dengue vj

DENGUE EN NIÑOS

Universidad metropolitana

Huésped: Es la persona o animal

vivo que en circunstancias

naturales permiten el alojamiento,

subsistencia o reproducción de

agentes infecciosos.

Vector: Organismo que transmite un agente infeccioso

desde los individuos afectados a

susceptibles

Viremia: Es la fase de la enfermedad donde el virus se encuentra en el

torrente sanguíneo.

Área endémica: Es un área

específica donde existen condiciones

eco epidemiológicas

adecuadas para que persista la

transmisión de la enfermedad como

son la presencia del vector , circulación viral y huéspedes

susceptible

DENGUE EN NIÑOS¿Por qué es importante hablar de

DENGUE?1. Problema de salud pública

2. Riesgo de mayor expansión

3. Carga económica

4. Eficiente dispersión del vector en trópicos y

subtrópicos

5. Globalización por viajes y comercio de llantas

usadas

6. Rápida urbanización en L.A y Asia

7. Malas costumbres muy arraigadas

8. Falla en el control de vectores

9. Diversidad antigénica del virus

10.Su abordaje comprende muchos diagnósticos

diferenciales

11.La clave de su manejo es el reconocimiento

temprano

12.Calentamiento global

DefiniciónDengue: Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida pormosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, mosquito de hábitos domiciliarios por lo cual se presenta en área urbana

Enfermedad viral sistémica, autolimitada transmitida entre humanos por mosquitos.

Enfermedad febril aguda, arboviral, importante, endémica de países trópicos y subtrópicos

Principal enfermedad tropical transmitida por artrópodos

Caracteriza por fiebre bifásica, mialgia o artralgia, exantema, leucopenia y linfadenopatías, que puede incluir además shock que amenaza la vida.

DENGUE EN NIÑOSDefinición

Rothman A., Clinical presentation and diagnosis of dengue virus infections, Uptodate® Febrero 2012.

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

DENGUE EN NIÑOSDeterminantes de la pandemia

actual

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Casos

Año Clínico Conf. Lab Serotipo Muertes

2012 26753 5510 1, 3, 4 25

2011 33207 8941 1, 2, 3, 4 42

2010 157152 74763 1, 2, 3, 4 217

2009 51543 28503 1, 2, 3, 4 44

Colombia

DENGUE EN NIÑOSEpidemiología

Promedio de 50.000.000 de

infecciones/año/mundial

Dengue Cases, Americas, 2012

DENGUE EN NIÑOSCaracterísticas del vector

Aedes aegypti


Principal vector mundial del dengue

También vector de la Fiebre amarilla

Ocupa áreas urbanas con/sin vegetación

Preferencia por alimentarse de humanos

Principal sitio de replicación contenedores de agua

Aedes aegypti

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.



1. Fase acuática, con tres formas evolutivas diferentes: huevo, larva y pupa;

2. Fase aérea o de adulto o imago.

Este ciclo en el mosquito dura de ocho a doce días dependiendo de las condiciones ambientales; una vez infectado, el mosquito

permanece así toda su vida.

El ARN genómico sirve directamente como mensajero, producir una poliproteina grande precursora la cual luego es dividida para generar las proteínas virales individuales. El ensamble del virion ocurre en las células vertebradas sobre la

membrana del retículo endoplasmatico y en las células del mosquito en la membrana plasmática, pero la conformación de una capside y proceso de

gemacion no se observa. Una vez se forma totalmente el virion dentro de la cisterna del retículo endoplasmatico, este es liberado vía lisis de la célula.

El virus entra a la célula por endocitosis mediada por receptor, la replicación se realiza en el citoplasma y es acompañada por la

proliferación del reticulo endoplasmatico liso y rugoso

El ciclo comienza cuando un mosquito hembra ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Este se replica en el epitelio intestinal, ganglios nerviosos, cuerpo

graso y glándulas salivales del mosquito.

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de

la saliva del mosquito.

2. El virus se replica en órganos blanco

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangreMarchette et al JID 1973;128:23Kyle, JL et al JID 2007;195:1808


5. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo

digestivo del mosquito y en otros órganos

6. El virus se replica en las glándulas salivales.

7. Luego de 7 a 14 días ("tiempo de incubación

extrínseco") puede infectar al hombre por nueva

picadura.Marchette et al JID 1973;128:23Kyle, JL et al JID 2007;195:1808


DENGUE EN NIÑOSCaracterísticas virológicas

Familia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne).

Virus RNA monocatenario, envueltos de 40-50nm de diámetro.

Se reconocen por variación de la proteína E 4 tipos antigénicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4)

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

DENGUE EN NIÑOSCaracterísticas virológicas

Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786

DENGUE EN NIÑOSClasificación y diagnóstico

diferencialClasificación de casos de dengue sugerido por la

WHO - 2009


Guía Para La Atención Clínica Integral Del Paciente Con Dengue, Ministerio Proteccion Social 2010.

1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms en el antebrazo del paciente y verificar la PA

2. Calcular presión arterial media

3. Insuflar nuevamente hasta el valor medio y mantener 3 min o hasta que aparezcan

petequias /equimosis.

4. Contar el # de petequias en el cuadrado. Prueba positiva:

10 o más en los niños.

DENGUE EN NIÑOSClasificación y diagnóstico

diferencial

DENGUE EN NIÑOSClínica




Rubor facial Eritema cutáneo Dolor corporal

generalizado Mialgias (lumbares) Cefalea Faringodinia Faringe inyectada Inyección conjuntival Anorexia Náuseas Vómitos

Fase febril



Típica la fiebre alta abrupta

Dura de 2 a 7 días

Difícil distinción clínica de otras enfermedades febriles

↑ probabilidad de ser dengue si Prueba del Torniquete

es positiva

Alerta con los signos vitales y otros parámetros clínicos

Puede haber manifestaciones hemorrágicas leves

Hígado aumentado de tamaño y blando

Anormalidad más temprana del cuadro hemático:

Reducción progresiva de los leucocitos

Fase febril



Cuando cae la fiebre en 3 – 7 día

Dura de 24 – 48h

Aumento de la permeabilidad capilar

Aumento del HTO – Trombocitopenia – Leucopenia

progresiva

Derrame pleural y ascitis se detectarán dependiendo

del grado de extravasación y del volumen de

reemplazo.

Rx de tórax – Ultrasonido abdominal

Fase crítica



Una o más de las siguientes condiciones:

Extravasación de plasma que puede conducir a

choque (choque por dengue) o Acumulación de

líquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o

ambas

Sangrado grave o deterioro de órganos grave, o

ambos.

DENGUE GRAVE



Usualmente cuando baja la fiebre en días 4 – 7

Precedido de signos de alerta

Taquicardia + vasoconstricción periférica

Suelen permanecer conscientes y lúcidos

Descompensación marcada cuando caen las Pas

Pueden presentar alteraciones de la coagulación

Inusual: Insuficiencia hepática aguda, encefalopatía,

cardiomiopatía, encefalitis

DENGUE GRAVE



Está en choque cuando la diferencial es ≤20mmHg o si

tiene signos de mala perfusión capilar:

Extremidades frías

Llenado capilar lento

Pulso acelerado

DENGUE GRAVE



Probabilidad de dengue grave si el paciente es de un área de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución, y cualquiera de las siguientes características:

DENGUE GRAVE

Evidencia de extravasación de plasma, como:HTO elevado o aumento progresivo del mismo;Derrame pleural o ascitis;Compromiso circulatorio o choque

• Taquicardia• Extremidades frías y húmedas• Llenado capilar >3s• Pulso débil o indetectable• Reducción de la presión de pulso • En el choque tardío, presión arterial

no registrable.

Sangrado significativo.

Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación,

coma, convulsiones).

Compromiso gastrointestinal importante

Vómito persistente, dolor abdominal intenso o

creciente, ictericia.

Deterioro orgánico serio

Insuficiencia hepática aguda

IRA

Encefalopatía o encefalitis, u otras

manifestaciones inusuales

Cardiomiopatía u otras manifestaciones

inusuales.


DENGUE GRAVE




Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos

extravasados en 24 - 48h

Mejora el bienestar general, apetito

Pocos síntomas GI

Estabilización hemodinámica

Hay diuresis

“Islas blancas en mar rojo”

Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la

ascitis pueden ocurrir en cualquier momento

Fase recuperación

Influenza Enterovirosis Enfermedades exantemáticas Hepatitis virales Absceso hepático Abdomen agudo Otras arbovirosis (fiebre

amarilla) Escarlatina Neumonía Sepsis Leptospirosis, Malaria Salmonelosis Rickettsiosis Púrpura de Henoch- Schonlein Enfermedad de Kawasaki Púrpura autoinmune Farmacodermias Alergias cutáneas.

SarampiónRubéolaParvovirosisEritema infecciosoMononucleosis infecciosaExantema súbitoCitomegalovirus

DENGUE EN NIÑOSDiagnósticos diferenciales

Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de la protección social, 2010

DENGUE EN NIÑOSEvaluación diagnóstica

En fase febril por RT-PCR o detección de la NS1 por ELISA

NS1, de gran utilidad en las infecciones primarias NS1 en infecciones secundarias refleja respuesta

serológica amnésica

Detección de altos niveles (4 veces el basal) de IgM anti Dengue por ELISA, al 5to día de la enfermedad

Si se tiene solo una, esta solo sugiere diagnóstico presuntivo

Indirectos

Directos:

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

DENGUE EN NIÑOSManejo

Enfoque por pasos del manejo del dengue



Criterios para decidir cuándo transferir a Unidad de cuidados especiales:

Presentación temprana de choque (en el día 2 o 3 de la

enfermedad);

Extravasación de plasma, choque o ambas;

Pulso y presión arterial no detectables

Sangrado masivo

Sobrecarga de líquidosDeterioro de órganos (como daño hepático,

cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis y otras complicaciones inusuales).



Enfoque por pasos: PASO 1 – EVALUACIÓN GENERAL

Fecha de la aparición de la fiebre o de la enfermedadCantidad de ingestión oralEvaluación para detectar los signos de alertaDiarreaCambios en el estado mental/convulsiones/mareosProducción de orina (frecuencia, volumen y hora de

última micción);Otros antecedentes pertinentes

Dengue en la familia o vecindario Viajes a áreas endémicas de dengue Condiciones co-existentes Excursiones a la selva y nadar en cataratas

Anamnesis:




Evaluación del estado mental

Evaluación del estado de hidratación

Evaluación del estado hemodinámico

Comprobar si hay taquipnea/respiración

acidótica/derrame pleural

Comprobar la presencia de abdomen

blando/hepatomegalia/ascitis

Examinar para detectar erupciones y manifestaciones

de sangrado

Prueba de torniquete (repetirla si anteriormente

resultó negativa o si no hay manifestación de

sangrado).

Examen físico:




Cuadro hemático completo en la primera consulta

Hacer línea basal de HTO

Leucopenia aumenta la probabilidad de dengue

Pruebas para confirmar diagnóstico no son necesarias

en el manejo agudo del paciente

Laboratorios:



Enfoque por pasos: PASO 2 – DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN DE LA FASE Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

1. ¿En qué fase se encuentra?2. ¿Hay signos de alarma?3. ¿Cuál es el estado hemodinámico y de

hidratación del paciente?4. ¿Requiere hospitalización?

Laboratorios

Examen físico

Anamnesis



Enfoque por pasos: PASO 2 – DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN DE LA FASE Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD



Enfoque por pasos: PASO 3 – MANEJO

1.Notificación de la enfermedad

Criterios para notificación temprana de casos sospechosos:

Que el paciente viva o haya viajado a un área

endémica de dengue

Presente fiebre durante tres días o más

Tener bajos conteos o conteos decrecientes de

glóbulos blancos

Tener trombocitopenia con prueba de torniquete

positiva o sin ella.




1.Decisiones:

SER ENVIADO A CASA

SER REMITIDO PARA MANEJO HOSPITALARIO

TRATAMIENTO Y REMISIÓN URGENTE




1.Paciente que se manejará en casa:

Pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales

Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas

No tienen ningún signo de alerta, especialmente cuando la fiebre cede. Serán controlados diariamente hasta estar fuera de

fase crítica Enseñar signos de alerta Advertir el regreso al hospital en caso de existir




2.Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario:

Pacientes con signos de alerta Aquellos con condiciones coexistentes que

pueden complicar el dengue o su manejo Aquellos con ciertas condiciones sociales

Paciente con dengue CON signos de alerta

Paciente con dengue SIN signos de alerta




3.Paciente que requieren TTO de emergencia y remisión urgente por dengue grave

Extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue

Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas

Hemorragias masivas Deterioro orgánico grave (daño hepático,

insuficiencia renal, cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).



Criterios de egreso:

Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas

Mejoría del estado clínico (estado general,

apetito, gasto urinario, estabilidad

hemodinámica, no signos de dificutad

respitaroria).

Aumento en el recuento plaquetario,

usualmente precedido de aumento en los

leucocitos.

Hematocrito estable aún sin Líquido

endovenosos.

DENGUE EN NIÑOSPREVENCIÓN

Evitar las aguas estancadas y criaderos.

Si viaja a zonas endémicas, utilice ropa manga larga y pantalones largos de colores claros

Inmunidad homotípica permanente, pero heterotípica temporal

¿¡VACUNA!?

DENGUE EN NIÑOSVacunas Candidato líder a vacuna para dengue:

CHIMERIVAX

Fase 2-3

Formulación tetravalente de cepas atenuadas

de FA que expresa las proteínas prM y E

Difícil que evoque anticuerpos para los cuatro

serotipos

Ninguna vacuna puede ser la panacea

inmediata

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

DENGUE EN NIÑOSNuevos abordajes en el manejo

del vector Liberación de mosquitos machos genéticamente

modificados capaces de esterilizar a la población hembra salvaje.

Introducción embriónica de bacterias intracelulares obligadas: wMel wolbachia en el A. aegypti Hace a los mosquitos resistentes a la

infección por DENV Disminuye el ciclo vital del mosquito

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE

FIEBRES HEMORRÁGICAS

Posible guía para Colombia del diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas

. Ella Soto, Salim Mattar1 Fiebres hemorrágicas por Arenavirus en Latinoamérica . Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2010; 26 (2): 298-310.

FIEBRES HEMORRÁGICAS

GRACIAS

dengue vj

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