Depresi berulang dengan episode kini berat dengan gejala psikotik

RIYANTONPM. 09310172

BIODATA PASIENNama : Ny. JJenis Kelamin : PerempuanTTL/Usia : 73 tahunStatus Martial : JandaPendidikan terakhir : SDAgama : IslamPekerjaan : -Penghasilan : -Alamat : Kp. Setiamulya, Tamansari

Kec. Sukahening Rt 01/ Rw 08 TasikmalayaTanggal Periksa : 10 Oktober 2013Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercayaPenanggung : Menantu

ANAMNESA ( alloanamnesa)Keluhan Utama

Suka melamun Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut menantunya, sejak 2 bulan yang lalu Os sering melamun, susah makan, selalu tidur terus, jika diajak bicara arah pembicaraanya suka berlainan, malas solat.

Riwayat Penyakit DahuluBeberapa tahun yang lalu os kehilangan harta (hipnotis), Os mengalami guncangan mental (Depresi) kemudian tidak lama dari itu suami Os meninggal dunia, mulai saat itu lah Os nampak pendiam, suka melamun, susah makan.

Riwayat Hidup Pasien• Masa kandungan dan persalinan

Tidak diketahui• Masa bayi

Tidak diketahui• Masa pra sekolah

Tidak diketahui• Masa sekolah dan prapubertas

Tidak diketahui• Masa pubertas

Tidak diketahui• Masa dewasa

Tidak diketahui• Riwayat pekerjaan & hubungan sosial

Os tidak bekerja dan susah bersosialisasi dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya.• Riwayat perkawinan

1 kali pernikahan• Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada• Riwayat penyalahgunaan obat & alkohol

Tidak ada

Status FisikusKeadaan umum : Tampak tidak sakitKesadaran : Compos mentisVital signTekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 35 °CRespirasi : 24 x/menit

Kepala• Bentuk : Normochepali• Rambut : Beruban, distribusi tipis• Mata : Sklera ikterik ( -), konjunctiva anemis (-)

Pupil isokor (-/-)• Telinga : Massa (-), nyeri tekan aurikular (-)• Hidung : Deviasi septum nasi (-)• Mulut dan tenggorokan : Uvula ditengah, pembesaran tonsil (-) • Leher

– JVP : Meningkat– KGB : Pembesaran (-)– Kelenjar thyroid : Pembesaran (-)

ThoraksParu-paru • Inspeksi : Bentuk & gerak simetris• Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)• Perkusi : Sonor • Auskultasi : ronki (-), wheezing (-)Jantung

» Inspeksi : Tidak dilakukan» Palpasi : Tidak dilakukan» Perkusi : Tidak dilakukan» Auskultasi : reguler, gallop (-)

Abdomen • Inspeksi : Tidak tampak massa• Auskultasi : Bising usus normal • Palpasi : Lembut, nyeri tekan abdomen (-),

defans muskular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

• Perkusi : Timpani • Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstermitas : Edema (-)Status Neurologis- Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan- Reflek Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Status Psikiatrikus• Roman Muka : Depresi• Kontak/rapport : (+/-) (baik/buruk)Orientasi• Tempat : Baik• Waktu : Baik• Orang : Baik• Perhatian : CukupPersepsi• Ilusi : -• Halusinasi : +

Daya ingat• Masa kini : Baik• Masa dulu : Kurang• Segera : KurangProses berpikir• Bentuk pikiran : Autistik• Jalan pikiran : Inkoheren, tidak relevan• Isi pikiran : -

Penilaian• Norma sosial : Menyendiri, pembicaraan inkoheren• Waham : -• Insight of illness : Buruk• Emosi : Hilangnya minat terhadap aktifitas• Tingkah laku dan bicara : Hipoaktif, bicara tidak sesuai, bicara tidak spontan• Decorum

Sopan santun : CukupKerapihan : Cukup Kebersihan: Cukup

Usulan pemeriksaan (Laboratorium)• Darah rutin (Hb, Ht, Hitung jenis leukosit, Trombosit)• Photo thorak• Faal Hati (SGPT, SGOT)• Faal Ginjal (Ureum Kratinin)

• RingkasanSetelah ditingal anaknya 2 bulan yang lalu Os tampak menyendiri, tidak bersosialisasi dengan keluarga dan orang lain, susah diajak bicara, jawaban tidak sesuai, selalu menyendiri, tidak pernah keluar rumah, aktifitas menurun, tampak murung,

• Psikodinamika6 tahun yang lalu Os kehilangan hartanya kemuadian 3 bulan kemudian suaminya meninngal, Os sering marah- marah, melamun, sedih. Kemudian Os di tinggal oleh ke 7 anaknya tinggal sendiri di rumah, Os tanpak menyendiri, susah beraktifitas, banyak tidur, susah makan, beribadah menurun (malas), jika dia ajak bicara tidak memberikan jawaban yang sesuai, komunikasi harus selalu dipancing, sekarang tampak suka senyum-senyum jika di ajak bicara.

Diagnosa MultiaksialAKSIS I : F33.3 Depresi berulang dengan episode kini berat dengan gejala psikotik

DD : F31.2 Afektif bipolar dengan episode manik dengan gangguan psikotikAKSIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAKSIS III : Tidak adaAKSIS IV : • Masalah dengan “primery support grup” (keluarga) suaminya meninggal dan di

tinggal anak-anaknya• Masalah ekonomi

Pernah dihipnotis dan di ambil hartanyaAKSIS V : GAF Scale 60-51 (Moderate, disabilitas sedang) Tatalaksana/ Pengobatan• R/ Clozapin 25 mg tab No XXX

S.2.d.d 1• R/ Deptral 50 mg tab No XV

S.1-0-0

Konseling kepada keluarga Os:• Edukasi tentang gangguan yang dialami Os.• Menyarankan Os untuk selalu minum obat secara teratur dan tidak

putus obat.• Perhatian yang lebih terhadap Os.• Memberi tahu Os untuk selalu kontrol rutin. • Harus sabar menghadapi OsUsulan Konsul• Tidak ada usulan.

Prognosa• Que Ad Vitam : Dubia ad bonam• Que Ad Fungtionam : Dubia ad bonam• Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam