departamento de estudio avanzados departamento de
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS AVANZADOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIO AVANZADOS
COORDINACION DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL
EL VALOR PRONÓSTICO DE LA ESCALA DE PUNTAJE DE COMA DE FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS SCORE (FOUR) EN EL TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO, EN PACIENTES INGRESADOS A LA UNIDAD DE CHOQUE DEL CENTRO MÉDICO LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO.
CENTRO MÉDICO LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS
TESIS
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA
ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS
PRESENTA
M.C. ITURBIDE AVILA FALEOLO.
DIRECTOR DE TESIS
E.U.M.Q. FRANCISCO JAVIER LÓPEZ GARDUÑO
REVISORES DE TESIS
E.U.M.Q FELIX ERNESTO BECERRIL ARZATE
E.M.E.E.C. MARCO ANTONIO SILVA MEDINA
M. EN I.C.HECTOR L. OCAÑA SERVIN
M. EN I.C. JOSE ANTONIO ARZATE VILLAFAÑA
TOLUCA ESTADO DE MEXICO 2013
ÍNDICE
MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 1
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS ........................................................................ 2
ESCALA DE COMA DE GLASGOW ....................................................................... 7
ESCALA DE COMA DE FOUR ............................................................................ 10
OTRAS ESCALAS ................................................................................................ 12
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................... 17
OBJETIVOS .......................................................................................................... 17
HIPOTESIS………………………………………………………………………………18
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 18
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES .................................................... 19
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................ 21
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................... 21
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN ............................................................................ 21
PROCESAMIENTO DE DATOS Y ASPECTOS ..................................................... 22
ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................ 22
RESULTADOS ...................................................................................................... 22
DISCUSIÓN .......................................................................................................... 31
CONCLUSIONES .................................................................................................. 32
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 34
ANEXOS ............................................................................................................... 36
MARCO TEÓRICO:
Debido a su creciente incidencia, el traumatismo cráneo encefálico severo es un
grave problema de salud pública, por lo que las unidades de choque de urgencias
desempeñan un papel cada vez más relevante con el fin de reducir la gran
mortalidad y morbilidad asociada a este padecimiento, de hecho es la principal
causa de muerte en niños y adultos jóvenes de países desarrollados y representa
una de las principales causas de mortalidad en México. (1,2)
El traumatismo cráneo encefálico (TCE) severo se define como el trauma craneal
asociado a una calificación en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8
puntos o en su defecto la evidencia de severidad del trauma por sí mismo.
Anualmente alrededor de 1.1 millones de personas en el mundo sufren cualquier
tipo de contusión intracraneal, hematoma o laceración cerebral que se incluyen en
la categoría de TCE severo(3) e ingresan a un servicio de urgencias como
consecuencia de ésta, donde el 10% de ellos son severos. En Latinoamérica, la
incidencia es de 200 – 400 por cada 100,000 habitantes y se observa
frecuentemente en personas de entre 15 y 24 años. En México, de acuerdo al
Instituto Nacional de Estadísticas y Geografía (INEGI), desde 1990 el TCE se
ubica dentro de las primeras diez causas de mortalidad.(3)
El manejo inicial del paciente con traumatismo cráneo encefálico es vital para la
sobrevida y reducción de la discapacidad permanente en sobrevivientes. Este
manejo se centra en los principios de reanimación cardio-cerebro-pulmonar con
énfasis en reducir la hipertensión intracraneal y mejorar la presión de perfusión
cerebral. (1)
Los grupos de alto riesgo, conforme al sexo, absolutamente todos los estudios en
trauma craneal concuerdan que es más frecuente en hombres que en mujeres,
con una relación aproximada de 2.8/1. En la actualidad, siempre la pérdida de una
vida humana es lamentable, sin embargo en el caso de este padecimiento quienes
en mayor frecuencia mueren son jóvenes entre 15 y 24 años de edad, datos que
coinciden en las estadísticas nacionales e internacionales, posterior a esta edad la
incidencia se reduce para elevarse nuevamente entre los 60 y 65 años de edad.(3)
1
En el nivel socioeconómico, Collins publicó que el trauma craneal severo tiene una
mayor incidencia en población de escasos recursos económicos, posteriormente
Kraus y colaboradores reportaron los mismos resultados en su estudio. (2)
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS.
La fisiopatología de la lesión cerebral se divide clásicamente en lesión primaria y
secundaria. La lesión primaria se define como la disrupción física o funcional del
tejido cerebral como resultado directo del trauma sobre la corteza o por
movimientos de aceleración – desaceleración del cerebro dentro del cráneo,
seguido por lesiones focales (únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales), que
lesionan la barrera hematoencefálica y causan daño axonal difuso.
Se reconoce que el daño axonal difuso en la materia blanca subcortical es la
causa principal de una pérdida prolongada del estado de alerta, alteraciones en la
respuesta motora y una recuperación incompleta en el periodo postraumático.
Es importante señalar que el proceso de daño axonal difuso tarda varias horas en
completarse y que durante este tiempo se observa daño en el axolema, alteración
del flujo axoplásmico y edema axonal localizado. La lesión cerebral secundaria
aparece minutos, horas o días después de la lesión inicial y daña aún más al tejido
cerebral. Los mecanismos principales de lesión cerebral secundaria se dividen en
dos niveles: a) Locales. Interviene una cascada de eventos neuroquímicos que al
conjugarse provocan el daño neuronal (radicales libres de oxígeno, citocinas pro
inflamatorias, aminoácidos neuroexcitadores y apoptosis), b) Sistémicos. Estos
cambios alteran la hemodinámia cerebral directamente, modificando el flujo
sanguíneo cerebral, la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral.
LESIONES PRIMARIAS.
Es responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente después de la agresión mecánica. El modelo de impacto puede
ser de dos tipos: estático, cuyo ejemplo más característico podría ser la clásica
pedrada, o dinámico, cuyo paradigma es el accidente de tráfico. En el modelo de
impacto estático, la importancia viene dada por la magnitud de la energía cinética
aplicada por el agente externo al cráneo o bien de éste mismo cuando colisiona
2
con otra estructura. Siendo la energía cinética proporcional a la masa y al
cuadrado de la velocidad, serán estos últimos los determinantes de la intensidad
de las lesiones resultantes. En general este tipo de impacto es responsable de
fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales.
En la práctica clínica, sin embargo, el modelo de impacto más frecuente y de
mayor trascendencia es el dinámico. En este modelo, el movimiento generado por
el impacto es de dos tipos: De tensión, que provoca elongación y de tensión corte,
que conlleva una distorsión angular.
En el modelo dinámico, además de la energía absorbida por el cuero cabelludo y
el cráneo, que sufre deformación y/o fracturas, el impacto origina dos efectos
mecánicos sobre el cerebro: 1) movimiento de traslación que causa el
desplazamiento de la masa encefálica respecto al cráneo y otras estructuras
endocraneales como la duramadre e induce, además, cambios en la PIC y 2) un
movimiento de rotación, en el que el cerebro se retarda con relación al cráneo,
creándose fuerzas de inercia sobre las conexiones del cerebro con el cráneo y la
duramadre (venas de anclaje) y sobre el propio tejido cerebral. Las lesiones
anatómicas que resultan de este tipo de impacto son la degeneración axonal
difusa, paradigma y sustrato fundamental del coma postraumático, las
contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales.
LESIONES SECUNDARIAS:
Genéricamente se entiende por tal las lesiones cerebrales provocadas por una
serie de lesiones sistémicas o intracraneales, que aparecen en los minutos, horas
e, incluso primeros días postraumatismo. Dado que la lesión primaria carece, en la
actualidad, de tratamiento específico, la reducción de la mortalidad y secuelas del
TCE, constatado en los últimos años, obedece al mejor control y prevención de la
lesión secundaria.
En el apartado de mecanismos sistémicos, la hipotensión arterial es la etiología
más frecuente y de mayor repercusión en el pronóstico del TCE. Se ha podido
demostrar que la hipotensión arterial, aún por breves períodos de tiempo, afecta
3
negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50% en los TCE que
mostraron hipotensión arterial(2). Se piensa que estando la autorregulación
cerebral comprometida y el acoplamiento flujo sanguíneo cerebral/consumo de O2
cerebral alterado en la fase aguda del TCE, el mecanismo nocivo de la hipotensión
arterial debe guardar relación con el descenso consiguiente de la presión de
perfusión cerebral (PPC) y la génesis de isquemia cerebral global. PPC es igual a
la presión arterial media menos la PIC.
Estudios previos han demostrado que la hipoxemia es una complicación frecuente
y se asocia a un incremento de la mortalidad en el TCE. Resultados recientes
extraídos del Traumatic Coma Data Bank por Chesnut et al(2) informan que
mientras la hipoxemia aislada sólo incrementa la mortalidad en torno al 2%, ésta
asciende de modo considerable cuando la hipoxemia se asocia a hipotensión
arterial.
Otros mecanismos secundarios de origen sistémico como hipertermia, anemia,
desórdenes electrolíticos, etc, han sido implicados como inductores de peores
resultados en el TCE, sin embargo, es difícil demostrar la influencia negativa de
estos mecanismos, como factores independientes, en el pronóstico del TCE.
Jones et al (2), sólo pudieron añadir a la hipoxemia e hipotensión arterial, la pirexia
prolongada como factor que de modo independiente afectase al pronóstico del
TCE. Entre las causas de origen intracraneal de lesión secundaria, la hipertensión
endocraneal es la más frecuente y la que más afecta de forma adversa el
pronóstico del TCE. Se ha demostrado una estrecha relación entre valores más
elevados de PIC y resultados vitales y funcionales, así como entre duración de la
HEC y evolución final del TCE. Independientemente del mecanismo que la
ocasione, la HEC ejerce su efecto nocivo creando conos de presión que resultan
en herniación cerebral, en caso de no revertirse tal situación, y provocando
isquemia cerebral global por descenso de la PPC. De hecho, la HEC sostenida,
sin evidencia de herniación cerebral, es responsable de lesiones anatómicas
isquémicas en la región del hipocampo, área límbica, amígdalas cerebelosas y
región calcarina. Por otra parte, los conos de presión que generan enclavamiento
cerebral pueden comprimir las arterias cerebrales creando o potenciando la
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isquemia cerebral. La isquemia, bien por aumento de la PIC y/o por descenso de
la presión arterial media, se considera en la actualidad la lesión secundaria de
origen intracraneal más grave, lo que ha llevado a autores como Rosner et al., a
un replanteamiento de los objetivos terapéuticos, poniéndose más el acento en
conseguir PPC >70 mmHg que en conseguir a toda costa controlar la PIC.
La incidencia y significado clínico real del vasoespasmo cerebral (VC), causado
por la hemorragia subaracnoidea traumática (HST), era desconocido hasta fechas
relativamente recientes, dada la enorme invasividad de su constatación mediante
la panangiografia cerebral. La disponibilidad de un método no cruento, fiable como
el Doppler Transcraneal junto a diversos estudios clínicos dirigidos a conocer el
impacto de la hemorragia subaracnoidea traumática y el vasoespasmo cerebral
sobre el resultado final, han puesto de relieve varios hechos: 1) La incidencia de la
HST es elevada (12% al 53%), así como del VC (alrededor del 25%); 2) Se
evidencia el VC, generalmente, a partir de las 48 horas postrauma, alcanzando su
máxima intensidad al séptimo día; 3) El VC guarda relación, aunque no tan
estrecha, con la cantidad de sangre visible en la TAC; 4) La asociación del VC con
PPC inferior a 70 mmHg puede provocar infarto cerebral; 5) Algunos estudios han
demostrado un mejor pronóstico de la HST cuando se empleó la nimodipina .(3)
Con una incidencia estimada, durante la fase aguda del TCE, de un 6% para
adultos y un 8% para niños menores de 5 años, las convulsiones, generalizadas o
focales, producen lesión secundaria aumentando considerablemente el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo cerebral de oxígeno. El incremento del
FSC, sobre todo en presencia de una distensibilidad cerebral disminuida, puede
inducir aumento de la PIC que se evidencia en forma de elevación sostenida o,
como se ha descrito, en forma de ondas A de Lundberg continuas.
En los últimos años, la posibilidad de conocer indirectamente el metabolismo
cerebral ha puesto de relieve la frecuencia de desacoplamiento entre FSC y
consumo cerebral de oxígeno. La traducción clínica de este fenómeno son los
estados de hipoperfusión cerebral, principal causa de lesión secundaria, y de
hiperemia cerebral, menos difundido. La hiperemia cerebral se considera, hoy día, 3 5 5
un inductor, per se, de lesión secundaria, que además un juega un papel
importante en la fisiopatología de la HEC, así como en la del “swelling” cerebral y
edema maligno del niño. Para algunos autores, la hiperemia no sería más que un
mecanismo vasodilatador reactivo a descensos previos de la PC. Como se
discutirá en el apartado de tratamiento, es muy importante conocer el estado
metabólico cerebral para individualizar la terapéutica.
Como respuesta inespecífica ante una gran variedad de lesiones cerebrales, el
edema cerebral está habitualmente presente, de forma focal o difusa, en la fase
más aguda del TCE. Prácticamente todos los tipos de edema cerebral descritos
(vasogénico, citotóxico, neurotóxico, intersticial, hidrostático y osmótico) pueden
estar presente en algún periodo del TCE, si bien los más frecuente son el
citotóxico, neurotóxico y el vasogénico. Se acepta, que en las primeras fases,
coincidiendo con los períodos de isquemia cerebral y despolarización generalizada
e intensa que ocasiona el impacto mecánico, son los edemas citotóxico y
neurotóxico los que acompañan a la lesión primaria, adquiriendo, mayor relevancia
el edema vasógenico, una vez que la barrera hematoencefálica (BHE) ha sido
dañada. Aunque la causa principal por la que el edema origina alteraciones
neurológicas es la HEC en el cerebro traumático, el edema lesiona al cerebro por
otros mecanismos que no tienen relación alguna con la génesis de HEC. En
concreto, en el edema vasogénico la permeabilidad alterada de la BHE permite el
paso de ciertos metabolitos que propician lesiones de las membranas celulares y
crean un círculo vicioso, dada la alta capacidad edematógena de estas sustancias.
Por otra parte, el edema cerebral separa los capilares de las células cerebrales,
perturbando el aporte de oxígeno y nutrientes a las células encefálicas.
La disección carotídea, cuya incidencia como causa de mecanismo lesional
secundario no está bien establecida, es una complicación que debe temerse,
sobre todo, cuando el TCE está acompañado de lesiones en la región cervical. Ya
sea debido a efectos hemodinámicos, y a la generación de fenómenos embólicos,
que algunos autores han estimado en cifras próximas al 60%; la disección
carotídea es responsable de la aparición de infartos cerebrales, no relacionados
con contusiones en el TCE.
6 3
3
3
En general, independientemente del origen intracraneal o sistémico, los
mecanismos de lesión secundarios operan en un entorno que se ha hecho más
vulnerable a la agresión. A pesar de que no se conozca con exactitud la causa
última de las alteraciones vasculares y celulares que tornan al encéfalo más lábil
ante injurias secundarias, existe cada vez un mayor acuerdo sobre una vía común
que explique el daño cerebral retardado. Esta vía comprende una serie de
procesos neuroquímicos complejos, que en el modelo traumático parece estar
desencadenado por una liberación masiva, no controlada de aminoácidos
excitatorios, del tipo aspartato y glutamato, inducida por la despolarización
neuronal que sigue al impacto. La liberación presináptica de estos
neurotransmisores estimula receptores postsinápticos tipo NMDA y AMPA, que
permiten el acumulo intracelular de Ca++, Na+, Cl- y agua, siendo la muerte
precoz, probablemente, producto tanto del impacto primario como de la severa
hinchazón y lisis de las membranas celulares por cambios osmóticos bruscos.
La entrada celular masiva de calcio se considera la causa fundamental de muerte
neuronal relacionada con la lesión secundaria. El aumento del Ca++ intracelular
produce la activación de diferentes enzimas como fosfolipasas, proteasas,
lipooxigenasas y ciclooxigenasas que provocan la liberación de ácidos grasos
desde las membranas celulares y la activación de la cascada del ácido
araquidónico con la generación de tromboxano, prostaglandina PG2, leucotrienos
y prostaciclina, responsables últimos de fallo en la síntesis proteica, generación de
radicales libres de oxígeno, disrupción de membranas y muerte celular
neurotóxica.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
La escala de coma de Glasgow ha sido ampliamente utilizada en traumatismos
cráneo encefálicos y se ha aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus,
hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas de etiología
no traumática. En el contexto de lesión traumática, su uso ha ido más allá de las
intenciones originales y está siendo utilizada como instrumento de triage y
predictor pronóstico.(7) Incluso, se está utilizando como criterio estándar para la
7
validación de nuevas escalas y métodos para cuantificar el nivel de conciencia, así
como, en numerosos proyectos de investigación. (7)
Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes
limitaciones en la literatura publicada, con implicaciones en la validez de datos y
su utilidad en investigación. (12)
Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener datos
completos y precisos de forma universal, especialmente, en el contexto de
pacientes intubados, sedados, afásicos o con traumatismo facial. Además, hay
numerosos factores de confusión que pueden afectar a la fiabilidad y validez del
Glasgow. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la pérdida de
audición, la presencia de trastornos psiquiátricos, demencia o lesiones en boca y
garganta (traqueotomía). La respuesta motora es vulnerable a la presencia de
factores como lesiones de la médula espinal o de nervios periféricos o la
inmovilización de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular
puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral.
El manejo, cada vez más precoz y agresivo, del politraumatizado ha conducido a
un incremento en el número de pacientes que llegan a los servicios de urgencias
intubados y sedados, dificultando la valoración de la respuesta verbal. Para estos
casos, se han desarrollado una serie de estrategias que intentan explicar cuál es
la limitación en la recolección de datos. Éstas incluyen pseudo-escalas (0 o 1 son
asignados a cualquier rasgo no valorable), registro de cualidades (T para
intubados) y modelos estadísticos para calcular la respuesta verbal a partir de la
ocular y motora. Algunos autores, han sugerido incluso, eliminar la subescala
verbal y utilizar una escala de Glasgow modificada con 8 niveles (de 3 a 10).No
obstante, todavía no hay consenso acerca de cuál es el método más correcto con
la resultante escasez de datos validados. (7)
Otra limitación importante es la fiabilidad interobservador. Un estudio reciente sólo
encontró un grado de acuerdo moderado, tanto para el valor total de la suma como
para sus componentes, lo que parece insuficiente para justificar su amplio uso(12).
Una variación en 1-2 puntos podría explicarse por la variación interobservador y
no ser reflejo necesariamente de cambios en la función neurológica. Esta
variabilidad parece ser dependiente de la experiencia del observador (mayor grado
8
de acuerdo entre observadores con experiencia en el uso de la escala), la técnica
de estimulación dolorosa utilizada, el valor del puntaje (mayor acuerdo en los
extremos y mayor desacuerdo para los valores en el medio del rango) y de las
condiciones ambientales en las que se realiza (más fácilmente valorable en
pacientes hospitalizados que en lugar del accidente).
Por otro lado, queda por definir cuál es el “cambio clínico mínimo detectable” con
importancia pronostica en la evolución neurológica del enfermo por lo que, por el
momento, tampoco es posible concluir cuál es la sensibilidad de la escala al
cambio.
Cuando se evalúa la capacidad de la escala de Glasgow como predictor de la
repercusión funcional a medio – largo plazo, no es posible obtener datos
concluyentes, tanto para coma de etiología traumática como no traumática.(12) Los
resultados de los estudios realizados hasta el momento son contradictorios, sin
que sea posible establecer una comparación directa entre ellos debido a la
variabilidad entre las poblaciones estudiadas, los períodos de seguimiento y los
métodos de evaluación de funcionalidad utilizados.
A pesar de estas limitaciones, diversos estudios coinciden en afirmar que la escala
de coma de Glasgow es un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria y un
instrumento útil para el triage previo a la hospitalización. No obstante, parece ser
mejor predictor para valores extremos que para valores en el rango medio debido
por un lado, a la dificultad para realizar una correcta clasificación (la diferencia
entre palabras inadecuadas = 3 y habla confusa = 4 puede ser difícil de
establecer) y por otro, a la heterogeneidad ente las probabilidades de mortalidad
entre las diferentes permutaciones de los tres componentes que conducen al
mismo Glasgow. Por este motivo, se han evaluado cada uno de los componentes
por separado, encontrando que la respuesta motora es la que guarda mayor
coherencia con el Glasgow, tanto en coma traumático como no traumático. La
evidencia sugiere que dicho componente aislado podría ser útil para triagar y
predecir pronóstico en pacientes traumatizados, sobre todo, aquellos en los que la
recogida completa de datos es difícil.(13) (Ver anexo 1)
9
ESCALA DE COMA DE FOUR (Full Outline of Unresponsiveness).
En un reciente estudio de la Clínica Mayo (9) esta nueva escala de evaluación del
coma muestra una mejor relación con el pronóstico, pero necesita todavía una
mayor validación.
Durante varias décadas, los médicos de urgencias han tenido problemas para
encontrar una escala de evaluación del coma más útil y fiable. La Escala de Coma
de Glasgow (ECG) es ampliamente utilizada y conocida, pero da una información
relativamente limitada sobre la función del tronco cerebral, seguimiento ocular, y
patrones respiratorios. Además, en el área de choque, su utilidad queda bastante
limitada en los pacientes intubados que, en la práctica, son la población a la que
más se aplica.
Un grupo de la Clínica Mayo desarrolló y validó la Escala de Coma FOUR (Full
Outline of Unresponsiveness). Es una herramienta simple que proporciona
considerablemente más información sobre la función del tronco cerebral que la
ECG y conserva su utilidad en los pacientes intubados. Hasta la fecha, la
puntuación de FOUR había sido utilizada principalmente por neurólogos y
neurocirujanos, y era aplicada casi exclusivamente en unidades especializadas en
pacientes neurocríticos.
Esta reciente investigación comparó la capacidad predictiva de la puntuación de
FOUR, y la de la ECG aplicada a 100 pacientes en una unidad médica de
cuidados intensivos. El poder predictivo de la puntuación de FOUR para el mal
pronóstico neurológico tuvo una mejor área bajo la curva que la puntuación de la
ECG. La tasa de mortalidad fue mayor en los pacientes con el peor puntaje (89%)
que en aquellos con peor puntuación de ECG (71%). La puntuación de FOUR se
realizó de manera fiable, consistente y con excelente reproductibilidad inter
observador.
"El desafío en los últimos años ha sido producir una nueva escala que siga siendo
simple, pero más precisa", dijo el Dr. Eelco Wijdicks, que desarrolló la escala. “Los
intentos anteriores no habían tenido éxito, en gran parte porque construían
escalas más complejas que perdían claridad y simplicidad. Esta escala es muy
sencilla de utilizar y es agradecida por las enfermeras... “(5,9)
10
Esta nueva escala de evaluación del estado de coma neurológico proporciona
mayor información que la tradicional escala de Glasgow y podría convertirse en la
forma más eficaz de evaluación de los pacientes inconscientes, según los
investigadores que la desarrollaron en la Clínica Mayo. Este estudio está
empezando a cambiar nuestra forma habitual de evaluación del estado de coma
en las unidades de cuidados intensivos. El principal cuidado que debemos tener
todavía es que no ha sido validada aún fuera de la Clínica Mayo, aunque ya
existen varias experiencias todavía no publicadas que según sus autores
confirmarían estos datos.(9) Sin embargo, dada su fácil aplicación, alta fiabilidad, y
su superioridad al dar información más detallada sobre la función del tronco
cerebral, es fácil imaginar que será formalmente aceptada por las unidades de
urgencias en especial en las unidades de choque.(5) (Ver anexo 3,4 Y 5)
La introducción en la década de los 70 de la escala de coma de Glasgow por
Jennett y Teasdel(9). Permitió que años más tarde Rimel y colaboradores, en la
Universidad de Virginia, plantearan la clasificación de los traumatismos cráneo
encefálicos de acuerdo a su severidad en: menores, moderados y severos; poco
tiempo después fue sugerida la sustitución del término “menor” por el de “leve”
para aquellos pacientes con pérdida transitoria de algunas funciones encefálicas
globales como la conciencia, memoria o visión posterior al trauma. Esta
clasificación se ha mantenido como estándar para el manejo y pronóstico desde el
punto de vista clínico de los pacientes con trauma cráneo encefálico.(12)
Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de
apertura ocular y de repuesta motora y verbal. En 1977, Jennett y Teadsle
asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y
sugirieron sumarlos para obtener una única medida global, la escala de coma de
Glasgow, tal y como la conocemos hoy. (7)
Los parámetros que evalúa la escala de Glasgow son las respuestas a la apertura
de ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora y según cómo responda el
paciente con traumatismo le otorgaremos una puntuación a cada una de estas
respuestas y sumándolas todas obtendremos el grado de gravedad según la
escala de Glasgow. (Ver anexo 1y 2).
11
Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza
cerebral como del troncoencéfalo (SRAA), principales responsables de las
conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función
del troncoencéfalo y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y
movimientos oculares. Aunque este aspecto fue muy criticado en su origen, los
autores insistieron en que la escala es una medida del nivel de conciencia y no de
la severidad del daño cerebral.(11,12,13)
OTRAS ESCALAS DE COMA
Se describen las cinco más importantes escalas desarrolladas en los últimos 20
años, se han usado escalas de coma como valoraciones de desórdenes de la
conciencia y niveles de coma, y dentro de las escalas más utilizadas se han
utilizada las escalas de Jouvet, la de Moscow, escala de coma de Glasgow, de
Bozza-Marrubini y la escala de FOUR. (7)
De las 5 escalas principales, la ECG es la más utilizada, es de fácil aplicación y es
muy adecuada para los casos de lesiones cerebral traumáticas, sin embargo tiene
inconvenientes tales como es el hecho de que los componentes del habla de
paciente intubados no puede ser aprobado.
La escala de Jouvet es muy sensible, particularmente en los niveles de conciencia
más cerca de los niveles normales, es difícil de usar. La escala de Moscow tiene
un muy buen valor predictivo, pero es muy poco utilizado por la comunidad
médica, la puntuación de FOUR es fácil de aplicar y ofrece más detalles
neurológicos que la escala de coma de Glasgow. (9)
LA ESCALA DE JOUVET.
La escala de estado de coma de Jouvet, que fue publicado en 1969, donde se
evaluaron dos parámetros: percepción y la reactividad. El parámetro de reactividad
se divide en tres categorías: específica e inespecífica y autonómica. Perceptividad
incluye un conjunto de respuestas adquiridas, que dependen de la integridad de la
función cortical, así como la del sistema tálamo cortical. Se evaluó por medio de
las siguientes pruebas: pidiendo al paciente a obedecer una orden por escrito,
preguntando al paciente dónde están y en qué día, mes y año, pidiendo al
12
paciente que obedezca a una orden verbal. El individuo puede ser clasificado en
una de las cinco categorías: P1: No hay pérdida de conciencia, neurológicamente
normales en cuanto a nivel de conciencia se refiere. P2: representa obnubilación.
Los pacientes de esta categoría están desorientados en el tiempo o el espacio o
son incapaces de obedecer una orden por escrito, pero puede obedecer a una
verbal. P3: Esto representa letargo. Esta categoría incluye a personas con escaso
conocimiento de la lengua. Una orden verbal debe ser repetida muchas veces
para que pueda ser obedecido, y aún así se lleva a cabo lentamente. Reflejo de
parpadeo es normal. P4: Los pacientes que sólo tienen el reflejo de parpadeo. P5:
Una ausencia total de la percepción, lo que indica una deficiencia orgánica o
funcional de la corteza neuronal.
La reactividad es innata, o nata, y depende en gran medida las conexiones a nivel
subcortical. Reactividad no específica se prueba basada en la orientación del ojo y
las respuestas de apertura. Si el paciente tiene los ojos abiertos, el examinador
debe decir el nombre del paciente en voz alta y observar si la respuesta de
orientación está presente. Si lo es, el paciente primero se moverá sus ojos en la
dirección del sonido y luego su cabeza. Si el paciente tiene los ojos cerrados, el
examinador debe llamar el nombre del paciente en voz alta y observar si existe
una respuesta de apertura de los ojos (también conocida como la reacción de
vigilia). Sobre esta base, el individuo puede ser clasificado en uno de tres grupos:
R1: La reacción de la orientación positiva con los ojos abiertos y la reacción de
vigilia positivo si los ojos están cerrados. R2: abrir los ojos, pero la pérdida de la
reacción de orientación con los ojos abiertos. R3: La pérdida de la apertura de la
respuesta de los ojos.
La respuesta del paciente al dolor se puede dividir en cuatro categorías: D1: la
respuesta normal. Características mímica facial, posiblemente con el llanto y la
retirada del miembro. D2: La pérdida de respuesta facial y vocal para el dolor.
Despertando a la reacción cuando son estimulados durante el sueño sigue
presente la retirada. D3: la retirada del miembro solamente. D4: Ausencia de
respuesta al dolor.
La reactividad autonómica ofrece una evaluación de la respuesta del sistema
nervioso autónomo a los estímulos dolorosos. Respuesta al dolor hace que un
13
período de apnea seguida de taquipnea. La frecuencia cardíaca puede aumentar o
disminuir. Hay frecuentes cambios vasomotores, provocando rubor y sudoración.
La midriasis es también común. Este indicador puede ser utilizado para incluir a
los pacientes en uno de dos grupos: V1: respuestas autónomas a estímulos
dolorosos están presentes. V2: La ausencia de respuesta autonómica al dolor.
Por último, el clásico (tendón, cutánea y la deglución) se ponen a prueba los
reflejos. La puntuación final en esta escala se obtiene sumando los números
después de las letras para cada tema evaluado. La puntuación total oscila entre 4
(P1R1D1V1) y 14 (P5R3D4V2).
Con base en las clasificaciones anteriores, sus propias observaciones clínicas y
en otros casos reportados en la literatura, Jouvet identificado cuatro estados
relacionados con el coma profundo. La primera de ellas es reactivo síndrome
apático hipo perceptivo, que cubre los individuos en los que la percepción se altera
pero no se elimina (P3-P4). La reactividad autonómica y de las funciones
autonómicas son también normales. La respuesta a un estímulo doloroso, sin
embargo, está parcialmente alterado. El segundo estado corresponde a síndrome
aperceptivo hiperpático-hipertónica, que es equivalente a decorticación. No se
percibe en absoluto (P5), y la reactividad es normal. La postura de rigidez y de los
flexores se encuentran en decorticación están presentes. El tercer estado, el
síndrome de arreactivo apático aperceptivo, normotónico, se caracteriza por coma
profundo, en el que la supervivencia se limita a unas pocas semanas.
Perceptividad está ausente (P5) y reactividad no específica se altera (R2-R3),
como es la respuesta al dolor (D2-D3). Sin embargo, las respuestas autónomas
son normales, y en la mayoría de los casos no hay hipertonicidad. Finalmente, el
último estado, el síndrome de apatía y con pérdida arreactivo aperceptivo atónica,
corresponde a la muerte cerebral (coma rebasada) y sólo existe gracias a las
técnicas de reanimación. (12)
ESCALA DE MOSCÚ
La escala de coma de Moscú fue desarrollada por el Instituto de Investigación en
Neurocirugía de la Academia Rusa de Ciencias Médicas.
14
Consiste en una escala cuantitativa para la clasificación de los trastornos de la
conciencia, permitiendo así que los resultados del examen que se correlaciona
con determinadas condiciones clínicas.
Se ha demostrado en un estudio que existe un valor crítico correspondiente a 15
puntos como todos los pacientes en el estudio cuyos resultados después de la
evaluación fueron inferiores a este valor.(12)
JUSTIFICACION:
La escala de Glasgow, una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en
1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del
nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico.(7)
Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de
apertura ocular y de repuesta motora y verbal.
Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza
cerebral como del tronco encéfalo, principales responsables de las conductas de
vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del tronco
encéfalo y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y movimientos
oculares. Desde entonces, ha sido ampliamente utilizada en traumatismos cráneo
encefálicos y se ha aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus, hemorragia
intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas de etiología no
traumática. En el contexto de lesión traumática, su uso ha ido más allá de las
intenciones originales y está siendo utilizada como instrumento de triage y
predictor pronóstico. Incluso, se está utilizando como criterio estándar para la
validación de nuevas escalas y métodos para cuantificar el nivel de conciencia, así
como, en numerosos proyectos de investigación.(7,12)
Sin embargo, a pesar de su extendido uso, se han encontrado importantes
limitaciones en la literatura publicada, con implicaciones en la validez de datos y
su utilidad en investigación.
Quizás, la limitación más importante es la incapacidad para obtener datos
completos y precisos de forma universal, especialmente, en el contexto de
15
3
pacientes intubados, sedados, afásicos o con traumatismo facial. Además, hay
numerosos factores de confusión que pueden afectar a la fiabilidad y validez del
Glasgow. Por ejemplo, la respuesta verbal puede estar limitada por la presencia
de pérdida de audición, trastornos psiquiátricos, demencia o lesiones en boca y
garganta (traqueotomía). La respuesta motora es vulnerable a la presencia de
factores como lesiones de la médula espinal o de nervio periférico o la
inmovilización de los miembros por fracturas. Del mismo modo, la apertura ocular
puede resultar imposible por la presencia de edema palpebral.
Otra limitación importante es la fiabilidad interobservador. Un estudio reciente sólo
encontró un grado de acuerdo moderado, tanto para el valor total de la suma como
para sus componentes, lo que parece insuficiente para justificar su amplio uso.
Una variación en 1-2 puntos podría explicarse por la variación interobservador y
no ser reflejo necesariamente de cambios en la función neurológica. Esta
variabilidad parece dependiente de la experiencia del observador (mayor grado de
acuerdo entre observadores con experiencia en el uso de la escala), la técnica de
estimulación dolorosa utilizada, el valor del puntaje (mayor acuerdo en los
extremos y mayor desacuerdo para los valores en el medio del rango) y de las
condiciones ambientales en las que se realiza (más fácilmente valorable en
pacientes hospitalizados que en lugar del accidente).(8,9)
Todas estas limitaciones ya mencionadas anteriormente ya han sido valoradas,
dando como resultado la utilización de la escala de coma de FOUR (Full Outline
Unresponsiveness) toma en cuenta la comunicación por cualquier otro medio no
siendo necesaria de valoración verbal como en la escala de Glasgow, así mismo
la valoración de paciente bajo sedación y/o ventilación mecánica asistida las
cuales si pueden ser valoradas por el observador. También su relativa facilidad de
uso, que puede ser valorado por cualquier otro funcionario de la salud sin tener
que unificar criterios.(12)
La puntuación FOUR tiene grandes ventajas. Los 4 componentes los detalles
importantes de la exploración neurológica como los reflejos del tronco cerebral y
los movimientos de los ojos. Se reconoce hernia uncal y el comienzo de un
estado vegetativo. Este detalle no es proporcionado por la ECG. De hecho, uno de
16
los 3 componentes de la ECG (verbal Resultado) no puede ser utilizado en
pacientes que han sufrido intubación. Además se cree que estos resultados
sugieren que los cuatro puntajes podrían ser utilizados fuera de la unidad de
choque por cualquier funcionario de la salud, porque la experiencia en la unidad
de choque no es un factor determinante de la fiabilidad. (4,5,6,8,9)
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Con los antecedentes ya planteados y las marcadas fallas del sistema de la escala
de coma de Glasgow, con respecto a la valoración verbal así como para paciente
intubados y bajo sedación, la valoración de los pacientes neurológicos que tienen
problemas para comunicación ya sea por deterioro neurológico, o por lesiones
faciales que limiten la comunicación, teniendo en cuenta otros problemas como la
no cooperación, intoxicaciones por alcohol o por drogas, no es posible la
determinación exacta de la gravedad del paciente por este medio.
Sin embargo la valoración por medio de la escala de coma de FOUR que toma en
cuenta las limitaciones de la escala de Glasgow, así como eliminación de la
valoración verbal, y el poder valorar paciente bajo sedación e intubación con
ventilación mecánica, y valorar el estado vegetativo persistente. Entre otras
características ya comentada en el marco teórico(8,9,10).
Tomando en cuenta las características de ambas escalas para la valoración de
estado neurológico del paciente, ¿Es más eficaz escala de coma de FOUR en
comparación que la de Glasgow (OMS) como herramienta en la
determinación de intubación y pronóstico, del paciente con traumatismo
cráneo encefálico severo ingresados en la unidad de choque en urgencias?
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL.
Determinar la eficacia de la escala de coma de FOUR comparada con la de
Glasgow (OMS) como herramienta en la determinación de intubación y pronóstico
de los pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo ingresados en la
unidad de choque en urgencias así como en el área de hospitalización del Centro
17
Médico Lic. Adolfo López Mateos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Identificar el número de pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo que
mueren o que requieren manejo avanzado de la vía aérea, valorados por escala
de FOUR con respecto a la valoración de la escala de coma de Glasgow que
ingresan al área de urgencias choque del Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos
HIPOTESIS DE TRABAJO.
La escala de puntaje de coma de FOUR es mejor en cuanto pronóstico para
intubación y muerta en pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo en
comparación con la escala de coma de Glasgow.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Tipo de estudio:
El tipo específico es un estudio de pruebas de diagnósticas (pronóstico), en una
cohorte prospectiva, ya que se medirán ambas escalas de gravedad en una
ocasión a los pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo y se
determinará el desenlace durante su estancia hospitalaria o a un máximo de 30
días.
Lugar donde se desarrollara el estudio.
Área de choque del servicio de urgencias médicas y hospitalización del Centro
Médico Lic. Adolfo López Mateos, en Toluca, Estado de México.
Se realizará en un período de tiempo comprendido del mes de 1 de octubre hasta
el 30 de noviembre del año 2012 en donde se recabará la información de acuerdo
a paciente que ingresan a la unidad de choque con el diagnóstico de estudio.
18
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.
VARIABLE DEFINIC.
CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERATIVA
ESCALA DE
MEDICIÓN
INDEPENDIENTES
Escala de Glasgow
(OMS)
Es una escala para
valoración del estado del
estado de despierto del
paciente
El valor que obtiene a la
valoración inicial para
determinar un grado de
estado de despierto
Discreta
Escala FOUR Es una escala de medición
de coma que permite el
nivel de conciencia con
lesión cerebral severa
El valor que obtiene a la
valoración inicial para
determinar un grado de
estado de despierto
Discreta
TCE SEVERO Trauma encefálico
asociado a disminución del
estado de alerta incapaz
de mantener funciones
necesarias para la vida
Diagnostico necesario para
ingresar al estudio y al
área de urgencias choque
Cuantitativa discreta
Epidemiológicas
Edad Tiempo transcurrido de
vida de una persona
Para clasificación del
grupo etario del evento en
cuestión
Cuantitativa discreta
Género Diferencia en entre el rol
genético entre hombre y
mujer
Clasificación de género
más expuesto a esta
patología.
Cualitativa, con dos
categorías masculino o
femenino
DEPENDIENTES
Ventilación
mecánica asistida
Es un tratamiento de
soporte vital a la vía aérea
que se utiliza para
protección de la misma.
Necesidad de apoyo
ventilatorio, ayuda a
respirar a las personas
cuando no son capaces de
respirar lo suficiente por sí
mismas.
Nominal con dos
categorías: si o no
Defunción Es el cese total de las
constantes vitales de forma
irreversible
Valoración del estado más
grave del paciente
Nominal con dos
categorías: si o no
Pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo son todos aquellos
pacientes que ingresan con traumatismo craneal ya sea valorado por el personal
médico con antecedente de pérdida del estado de alerta, deterioro neurológico, o
que obviamente se encuentre a la exploración con alguna lesión evidente en
región craneal.
19
Se observarán sólo pacientes que son ingresados directamente al área de choque
con el diagnostico de probable TCE, ya que la población que ingresa a esta área,
ingresa casi exclusivamente para inicio de manejo de esta patología en forma
urgente y las decisiones que afectan la variables dependientes son de manera
decisiva que es tema de esta investigación.
METODO.
En primer lugar se realizará una estandarización al personal que labora en la
unidad de choque del Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos, dando información
necesaria sobre el uso y manejo de la escala de coma de FOUR para unificación
de criterios con respecto a la valoración del paciente traumatizado. Así mismo se
realizó una guía que será utilizada en la unidad de choque para unificar criterios
con respecto a la valoración del paciente con TCE severo, esta guía contiene las
escala de coma de Glasgow así como la de FOUR, dándole un puntaje a cada una
de las escalas en especial a FOUR y con esta se valorará el destino del paciente
con neuro trauma ya sea instrumentación de la vía aérea, o muerte del paciente
durante su estancia hospitalaria, para poder realizar al final una comparación entre
ellas, y hacer una escala diferencial en las dos escala comentadas.
Esta guía también contiene un apartado al final en donde se documenta el destino
del paciente posterior a su estancia en la unidad de choque, este apartado nos
proporcionara cuántos paciente admitidos en la unidad de choque con TCE
requirieron las variables ya comentadas previamente. (Ver anexo 6).
Con los resultados obtenidos se hará la relación entre el puntaje obtenido de
ambas escalas de coma con respecto al tratamiento neuroquirúrgico. Y poder
correlacionar la efectividad de la escala de coma de FOUR con respecto a la
escala de Glasgow. (OMS).
Una vez obtenido la muestra de estudio de hará una prueba de curvas ROC, para
estratificación de la especificidad y sensibilidad, para poder realizar calculo de
riesgo y así poder graficar los resultados así como tabulación de la misma y poder
hacer calculo de intervalos de confianza y así poder hacer la validación de
sensibilidad y especificidad entre ambas escalas pronosticas.
20
CRITERIOS DE INCLUSION.
1. Se incluirán a pacientes de ambos géneros y mayores de 15 años que sean
aceptados a la unidad de urgencias choque del Centro Médico Lic. Adolfo
López Mateos con el diagnóstico de traumatismo cráneo encefálico severo
definido como antecedente de pérdida del estado de alerta.
2. Se encuentre a la exploración con alguna lesión evidente en región craneal
secundaria a un trauma externo.
3. Evolución aguda de menos de 12 horas.
CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Pacientes con otras patologías de origen neurológico que condicionen
traumatismo cráneo encefálico secundario a caídas como hipoglucemias,
crisis epilépticas y accidentes vasculares cerebrales, etc.
2. Pacientes con otras patologías que condicionen deterioro del estado de
despierto como intoxicaciones, etilismo, uso de narcóticos o estados
comatosos de etiología metabólica (hipoglucemia, cetoacidosis etc.).
3. Paciente que ingresen a la unidad de choque con datos de muerte clínica y
confirmada por EKG.
CRITERIOS DE ELIMINACION.
1. Alta voluntaria antes de 30 días, si no hubieran desarrollado el evento de
necesidad de ventilación mecánica.
2. Traslado a otra unidad médica con las mismas condiciones del punto 1.
21
PROCESAMIENTO DE DATOS Y ASPECTOS ESTADISTICOS.
Todos los datos se capturan y procesarán en el programa estadístico IBM SPSS
Statistics versión 20, se realizará la evaluación inicial de las características
basales de la población en estudio, reportando medidas de tendencia central y
dispersión para las variables continuas y para las categóricas, distribuciones de
frecuencia. Posteriormente se realizarán las pruebas de especificidad y
sensibilidad, prevalencia, probabilidad previa y valor predictivo, con intervalos de
confianza al 95%.
ASPECTOS ETICOS.
De acuerdo a la Ley General de Salud, en el reglamento de investigación en salud
en el artículo 17 el estudio es considerado sin riesgo ya que no se influirá en el
tratamiento a realizar en los pacientes, por lo que no es necesario el
consentimiento informado a menos que lo requiera el comité de ética.
Se guardará privacidad de cada uno de los pacientes y de los datos recolectados
que pudieran tener una implicación personal.
Los datos sólo serán utilizados para fines estadísticos, sin atentar contra la
integridad de los pacientes.
RESULTADOS
Se revisaron los expedientes de 48 pacientes admitidos en el área de choque
durante un periodo de 2 meses, las características se describen en la tabla 1. La
edad de los pacientes fue con una media de 42.9, con un rango de 14 a 86 años,
predominando en este grupo el género masculino (66.7%), a través del uso de una
curva ROC se eligió el punto de corte a 10 puntos para ambas escalas,
encontrando este como el más preciso con fines de clasificación, tomando como
desenlace la necesidad de intubación así como la defunción (figuras 1 y 2). Con
respecto a la defunción se presentaron 17 muertes en total, de las cuales, 16 se
presentaron con un Glasgow de <10 puntos y una muerte con un puntaje >10
puntos, se estima un riesgo de 7.27 con un intervalo del 95% de 1.06 hasta 49.9
con una “p” de 0.008. Con respecto a la intubación de los pacientes con un puntaje
22
menor de 10 en la escala de Glasgow, 13 de 15 se intubaron, y dos se intubaron
con un puntaje mayor de 10 puntos, con un riesgo calculado de 7.5 con un
intervalo de 2.06 hasta 27.2 % con una “p” de 0.0001. Con respecto a cirugía,
pasaron a quirófano 19 pacientes de los cuales 15 se intervinieron
quirúrgicamente con un puntaje menor de 10 puntos en la escala de Glasgow y 4
paciente se intervinieron con un puntaje mayor de 10 puntos en Glasgow con una
estimación de riesgo de 1.7 con un intervalo de 0.68 hasta 4.27, con un intervalo
de confianza de 95% y una “p” de 0.34.
En el caso de la valoración de la escala de coma de FOUR los resultados fueron
los siguientes. Con respecto a la defunción se contabilizaron 17 paciente de los
cuales 15 se encontraron con una puntuación menor de 10 puntos en la valoración
de FOUR y 2 defunciones con un puntaje mayor de 10 puntos, con un riesgo
estimado de 5.8% con un intervalo de 1.5 hasta 22.7 y IC de95% así mismo con
una “p” de 0.002. Con respecto a la intubación se encuentra un total de 35
pacientes de los cuales 27 se intubaron con un puntaje menor de 10 puntos en la
valoración de FOUR y 8 se intubaron con un puntaje mayor de 10 puntos en
FOUR con un riesgo estimado de 2.62 con un intervalo de 1.52 hasta 4.52 y un
valor de “p” 0.0001. Y para cirugía se conto con un total de 19 pacientes de los
cuales de 14 se intervinieron quirúrgicamente con un puntaje menor de 10 puntos
en la valoración de FOUR, y 5 pacientes pasaron a quirófano con una valoración
mayor de 10 puntos en la escala de FOUR con un riesgo calculado de 2.17 con un
intervalo de 0.93 hasta 5.08 con in IC del 95% y con un resultado de “p” de 0.075.
Para el caso de intubación, se obtuvo una área bajo la curva de 0.99 para FOUR
(sensibilidad 100% especificidad 85%) y 0.97 para Glasgow (sensibilidad 90%,
especificidad 95%), mientras que para defunción fue 0.88 (S=60% y E=83%) y
0.84 (S=50% y E=95%) respectivamente, así mismo para el área bajo la curva
para evento quirúrgico se obtuvo para Glasgow 0.59 y para FOUR 0.56 con una
sensibilidad de 50 y 31% respectivamente y una especificidad de 80 y 74%
respectivamente. Y para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos se obtuvo
una área bajo la curva para Glasgow de 0.52% y para FOUR de 0.51 con un S=
de 37% y 50% así como E= de 80% y 69% respectivamente. Con este dato fueron
23
comparados los grupos para estimar riesgo con un valor menor a 10 y de 10 en
adelante para las variables de desenlace, así el nivel de riesgo para cada uno se
presenta en la tabla 2.
Tabla 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES.
GENERO MASCULINO n (%)
32 (66.7%)
EDAD m (+-DS) 42.9 (20)
INTUBADOS n (%) 35 (72.9%)
PASARON A UCI n (%) 19 (39.6%)
FALLECIDOS n (%) 17 (35.4%)
RESULTADOS (Tabla 2)
RESULTADOS PARA ESCALA DE GLASGOW
desenlace <10 n=33
≥10 n=15
RIESGO (IC95%) “p”
DEFUNCION 16 1 7.27(1.06-49.9) 0.008
INTUBACION 13 2 7.5 (2.06- 27.2) 0.0001
CIRUGIA 15 4 1.7 (0.68-4.27 0.34
RESULTADOS PARA ESCALA DE FOUR
Desenlace <10 n=27
≥10 n=21
RIESGO (IC95%) “p”
DEFUNCION 15 2 5.8 (1.5-22.7) 0.002
INTUBACION 27 8 2.62(1.52-4-52 0.0001
CIRUGIA 14 5 2.17(0.93-5.08) 0.075
24
25
26
27
28
29
30
DISCUSIÓN
Anualmente alrededor de 1.1 millones de personas en el mundo sufre un evento
de contusión intracraneal, hematoma o laceración cerebral y estas se incluyen en
la categoría de TCE severo. De los pacientes que Ingresan a un servicio de
urgencias como consecuencia de un TCE, 10% de ellos son severos, se observa
más frecuentemente en personas jóvenes de entre 15 – 24 años y en adultos
mayores de 65 años.
El manejo inicial del paciente con traumatismo cráneo encefálico es vital para la
sobrevida y reducción de la discapacidad permanente en sobrevivientes. Este
manejo se centra en los principios de reanimación cardio-cerebro-pulmonar con
énfasis en reducir la hipertensión intracraneal y mejorar la presión de perfusión
cerebral así como el manejo avanzado de la vía aérea, la necesidad de
tratamiento quirúrgico y cuidados intensivos posteriores.
Por lo que es importante la correcta clasificación de los pacientes al ingreso de
una unidad de urgencias, la valoración de escalas como la de Glasgow y la de
FOUR como predictoras de pronóstico y de tratamiento.
Nuestros resultados demuestran que con los niveles de corte seleccionados la
escala de FOUR permite una mejor clasificación de los pacientes en cuanto a
desenlace. Así mismo con estudios anteriores en donde se inicia con esta
valoración con pacientes de UCI en donde se valoró el estado de coma de los
pacientes así como de ser un buen predictor en accidentes vasculares cerebrales
de tipo isquémico, también cabe mencionar el hecho de que no contamos con
literatura del uso de esta valoración en pacientes con TCE, por lo que se espera
sea un buen predictor para gravedad para paciente con esta patología.
En el objetivo primario del estudio estaba como parte del análisis el desenlace en
cuanto a necesidad de tratamiento de resolución quirúrgica, sin embargo este
está sujeto a muchas otras variables como la disponibilidad del personal, recursos
materiales y quirófano, así como la propia decisión del Médico Cirujano, por otra
parte la valoración de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, que cuenta con la
misma problemática, en cuanto a espacio físico, decisión del médico que valora el
31
ingreso, así como el no conocimiento de criterios de ingreso a la unidad de
cuidados intensivos.
Por lo anterior comentado y con respecto a resultados de estudio se propone el
uso de la valoración de la escala de coma de FOUR, ya que tiene mejor pronóstico
para valoración de intubación y muerte con respecto a la valoración de escala de
coma de Glasgow.
De un total de 48 pacientes que se ingresaron a la unidad de choque urgencias
(área de choque) del Centro Médico Lic. Adolfo López Mateos, en un período de
dos meses, se obtuvieron los resultados ya comentados que inicialmente se
utilizan las conocidas curvas ROC (relative operating characteristic) y sus medidas
de detectatibilidad asociadas, para la validación de varias variables. Se hace
énfasis en las ventajas de este instrumento sobre otras medidas clásicas
conocidas como la sensibilidad y la especificidad, para comparar la efectividad de
diferentes variables con fines pronósticos.
Se eligió el punto de corte a 10 para ambas escalas encontrando éste como el
más preciso con fines de clasificación, tomando como desenlace la necesidad de
intubación así como la defunción. Para el caso de intubación, se obtuvo un área
bajo la curva de 0.99 para FOUR y 0.97 para Glasgow, mientras que para
Defunción fue 0.88 y 0.84 respectivamente.
CONCLUSIONES.
Con los hallazgos de nuestro estudio, se demuestra que la escala de FOUR, con
respecto a la valoración de Glasgow, se obtuvo mejores resultado para determinar
la necesidad de intubación, ya que ofrece una mayor sensibilidad que la escala de
Glasgow, sin embargo, esta última muestra ligeramente una mejor sensibilidad
para defunción que FOUR y basados en las estadísticas se ha obtenido mejores
resultados de sensibilidad con respecto a la valoración de FOUR.
SUGERENCIAS.
Nuestro estudio muestra la limitante de el número de la población estudiada lo
que se refleja en los intervalos de confianza tan amplios y el tiempo empleado
32
para la realización del estudio que pueden sesgar los resultados, aunque
estadísticamente es significativo, sin embargo es conveniente ampliar la muestra
ya que esto permitiría además nuevos puntos de corte para cada una de las
escalas tal y como se utiliza actualmente para la escala de Glasgow. Con los
resultados obtenidos se puede decir que ambas escalas son confiables, aunque
la valoración de FOUR es más eficaz para valoración del paciente con
traumatismo cráneo encefálico en términos de necesidad de intubación. Así mismo
hacer una valoración conjunta con Glasgow y promediar resultados, para una
mejor clasificación del paciente e iniciar una mejor estatificación y con ello estar en
una mejor posición para el manejo médico del paciente con TCE severo.
33
BIBLIOGRAFIA:
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34
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35
ANEXOS:
ANEXO 1:Parámetros y puntuaciones de la escala de Glasgow
Apertura de ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontanea 4 Orientado 5 A ordenes 6
A la voz 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Inapropiada 3 Retirada ante dolor 4
Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexión inapropiada 3
Ninguna 1 Extensión 2
Ninguna 1
Una vez obtenido las respuestas a estos tres parámetros se suman y en base a la
Escala de Glasgow ( ECG) se diferencian 3 categorías:
ANEXO 2: Categorías del grado de severidad del paciente según la escala de
Glasgow.
Glasgow entre 14-15 Glasgow leve
Glasgow entre 9-13 Glasgow moderado
Glasgow de 8 o menos Glasgow severo
36
ANEXO 3:
ESCALA DE FOUR (THE FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS)
FOUR SCORE
Respuesta Ocular Respuesta Motora Reflejos del
tronco cerebral
Respiración
Ojos abiertos, rastreo o
parpadeo a la orden.
4 ptos
Pulgar hacia arriba,
puño o signo de la paz
4 ptos
Reflejo pupilar y
corneal presente
4 ptos
No intubado, patrón
respiratorio 4 ptos
Ojos abiertos pero no
rastreo 3 ptos
Localiza el dolor
3 ptos
Una pupila dilatada y
fija 3 ptos
No intubado, patrón
respiratorio de Cheyne–
Stokes 3 ptos
Ojos cerrados pero
abiertos a la voz alta
2 ptos
Respuesta flexora al
dolor 2 ptos
Reflejo pupilar ó
corneal ausente 2
ptos
No intubado, respiración
irregular 2 ptos
Ojos cerrados pero
abiertos al dolor 1pto
Respuesta en
extensión al dolor 1
pto
Reflejo pupilar y
corneal ausente 1
pto
Respiración sobre la
frecuencia del ventilador
1pto
Ojos permanecen
cerrados con dolor
0 ptos
Sin respuesta al dolor
o estado de mioclónico
generalizado 0 ptos
Reflejo pupilar,
corneal y tusígeno
ausente 0 ptos
Respiración a la
frecuencia del ventilador
o apnea 0 ptos
37
ANEXO 4: esquema ilustrado de la valoración de la escala de coma de FOUR
38
ANEXO 5:
Instrucciones para la valoración de las categorías individuales:
Para la respuesta ocular (O), puntuar la mejor respuesta posible (de al menos tres
intentos) intentando obtener el mejor nivel de conciencia posible. Una puntuación
O4 indica al menos tres movimientos oculares voluntarios. Si se encontrara con
los ojos cerrados, el examinador deberá abrírselos y evaluar el seguimiento ocular
ayudado con un objeto o con su dedo. El seguimiento ocular con la apertura de un
solo ojo será suficiente en casos de edema palpebral o traumatismo facial. Si el
seguimiento horizontal está ausente, examine el seguimiento vertical.
Alternativamente, deberá demostrar parpadeo (en dos ocasiones) mediante una
orden verbal. Esto identificará un síndrome de cautiverio. Una puntuación O3
indica la ausencia de seguimiento voluntario con los ojos abiertos. Una puntuación
O2 indica apertura ocular con estímulo verbal. Una puntuación O1 indica apertura
ocular con un estímulo doloroso. O0 indica ausencia de apertura ocular con el
estímulo doloroso.
Para la respuesta motora (M), puntuar la mejor respuesta posible en los brazos.
Una puntuación M4 indica que el paciente realiza por lo menos una de las tres
posiciones (señales) de la mano (pulgar arriba, puño, signo de la paz), pudiendo
ser realizadas con cualquier mano. Una puntuación M3 indica que el paciente ha
tocado la mano del examinador luego que este haya realizado un estímulo
doloroso mediante la estimulación de la articulación temporomandibular o del
nervio supra orbitario. Una puntuación M2 indica movimientos de flexión de las
extremidades superiores. Una puntuación M1 indica respuesta extensora al dolor.
Si no hay respuesta motora al dolor o el paciente presenta un estatus epiléptico
Mioclónico se puntuará como M0.
Para los reflejos del tronco cerebral (T), puntuar la mejor respuesta posible.
Examine los reflejos pupilares y corneales. Preferentemente, los reflejos corneales
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se examinan mediante la aplicación de dos o tres gotas de solución salina en la
cornea desde una distancia de 10–12 cm. La estimulación corneal con algodón
puede también ser utilizada para este propósito. El reflejo tusígeno provocado por
succión traqueal se examina sólo si los reflejos pupilares y corneales están
ausentes. Una puntuación T4 indica la presencia de reflejos pupilares y corneales
normales. Una puntuación T3 indica una pupila midriática y fija. Una puntuación
T2 indica ausencia del reflejo pupilar o corneal (cualquiera de los dos). Una
puntuación T1 indica ausencia de ambos reflejos. T0 indica ausencia de reflejos
pupilar corneal y tusígeno (utilizando succión traqueal).
Para la respiración (R), evaluar el patrón espontáneo de respiración en un
paciente no intubado y puntúe simplemente como regular (R4), o irregular (R2), y
respiración de Cheyne-Stokes (R3). En pacientes ventilados mecánicamente,
evalúe la onda de presión del patrón espontáneo de respiración o del activador del
ventilador mecánico (R1). El monitor del ventilador que muestre los diferentes
patrones respiratorios puede ser utilizado para identificar las respiraciones
generadas por el paciente con el ventilador mecánico. Mientras el paciente está
siendo evaluado, no se deberán realizar ajustes de ventilación, y la puntuación se
realizara preferentemente con una PaCO2 dentro de límites de normalidad. Un
examen estándar de apnea (difusión de oxígeno) puede ser necesario cuando el
paciente respire a la velocidad del ventilador mecánico (R0).
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ANEXO 6: Hoja de valoracion inicial del paciente con TCE.
NOMBRE: EDAD:
GENERO: EXP:
VALORACION CON ESCALA DE COMA
DE GLASGOW
Respuesta apertura ocular 4=Espontánea 3=A órdenes verbales 2=A estímulo doloroso 1=No hay respuesta
Respuesta verbal 5=Orientada 4=Confusa 3=Palabras inapropiadas 2=Sonidos incomprensibles 1=No hay respuesta Mejor respuesta motora 6=Obedece órdenes 5=Localiza el dolor 4=Retira al dolor 3=Flexión anormal 2=Respuesta en extensión 1=No movimientos
VALORACION CON ESCALA DE COMA
DE FOUR
Respuesta ocular 4 = ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden 3 = ojos abiertos pero no rastreo 2 = ojos cerrados pero abiertos a la voz alta 1 = ojos cerrados pero abiertos al dolor 0 = los ojos permanecen cerrados con dolor Respuesta motora 4 = pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz 3 = localiza el dolor 2 = respuesta flexora al dolor 1 = respuesta en extensión al dolor 0 = sin respuesta al dolor o estado de mioclónico generalizado Reflejos del tronco cerebral 4 = reflejo pupilar y corneal presente 3 = una pupila dilatada y fija 2 = reflejo pupilar o corneal ausente 1 = reflejo pupilar y corneal ausente 0 = reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente Respiración 4 = no intubado, patrón respiratorio 3 = no intubado, patrón respiratorio de Cheyne–Stokes 2 = no intubado, respiración irregular 1 = respiración sobre la frecuencia del ventilador 0 = respiración a la frecuencia del ventilador o apnea
TOTAL TOTAL
DESTINO:
INTUBADO SI NO PASA A QUIROFANO SI NO PASA A UCI SI NO
DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA:
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