depressió i suicidi
TRANSCRIPT
Depressió i suïcidi en psiquiatria infantil
Dra. Montse Pàmias
Cap d´Àrea de Psiquiatria Infantil
Servei de salut Mental, CSPT
Curs de formació continuada en pediatria Lleida, 25 de febrer del 2010
Trastorn depressiu Trastorn depressiu
Epidemiologia- Detecció Clínica Diagnòstic diferencial
Tractament Farmacològic Psicoteràpia
Prevenció Identificació precoç: EAAD Seguiment de Temptatives autolítiques
TRASTORN DEPRESSIU MAJOR Dades epidemiològiques
Edat escolar (6-12 anys) 1-2 %
Adolescents (12-17 anys) 2-5 %
Fleming et al 1997, Costello et al. 2006
Dades epidemiològiques
Polaino & Domènech 1993 (DSM-IIIR) 9 anys 1.8 %
Canals et al., 1995 (DSM-IV) 13-14 anys 2.3 %
Canals et al. 2000 (DSM-IV) 12-18 anys 3.4 %
ESTUDI EAAD (Sabadell) 15-16 anys 1.64%
Dades epidemiològiques
Mètodes i diagnòstic adults que poden infradiagnosticar el trastorn Zalsman 2006
sexe: igual fins a la pubertat. Progressiu increment femení fins a 2:1 Rutter 92
Estudis familiars: detecció de depressió en familiars de nens i adolescents amb depressió Klein y cols, 2001. Estudis de la descendència d´adults amb trastorns de l´estat d´ànim versus controls Weissman y cols, 1997
Àmbits de detecció
Família principal entorn del nen presència d´antecedents: t. depressius, t. Per
consum de tòxics, t. d´ansietat Escola
problemes de conducta disminució del rendiment acadèmic Prevenció Cuijpers et al; 2006
Pediatra contacte regular i continuat a l´ABS desenvolupament psicomotriu i patologia mèdica
Característiques clíniques
Estat d´ànim: tristesa o irritabilitat
Alteracions psicomotrius: alentiment Queixes somàtiques: cefalea, gastràlgia
Alteració de la gana (diminució o increment) Alteració del son (insomni, despertars freqüents)
Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007
Característiques clíniques
Anhedònia Disminució d´activitats d´oci Pèrdua d´energia Alteracions cognitives: autodespreci, inutilitat,
culpa Alteració en l´atenció i concentració
Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007
Característiques clíniques
Ideació autolítica requisits cognitius
menys de cinc anys: mort transitòria entre cinc i nou anys: mort transitòria personificada més de nou anys: mort irreversible
estat emocional experiències específiques
Rutter and Taylor, Child and adolescent psychiatry, 4 th ed. Blackwell 2007
Dades de suïcidi
Prevalença de suicidi en població adolescent s’ha quatriplicat des de 1950 (de 2,5 a 11,2 por 100.000)
Segona causa de mort entre adolescents Representa en l’actualitat el 12% de la
mortalitat global d’aquest grup d´edat Depressió principal factor de risc per al
suicidi consumat
Lewinsohn et al, 1993, Shaffer et al, 1996, Weissmann et al.1999, Costello 2006
Diagnòstic diferencial : patologia psiquiàtrica Trastorns d´ansietat
t. ansietat per separació t. ansietat generalitzada
TOC Trastorn per consum de tòxics Trastorns psicòtics
Pròdroms TDAH
TDAH i Trastorn depressiu
Símptomes de baixa autoestima en els nens TDAH Resposta de l´entorn del nen (casa i escola) a
les dificultats acadèmiques i conductuals. Inseguretat, desmotivació, baixa autoestima
NO són una patologia psiquiàtrica. Símptomes Grau de deteriorament
TDAH i Trastorn depressiu
Comorbilitat 4 % en TDAH-HA i 10 % en TDAH-DA Major alteració en funcionament social o
acadèmic (Blackman 2005) Pitjor evolució de l´episodi depressiu
(Biedermans 2006) Predisposa al consum de tòxics (Solhkhoh
2005 ) Major risc de conductes autolítiques, en nois
(James A, 2004)
Diagnòstic diferencial: patologia mèdica Malalties infeccioses: Mononucleosis infecciosa,
Grip, Hepatitis, SIDA, TBC,Neumonia
Malalties neurològiques: Epilepsia, Hemorràgia subaracnoidea, ACV, M. de Huntington
Malalties endocrinològiques: Diabetes, M. de Cushing, M d´Addison, Hipotiroidisme, Hiperparatiroidisme, Hipopituitarisme
Altres: Anemia, Lupus, Porfiria, Urèmia, Hiponatremia, Hipopotasemia
Diagnòstic diferencial: fàrmacs
Betabloquejants corticoides cimetidina anticonceptius orals benzodiacepines clonidina digital barbitúrics
Tractament
psicoterapèutic psicofarmacològic
ISRS ISRS-NA
indicacions de tractament
Depressió lleu o moderada PSICOTERÀPIA COGNITIU CONDUCTUAL Si no resposta: ASSOCIAR ISRS
Depressió greu ISRS + PSICOTERAPIA CC Si no resposta: Altres AD, associar AP
Usala T et al. 2008, Goodyer IM et al. 2008, Gibbons et al. 2007
Inhibidors Selectius de Recaptació de Serotonina
Indicat en depressio a partir de 8 anys: Fluoxetina
Indicat en TOC a partir de 6 anys sertralina fluoxetina fluvoxamina
eficàcia: desenvolupament complert del sistema serotoninèrgic
anterior al noradenèrgic atipicitat simptomatològica elevats nivells d´esteroides en la pubertat
ISRS: mecanisme d´acció
ISRS:accions terapèutiques
Trastorn depressiu: ISRS d. inici d. màx (mg/Kg/dia)
Fluoxetina 10-20 0.25-0.7 (Simeon 1990, Utsala 2008, Hetrick 2008)
Paroxetina 5-20 0.25-0.7 (Wagner 1998,Keller 2001) Sertralina 25-50 1.5-3 (Ambrosini 1999, Thomé
Souza 2007) Citalopram 10-20 0.25-0.7 (DeJong M, 2007) Escitalopram 5-10 0.15-0.5 Fluvoxamina 25-50 1.5-4.5
presentació en solució: fluoxetina, sertralina i escitalopram en adolescents dosis similars adults elevat perfil de seguretat
Trastorn depressiu: Altres AD Trastorn bipolar
Venlafaxina d. inici d. màx (mg/Kg/dia) 25- 37.5 1-3
Geller 2001 Estudi de 72 depressions prepuberals, el 48.6 % havien desenvolupat trastorn bipolar amb edat d´inici 20.7 a.
Predictors de trastorn bipolar I risc inversament proporcional a edat d´inici antecedents familiars inhibició psicomotriu, símptomes psicòtics hipomania farmacològica
Trastorn depressiu i Trastorn bipolar
Ciclació ràpida, quadres mixtes elevada comorbilitat amb TDAH en edat infantil.
Dificultats diagnòstiques, diferències clíniques
Antipsicòtics Risperidona Olanzapina Quetiapina Aripipraqzol
eutimizants liti (DeLong &Aldershof 1987), valproat (West 1994)
carbamacepina (Woolston 1999) nous antiepilèptics
Tractament psicològic
Teràpia cognitiu conductual
Intervenció familiar
Teràpia cognitivoconductual
Objectius: Afrontament dels símptomes depressius
Modificació cognitiva
Solució de problemes de les dificultats quotidianes
Teràpia cognitivoconductual Tècniques
Intervenció conductual Motivació al canvi Programació activitats agradables (a partir del
repertori del passat) Formulació conductual de la depressió de
Lewinsohn (no aprenen capacitat per gaudir, excessiva resposta a contingències aversives)
Activació conductual (exercici físic) Programació nivell activitat diària, progresiu Higiene del son i control d´estímuls
Teràpia cognitivoconductual
Tècniques Modificació cognitiva
Aturada de pensament : associar est. físic i verbal Distracció cognitiva : objectiu interferir Positivització del pensament : imaginació o real Autoestima
Aspectes positius de la teva vida Qualitats personals: llistat amics, pares i teves
Teràpia cognitivoconductual
Tècniques Modificació cognitiva
Reestructuració cognitiva Identificació de pensaments automàtics negatius
(sobregeneralitzacions, abstraccions selectives, minimització,…)
Psicoeducar en el model atribucional (situació-pensament-emoció-conducta)
Reestructurar aquests pensaments Pensaments alternatius en base evidència
Registre cognitiu amb pensaments alternatius positius
Teràpia cognitivoconductual
Tècniques Solució de problemes
Entrenament en habilitats socials Assertivitat, saber dir no Com fer amics Drets personals
Entrenament en tècnica de D’Zurilla Escriure problema concret, escriure llistat de
solucions “pluja d’idees” (7-10), selecció de les solucions més verosímils (3-5), triar la més probable i aplicar-la. Reinici procés.
Intervenció familiar Objectius: ensenyar als pares
psicoeducació en el coneixement del trastorn del nen/a mètodes positius per a millorar l’ànim i la conducta del
nen/a mètodes per a augmentar l’autoestima del nen/a comunicar-se de forma més efectiva amb el nen/a habilitats d’escolta activa i d’empatia cap el nen/a comunicar missatges i sentiments positius solucionar problemes familiars de la vida diària planificar activitats familiars gratificants per al nen/a
Dra. Montse Pàmias. Psiquiatra.
Àrea de Psiquiatria Infantil. CSPT. Sabadell
Projecte Europeu contra la Depressió EAAD II
Bèlgica (Leuven, Brussels)
Anglaterra (Kent)
Escòcia (Edinburg)
Irlanda (Cork)
Portugal (Lisboa)
Islàndia Estònia (Tallinn)
Finlàndia (Helsinki)
Grècia (Atenes)
França (Pontoise)
Eslovenia (Ljubljana)
Hongria (Pecs, Budapest)
Austria (Innsbruck)
Tyrol (Bozen)
Alemania (Wuerzburg)
Seu del projecte (Munich)
1ª FASEHospital St. Pau (Barcelona)
MESURES D‘ INFORMACIÓ AL CIUTADÀ
COOPERACIÓ AMB ALTRES
ESTAMENTS
INTERVENCIÓ EN
GRUPS DE RISC
COOPERACIÓ AMB METGES DE FAMILIA I PEDIATRIA
• Rithmer and Rutz Depression and suicide on Gotland an intensive study of all suicides before and after a depression-training programme for GP Journal of Affective Disorders 1995 147-152 • Hegerl U. Et al. The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality. Psychol Med 2006 May 17;1-9.
MESURES D‘ INFORMACIÓ AL CIUTADÀ
COOPERACIÓN CON OTROS
ESTAMENTOS
INTERVENCIÓN EN
GRUPOS DE RIESGO
COOPERACIÓN CON MÉDICOS DE FAMILIA Y PEDIATRÍA
INTERVENCIÓ EN
GRUPS DE RISC
2
→ 8 centres (mostra de 268 participants) → Suprimir els ítems de suicidi → Traducció i retrotraducció de l’anglès → Adaptació a característiques de la població → Redacció breu, senzilla, sense redactar de forma negativa, agrupació temàtica
1 3
Un 56% millora la puntuació sobre conneixements y actituts de la depressió. Increment de puntuació 2.33 (signific)
No diferencies en lloc de naixement ni tipus d’ escola ni edat
Major probabilitat de millora en noies Canvis sig.en 5 de los 6 dominis del
qüestionari Sense canvis en símptomes principals
de la depressió
Hegerl U, Althaus D, Stefanek J. Public attitudes towards treatment of depression: effects of an information campaign. Pharmacopsychiat 2003;36:288-291.
1. Afirmacions sobre la depressió 2. Tipus de tractament 3. Tipus d’ ajuda 4. Medicaments 5. Causes de la depressió, efecte mínim
Risc de depressió. BDI>17 Prevalença de risc de depressió segons característiques sociodemogràfiques
Prevalença de risc de depressió 6.99% (N=90) Les noies presenten major risc de depressió que els nois (OR 3.10) Els alumnes nascuts fora de Catalunya presenten també una major probabilitat de tenir un diagnòstic de depressió (OR 1.99) En noies diferencies significatives en edat 16-18 vs < 15 (p=0.02)
Williams SB, O'Connor EA, Eder M, Whitlock EP. Screening for child and adolescent depression in primary care settings: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2009 Apr;123(4):e716-35. Review.
1. Entrevista clínica i administració de K-SADS-PL (N=68)
2. Administració del CBCL i del STAI-C.
Diagnòstics de depressió major, segons criteris DSM IV, utilitzant K-SADS
(N=16)
Prevalença de depressió major en la població de 4ºESO Sabadell:
1,64%
Dx Depressió segons edat
EDAT Sí No % Depressió 14-15 anys 1 757 0,13%
16-17 anys 15 510 2,86%
p<0,001
DEPRESSIÓ
DESCRIPCIÓ
Dx Depressió segons sexe
Sí No % Depressió NOIES 14 757 1,82%
NOIS 2 510 0,39%
R.R=4,6 p=0,0363
DEPRESIÓ
Els pacients diagnosticats de depressió major presenten un major prevalença d’altres patologias segons K-SADS (p< 0.05)
COMORBILITAT
QUINS TRASTORNS?
• TCA (38,89%) • Tr. Ansietat (27,78%)
• TAG (16,57%) • T.PÀnic (5,56%) • Fobies (5,56%)
• TDAH (11,11%) • TICS (11,11%)
COMORBILITAT AMB PSICOPATOLOGIA?
1. El risc de depressió en la nostra població de 4º ESO va ser de 6.99%
2. La prevalença de depressió major en la nostra població de 15-16 anys és de 1.64%
3. La depressió major i les temptatives autolítiques previes són els principal factor de risc per al suicidi
4. NO està justificat fer screening massiu de depressió major en població general adolescent.
5. Recomanem screenings specífics en poblacions amb símptomes de risc a través de Salut i Escola, EAPS…
6. BDI és un instrument sensible i vàlid per a screening de depressió en adolescents
Programa de prevenció de suicidi a Sabadell
Servei de Salut Mental Parc Taulí. Sabadell
Accions
Registre sistemàtic de temptaties de suicidi a urgències amb seguiment telefònic i mesures per assegurar la continuitat assistencial
Protocol de TA a l´hospital de dia per l´àrea de psiquiatria infantil. Seguiment telefònic per assegurar la continuitat
Registre sistemàtic de suicidis consumats a l´àrea Sanitària del Vallès Occidental Est
PROTOCOL DE TEMPTATIVES D´AUTOLISIS A L´HOSPITAL DE DIA
Àrea de psiquiatria infantil. Servei de Salut Mental. Parc Taulí. Sabadell
Intervencions eficaces
Restringir l’accés a mètodes comuns de suïcidi
Prevenir i tractar el TDM, l’alcoholisme i l’abús de substàncies
Entrenar estratègies de resolució de problemes
Millorar l’autoestima
Desenvolupar estratègies d’afrontament i presa de decisions
Suicide Prevention. World Health Organization (WHO), 2009
Actuación des d´urgències Considerar la necessitat d’ingrés en observació de medicina
interna i/o pediatria durant 24 hores, per a control dels riscos mèdics associats al tipus de temptativa realitzada.
Considerar la necessitat d’un ingrés a salut mental en règim d’hospitalització complerta , atenent a si existeix o no capacitat de contenció i control familiar per part dels adults (pares, educadors,...).
Considerar un ingrés a l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT, limitat en el temps (aproximadament d’una setmana) amb l’objectiu
Objectius a l´hospital de dia
Valoració diagnòstica i terapèutica de la patologia psiquiàtrica pre i/o comòrbida
Observació conductual i relacional en la seva estada a l’Hospital de Dia.
Valoració i possible intervenció en els estressors i factors de risc.
Valoració clínica i psicomètrica dels trets de la personalitat
Derivació al recurs assistencial apropiat.
Valoració de patologia psiquiàtrica Psiquiatra i/o psicòleg
Diagnòstic de trastorn depressiu o bipolar: seguir el protocol de l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns de l’estat d’ànim.
Diagnòstic de trastorn psicòtic: seguir el protocol de l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns psicòtics.
Diagnòstic de trastorn d’ansietat: seguir el protocol de l’Hospital de Dia d’adolescents en salut mental de la CSPT per als trastorns d’ansietat.
Diagnòstic de trastorn per abús/dependència de substàncies: seguiment específic des de la xarxa d’atenció a les drogodependències i considerar a l’alta (prèvia coordinació amb el Centre de Salut Mental Infantil i juvenil (CSMIJ) de la CSPT la viabilitat d’intervenció psicològica ambulatòria, segons el cas.
Valoració psicomètrica de la conducta autolítica Psiquiatra i/o psicòleg
Instruments autoadministrats: Escala de Desesperanza de A. Beck (Hopelessness Scale, HS) Escala de Riesgo Suicida de R. Plutchik (Risc of Suicide, RS). Inventario de Razones para Vivir de M. Lineham (Reasons for Living Inventory, RFL).
Instruments heteroadministrats: Escala de Ideación Suicida de A. Beck (Scale for Suicide Ideation, SSI). Escala de Intencionalidad Suicida de A. Beck (Suicide Intent Scale, SIS).
Valoració psicomètrica de la personalitat Psicòleg Instrumens utilitzats
16PF-APQ, Cuestionario factorial de personalidad 16PF para Adolescentes, de J.M. Schuerger.
MACI, Inventario Clínico de Millon para Adolescentes, de T. Millon.
MMPI-A, Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota para Adolecentes (si s’escau), de J. N. Butcher et al.
Valoració de factors de risc sociodemogràfics Infermer, terapeuta ocupacional i professor
Factors predisponents: Edat, sexe, raça, nucli de convivència (sol/acompanyat). Antecedents familiars. Desestructuració familiar (valorar l’existència de factors de risc
familiars, considerar si és un cas susceptible d’intervenció de l’assistent social).
Factors desencadenants: Familiars-socials (identificar si en la conducta autolítica actual ha
mediat algun factor social o familiar precipitant, considerar si és un cas susceptible d’intervenció de l’assistent social).
Escolars, si s’escau (identificar, a partir del contacte que estableixi el professor de l’Hospital de Dia amb el centre escolar, l’existència d’estressors acadèmics recents).
Valoració i observació conductual als tallers i activitats Infermer, terapeuta ocupacional i professor Valoració de la capacitat relacional:
tipus de relació amb l’entorn: inhibit/desinhibit, actiu/passiu, sintònic/distònic,...
tipus de relació amb els iguals: adequat/inadequat, col·laborador/oposicionista, distant/proper,...
comunicació no verbal: mirada, postura, gests, contacte,... expressió d’emocions: labilitat, alegria, tristesa, inestabilitat,
ràbia,... comunicació verbal: verbalització espontània/dirigida, llenguatge
fluid/pobre, curs organitzat/desorganitzat, contingut coherent/incoherent,...
Valoració i observació conductual als tallers i activitats Infermer, terapeuta ocupacional i professor
Valoració de la capacitat de treball: capacitat d’atenció, capacitat de concentració, capacitat per finalitzar una tasca, capacitat per l’autocontrol,...
Avaluacióconductaautolítica
VARIABLE RESULTATPlanificació EscàsoNul
Persistènciaideació Deminutsahores(respostaaestressors)
Letalitatmètode Moltbaixaobaixa
Rescatabilitat Elevada
Críticaposterior AmbivalentComplerta
Funcionalitat Modificarestatemocional/Condiciódel’entorn
Suport/contenciófamiliar Variable
A.Familiars/Gestsprevis Absents
Estressors/Precipitants Menors
Seguiment de temptatives
Autòpsia psicològica Terme atribuit a Edwin Shneidman a finals de
1950s : determinar si la moart era voluntàriao aaccidental en investigación forense
Etrevista clínica amb persones pròximes al mort Valoración conductual i del´estat mental en el
periode previ a la mort S’ han realitzat més de 20 projectes en diferents
paisos i cultures: USA, Finlància, Irlanda, Australia, Israle Tawan, India
No específics de suidicidis d´adolescents
Autòpsia psicològica (Projecte Nacional de suicidi, Finlàndia)
Factors essencials Entrevista amplia a familiars i persones en relació
amb el mort. Duració 2 h 45 m Recollida de dades de tots els registres clínics i
forensens disponibles Es realitza diagnòstic psiquia`trica amb una
metodologia estandaritzada Casos-controls Consideracions ètiques (entrevistes entre 3-12
mesos desprès del suicidi)
Autòpsia psicològica Hawlon et al. J Aff Disor 1995;50:269-76 Entrevistes a familiars i amics del suicida (2-6 m)
Contacte inicial per carta Aprovació pel comité ètic del procediment Entrevistes validades i realitzades per experts (oportunitat
de valorar risc en familiars) Entrevista a professionals sanitaris que van atendre el
suicida durant l´any previ i els que realitzaren el darrer contacte
Estudi de marcador biològics i genètics: Alteració serotoninergica, activitat h ipotalamo-hipofisaria-suprarenal, noradrenèrgica, vulnerabilitat genètica
Autopsia psicològica en grups d’ alt risc (presons, ancians, joves)
Autòpsia psicològica Anàlisis qualitatiu Factors de risc El suicidi s´associa a
Trobar-se sense feina (OR 9.0) Viure sol o amb extranys (OD 7.4) Temptatives autolítique prèvies (OD 39) Presentar símptomes el darrer mes de
Depressió (OT 29) Abús d´alcolhol i drogues (OD 25) Trastorn de personalitat (OD 19)
Contacte previ amb un servei de salut mental (OD 19.3)
Malaltia psiquiàtrica en l´autopsia psicològica Trastorn mental Rang de prevalència Trastorn depressiu 30-90% Trastorn bipolar 0-23% Esquizofrènia 2-12% Dependència /abús de Tòxics
15-56%
Trastorn de personalitat 0-57% Qualsevol trastorn 81-100%
Procediment d´anàlisis del suicidi consumat Institut de medicina legal C. Sanitària de Catalunya Parc Taulí
Notificació del suicidi. Full de registre Revisió amb
directiuresponsable
Revisió història clínica i RC Problema assistencial Propostes millora Base de dades
Descripció dels suicidis consumats a Sabadell (2007-2008)
Suicidis 2007 (n= 20) Suicidis 2008 (n= 19) H 16 (80%) D 4 (20%) H 16 (84%) D 3 (16%) Edat >65 =11 (55%) 40-65= 5 (25%) 20-40= 3 (15%) 15-20= 1 (5%)
Edat >65 =4 (21%) 40-65= 7 (37%) 20-40= 5 (26%) 15-20= 3 (16%)
Notes de sucidi 1 Notes de suicidi 3 6.3 casos /100.000 hab 6 casos /100.000 hab
Mètodes de suicidi consumat
Diagnòstics psiquiàtrics en suicidis consumats , Sabadell 2008