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Der Patient mit…
unklaren Bauchschmerzen
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Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+
PD Dr. med. Arthur HoffmanHSK Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken
Wiesbaden
Der Patient mit…unklaren Bauchschmerzen
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Bauchschmerz
Bauchschmerz
akut chronisch
subakut
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Bauchschmerzen – Ü̈bersicht
Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen in der Praxis und Klinik
In den USA mehr als 2.5 Milionen ambulante Konsultationen/Jahrwegen Bauchschmerzen (320 Mio US Dollar Kosten / Jahr)
5-10% aller Notaufnahmen erfolgen wegen Bauchschmerzen
in 35- 51% der Fälle bleibt die Ursache der Bauchschmerzen unklar
Klinkman MS, Arch. of Family Medicine 1996
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Epidemiologie
• Abdominalschmerzen sind eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche.
• ca. 50% aller Erwachsenen geben Abdominalschmerzen an Heading, Scand J Gastroenterol 1999
• chronische / wiederkehrende Abdominalschmerzen sind die häufigste Ursache für Überweisung an Gastroenterologen
• Spektrum der Ursachen: harmlos - lebensbedrohlich
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chronischer / rezidivierender Abdominalschmerz
oftmals eine Herausforderung für Arzt und Patient
Überdiagnostik häufig
gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialist erforderlich
oft funktionell
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Wichtige Ursachen abdomineller Schmerzen
• Abdominale Ursachen
• Extraabdominale Ursachen
• MetabolischeUrsachen
• Neurogene Ursachen
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Pathophysiologie
– Ursache: Zug und Dehnungskräfte
– schmerzunempfindlich sind: • Peritoneum viscerale• Omentum majus
– schmerzempfindlich sind:• Peritoneum parietale• Mesenterium• Peritoneum der Hinterwand
– langsame Dehnung macht selten Schmerz • z.B. Gallenblasenhydrops
Bauchschmerzen
Abdominale Ursachen
Parietale PeritonitisBakterielle Kontamination (perforierte Appendix)Chemische Irritationen (perforiertes Ulkus, Pankreatitis)
Mechanische Obstruktion von Hohlorganen Obstruktion von Dünn-oder DickdarmObstruktion der GallenwegeObstruktion des Ureters
GefäßveränderungenEmbolie oder ThromboseGefäßrupturOkklusion durch Druck oder Torsion Sichelzellanämie
BauchwandDistorsion oder Traktion des MesenteriumsTrauma oder Infektion der Muskulatur
Distension viszeraler Oberflächen
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Übersicht über häufigste Diagnosen
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1. Schritt
Schmerzbeschreibung– Schmerzcharakter– Punctum maximum– Abhängigkeit von (bestimmter) Nahrung– Sonstige Auslöser (z.B. Lagewechsel)– Ausstrahlung– Dauer– Freie Intervalle
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Notfallsituation: akute, massive Blutung, perforierter Hohlorgan, akutes Abdomen -> oft sofort chirurgischer Eingriff nötig
sonst...Ausführliche AnamneseUntersuchung Laborchemische Untersuchungenbildgebene VerfahrenEndoskopie
Zugang zum Patienten
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seit wann ?
Plötzlicher oder langsamer Beginn ?
Charakteristik und Lokalisation des Schmerzes ?
Verbindung mit Ernährung, Wasserlassung oder Stuhlgang ?
Weitere Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähung, Fieber ?
Medikamente ?
Bei Frauen: Menstruation, Schwangerschaft
Wichtige Fragen
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Schmerzbeschreibung
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2. Schritt
Begleitsymptome abdominell– Gewichtsverlust (unbeabsichtigt, >10% in 6 Monaten)– Verminderte Nahrungsaufnahme– Übelkeit, Erbrechen– Völlegefühl / vorzeitige Sättigung– Obstipation – Durchfall - Wechsel– Blähungen– Was hilft
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3. Schritt
Begleitsymptome extraabdominell– Andere Schmerzen
• Kopfschmerzen• Rückenschmerzen
– Schlafstörungen– Tachykardie– Fieber– Allgemeine Leistungsfähigkeit
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4. Schritt
Medikamentenanamnese– ASS / NSAR, Kalium, Eisen, Digitalis, Theophyllin,
Antibiotika etc.
Alkohol- / Drogenkonsum
Rauchverhalten
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5. Schritt
Eingehende körperliche Untersuchung– Auslösen eines Druckschmerzes– Lokalisierter / diffuser Druckschmerz– Resistenz– Abwehrspannung– Differenzierung zwischen viszeralem Schmerz / Schmerz
der Bauchwand
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Chronischer AbdominalschmerzBasisdiagnostik: Labor
Routinelabor
CRPBB mit DBBNa, K, CaKreatininBlutzuckerGPT, Gamma-GT, AP, BilirubinLipaseFerritin / TransferrinsättigungTransglutaminase-AKTSH basalUrinstatus
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Chronischer AbdominalschmerzBasisdiagnostik
• Routinelabor
• Sonographie, ggf dann CT abdomen
• ÖGD (mit Histologie Duodenum / Magen / Ösophagus)
• Koloileoskopie
• Konsile– z.B. Gynäkologie, Psychosomatiker
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Sludge in der Gallenblase
Paralyse
Nekrose
Beispiele
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Viszerale vs. somatische Schmerzen
Charakter viszeraler Schmerzen: dumpf unscharf krampfend kolikartig beißend bohrend nagend
scharf lokalisiert brennend schnell auftretend und verschwindend
Charakter somatischer Schmerzen:
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Viszerale Schmerzen
• entstehen in Abdominalorganen selbst
• ungenaue Lokalisationsmöglichkeit (multisegmentale Innervation)
• Charakter: krampfartig, brennend, beißend
• allgemeine Symptome: Schwitzen, Blässe, Unruhe, Übelkeit
Überblick über viszerale Schmerzen
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Permanent und oft heftiger Charakter
Lokalisation ist direkt über der entzündeten Region
Intensität des Schmerzes hängt von der Art und der Menge von Fremdsubstanz ab (Geschwindichkeit, irritierendes Material)
saurer Magensaft Kontaminierter StuhlPankreassaftGalle (Blut) – blande Wirkung (Urin) – blande Wirkung
Entzündung des parietalen Peritoneums
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Verschlimmert wird durch Druck oder Spannungsänderungen - Palpitation, Bewegung, Husten
Patient mit einer Peritonitis liegt stil im Bett, vermeidet jede Bewegung
- Kolik: Patient krümmt sich unaufhörlich
Tonische, reflektorischer Spasmus der Bauchmuskulatur, vor allem im betroffenen Körpersegment
- Abwehrspannung
Entzündung des parietalen Peritoneums
Parietale und übertragende (referred) Bauchschmerzen
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- Schmerz intermittierend oder kolikartig - Schmerz ist nicht annähernd so gut lokalisierbar
Obstruktion des Dünndarmes: Schmerz ist meist paraumbilikal oder supraumbilikal, schlecht lokalisierbar
Bei Strangulationsobstruktion kann der Schmerz in die untere Lumbalregion ausstrahlen (Zug an der Mesenterialwurzel)
Obstruktion bei Dickdarmverschluss hat eine geringere Intensität
Obstruktion von Hohlorganen
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Plötzliche Dilatation des Gallengangsystem: -> beständige kolikartigen Schmerz: Gallenkolik
Akute Dehnung der Gallenblase: -> Schmerz im rechten, oberen Quadranten mit Ausstrahlung in die rechte hintere Region des Thorax oder in die Spitze der rechten Scapula
Dehnung des Ductus choledochus: -> Schmerz in Epigastrium mit Ausstrahlung in die obere Lumbalgegend
Allmähliche Dilatation des Gallengangsystems (Pankreaskopskarzinom) -> verursacht häufig gar keine Schmerzen „schmerzloser Ikterus“
Obstruktion von Hohlorganen
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Obstruktionen der Harnblase: -> dumpfe suprapubische Schmerzen von geringer Intensität
Akute Obstruktion des intravesikalen Ureteranteiles: -> Heftige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Penis, das Skrotum oder die Innenseiten der Oberschenkel
Verschlüsse des oberen Ureteranteils: -> Flankenschmerzen mit Ausweitung zur ipsilateralen Seite des Abdomens
Obstruktion von Hohlorganen
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Abdominal Angina (Schmerz nach Mahlzeit): -> periumbilikal, kontinuierlich, diffuse Schmerzen
Verschluss der Mesenterialarterien: -> leichte, kontinuierliche Schmerzen 2-3 Tage lang, dann kommt die peritoneale Entzündungsreaktion
Perforierenden Aortenaneurysma: -> Abdominelle Schmerz mit Ausstrahlung zur Sakralregion, in die Flanke oder die Genitalien, schwer und diffus, Schocksymptomatik.
Vaskuläre Störungen
Schmerz konstant und unangenehm
oft punktuell auslösbar
Bewegung, längeres Stehen und Druck verstärken die Beschwerden und den Muskelspasmus
Bauchwand
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Bauchwandschmerz: Prinzip
Nerven werden beimDurchtritt durch die Bauch-wand (lateraler Rand desM. rectus abdominis) imfibrösen Kanal alteriert (Hypoxie? Druck? Narbenzug?)
Koop et al, Dtsch Arztebl Int 2016, Srinivasan & Greenbaum, Am J Gastroenterol 2002
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Vom Thorax Von der Wirbelsäule (Irritation einer Nervenwurzel) Von den Genitalorganen
Nicht zu vergessenen: bei allen Patienten mit abdominalen Schmerzen, sollte die Möglichkeit einer intrathorakalen Erkrankung bedacht werden. (Myokardinfarkt, Pulmonalinfarkt, Pneumonie, Perikarditis, diaphragmalePleuritis, etc)
Fortgeleiteter Schmerz
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Abdominalschmerz:organisch vs. funktionell
Anamnese organisch funktionell
Symptomdauer kurz langQualität der Beschwerden monoton variabelSchmerzlokalisation umschrieben diffus,
wechselndGewichtsverlust + + -Stressabhängigkeit + + + +Nahrungsabhängigkeit + + +nächtliche Symptome + + -vegetative Begleitsymptome (+) + + +
• Häufigste Ursache chronischer abdominellerSchmerzen
• pathogenetischgesteigerte viszeraleSensitivität entscheidend
Mearin et al, Am J Gastroenterol 1999
Funktionelle Beschwerden
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Abdominalschmerz:Seltene / ungewöhnliche Ursachen
• Eosinophile Gastroenteritis• Familiäres Mittelmeerfieber• Vasculitis• Akute intermittierende Porphyrie• Histaminintoleranz• Abdominelle Epilepsie / Abdominelle Migräne• Lues• Bleivergiftung• Sichelzellanämie• ….
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ZusammenfassungMit Sinn und Verstand
Anamnese
KörperlicherBefund
Basislabor
Sonographie
ÖGD + HistologieColoileoskopie
Konsile(z.B. Gynäkologie
Dünndarm(z.B. Kapsel)
EUS
Speziallabor
Bildgebung(MR, CT)
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Zusammenfassung
• Bauchschmerzen sind häufig.
• Gezielter Einsatz diagnostischer Maßnahmen nach Leitsymptomen, Begleitsymptomen und Fragestellung
• Viszerale Schmerzen von Bauchwandschmerz abgrenzen
• Funktionelle von organischen Schmerzen trennen
• Seltene Ursachen kennen und im Einzelfall bedenken
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W. Busch: Max und Moritz (1865)
Und wenn gar nichts hilft…
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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Der Patient mit…unklaren Bauchschmerzen
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*Die Welt braucht Ärzte für den Bauch!
gastroenterologe-werden.de