“Depresión comórbida con enfermedades médicas en la interconsulta hospitalaria. Depresión y enfermedad coronaria”

Juan Cristóbal Tenconijuancristobaltenconi@yahoo.com.ar

Objetivos

• Poder situar la enfermedad mental dentro de las enfermedades clínicas generales.

• Conocer la importancia de los cuadros depresivos en la práctica de los servicios de medicina general.

• Poder evaluar la importancia de la depresión en los pacientes problemas cardíacos.

• Conocer tratamientos posibles en los cardiópatas deprimidos.

[a

Síntomas

Físicos

Trastornos de sueñoAlteraciones sexualesAlteraciones G. ICefaleaAsteniaMareo DolorAlt menstrualesInhibición motriz

Psicológicos

TristezaAnhedonía

Dolor moralInhibición psíquica

DesesperanzaBaja autoestima

Alteraciones cognitivasIrritabilidad

Visión negativa

Gentileza Manuel Suarez Richard

Etiologías relacionadas• Cardiovasculares• Neurológicas

– ACV (27% siguiente al diagnostico)– Parkinson (28.3% ídem)– Demencia (11 %ídem)– Huntigton (41%)– Epilepsia (41%)– Tumores frontales

• Endocrinas• Infecciones

– Hepatitis C y B– Influenza– TBC– Sida (30%)

• Dolor crónico• Enf. Osteoarticulares

– LES– AR– SDR Sjorgreen

• Cáncer– Páncreas– Oro faríngeo– Colon– Mama– Ginecológico– Hodking– Gastrico

• Fármacos– Propanolol– Benzodiacepinas

FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)

Pacientes deprimidos examinados

por psiquiatras

Pacientes deprimidos

atendidos en el nivel de atención

primaria

(Watts, 1966)

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Razones para el subdiagnostico en el ámbito clínico

1- Énfasis en problemas físicos más que en los cognoscitivos o psíquicos que muchas veces se correlaciona con la expresión de los pacientes de quejas somáticas como forma de expresar sus cuestiones afectivas.

2- Temor a estigmatizar a los pacientes con diagnósticos psiquiátricos

3- Creencia de que la depresión reactiva no es patológica4- Síntomas depresivos leves y inespecíficos5- Mala formación psiquiátrica de los clínicos.6- Limitaciones de tiempo. Rundell y Wise

¿Este es un cuadro depresivo por un problema orgánico definido?

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Características clínicas de la depresión secundaria

Menores antecedentes personales y familiares de depresión Mayor edad de comienzoCuadro clínico atípicoCambios inexplicables de la personalidadPequeños cambios cognoscitivosResistencia a los tratamientos establecidos

¿Qué produce la enfermedad depresiva sobre la enfermedad somática?

Disminuye el cumplimiento del tratamiento

– Alteraciones en la esfera cognitiva

– Alteraciones en la esfera psicológica y conductual

– Alteraciones en la esfera motora

– Alteraciones en la esfera social

Aumento del riesgo suicida

Clara 2-4 veces más• HIV• Cáncer• Enfermedad de Huntigton• Esclerosis múltiple• Úlcera gastroduodenal• Enfermedades renales en

diálisis• Lesiones en médula• LES• Hepatitis C

No conclusiva• Amputaciones• Reemplazo valvular• Enf. Gastrointestinales• Reemplazo hormonal• Enfermedad hepática

alcohólica• Neurofibromatosis• Esclerosis Sistémica• Parkinson

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Definición

Estados emocionales sostenidos no transitorios.

Son síndromes presentes por semanas o meses.

Existe una diferencia acentuada con respecto a lo normal.

¿No esperar todos los síntomas del episodio depresivo mayor?

• Episodio depresivo mayor

• Episodio depresivo menor

• Trastorno adaptativo con ánimo depresivo

Depresión y problemas cardíacos

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Depresión y enfermedad coronaria

• Depresión (sobre todo depresión resistente) se correlaciona con el infarto. ¿Es un factor de riesgo? ¿Es un factor de riesgo para ICC?

• Mecanismos Mayor reactividad y activación de las plaquetas Cambios en el sistema nervioso autónomo Cambios en el eje HHSAlteraciones en el endotelioInflamación

Interleukinas 2 y 6Proteína C reactiva

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Depresión y enfermedad cardiovascular

• Angina inestable + depresión (+ de 10 en el inventario de

Beck): 4 veces más frecuente un episodio de episodio

coronario o muerte súbita que agina inestable sin depresión.

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Depresión y enfermedad cardiovascular

• Pos IAM:

1,5 a 2,7 más probable muerte súbita o re infarto en 1 año.

DM: 12.5Dm: 20.4%

Depresión y enfermedad cardiovascular

• ENRICH (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease)• Multicentrico randomizado y controlado• Estudio si la mejora de depresión y bajo soporte social percibido mejora la taza

de reinfarto y muerte subita pos infarto.• Sertralina y TCC.

• Sertralina es segura para tratar depresión en pacientes pos infarto.• No mejoran: con intervención 15% versus 26 % sin intervención.• Mortalidad en los que no mejoraron con intervención (21%) fue mayor a los 6 meses

que en los que no mejoraron sin intervención (10%).• No se encuentran diferencias significativas entre el grupo en estudio y la rama con

tratamiento habitual en re infarto o la muerte súbita.• Con TCC existe una diferencia en los puntajes de escalas de depresión a los 6 meses

no así a los 30 meses.

Depresión y enfermedad cardiovascular

• MHART (Montreal Heart Attack Readjustment Trial)

– Randomizado y controlado– Baja de estrés en pacientes por IAM no demuestra

disminuir la taza de reinfarto.– Revisión de datos a los 5 años muestra, en la rama control ,

que la mejoría de los síntomas depresivos está asociada a menor mortalidad cardíaca solo en pacientes con depresión leve. Pacientes con una depresión grave desde el comienzo tienen un mal pronostico más allá de los cambios sintomáticos que puedan tener.

Depresión y enfermedad cardiovascular

• MIND-IT (Myocardical Infarction and Depression Intervention Trial)

– Randomizado y controlado– Tratamiento usual versus Mirtazapina versus placebo.

Luego citalopram– 27 meses de seguimiento– No diferencias entre el tratamiento usual y el tratamiento

propuesto en la taza de mortalidad.• No responden 26% de mortalidad• Control no tratado 11 % de mortalidad• Pacientes que respondieron 7 %

Depresión y enfermedad cardiovascular

• SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial)– Randomizado doble ciego– Sertralina– No diferencia a los 24 meses en depresión entre la rama

tratada y la no tratada, salvo en depresiones graves.– Eventos cardíacos a los 6 meses con tendencia a ser

menores en el grupo con Sertalina– A los 6.6 años los predictores de mortalidad fueron

severidad inicial y no respuesta a tratamiento.

Depresión y enfermedad cardiovascular

• CREATE (The Canadian Cardiac Randomized Evaluation of

Antidepressant and Psychotherapy Efficacy Trial) – Estudia resultados de citalopram y terapia interpersonal

en pacientes con enfermedad en las arterias coronarias – Citalopram con manejo clínico igual que citalopram con

TIT.

Depresión y enfermedad cardiovascular

• ENRICH• MIND-T• SADHART• MHART

DEPRESION RESISTENTEPRIMER EPISODIOCOMIENZO LUEGO DE EPISODIO CARDÍACO

ALTO RIESGO DE RECIDIVA

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Algunas consideraciones sobre el tratamiento

• Modelo colaborativo: antes y durante el tratamiento de cualquier paciente con alteraciones cardiacas (sobre todo infarto reciente) hablar con el cardiólogo o médico de cabecera.

• IMPACT (Improving Mood–Promoting Access to Collaborative Treatment) efectivo para pacientes con DBT, Cancer, post by pass, etc. Es tomado por el proyecto COPES (Coronary Psychosocial Evaluation Studies):– Síntomas evidente de depresión post infarto por 3 meses.– Darle a elegir al paciente que típo de tratamiento quiere (psicoterapia

o farmacoterápia)– Monitoreo constante con escalas.

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Algunas consideraciones sobre el tratamiento

• Herramientas terapéuticas– Ejercicio físico– IRSS: Sertralina, Citalopram, Escitalopram– Mirtazapina, venlafaxina, bupropion– Técnica de manejo del estrés– Psicoterápia

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Algunas consideraciones sobre el tratamiento

NO DARTriciclicos

– Arritmias ventriculares, disfunción del nódulo sino auricular sub clínica, alteraciones en la conducción, prolongación del QT, historia de infarto reciente

IMAO – no afectan la conducción, ritmo o contractilidad, pero dan hipotensión ortostática y

tienen interacciones farmacológicas con drogas que toman los cardiacos. Riesgo crisis hipertensivas

Trazodone – daría arritmias ventriculares

PrecaucionesVenlafaxina

– hipertensión.

Mirtazapina – aumenta el colesterol

Conclusiones

• La depresión es una de los 10 mayores problemas de salud pública en el mundo, por lo que debe buscarse activamente en la población de pacientes con problemas orgánicos.

• La depresión tiene como otras enfermedades síntomas físicos y psíquicos.

• La depresión secundaria debe ser tratada como cualquier otra depresión pero se debe tener criterios específicos para el reconocimiento y tratamiento de las diversas patologías.

• En el tratamiento de la depresión por causa médica es necesario trabajar en equipo.

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acute coronary syndrome?: Invited commentary on... Effects of antidepressant treatment following myocardial infarction BJP 2007 190: 467-468.

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Muchas gracias