dengue
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DENGUE
Dra. A. DZURYK SERVICIO DE INFECTOLOGÍA
H.E.E.P
DENGUE
Esta causada por un virus transmitido por la
picadura de un mosquito Aedes aegypti.
Virus del dengue pertenece a la flia.
Flaviviridae con cuatro serotipos 1, 2, 3 y 4.
La inmunidad es serotipo-específica por lo que la
infección con un serotipo determinado confiere
inmunidad permanente contra el mismo (I.
homóloga), y por unos meses contra el resto de los
serotipos (I. heteróloga).
DISTRIBUCIÓN
NOA: 3 de los 4 serotipos
DEN 1, 2,3
NEA: serotipos DEN 1 y 3
Cuyo y Centro:
DEN 1
ETAPASFEBRIL: Duración variable. Alta posibilidad de
transmisión.
Algias y artralgias, cefalea, astenia,
exantema, prurito,
Dolor abdominal, diarrea.
Leucopenia, linfocitosis relativa,
trombocitopenia, ñ TGO y TGP.
Hemorragias leves, epistaxis, gingivorragias,
petequias, púrpuras o equimosis.
CRITICA: Dism. de T°, hasta 48 hs después, pueden
presentar extravasación de plasma intensa y conducir al shock.
Hematocrito ñ sube.
Shock, distrés resp., hemorragias, falla multiorg. y CID.
Sin diagnóstico y tto, alcanza mortalidad de el
30 al 50%.
La disminución de las plaquetas, sirve como
marcador de progresión.
Si comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría.
RECUPERACIÓN: Evidente mejoría.
En ocasiones, hay sobrecarga de
volumen, e infección bacteriana.
Controlar en pac con I. renal crónica, I.
cardíaca, y ancianos
Exantema tardío (6º, 9º, 15º día ) afecta palmas de manos y
plantas de pies, asociado a prurito.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Días
T°
Clínica
Serología
Etapas
Laboratorio
LOS SIGNOS DE ALARMA SON:
Dolor abdominal intenso .
Vómitos persistentes.
Derrame seroso (clínica, laboratorio)
Hipoalbuminemia , eco abdomen o Rx de tórax.
Sangrado de mucosas.
Alteración estado mental.
Hepatomegalia.
Incremento del Hto con disminución de plaquetas.
Identificar los signos de
alarma permite:
Inicio precoz reposición de
líquidos por VE , y prevenir el
shock.
Es importante:• Darle al pac. los
signos alarma• Capacitar el
equipo de salud para que evalúe la presencia de estos signos ante sospecha de dengue
CLASIFICACIÓN DEL DENGUE
Fiebre del dengue (FD)
Fiebre hemorrágica por dengue
Shock por dengue (SCD).
Dengue
Dengue grave
OMS DENCO
DENCO- CRITERIOS DE DENGUE GRAVE
Extravasación grave de plasma :
Shock hipovolémico:
y/o por dificultad
respiratoria por exceso de líquidos.
Hemorragias graves.
Afectación de órganos:
Hepatitis grave (transaminasas
> a 1000 u.)
Encefalitis
Miocarditis.
Afectación grave de otros
órg.
CUANDO SOSPECHAR DENGUE
Pac. presenta F°, < 7 días de duración, sin afección de VAS sin etiología definida, acompañada de 2 o más signos:
Cefalea y/o dolor retroocular, Malestar general, mioartralgias, Diarrea, vómitos Anorexia y náuseas, Erupciones cutáneas, Petequias o prueba del torniquete positiva, Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).
Diagnostico presuntivo !
DENGUE –CASO SOSPECHOSO- CLASIFICACIÓN
D. sin signos de alarma,
sin comorbilidad
:
tto ambulatorio
D. sin signos alarma, con comorbilidad
:
Evaluar ingreso
hospitalario
D. con signos de alarma:
ingreso hosp.
Dengue grave.
ingreso hosp.
CONFIRMACIÓN
Caso Confirmado: pac. sospechoso que tenga diagnóstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo
epidemiológico, según situación epidemiológica.
Antes de 5 días evolución
Ag MS1: (+) = D. Probable.
Se debe realizar RT-PCR o Acs
A partir 5 días:
IgM: Si es (-) se descarta
diag.
Si es (+) caso probable. 2da
muestra
Si el resultado es constante
= caso anterior
Si es (+) = caso
confirmado
Si es (-) se descarta.
En área sin circulación viral
ÁREA CON CIRCULACIÓN VIRAL
En esta situación epidemiológica, toda persona con clínica compatible con dengue y nexo
epidemiológico constituirá un caso de dengue a los fines de su tratamiento.
El diag. de laboratorio, se realiza para vigilancia. Pero… Se realiza diag. etiológico a los casos con
presentación atípica, graves y/o mortales.
Antes de 5 días: NS1 o RT-PCR de suero o tejidos
Después 5 días:IgM -
neutralización en par serológico
Durante el brote confirmado de D, se consideran casos de dengue con la clinica y el nexo
epidemiológico; con o sin resultados (+) de laboratorio
El hematocrito y el recuento de plaquetas. Indispensables
Coagulograma, prot. totales,
albúmina, ionograma, gasometría,
urea, creatinina
transaminasas.
Rx tórax, eco: evalúan la presencia de líq. libre en abdomen o pericardio, pleura, antes de que sean clínicamente evidentes.
Ecocardio: evalúa, derrame
pericárdico y contractilidad miocárdica y fracción de
eyección del VI.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DENGUE
TRATAMIENTO
Categoría clasificación Lugar tratamiento
D. Sin signos alarma, ni comorbilidades
Ambulatorio
D: con comorbilidades Seguimiento estricto ambulatorio o internación en
sala general
D. Con signos alarma Internación Sala general
Dengue grave Internación en UCI
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN COMORBILIDAD
Reposo relativo, con aislamiento de mosquitos Ingesta líquidos adecuadas Paracetamol 500mg c/6hs NO: AAS, AINES, CTC, No vía IM
Seguimiento: control diario Evaluar signos alarma en cada consulta hasta 48hs
de cese F° Evaluar signos y síntomas de mejoría clinica
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, CON COMORBILIDAD
Hidratación VO, de acuerdo a condición preexist. Si no tolera VO, iniciar EV con cristaloides. Aislamiento de mosquitos Control de condiciones asociadas. Tratamiento sintomático igual a casos ambulatorios Dar información a la flia sobre prevención.
Seguimiento: Control signos vitales con balance hidrícos Buscar signos alarmas, hasta 48hs luego cese F° Hemograma diario!!
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD
Antes inicio tto, tomar muestras sangre. (hto) S. fisiológica o Ringer L. 10ml/kg/h en 1 hora Repetir Hto luego de cada carga de hidratación Si persisten signos alarma repetir procedimiento (1-2) Si hay mejoría y baja Hto, reducir goteo a 5-6ml/kg/h Reevaluar, si mejoría reducir goteo a 2-3ml (por 24-
48hs ) Si continua mejorando iniciar hidratación vo. Si empeora manejar como dengue grave. Si hay descenso brusco del Hto considerar hemorragias. Control de SV cada 1 a 4hs. Hto cada 12hs y hasta 24-48hs inicio de la VO. Lab: glucemia, Ez hepaticas, proteínas totales, albúmina.
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, CON CRITERIOS DENGUE GRAVE
Obtener Hto, antes de expandir al pac. S. fisiológica o Ringer L. 20ml/kg/h en 15-30min.
EVALUAR Si hay mejoría seguir con SF o RL a 10ml. Si mejora y
baja Hto, reducir goteo Si no mejoría y Hto alto repetir expansión, 20ml/kg/h
en 15-30min. Reevaluar Si mejora seguir con cristaloides a 10ml/kg en 1h.
como caso ant. Si no mejora y Hto alto iniciar coloides 10 a 20ml/k en
1h. Reevaluar: Si no mejora considerar drogas vasoactivas y si Hto
baja indica sangrado y necesidad transfusión de GR
23FIEBRE AMARILLA
Dra. Dzuryk
Servicio Infectologia
H.E.E.P
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Las epidemias de fiebre
Amarilla en BA. tuvieron
lugar en 1852, 1858, 1870,
1871
UN POCO DE HISTORIA …
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UN POCO DE HISTORIA….
El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval.
El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40 muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de lo peor.
A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400 enfermos.
El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un saldo de 8.000 muertos.
Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20 la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso.
(1er censo 177.787 personas - año 1969)
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FIE
BR
E A
MA
RIL
LA
Distribución Geográfica
del Mosquito Aedes A.
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FIEBRE AMARILLA
Es una infección viral caracterizada por injuria hepática, renal, miocárdica y hemorragias.
Transmitida por el Aedes Haemagogus spp. en sudamérica, y Aedes spp. en Africa.
Virus ARN, de cadena simple, con un serotipo único antigenicamente conservado.
Es de declaración mundial obligatoria, cuya vacunación se exige antes de viajar a numerosos países.
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FIEBRE AMARILLA
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FIEBRE AMARILLA - FISIOPATOLOGÍA
Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel intradérmico, durante la alimentación del A.A.
La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se distribuye a los ganglios linfáticos.
Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los lugares de replicación primaria.
El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos pasan a la circulación sanguínea.
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FIEBRE AMARILLA
Se caracteriza por disfunción hepática, coagulopatia y shock.
Daño hepático: En los casos fatales el 80 % de los hepatocitos, tienen necrosis coagulativa. La región que rodea a la vena central y tractos portales son los mas afectados por la injuria viral.
Daño renal: degeneración eosinofilia y cambios grasos en epitelio tubular, sin inflamación.
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FIEBRE AMARILLA
D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y cambios grasos, como resultado de la replicación viral.
Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y coagulación vascular diseminada.
Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de las citokinas (IL6, IL1R antag, TNF-alfa elevadas).
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FIEBRE AMARILLA
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Infección subclínica; abortiva
Enfermedad febril inespecífica, sin ictericia.
Enfermedad grave, fiebre, ictericia, falla renal y hemorragia.
Comienzo súbito, 3 a 6 días luego de picadura por la AA infectada
P. DE INFECCIÓN:
3-4 días, F°, malestar, gonalgias, mialgias, nauseas, anorexia,
vómitos, irritabilidad, mareos, fotofobia.
Ex. F.: muy enfermo, congestión conjuntivas,
encías y cara; dolor epigástrico y hepático. Lengua roja en bordes con una región central
blanca,
Tº: 39-41ºC . Signo de Faget (+).
Lab: leucopenia (neutropenia rel.). ñ
transaminasas preceden a la ictericia. (48-72hs).
P. DE REMISIÓN:
Disminuyen los síntomas y la
fiebre.
Hasta 48hs. Algunos abortan la infección en
este estadio, pero un 15 % entraran en la 3era etapa.
P. DE INTOXICACIÓN
Comienza entre el 3er y el 6to día.
Vuelven los primeros síntomas y agregan oliguria y diátesis
hemorrágica. (termina la viremia y
aparecen Acs).
Comienza la disfunción hepática,
renal y CV.
ENFERMEDAD CLÁSICA: 3 ESTADIOS
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Laboratorio:
Los niveles de TGO, superan los niveles de TGP. •Son proporcionales a la severidad de la enfermedad.
FAL: N o leve ñ.
Bilirrubina D: 5-10mg/dl
Daño Renal:
Oliguria, azoemia, y proteinuria. Creatinina
plasmática es 3 a 8 veces
mayor a lo N.
Hemorragias:
Hematemesis, melena,
metrorragias, petequias, equimosis, espistaxis, sangrado
gingival y en sitios puntura.
Trombocitopenia, TPñ.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Daño Miocárdico: Bradicardia, sin defectos en la conducción. Anormalidades
en el ST-T (ondas T altas), extrasístoles. La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la hipotensión,
reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos. Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en
la convalescencia.
SNC: delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma. LCR: ñde prot, y cels N. Encefalitis es muy rara.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
RESOLUCIÓN: 2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la
cual el paciente muere o se recupera rápidamente.
Los signos de mal pronostico: anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipoglucemia, hiper K+, acidosis metabólica, respiración Cheyne-Stokes, estupor y coma.
Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden persistir la ictericia y la transaminasas elevadas.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Complicaciones :
Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la recuperación de necrosis tubular R.
Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis , arritmias o falla cardíaca.
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ANTE CASO SOSPECHOSOSignos de alarma:
Sangrado, Ictericia, Oliguria
No
Hemograma TGO-TGP BT-Función
renal
Alterado: Sospecha FA grave
Normal: TTO sintomático. Control ambulatorio 24-
48hs. Pautas alarma
Inicio sínt.: <5 días: aislamiento viral.Sínt: >5 días IgG 2da muestra a 14
días.
Si
Internación
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Enf.
AgenteIncubación
CC Ictericia Sangrado LAB
DENGUE H.
A. aegypti
3-14 días
Fº, cefalea, artralgias, mialgias
Hepatomeg. Dolor
abdominal
Ausente
TGO/ TGP leve ñ
Petequias, epistaxis,
gingivorragia equimosis , hematemesis, melena.
Hemocon_centración, plaquetas ò, hiponatremi
a
FHAV. Junin
Excretas roedores
7 -16 días
Inicio gradual Fº, malestar,
cefalea, mialgias gral.Nauseas, V.
edema palpebral.
Ausente
Transaminasas
normales.
Petequias en axilas, tórax,
epistaxis, hematemesis, melena.
Leucopenia, plaquetas ò hemoconcen
tración. Azoemia,
proteinuria.
Hantavirus
Excretas roedores
12-16 días
Inicio abrupto, Fº ,
escalofríos, mialgias, cefalea.
Ausente
Transaminasas
normales
Hematemesis melena,
hemoptisis,petequias
Oliguria, proteinuria,
Cr. ñ, leucocitosis.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Forma Diagnóstico diferencial Observaciones
Leve
A moderada
- Enf. infecciosas del
tracto respiratorio,
digestivo e urinario.
- Hepatitis subaguda.
Aumento discreto de las
transaminasas refuerza
la sospecha de fiebre
amarilla.
Grave (formas íctero-
digestiva, íctero-
hemorrágica e íctero-
hemorrágica-renal).
- Leptospirosis
- Malaria
- Hepatitis viral
- Septicemia con
ictericia
- Fiebre hemorrágicas
viral
Las posibles hipótesis
diagnósticas deben ser
corroboradas por datos
epidemiológicos,
clínicos y exámenes
específicos.
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DIAGNÓSTICO
Caso sospechoso: Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito
hasta 7 días, residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o
aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vaccinal desconocida.
En situación epidemiológica de país con transmisión como Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas independiente de la situación vaccinal para la FA.
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DIAGNÓSTICOCaso confirmado:
Caso sospechoso confirmado por: Laboratorio: Presencia de IgM específica. ñ cuádruple de IgG sérica en muestras pareadas
de suero (fase aguda y convalescencia). Detección del Ag. específico en los tejidos por
inmunohistoquímica. Detección de secuencias genómicas del virus
(PCR) en sangre / órganos. Aislamiento viral
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DIAGNÓSTICOPor criterio clínico - epidemiológico Caso sospechoso que evolucionó a la muerte en menos
de 10 días desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de laboratorio, en el curso de un brote en que otros casos fueron confirmados por laboratorio.
En situación epidemiológica con transmisión, se considera también a toda persona asintomática u oligosintomática detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre Amarilla.
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Tipo de muestra
Nº y volumen de muestra
Momento de recolección
Recipiente Conservación
Transporte
Sangre:Serología
2 muestras de suero de 5 ml. cada una
Fase aguda, a partir del 6º día.Fase convale. 10-20 días del inicio de los síntomas
Tubo plástico cerrado hermético y rotulado.No anticoa_ gulantes
Congelar a - 20o C
Caja térmica c/ refrigerante
Sangre:AislamientoViral
Una muestra de suero de 5 ml.
Fase ag. hasta el 5o día del inicio de los síntomas
Tubo plástico cerrado hermético y rotulado.No anticoa_ gulantes
Congelar - 70o C oNitrógeno líquido
Caja térmica c/ hielo seco oTermo para Nitrógeno líquido
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Tipo de muestra
Nº y volumen de
muestra
Momento de
recolección
Recipiente Conservación
Transporte
Órganos o tejidos:
Aislamiento Viral
Fragmentos Hasta 8 horas post-
mortem
Tubo de plástico cerrado
hermético y rotulado
Congelar a - 70o C
oNitrógeno
líquido
Caja térmica c/ hielo seco
oTermo para Nitrógeno
líquido
Órganos o tejidos:
Inmunohistoquímica
Fragmentos Hasta 8 horas post-
mortem
Tubo de vidrio c/
solución de formol al
10%
Temperatura ambiente
Temperatura ambiente
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TRATAMIENTOSintomático.
Nutrición adecuada prevenir
hipoglucemia.
Succión nasogastrica para
distención gástrica, aspiración.
Administrar fluidos y drogas
vasoactivas.
Administración de O2.
Corrección de la acidosis metabólica.
TTO sangrado con plasma fresco
congelado.
Diálisis en falla renal.
ATB, si infecciones secundarias.
Heparina con extremo cuidado en
el CID.
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VACUNA ANTIAMARÍLLICASTAMARIL: jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización activa. Sanofi Pasteur.
Produce altos niveles de protección. (seroconversión > 95%).
Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses, inmunodeprimidos, alergia al huevo.
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REGIÓN DONDE SE RECOMIENDA LA VACUNACIÓN
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REGIÓN DONDE SE RECOMIENDA LA VACUNACIÓN
VACUNA ANTIAMARÍLLICA REACCIONES ADVERSAS:
Leves: • fiebre, cefalea, mialgias,
malestar.
Graves: • YEL-AND. Enf. Neurotrópica
asoc. a VAC • YEL – AVD. Enf.
viscerotrópica asoc. a VAC
ESAVI
CDC
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REPELENTES.Los repelentes más efectivos contienen DEET (N, N-dietil-m-
toluamida) o permetrina.
DEET se puede usar directamente sobre piel
o ropa.
Permetrina solo sobre ropa, no directamente
sobre la piel.
23.8 % de DEET proporciona 5 hs de
protección.
20% de DEET casi 4 hs de protección.
6.65 % de DEET casi 2 hs de protección.
4.75 % de DEET y 2% de aceite de soja
proporcionaron aprox. 90´ de protección.
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Fontanarrosa
Y PARA TERMINAR…un poco de humor…
Muchas Gracias!