 Monaten grösser werdender Befund am After. Gleichzeitig deutlich vermehrter Pruritus ani.
Hämorrhoidalsalbe für 3 Wochen (1-2x täglich) hat kaum geholfen.
Es schmerzt nicht - Fall
Marisken
FK-Gefühl - DD
MariskenHämorrhoiden Grad II-IVAnalprolaps, RektalprolapsHauttumorenAnal-Karzinom
Mariske
Problem:1. Hygiene (Perianaldermatitis)2. Ästhetik
Hämorrhoiden
Marisken
Therapie: 1. Analhygiene2. Resektion
Mariske: "Äussere Hämorrhoiden"Aetiologie unklar (alte Thrombosen?)
Vielen Dank fürIhre Aufmerksamkeit