departemen anestesiologi dan reanimasi fk-usu/rsup....
TRANSCRIPT
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
FK-USU/RSUP. Haji Adam Malik Medan
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
FK-USU/RSUP. Haji Adam Malik MedanFK USU/RSUP. Haji Adam Malik MedanFK USU/RSUP. Haji Adam Malik Medan
Cesarean SectionCesarean SectionIdeal protocolp
Ample analgesia, muscle l i d d i frelaxation and sedation for surgery
without endangering mother or fetuswithout endangering mother or fetusAnesthetics, analgesics, sedatives, tranquilizerstranquilizers
Cross blood-brain barrierAlso cross placenta
Cesarean SectionCesarean SectionC-sections are usually emergencies
Physical condition of mother usually less than optimal
Drugs should be chosen to minimize fetal depressionp
Decrease time from induction to delivery (incision to delivery)delivery (incision to delivery)
Decreases fetal exposure to drugsDecreases maternal cardio/pulmonaryDecreases maternal cardio/pulmonary depression
SISTEM RESPIRASISISTEM RESPIRASIHyperventilation sesudah trimester – IVaskularisasi mukosa saluran nafasVaskularisasi mukosa saluran nafas
memudahkan terjadinya perdarahanperdarahan edema pada nasal, oropharynx, l d t hlarynx, dan trachea
Ventilasi alveolar 70 %Volume tidal 40 %RR 15 %Ventilasi semenit 50 %
Lebih mudah terjadi hipoksia ,Lebih mudah terjadi hipoksia ,ok :ok :
cadangan O2
kemungkinan terjadinyakemungkinan terjadinya airway closureFRC 20 - 30 %O2 consumptionO2 consumption Venous return pada posisi terlentang
SISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULARVolume darah 35 %Volume plasma 45 %menyebabkan : DILUTIONAL ANEMIADILUTIONAL ANEMIAmenyebabkan : DILUTIONAL ANEMIADILUTIONAL ANEMIA
( PHYSIOLOGICAL ANEMIA)( PHYSIOLOGICAL ANEMIA)CO 40 % TPR 15 %SV 30 % SAP 0 - 15 torrHR 15 % DAP 10 - 20 torr
MAP 15 toMAP 15 torrArti Klinis :
Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saatUsaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinanVasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi hipotensi >> hal ini akan memperburuk keadaan janin dengan “FETAL DISTRESS”
“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”“SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”
> 15 % wanita hamil, bila dalam posisi tidur terlentang terutama pada saat aterm, akang pmenunjukkan tanda-tanda syok :
hipotensitpucat
berkeringat dinginmual muntahmual, muntahcerebration
dalam keadaan “supine position” terlihat adanya : obstruksi total pada vena cava inferior akibat penekanan oleh uterus yang hamil + janin
“AORTACAVAL COMPRESSION“AORTACAVAL COMPRESSIONAORTACAVAL COMPRESSION AORTACAVAL COMPRESSION SYNDROME “SYNDROME “
sumbatan parsial aorta pada posisisumbatan parsial aorta pada posisi
“supine”, hipotensi pada level dibawah p , p p
penekanan yakni pada uterus dan
ekstrimitas inferior
SISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNA
letak gaster lebih horizontal, sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pilorus berubah,menyebabkan waktu pengosongan lambung competency “lower oesophagial sphinchter”p y p g p
memudahkan terjadinya regurgitasi “heart burn”motilitas gaster sekresi gastrin sekresi HCl pH < 2,5sekresi gastrin sekresi HCl pH < 2,5Klinis :
penderita pada kehamilan dan persalinanpenderita pada kehamilan dan persalinan resiko regurgitasi dan aspirasi
SISTEM SYARAFSISTEM SYARAF
MAC dari obat anestesi inhalasi 40 %, mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiatbelum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiat endogen yang , selain progesteron 10 - 20 %adanya :
pembengkakan pada vena epidural volume CSFpembengkakan pada vena-epidural volume CSF tekanan CSF ok penekanan pada vena cava, kontraksi dari uterus (his)neuro sensitivity terhadap obat anestesi lokal
dibutuhkan dosis AL yang (30 - 50 %), untuk menghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanitamenghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanita hamil
SISTEM SALURAN KEMIHSISTEM SALURAN KEMIHdan GINJALdan GINJAL
Renal Plasma Flow (RPF)
Glomerular Filtration Rate (GFR) 50 %
Aktivitas plasma “RENIN”
ObstetricObstetricObstetricObstetricObstetric Obstetric Obstetric Obstetric
AnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesiaAnesthesia
Foto: Catherine Steinmann
UK National Sentinel Caesarean UK National Sentinel Caesarean S i di 2000S i di 2000Section Audit 2000Section Audit 2000
National CS rate 21.3%Elective CS: 91% regional anaesthesiaEmergency CS: 77% regional anaesthesiaEmergency CS: 77% regional anaesthesiaOverall approx 84% with regional
th ianaesthesia
Anaesthesia for Caesarean SectionAnaesthesia for Caesarean Section St James' University Hospital Leeds1981 - 2003
1000Spinals
800
1000 GAsEpiduralsTotal
600
200
400
0
81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 001 0038 8 8 8 8 9 9 9 9 9
200
200
Classification of UrgencyClassification of UrgencyClassification of UrgencyClassification of Urgency1. Emergency
Immediate threat to life of mother or fetus
2. UrgentThreat to life of mother or fetus, but not immediate
S h d l d3. ScheduledNo threat to life of mother or fetus, but early delivery requireddelivery required
4. ElectiveNo concernsNo concerns
J Roy Soc Med 2000: 93; 346
For the uterus d i thand cervix the
block must i l d T11 tincludeT11 to L1. Visceral ff t lafferents also
run in the sacral fnerves, so for
comfort the bl k tblock must include S3.
INDIKASI SECTIO CESARIAINDIKASI SECTIO CESARIA1 FETOPELVIC DISPROPORSION T iple “ P1. FETOPELVIC DISPROPORSION Triple “ P
““passage” : a Bony pelvispassage : a. Bony pelvis
b. Soft tissue obstruction
“passenger” : a. Normal fetus : * macrosomia ( > 4000 gr )* malposition and malpresentation
b. Anomalous fetusc Multiple gestationc. Multiple gestation
“powers” : a. Primary uterine inertiap yb. Uterine inertiac. Failed induction
INDIKASI SECTIO CESARIAINDIKASI SECTIO CESARIA
2.2. FETAL DISTRESSFETAL DISTRESS
3.3. OBSTETRIC HEMORRHAGEOBSTETRIC HEMORRHAGE
4.4. INFECTIONINFECTION
5.5. MATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATIONMATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATION
66 REPEAT CESAREANREPEAT CESAREAN6.6. REPEAT CESAREANREPEAT CESAREAN
7.7. SOSIALSOSIAL
PILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIAPILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIA
ALASAN DILAKUKANNYA OPERASITINGKAT “URGENCY”
KEADAAN KLINIS SI IBU
RA GA
AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBU
RA GA
AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBUDEPRESSI RINGAN PADA JANIN
KONDISI OPTIMAL BAGI OPERATORTEKNIK YANG PALING DI KUASAI
KEPUTUSAN AHLI ANESTESI
Anesthetic TechniquesAnesthetic Techniques
RegionalRegionalRegionalRegionalLess neonatal depressionA i ti d i blAspiration and airway problems
GeneralGeneralSpeed and ease of inductionSpeed and ease of inductionControllabilityControl of airway
Choices in Regional Choices in Regional AnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesia
Pure epiduralSingle shot spinalSingle shot spinalCombined epidural + spinal p pthru’ needleE id l + i l i tEpidural + spinal in separate spacesp
Spinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSingle Dose Spinal (SDS)Single Dose Spinal (SDS)
Combined Spinal Epidural (CSE)Combined Spinal Epidural (CSE)
CSE + Epid Volume Extension (EVE)
Spinal-After-Failed-Epidural (SAFE)
Continuous Spinal (CSA)
REGIONAL ANESTESIREGIONAL ANESTESI
SPINALSPINAL EPIDURAL
Ibu tetap sadaraspirasi dapat dicegahefek depresi terhadapefek depresi terhadap
janin ( – )
teknik mudahefek cepat
teknik lebih sulitefek lambat
hipotensi >>analgesik (+)relaksasi (+)
efek lambathipotensi minimallevel anestesi mudahdikontrolrelaksasi (+) dikontrolrelaksasi ( )
PERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESI
I B U, A L A T , dan O B A TI B U, A L A T , dan O B A T
1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi2. Transport pasien dalam posisi lateral3. Periksa vital sign4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid5 Sebelum dilakukan blok periksa :5. Sebelum dilakukan blok, periksa :
Sumber oksigen * Obat-obatan :Alat anestesi # Pentotal, Diazepam, pJalan nafas # Efedrine, S AtropinLaryngoscope # dllEndotracheal Tube (ETT)Suction
BLOK EPIDURALBLOK EPIDURALMemberikan obat AL pada :Memberikan obat AL pada :
Lumbal epiduralSacral caudal “space”
Mekanisme kerja :1. Obat AL berdifusi melalui dura dan beraksi pada “nerve
roots” dan “spinal cord”2. Obat AL berdifusi kedalam area para-vertebral melalui
intervertebral foramina menghasilkan para vertebral nerveintervertebral foramina menghasilkan para-vertebral nerve block yang multiple Proses ini membutuhkan waktu : 15 - 30 menitProses ini membutuhkan waktu : 15 30 menit
Lidocaine banyak digunakan karena difusinya baikBupivacaine menghasilkan blok yang lebih lamaChloroprocaine, onset of action cepat, duration of action
singkat
EPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIA
Epiduralpspace
x
CSEA th t h iCSEA th t h iCSEA: the techniqueCSEA: the technique
Espocan epidural needleEspocan epidural needleEspocan epidural needleEspocan epidural needle
CSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle design
1. Arachnoid mater2. Subdural space3. Dura mater
6. Pia mater7. Subarachnoid space8. Epidural space
4. Periosteum5. Ligamentum flavum
p p9. Dorsal root ganglion10.Periosteum11.Posterior longitudinal ligament
Epiduralpspace
x
Berbeda dengan blok spinal :• Tid k dij i b d bl k i ti• Tidak dijumpai perbedaan blok simpatis
dan motorik• Dibutuhkan dosis yang lebih besar• Masa kerja obat AL dapat dipertahankan
lebih lama dengan pemberian dosis yanglebih lama dengan pemberian dosis yang berulang
KOMPLIKASI EPIDURAL ANESTESIKOMPLIKASI EPIDURAL ANESTESI
misplacement of needle or cathetermisplacement of needle or catheter dural tapintravenous placementhypotensionhypotensionacute generalized toxicityt t l i l t itotal spinal anestesineurological damage, headacheg g ,
BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID ))
Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :Dosis obat ALDosis obat ALLokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4)Kecepatan pemberian obat ALKecepatan pemberian obat ALBerat Jenis obat AL
( hyperbaric / hypobaric / isobaric )Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL“Barbotage”Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah)
Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % denganMasa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)
CSEA: the techniqueCSEA: the techniqueCSEA: the techniqueCSEA: the technique
INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIA
1 Kontra indikasi dengan regional anestesi1. Kontra indikasi dengan regional anestesi perdarahan yang hebathemodinamik yang tidak stabilgangguan koagulasi pada ibugangguan koagulasi pada ibusepsis
2 F t l “di t ”2. Fetal “distress”3. Pasien menolak teknik RA4. Gagal melakukan regional anestesi
PELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESI
berikan antasida 1 jam sebelum induksiposisikan uterus miring ke kiriposisikan uterus miring ke kiripre-oksigenasi > 6 L/mntberi 0,5 mg pancuronium /iv, 5 menit pra-induksiinduksi : pentotal 3 - 4 mg/kg/iv
succinylcholine 1 5 mg/kg/ivsuccinylcholine 1,5 mg/kg/iv“Sellick's maneuver”
mencegah aspirasi ok fasiculasi
PELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESI
intubasi ETT secara cepat, cuff (+)maintenance : N2O - O2 - Halothane 0,5 %
Enflurane 0 5 0 75 %Enflurane 0,5 - 0,75 %hindari hiperventilasisetelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan anestesi + narkotik + relaksandalamkan anestesi + narkotik + relaksanekstubasi dilakukan apabila pasien telah
d b iksadar baik
PREOKSIGENASIPREOKSIGENASIPada wanita hamil :Pada wanita hamil :
O2 – consumption 20 %HIPOKSIAHIPOKSIA
FRC 20 %
P i d l 1 it
HIPOKSIAHIPOKSIA
Periode apnea selama 1 menit :wanita hamil : PaO2 150 torrwanita tidak hamil : PaO2 50 torrwanita tidak hamil : PaO2 50 torr
TEKNIK :1. beri O2 100 % dengan “FACE MASK”“FACE MASK”
selama 3 - 5 menit nafas biasa2 b i O 100 % d f i i i d l2. beri O2 100 % dengan nafas inspirasi dalam
dan maksimal sebanyak 4 x
PENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASI
Aspirasi morbidity dan mortality Pemberian antasida sebelum induksi pH gasterPemberian antasida sebelum induksi pH gaster
TEKNIK :intubasi ETT secara cepatpemberian 0,5 mg pancuronium sebelum induksi p , g p
cegah fasciculasihindari positive pressure ventilation sebelumhindari positive pressure ventilation sebelum intubasi“Sellick's Maneuver”Sellick s Maneuverekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar
KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN GAGA dibanding dibanding RARAgg
Ind ksi cepatInduksi cepat
Hipotensi jarang terjadiHipotensi jarang terjadi
Hemodinamik lebih stabilHemodinamik lebih stabil
Jalan nafas bebasJalan nafas bebas
Ventilasi dapat di kontrolVentilasi dapat di kontrol
PREMEDIKASIPREMEDIKASINARKOTIKANARKOTIKA
MORFINMORFIN
MEPERIDINE
Kontra indikasi ok depresi pada janin
Memperlambat pengosongan lambungMenyebabkan mual dan muntahyTidak dianjurkan sebagai premedikasi
BARBITURAT
menyebabkan depresi yang lama pada janind k d k b d ktidak dianjurkan sebagai premedikasi
PREMEDIKASIPREMEDIKASIBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE
cukup banyak digunakan sebagai premedikasiDiazepam 5 mg Lorazepam 1 mg tidakDiazepam 5 mg, Lorazepam 1 mg tidak menyebabkan depresi pada janin
ANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIKumum digunakan sebagai premedikasiSulfas Atropin dosis 0 01 mg/Kg BBSulfas Atropin, dosis 0,01 mg/Kg BBGlycopyrrolate, dosis 0,005 mg/Kg BBTujuan pemberian :Tujuan pemberian :
mencegah bradikardia ok respon intubasi dan Succinylcholineymengurangi sekresi saliva dan volume asam lambung
OBAT INDUKSIOBAT INDUKSI
THIOPENTAL (PENTHOTAL)THIOPENTAL (PENTHOTAL)
cukup luas digunakan sebagai obat induksidosis : 4 - 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidakdosis : 4 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidak menyebabkan APGAR Score menjadi rendahdosis besar depresi pada neonatusdosis besar depresi pada neonatuspada wanita hamil :
elimin i ob t lebih ingk teliminasi obat lebih singkatreflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) pada dosis yang lebih rendah ( 3,5 mg/KgBB)
KETAMINEKETAMINE
cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya pada kasus wanita hamil dengan
d h hi t iperdarahan hipotensidigunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB)dengan Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB)Dosis induksi : 1 mg/KgBBEfek terhadap neonatus, mungkin lebih baik p , gdibandingkan dengan Penthotal
MIDAZOLAMMIDAZOLAMMIDAZOLAMMIDAZOLAM
dosis : 0,2 mg/KgBB, menyebabkan depresi d tpada neonatus
tidak dianjurkan sebagai obat induktor
OBAT PELEMAS OTOTOBAT PELEMAS OTOTSUCCINYLCHOLINESUCCINYLCHOLINE
digunakan untuk memudahkan intubasigonset of action : cepat, duration of action : singkatefek samping :
fasikulasimialgia ( nyeri otot )tekanan intra gastric aspirasi
masa kerja bisa memanjang, ok pada wanita hamil, aktifitas plasma cholinesterase dosis : 2 - 3 mg/KgBB tidak menimbulkan efek
fdepresi terhadap sistem pernafasan pada neonatusdosis > 10 mg/KgBB depresi pada neonatus
PANCURONIUMPANCURONIUM
digunakan sebagai relaksan selama pembedahanmasa kerja lamadosis : 0,05 mg/KgBB rasio vena umbilicaldosis : 0,05 mg/KgBB rasio vena umbilical dan vena ibu adalah 0,1 - 0,2efek obat akan memanjang bila diberikanefek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama dengan Sulfas Magnisikus, misal pada :misal pada :
pre - eclampsiaeclampsia
ATRACURIUMATRACURIUM
dosis : 0,5 mg/KgBBk j i k tmasa kerja singkat
efek terhadap neonatus minimalp
VECURONIUMVECURONIUMVECURONIUMVECURONIUM
dosis : 0,04 mg/KgBB, g/ gmasa kerja singkatefek terhadap neonatus minimal
OBAT INHALASIOBAT INHALASIHALOTHANE, ENFLURANEHALOTHANE, ENFLURANE
d i H l th 0 25 0 5 %dosis Halothane : 0,25 - 0,5 %Ethrane : 0,5 - 0,75 %
dikombinasikan dengan N2O - O2dikombinasikan dengan N2O O2Konsentrasi tinggi relaksasi uterus (atonia uteri) perdarahan post-partum) p p pKeuntungan :
efek amnesia (+)b bk P O lmenyebabkan PaO2 maternal
uterine blood flow depresi terhadap neonatus ( - )depresi terhadap neonatus ( - )uterine bleeding ( - )
NITROUS OXIDE = NNITROUS OXIDE = N22OO22
cepat mencapai plasenta
f t l t l ti 0 8 t l h 3 itfetal – maternal ratio 0,8, setelah 3 menit
penggunaan yang lama keadaanpenggunaan yang lama keadaan
neonatus menjadi kritis ( “diffusional
hypoxia” )
Thank you Thank you Thank you Thank you for listeningfor listening