１）氏　名FullName

２）受験番号（記入不要）　ApplicationNumber(Officialuseonly)

３）環境システム学専攻を志望する者は、下記の12研究分野の［　］欄に、第１志望から第3志望までを数字で記入しなさい。TheapplicantwhowishestoapplytotheDepartmentofEnvironmentSystemsmustspecifyhis/herchoicesbyenteringnumbers1-3in[　]forallofthefollowing12programs.

［　　　］大気環境システム学分野（戸野倉賢一教授）AtmosphericEnvironmentSystems（TONOKURAKenichi,Professor）

［　　　］海洋環境システム学分野（多部田茂教授）　MarineEnvironmentSystems（TABETAShigeru,Professor）

［　　　］地圏環境システム学分野（徳永朋祥教授）GeosphereEnvironmentSystems（TOKUNAGATomochika,Professor）

［　　　］エネルギー環境学分野（愛知正温講師）　　EnergyandEnvironment（AICHIMasaatsu,AssistantProfessor）

［　　　］エネルギー・資源システム学分野（松島潤教授）　EnergyandResourcesSystems(MATSUSHIMAJun,Professor)

［　　　］環境化学エネルギー工学分野（大友順一郎准教授）EnvironmentalChemicalEnergyEngineering（OTOMOJunichiro,AssociateProfessor）

［　　　］環境安全システム学分野（布浦鉄兵准教授）EnvironmentalSafetySystems（NUNOURATeppei,AssociateProfessor）

［　　　］環境プロセス工学分野（秋月信講師）EnvironmentalProcessEngineering(AKIZUKIMakoto,AssistantProfessor)

［　　　］環境リスク評価学分野（大島義人教授）　EnvironmentalRiskAssessment（OSHIMAYoshito,Professor）

［　　　］環境安全マネジメント学分野（飯本武志教授）　EnvironmentalSafetyManagement（IIMOTOTakeshi,Professor）

［　　　］環境社会システム学分野（井原智彦准教授）EnvironmentalSocialSystems(IHARATomohiko,AssociateProfessor)

［　　　］循環型社会創成学分野（肱岡靖明教授、藤井実教授、中島謙一准教授）TransitiontoaCycle-OrientedSociety（HIJIOKAYasuaki,Professor;FUJIIMinoru,Professor;NAKAJIMAKenichi,AssociateProfessor）（国立環境研究所との連携講座CooperativeProgramwithNationalInstituteforEnvironmentalStudies）

2021志望調査票

Inquiry Sheet

修士課程 Master Course

環境システム学専攻Department of Environment Systems志望調査票（本ページおよび次のページ）を記入の上、願書と同時に提出することFill the inquiry sheet (which consists of this page and the next page) and submit it together with the entrance examination application form.

４)外国人等特別選考の受験資格を有するものは、外国人等特別選考を希望するか否か、チェックしなさい。If you are eligible for Special Selection for Applicants with Overseas Education, do you wish to apply for Spe-cial Selection? (Check one)

（　）希望する　I wish.　　（　）希望しない　 I do not wish.

５)問題冊子の英語版を希望するものは、チェックしなさい。※その場合は、日本語版の問題冊子は配布しない。If you wish to receive a problem booklet in English, check below.Note that a problem booklet in Japanese will not be handed out if you check below.

（　）希望する　I wish.６)TOEFL Test Taker Score Report (Examinee Score Report) のコピーあるいは TOEIC スコアシートをいつ提出するか、

どちらかにチェックしなさい。When do you submit a copy of TOEFL Test Taker Score Report (Examinee Score Report) or TOEIC official score?

（　）出願時に提出する　attach to the application documents（　）提出期限までに提出する　submit by the deadline

2021 年度環境システム学専攻修士課程用 Academic Year 2021, Dept. of Environment Systems (Master Course)

チェックシート ” このシートは□をチェック（ ）の上、提出すること。Use this Checklist to reconfirm your documents by filling with the “ mark on each applicable □ box. Documents Checklist

出身大学InstitutionGraduatedfrom:

A

日本人Japanese 外国人Foreigner本学出身 :Univ.ofTokyo

他学出身 :Other

本学出身 :Univ.ofTokyo

他学出身 :Other

1. 入学願書　ApplicationForm・志望専攻が記入されているか　Didyouwriteyourfieldofinterest?・裏面も記入されているかDidyouwritenecessaryinformationsalsoonthereverseside?

２.３.４.写真票A・B、受験票PhotoTicketA,B/ExaminationAdmissionTicket

・写真は貼付されているか　Didyouattachyourphotographs?

5.検定料証明書貼付台紙　FormtoAttachPaymentCertificate・入試日程Aは10,000円、入試日程Bは30,000円（支払方法は募集要項参照）・10,000 JP Yen for Schedule A, 30,000 JP Yen for Schedule B. (About payment,

see the Guidelines for Applicants)

6.成績証明書　Transcript/AcademicRecord・学部の成績証明書（教養課程を含む）を提出すること

Submitacademicrecordofundergraduatecourse(Bachelor’sdegree)?

7.卒業（修了）証明書　CertificateofBachelor’ s(orMaster’ s)Degree/Diploma・卒業見込者は不要　Notnecessaryforthosewhoareexpectedtograduate.

※ 証明書は日本語又は英語で記載されているか。それ以外の場合、和訳または英訳は添付されているかDidyousubmit eitherCertificateofDegreeorCertificateofExpectedGraduation?Ifyes,allabovedocumentsmustbewrittenortranslatedintoinEnglishorJapanese.

8. 志望調査票　InquirySheet・修士用が正しく選ばれているか

DidyouadequatelychooseMaster’sDegreeasyourproposeddegree?

・希望分野等が正しく記載されているかDidyoucorrectlystateyourfieldofinterest?

9. 学業・職務両立計画書　Research/WorkBalancePlan・企業・官公庁・団体などに在職し、在職の身分のまま入学を希望する場合のみ提出（Ａ４判自由形式）Ifyouwishtoattendschoolwhilestayinginserviceofcompany,government,ororganization.(Lettersize)

10. 住民票CertificateofResidence・現在日本に在住している場合に必要

NecessaryforcurrentresidentinJapan・本研究科在籍者は不要

NotnecessaryforcurrentstudentsintheGraduateSchoolofFrontierSciences,TheUniversityofTokyo.

11. TOEFLの受験成績　TOEFLScore・入試日程A出願者および入試日程B出願者共に必須。

Necessary for both Schedule A and Schedule B applicants.・社会人出願者の場合、TOEICでも可

TOEICscoreisacceptablefortheapplicantswithprofession.

一般入試受験者 Ordinary Examination

外国人等特別選考受験者　　Special Selection for Applicants with Overseas Education

AB

A A A B

※ ※ ※

B

※ ※※

受験志望ApplicationCategory

※ 外国人出願者のうち日本国政府（文部科学省）奨学金留学生は証明書の貼付不要。ただし、本学に在学中（研究生含む）の者以外は、日本国政府（文部科学省）奨学金留学生である証明書を提出することNot necessary for Foreign Students with Japanese Govt. Scholarship (MEXT). Submit the certificate of MEXT scholar if you are not a current student (incl. research student) in the University of Tokyo.