Dengue

Hospital General de PachucaServicio de Medicina Interna

InfectologíaMAI. Dr. Santamaría Vega

RMI Santiago Manzano Mónica

DengueGeneralidades

Swahili dinga, dyenga o ki denga pepo- Golpe súbito causado por un espíritu maligno América, 1635, Coupe de barre 1963, Den-3 Cuba, 1981, Den-1, Den-2

DengueGeneralidades

México, 1941 1978 reapareció en México 1980-1981, serotipo Den-1 1982, Den-2 y Den-4 1983-1986, Den 1,2,4 1995, semana 32, Den-3

DengueDefinición

Síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales, endo-epidémica, que afecta con mayor frecuencia a los grupos de población económicamente activa.

DengueEpidemiología

1930s 1970 2002

DengueReinfestación por Aedes aegypti

Dengue

Brasil1er Lugar559,954/1541

México 3er Lugar48,436/7,897

Paraguay6º Lugar28,182/55

Venezuela2º Lugar80,646/6461

Colombia4to Lugar43,227/4,665

Puerto Rico9º Lugar11,012/48

Bolivia10º Lugar 7,332/109

Honduras5º Lugar33,508/4,180

Costa Rica7º Lugar26,440/318

El Salvador8º Lugar12,476/100

*Fuente: fiebre por dengue/fiebre hemorrágica por dengue, en la región de las Américas Hasta la semana epidemiologica 52, OPS 12 FEBRERO 2008

DengueAmérica Latina

DengueMéxico

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007*

2008**

4,643

13,254

5,220

6,243

17,487

24,661

40,559

1,459

312

2,159

1,776

1,959

4,418

5,175

7,897

439

AÑO FD FHDCasos

Año

Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica / Secretaría de Salud

•Preliminar a la semana 52** A la semana 12

DengueMéxico

DengueMéxico

DengueMéxico

DengueLocalidades y hectáreas nebulizadas. México, 1989-2000

Miles de hectáreas

AñoFuente: SSA. CNVE-PETV

Grupo FlavivirusArbovirusCubiertoRNA de cadena

sencilla4 serotipos (1-4)

DengueVirus del dengue

DengueVirus del dengue

Proteínas estructurales C, nucleocápside M, asociadas a membrana E, envoltura 6 NS, proteínas no estructurales

DengueVectorAedes aegypti

• Habita por debajo de 1,800 m• Latitudes 25N y 25S, 35°• Oviposición en depósitos de agua • Hembra ingiere virus de sangre• 15 días está en g. salivales• Transmisión transovárica

DengueVectorAedes aegypti

Altitud < 1,200 metros África 2,400 metros Colombia 2,200 metros México 1,700 metros.

Cambios climáticos (995-2003) Cada incremento °C seguido de aumento 46% casos de

dengue

DengueTransmisión

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24

28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

DengueManifestaciones clínicas

FASE FEBRIL 3-7 días Temp mayor de 38.5 grados C Cefalea, vómitos, mialgia y dolor de las articulaciones. Petequias, hematomas Hepatomegalia palpable

Leve a moderada trombocitopenia y leucopenia Moderada elevación de transminasas hepáticas

DengueManifestaciones clínicas

FASE CRÍTICA Niños y adultos jóvenes, Síndrome de fuga vascular sistémica: aumento de la

hemoconcentración, hipoproteinemia, derrames pleurales y ascitis.

Inicialmente: estrechamiento de la presión de pulso.

DengueManifestaciones clínicas

Fase de recuperaciónLa permeabilidad vascular revierte espontáneamente a las 48 a 72 horas, concurrente con rápida mejoría.

Segunda erupción. Fatiga durante varias semanas después de la recuperación.

DengueManifestaciones clínicas

Presentación: clásico y hemorrágico.

El clásico o fiebre por dengue, ocurre en individuos no inmunes, con un período de incubación de 5-8 días.

DengueClásico

Después de 3 días hay remisión de 2 días seguida por síntomas de menor intensidad.

Después de una semana los síntomas desaparecen, pero continúan con debilidad durante semanas.

DengueFiebre hemorrágica por dengue

Evidencia de sangrado. Plaquetas < 100,000. Hemoconcentración (aumento Hto 20% o disminución

después de hidratación) Poliserositis Hipoproteinemia

Grave, mortalidad de 10%

DengueSíndrome de choque por dengue

Fiebre hemorrágica por dengue más Presión de pulso disminuída (<20 mmHg). Hipotensión o choque.

Una vez que la hipotensión se presenta, la presión sistólica disminuye, choque rápido e irreversible y la muerte.

En transición de la febril a la crítica 4-7.

DengueSíndrome de choque por dengue

Signos de deterioro inminente: vómitos persistentes, dolor abdominal cada vez más intenso, hepatomegalia, hematocrito alto o creciente, disminución del recuento de plaquetas, efusiones serosas, sangrado de mucosas, letargo o inquietud.

DengueSíndrome de choque por dengue

Trombocitopenia moderada o grave es común, con nadir plaquetas por debajo 20 000.

Raros: Insuficiencia hepática, miocarditis,

y encefalopatía, asociada pérdida de plasma.

DengueFactores de riesgo para dengue hemorrágico

Nuevo serotipo (variación genética) Co-circulación de varios serotipos (hiperendemnicidad) Cepa del virus (Rosen, genotipo)

Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección

Anticuerpo anti-dengue preexistente (Halstead)infección previaanticuerpos maternos en los menores de un año

Serotipo del virusDH máximo para DEN-2; DEN-3, DEN-4 y DEN-1

DengueHipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado una infección por virus de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Dengue Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2)

En una infección subsiguiente, los anticuerpos preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus.

Dengue Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos

2 2

2

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

Dengue Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3)

La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, ingresan en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando la producción del virus.

DengueLos complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

DengueHipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4)

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y SCD.

DengueIncremento de probabilidad de DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DH

Gubler y Trent

DengueLaboratorio y gabinete

BH completa 1 vez por turno PFHs ES QS Tp, Tpt, INR, cada 24 hrs Rx de tórax USG toraco-abdominal EGO

DenguePruebas diagnósticas

Señales de alerta para dengue hemorrágico

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematocrito

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematocrito

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

DengueDiagnóstico diferencial

Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Endocarditis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

Dengue Tratamiento

Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria

Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de

choque por dengue

DengueTratamiento

Dengue clásico Paracetamol 500 mg cada 8 hrs. Cetirizina Líquidos abundantes VO No medicamentos que alteran función plaquetaria o de la

coagulación: ASA, Aines, metamizol, naproxeno, clonixinato de lisina.

DengueTratamiento

Dengue hemorrágico General, sostén y manejo de la descompensación

circulatoria

DengueTratamiento

Dengue hemorrágico El volumen necesario es el doble del recomendado de

mantenimiento. Calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso

en kg - 20) Ej: para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) =

2200 ml El volumen de mantenimiento sería 2 x 2200, o 4400 ml

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

DengueCriterios de buena evolución

Normalización del Hcto Gasto urinario mayor 1ml kg hr Estabilización de la PA, presión de pulso y FC.

DengueCriterios de egreso hospitalario

Ausencia de fiebre durante 24 hr sin uso de antipiréticos Mejoría visible del cuadro clx Estabilidad del Hcto Recuento plaquetario en ascenso, mayor de 50 000 Estabilidad CP

DenguePrevención

Temephos

Piretroides

DengueOtras terapias

Terapia adyuvante: vasopresores, inotrópicos, TSFR Cloroquina Prednisona Belapiravir Enfoque orientado al vector ChimeriVax (Sanofi Pasteur)

Bibliografía T h e new engl and journal of medicineReview article

Current Concepts, Dengue Cameron P. Simmons, Ph.D., Jeremy J. Farrar, M.D., Ph.D., Nguyen van Vinh Chau, M.D., Ph.D., and Bridget Wills, M.D., D.M. From

Programa nacional de vigilancia, prevención y control del dengue, Dengue y dengue hemorrágico

Manejo del dengue grave y no grave, SSA 151-08 Manejo del dengue grave y no grave, guía de

referencia rápida, SSA 151-08