demencia vascular
TRANSCRIPT
Dr. Soriano PA.
La demencia vascular es un trastorno complejoque cursa con deterioro cognitivo secundario apatología cerebrovascular tanto de tipoisquémico como hemorrágico o hipóxico, y queincluye la leucoencefalopatía senil.
Los criterios actuales propuestos para eldiagnóstico de la demencia vascular requierensiempre la existencia de una alteracióncognitiva, que debe incluir el deterioro de lamemoria dentro del contexto de unaenfermedad cerebrovascular subyacente.
Características generales Los criterios diagnósticos para la demencia vascular
siguen un paralelismo con los criterios establecidospara el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.
Conceden gran relevancia a los trastornos dememoria en detrimento de otros signos de mayorimportancia en la demencia vascular.
El gran inconveniente de estos criterios es su rigidez yexigencia, lo que dificulta un diagnóstico precoz.
DSM-IV Conceden al trastorno de memoria una gran
importancia y menos, a otros signos que en lademencia vascular tienen igual o mayor trascendencia(apraxia, afasia, agnosia o alteración de las funcionesejecutivas).
El criterio básico es haber sufrido un accidentecerebrovascular previo.
No tienen en cuenta los factores de riesgo queinfluyen en esta enfermedad (hipertensión, diabetes yarritmia cardíaca por fibrilación auricular, entre otros).
No mencionan los estudios de neuroimagen, ni losexámenes clínicos, ni valoran la evolución del proceso.
ICD-10 Conceden al trastorno de la memoria la misma
importancia que a los signos neurológicos, mientrasque en investigación conceden mayor importancia alos trastornos de la memoria que a otros signos.
Algunos aspectos diagnósticos expuestos no estántotalmente documentados.
Incorporan una clasificación por subtipos, lo que hasupuesto una gran aportación al diagnóstico de lasdemencias vasculares.
NINDS-AIREN
Están basados en los criterios ICD-10, aunque la definiciónes más restringida y detallan mejor los criterios deexclusión.
Permiten realizar el diagnóstico de demencia vascular contres grados de certeza, proponiendo evitar el términodemencia mixta.
El término enfermedad de Alzheimer con enfermedadvascular cerebral deberá reservarse para clasificar a lospacientes que cumplan criterios clínicos de probableenfermedad de Alzheimer y de los que se disponganevidencias clínicas o por imágenes del cerebro deenfermedad vascular cerebral.
NINDS-AIREN
Los criterios NINDS-AIREN son los que ofrecen una mayorespecificidad en el diagnóstico de demencia vascular queoscila entre el 80 y el 95%.
En los exámenes neuropatológicos estos criterios se hancomprobado como los mejores para excluir los casos deenfermedad de Alzheimer y las formas mixtas dedemencia.
Tradicionalmente estos pacientes se incluyen comoafectos de demencia vascular en los estudiosepidemiológicos.
I. Criterios genéricos de demencia vascular: 1) Demencia, definida por un declinar cognitivo a partir de unos
mayores niveles de funcionamiento y manifestado por undeterioro de la memoria y de otras dos o más áreas cognitivas(orientación, atención, lenguaje, función visuoespacial, funcionesejecutivas, control motor y praxis), preferentemente establecidopor la exploración clínica y documentado por pruebasneuropsicológicas; los déficits deben ser suficientemente gravescomo para interferir con las actividades de la vida diaria; y quedicha interferencia no debe ser debida sólo a los efectos físicos delAVC.
Criterios de exclusión: Casos con alteraciones de laconciencia, delirium, psicosis, afasia grave o importante deteriorosensorial o motor que impida la exploración neuropsicológica.También deben excluirse los trastornos sistémicos o del cerebroque puedan explicar los déficits en la memoria y en la cognición.
I. Criterios genéricos de demencia vascular:
2) Enfermedad vascular cerebral, definida por la presenciade signos focales en la exploración neurológica, talescomo hemiparesia, desviación de la comisurabucal, reflejo plantar en extensión, déficitsensorial, hemianopsia y disartria, consistentes con AVC(con o sin antecedentes de AVC) y evidencia de relevanteenfermedad vascular cerebral a través de imágenes delcerebro (TC o RM), incluyendo infartos múltiples de lasgrandes arterias o un único infarto con localizaciónestratégica (giro cingular, tálamo, cerebro anterior o en losterritorios de la arteria cerebral posterior o cerebralanterior o combinaciones de algunos de ellos).
I. Criterios genéricos de demencia vascular: 3) Relación entre los dos
trastornos, manifestada o inferida por lapresencia de uno o más de los siguientes:
a) Inicio de la demencia en los tres mesessiguientes a un AVC registrado.
b) Deterioro brusco de las funcionescognitivas y con evolución fluctuante oescalonada.
II. Criterios de demencia vascular probable: a) Presencia precoz de trastornos de la marcha
(marcha a pequeños pasos, magnética, apráxica-atáxica o marcha parkinsoniana).
b) Antecedentes de inestabilidad y frecuentes caídas. c) Urgencia para orinar u otros síntomas que no
pueden explicarse por alteraciones urológicas. d) Parálisis pseudobulbar. e) Cambios de personalidad y del
humor, abulia, depresión, incontinencia emocional uotros déficits subcorticales, incluyendo el retrasopsicomotor y una anormalidad en las funcionesejecutivas.
III. Criterios de demencia vascular incierta o pocoprobable: a) Inicio precoz de los déficits mnésicos y progresivo
empeoramiento tanto de la memoria como de otrasfunciones cognitivas, tales como lenguaje (afasiasensorial transcortical), habilidades motoras (apraxia)y percepción (agnosia), con la ausencia de lesionesfocales correspondientes en las imágenes del cerebro.
b) Ausencia de signos neurológicos focales además delas alteraciones cognitivas.
c) Ausencia de lesiones vasculares cerebrales en la TCo en la RM.
IV. El diagnóstico clínico de demencia vascularposible. Podrá ser realizado ante la presencia de
demencia (I-1) con signos focales neurológicosen pacientes que no disponen de estudios enimágenes del cerebro para confirmar de formadefinitiva la enfermedad vascular cerebral, o enla ausencia de una clara relación temporal entrela demencia y el AVC, o en pacientes con uninicio insidioso y curso variable de los déficitscognitivos con una evidencia relevante deenfermedad vascular cerebral.
V. Criterios para el diagnóstico de demenciavascular definitiva:
a) Criterios clínicos para probable demenciavascular.
b) Evidencia histológica de enfermedad vascularcerebral obtenida por biopsia o necropsia.
c) Ausencia de ovillos neurofibrilares y placasneuríticas que excedan a lo que se espera por laedad.
d) Ausencia de otros trastornos clínicos opatológicos capaces de producir demencia.
VI. La clasificación de la demencia vascularpara propósitos de investigación puede serrealizada en categorías a partir decaracterísticas clínicas, radiológicas yneuropatológicas, o condiciones definidas talescomo demencia vascular cortical, demenciavascular subcortical, enfermedad deBinswanger y demencia talámica.
I. Demencia La demencia es un deterioro de la función intelectual a
partir de unos niveles previos conocidos o estimados, suficiente para interferir ampliamente la
conducta del paciente en sus actividades cotidianas, lacual no se puede considerar como una categoría defuncionamiento intelectual disminuido y que esindependiente del nivel de conciencia.
Este deterioro debe ser apoyado por una evidenciaregistrada en la historia y documentado por alguna pruebade estado mental, o mejor por un examenneuropsicológico detallado utilizando instrumentos queson cuantificables, reproducibles y para los cuales sedisponga de baremos.
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)A. Los criterios para el diagnóstico de probableDVI incluyen todos los siguientes: 1) Demencia. 2) Evidencia a través de la historia, signos
neurológicos y/o estudios por la imagen(TC, RM) de dos o más AVC isquémicos o lapresencia de un único AVC con una relacióntemporal claramente documentada con el iniciode la demencia.
3) Evidencia de por lo menos un infarto fuera delcerebelo detectado por TC o RM.
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)B. El diagnóstico de probable DVI está apoyado por:
1) Evidencia de infartos múltiples en regiones delcerebro conocidas por sus efectos sobre la cognición.
2) Presencia de múltiples accidentes isquémicostransitorios.
3) Historia de factores de riesgo vascular(hipertensión, enfermedad cardíaca, diabetesmellitus).
4) Puntuación elevada en la escala de isquemia deHachinski (versión original o modificada).
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)
C. Características clínicas que pueden asociarse con DVIpero que requieren más investigaciones: 1) Instauración relativamente precoz de trastornos de
la marcha e incontinencia urinaria. 2) Cambios en la sustancia blanca periventricular y
profunda observados por la RM y que se considerenexcesivos para la edad.
3) Cambios focales en los estudios electrofisiológicos(EEG, potenciales evocados) o estudios fisiológicospor la imagen (SPECT, PET).
II. Probable demencia vascular isquémica (DVI)D. Otras características clínicas que no constituyen unaimportante evidencia para DVI pero que tampoco ladescartan incluyen: 1) Períodos de evolución sintomática lenta. 2) Ilusiones, psicosis, alucinaciones, delirios. 3) Convulsiones. E. Características clínicas que permiten dudar de un
diagnóstico de DVI probable: 1) Afasia sensorial transcortical en ausencia de las
correspondientes lesiones focales en los estudios deimagen.
2) Ausencia de otros signos y síntomas neurológicoscentrales que no sean las alteraciones cognitivas.
III. DVI posible El diagnóstico clínico de DVI posible se podrá establecer cuando
haya: 1) Demencia. y uno o más de los siguientes: 2a) Una historia evidente de un único AVC (pero no múltiples AVC)
sin una relación temporal claramente documentada con el iniciode la demencia, o
2b) Síndrome de Binswanger (sin múltiples AVC) que incluye todoslos siguientes:
i) Incontinencia urinaria precoz no explicada por enfermedadurológica o trastornos de la marcha(parkinsoniana, apráxica, magnética o senil) no explicada porcausas periféricas
ii) Factores de riesgo vasculares, y iii) Alteraciones importantes de la sustancia blanca en la pruebas
de imagen.
IV. DVI definitiva El diagnóstico de DVI definitiva requiere un
examen neuropatológico del cerebro ademásde:
A. Evidencia clínica de demencia. B. Confirmación patológica de múltiples
infartos, algunos de ellos fuera del cerebelo. Nota: Si existe evidencia de enfermedad de
Alzheimer o de cualquier otro trastornopatológico que pueda contribuir a la demenciase deberá establecer el diagnóstico de demenciamixta
Criterios del EstadoCalifornia
Difieren poco de los anteriores y se presentansiguiendo la estructura de los criterios NINCDS-ADRDA.
Incluyen el concepto de demencia mixta yexcluyen las demencias secundarias ahemorragias e hipoxias.
No especifican el número ni el tipo de los déficitscognitivos.
CAMDEX
Las siglas corresponden al Cambridge Mental Disordersof the Elderly Examination.
Se basan en los criterios ICD-10.
Definen el concepto demencia vascular como unademencia multiinfártica y permiten tres grados decerteza diagnóstica.
Algunos aspectos no están totalmente documentadosclínicamente.
Características generales
Cada subtipo de demencia vascular estará relacionadocon uno o varios factores de riesgo. Éstos serán lacausa etiopatogénica del proceso vascular cerebralque determinará la demencia dependiendo deconceptos anatómicos y fisiopatológicos.
Las clasificaciones de la demencia vascular propuestaspor Roman y cols. y por Martínez-Lage yHachinski nos pueden servir de orientación paraidentificar los factores de riesgo.
El término demencia multiinfarto define la demenciavascular ligada a enfermedades cerebrovascularescapaces de provocar infartos cerebrales múltiples quecursan con deterioro cognitivo.
Aunque inicialmente dicho término fue utilizadocomo sinónimo de demencia vascular, actualmente seconsidera a los infartos cerebrales múltiples como unade las varias causas que pueden conducir a unademencia; es decir, la demencia multiinfarto es ahoraun subtipo de demencia vascular.
La edad y la hipertensión arterial son losfactores de riesgo más importantes paradesarrollar una demencia multiinfarto, cuyohallazgo neuropatológico más importanteson las lesiones de la sustancia blanca (el 90-100% de los pacientes).
Este tipo de lesión es dos veces más alto enpacientes hipertensos que en sujetosnormales.
En un 25% de sujetos hipertensos de largaduración estas lesiones se correlacionan máscon los valores diastólicos de la presiónarterial y la edad que con la duración de lahipertensión.
La patología multiinfarto se solapafácilmente con el concepto de estado lacunar,enfermedad de la sustancia blanca, o con laenfermedad de los pequeños vasos.
El término de demencia por infarto estratégicodefine cuadros clínicoscaracterísticos, secundarios a lesionesisquémicas cerebrales producidas en zonasdiana bien circunscritas anatómicamente.
Estos infartos se localizan tanto a nivel cortical(mutismo acinético y el síndrome de lacircunvolución angular) como a nivel subcortical(demencia talámica, infarto caudado, síndromede la rodilla de la cápsula interna y síndromeamnésico ictal).
Una disminución persistente del aporte deoxígeno al cerebro provoca alteracionesmetabólicas y pérdida neuronal.
Las causas más frecuentes son: isquemiacerebral global, hipoventilación pulmonar(generalmente secundaria a otrasenfermedades, p.e. enfermedad de Guillain-Barré y miastenia gravis, entre otras) yalteraciones en el transporte del oxígeno ointerferencia metabólica en su utilización.
La hipoxia cerebral puede provocar infartosisquémicos en los territorios de las grandesarterias y/o en los territorios vasculares dezonas fronterizas.
Pueden aparecer lesiones isquémicas en otraslocalizaciones como ganglios basales ehipocampo.
La hipotensión arterial mantenida es causa deun déficit de perfusión que ocasiona infartos enlos territorios frontera (zonas de necrosiscerebral situadas en zonas limítrofes donde elcompromiso vascular se reduce de modoimportante) y de infartos isquémicos.
Las zonas cerebrales más sensibles son parieto-occipitales y las zonas limítrofes de la arteriacerebral media y la arteria cerebral posterior yde la arteria cerebral anterior y la arteria cerebralmedia.
Las hemorragias intracraneales son causa de demenciascomo consecuencia de las lesiones residuales.
Los síndromes clínicos estarán en relación a la zona de lalesión.
Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son lahipertensión arterial, aneurismas congénitos y lasmalformaciones arteriovenosas y venosas, aunquetambién se han descrito casos secundarios a aneurismasmicóticos, coagulopatías, infartos embólicos yvenosos, arteritis, enfermedad de moya-moya, angiopatíaamiloide, encefalitis hemorrágicas, encefalopatías tóxicasy secundarias a drogas (cocaína y crack, entre otras).
La hemorragia cerebral postraumática ocurre en un30-50% de los casos con traumatismos cranealesgraves.
Hay que distinguir entre hematomas epidurales ysubdurales, que desde el punto de vista cognitivo semanifiestan con un síndrome confusional o un cuadrofocal (afasia, apraxia o agnosia, entre otros), yhematomas intraparenquimatosos que se presentancon mayor frecuencia en los lóbulos frontal ytemporal, cuyos trastornos cognitivos dependerán deltamaño y la localización de la lesión.
La hemorragia subaracnoidea también esfrecuente en los traumatismos craneales ypuede causar hidrocefalia, o bien lesionesisquémicas por vasoespasmo.
Las hemorragias intraventriculares puedenafectar al sistema límbico causando lesionesirreversibles que se manifiestan comocambios de carácter y amnesia.
La enfermedad de los pequeños vasos es unade las etiologías más frecuentes de lasdemencias vasculares y afectafundamentalmente a las ramas perforantesde las arterias cerebrales.
Enfermedad de Binswanger
Fue descrita por Otto Binswanger, quien definióuna entidad clinicopatológica caracterizada pordeterioro mental lentamente progresivo, quedebutaba entre los 50 y 65 años y queclínicamente se manifestaba con ataques deapoplejía y crisis epilépticas asociadas aafasia, hemianopsia, hemiparesia yhemihipoestesia y en cuyo curso podíanaparecer episodios de agitación psicomotriz.
Enfermedad de Binswanger
En la autopsia cerebral se muestra unapronunciada atrofia de la sustanciablanca, crecimiento ventricular y pocaafectación de la corteza cerebral .
La evolución de la enfermedad se sitúa entre los5 y los 15 años y sólo un 15-20% de los casosdebutan fuera de estas edades. Los criteriosCaplan son los más actualizados para eldiagnóstico de esta enfermedad .
En el escáner cerebral se puede observar lapresencia de infartos lacunares en lasustancia blanca y en los gangliosbasales, leucoaraiosis (lesioneshipodensas, difusas, maldelimitadas, situadas en la sustancia blanca yregión periventricular, fundamentalmentealrededor de las astas frontales y regiónparieto-occipital, secundarias adesmielinización), dilatación ventricularmoderada y atrofia cortical.
Se define como estado lacunar la presenciade múltiples infartos cerebrales de pequeñotamaño que se hallan localizados a nivelsubcortical y que generalmente han sidocausados por la oclusión arterioesclerótica delos vasos perforantes basales y medulareslargos, pudiendo afectar a la cápsulainterna, gangliosbasales, tálamo, protuberancia y, de formaocasional, al cerebelo.
Entre un 10 y un 15% de estos infartos debutanaisladamente y de modo asintomático.
Aunque existen numerosas formas depresentación clínica, Fisher describió cincosíndromes lacunares que son los más habitualesen la clínica diaria: hemiparesia pura,hemisíndrome sensitivo puro, hemisíndromesensitivo-motor, disartria mano torpe yhemiparesia con ataxia homolateral.
Para hablar de estado lacunar es necesaria laexistencia de múltiples lagunas sin que sepueda decir que éstas vayan asociadas ademencia.
En general el deterioro cognitivo esprogresivo y aumenta a medida que aumentael número de infartos.
Más conocida como CADASIL (CerebralAutosomal Dominant Arteriopathy withSubcortical Infarcts and Leucoencephalopathy).
Se trata de otra enfermedad de pequeñovaso, que se dio a conocer recientemente, en1993.
Esta enfermedad debuta en personas jóvenes ysu presentación clínica es similar a la de unsíndrome lacunar recidivante.
Debe sospecharse cuando adultos jóvenes, decualquier sexo, presenten infartos lacunares yuna historia de cefalea vascular y trastornosdepresivos.
Los exámenes de neuroimagen muestranmúltiples infartos en ganglios basales, tálamo yen la sustancia blanca conjuntamente conhipodensidad difusa de la sustancia blancaperiventricular y subcortical.
No se han descrito infartos corticales.
No existe un patrón específico radiológicopara este proceso aunque se han descritoalteraciones neurorradiológicas en lasustancia blanca de familiares asintomáticos.
La causa de los infartos lacunares parecedeberse a una degeneración hialina yfibrinoide de las pequeñas arteriasperforantes largas.
También se han observado infiltradosinflamatorios, depósitosgranulomatosos, astrocitosis y disminuciónde los oligodendrocitos.
La enfermedad va ligada al cromosoma19, donde se han podido observarmutaciones del gen Notch-3 situado en ellocus 19q12.
Angiopatía hipertensiva y arterioesclerótica
Es debida a repetidas crisis agudas dehipertensión arterial que provocan lesionesateromatosas arteriales, así como isquemiacerebral secundaria al vasoespasmo y edemaque se producen durante las crisis.
Si la enfermedad no se controla y se repiten lascrisis, los trastornos cognitivos pueden hacersecada vez más evidentes.
Se produce por el depósito de proteínaamiloide en las capas media y adventicia delas arterias cerebrales de pequeño y medianocalibre de las zonas corticales y meninges.
La afectación amiloide de las arterias provocahemorragias cerebrales, infartos isquémicosy/o leucoencefalopatía.
Aunque esta patología está muy presente enpacientes con enfermedad de Alzheimer, noes exclusiva de ella y aparece también enotras entidades y en sujetos sin otrasenfermedades.
Afecta generalmente a personas de edadavanzada y tiene una ligera preferencia por elsexo femenino.
Pueden provocar demencia debida amecanismos de autoinmunidad.
Éstos producen reacciones inflamatorias delas paredes de los vasos cerebrales depequeño calibre, que causan una disminuciónde la luz del vaso e isquemia.
Entre estas enfermedades destacan el lupuseritematoso sistémico, la panarteritis nodosa, laartritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, laesclerosis sistémica progresiva, la enfermedadmixta del tejido conectivo, la presencia deanticuerpos antifosfolípidos, la tromboangeítisobliterante (enfermedad de Buerger), elsíndrome de Sneddon, la angeítisgranulomatosa del sistema nervioso central, lasmicroangiopatías juveniles idiopáticas y elsíndrome de Susac, entre otros.
Exámenes cognitivos
Los patrones de valoración cognitiva de lademencia vascular son los mismos que paracualquier otro tipo de demencia.
No se han descrito pruebas específicas.
Para la valoración de la pérdida de la capacidadintelectual el test más utilizado es la WechslerAdult Intelligence Scale (WAIS) y su versiónrevisada (WAIS-R).
Exámenes cognitivos
La abstracción y la conceptualización son valoradasutilizando tests de semejanzas y la interpretación deproverbios o refranes.
Los tests para la valoración del estado de la memoriautilizados más habitualmente son la Wechsler MemoryScale (WMS) y su versión revisada (WMS-R) y versiones de éstas, el California Verbal LearningTest, el Rey Complex Figure Test.
Exámenes cognitivos
El lenguaje y la comunicación tienen un especialinterés en las demencias vasculares dado que lasregiones frontales y temporales izquierdas sufren confrecuencia infartos cerebrales y en estas áreas seproducen las afasias de Broca y Wernicke.
Las baterías más utilizadas son la Boston DiagnosticAphasia Examination, y la Neurosensory CenterComprehensive Examination for Aphasia
Exámenes cognitivos Para la valoración de la atención suele utilizarse el
WAIS, y para la concentración pueden utilizarseestrategias sencillas como es el contaje de númeroshacia atrás o el deletreo de palabras en sentidoinverso.
Las alteraciones del movimiento y de las praxis sonespecialmente frecuentes en la demencia vascular.Pueden ser valoradas mediante observación del modode vestirse, habilidad constructiva, movimientosautomáticos, actividad secuencial y la realización deejercicios voluntarios
Las técnicas funcionales más habitualmente utilizadasson el eco-doppler transcraneal, el flujo sanguíneocerebral regional (FSCr), la tomografíacomputarizada por emisión de fotón simple(SPECT), la tomografía computarizada con xenónestable (Xe-CT) y la tomografía por emisión depositrones (PET).
El eco-doppler carotídeo se utiliza fundamentalmentepara determinar el grado de estenosis arterial y losflujos sanguíneos de cara a una posible intervenciónquirúrgica en pacientes con isquemia cerebral.
El SPECT obtiene imágenes de perfusióncerebral en distintos planos utilizando distintostrazadores.
Muestra una buena definición de los infartoscerebrales establecidos, diferenciando la zonacentral de hipoperfusión y la zonaperiférica, imágenes que persisten a lo largo deltiempo y donde el flujo sanguíneo cerebral estámás reducido que el volumen sanguíneo.
Las imágenes de infartos corticales y córtico-subcorticalesen el SPECT se muestran como zonas de hipoperfusiónfocal, aunque pequeños infartos lacunares situadosexclusivamente en la sustancia blanca pueden pasardesapercibidos, al igual que pequeñas lesiones a nivel deltronco cerebral.
El PET permite observar una disminución del metabolismoregional de la glucosa en las zonas infartadas. Enpacientes con leucoaraiosis y demencia se ha observadouna reducción del 25% del flujo sanguíneo cerebral en lasustancia gris y de un 30-40% en la sustancia blancarespecto a sujetos sin demencia .
Pacientes que presenten un cuadro brusco deamnesia o bien un trastorno cognitivo severodeben ser examinados cuidadosamente enbusca de infartos profundos en la región deltálamo, en la que se observarán imágeneshipodensas bien definidas, que corresponden apequeños infartos lacunares profundos de lasarterias perforantes.
Si el escáner no localiza la lesión deberárealizarse una resonancia magnética que ayudea localizar un infarto de reducido tamaño.
Muchos infartos lacunares únicos no tienen efectosapreciables en la cognición, algunos tienen un efectomínimo como ocurre con los localizados en elputamen y otros, situados a nivel talámico, puedendesencadenar un grave trastorno.
El deterioro neuropsicológico depende de lalocalización de la lesión, por ello deben realizarseexámenes neurorradiológicos en busca delocalizaciones precisas, para lo cual será necesariorealizar exploraciones en los planos no habituales(axial y coronal) que permitan visualizar pequeñosinfartos en zonas anatómicas específicas.
El infarto de la arteria talámicaparamediana provoca lesiones en el tálamogeneralmente bilaterales, asociadasfrecuentemente a lesiones del cerebro medio.
Estos infartos se observan en imágenesneurorradiológicas en cortes axiales ocoronales muy finos en los que se puedeobservar la imagen típica de oreja de conejo.
El infarto de la arteria túbero-talámicaprovoca zonas de baja densidad en la zonaanterior e inferior del tálamo y posterior de lacápsula interna.
El infarto de la circunvolución de la cápsulainterna que irriga la arteria túbero-talámicafundamentalmente, con el soportecirculatorio de la arteria coroidal anterior, dela arteria cerebral anterior y de lasperforantes de la arteria comunicanteanterior, se observará en los exámenes deneuroimagen en proyecciones coronales.
Los infartos en el territorio de la arteriacoroidal anterior provocan zonas de bajadensidad en la zona póstero-lateral del tálamo.
La oclusión de la arteria recurrente de Heubnery/o de las arterias lentículo-estriadas provocaránpequeños infartos profundos en la cabeza delnúcleo caudado.
Los infartos unilaterales a nivel del putamenpueden producir déficits en el aprendizaje verbaly recuperación de palabras.
Los infartos localizados a nivel del lóbulo temporalmesial, del lóbulo frontal mesial y de la región témporo-parietal pueden ser responsables de deteriorocognitivo, sin que se relacione con el tamaño de la lesión.
Los infartos en el territorio de la arteria cerebralposterior causan trastornos de memoria que asociados ainfartos focales a nivel del hipocampo cursarán conamnesia anterógrada severa.
Los infartos a nivel del lóbulo frontal mesial, unilateraleso bilaterales, generalmente causados por la ruptura de unaneurisma de la arteria comunicante anterior provocaránamnesia.
Los infartos en el territorio de la arteriacerebral posterior causan trastornos dememoria que asociados a infartos focales a niveldel hipocampo cursarán con amnesiaanterógrada severa.
Los infartos a nivel del lóbulo frontalmesial, unilaterales o bilaterales, generalmentecausados por la ruptura de un aneurisma de laarteria comunicante anterior provocaránamnesia.
Los infartos en la región de la circunvoluciónangular en el hemisferio dominante puedenprovocar trastornos cognitivos superpuestos alos de una demencia tipo Alzheimer en faseinicial, aunque, si los infartos se localizan en elhemisferio no dominante las alteraciones serántrastornos de agitación y confusión asociados adéficits visuoespaciales.
La lesión, en ocasiones, es tan pequeña quepuede pasar desapercibida en el escáner.
La interpretación de la demencia vascular através de la neuroimagen es difícil ya que elnúmero real de infartos lacunares puede serinfravalorado.
En el escáner cerebral pueden pasardesapercibidos hasta un 51% de los infartoslacunares y en la resonancia magnética hasta un11%. Por otra parte, en las pruebas deneuroimagen resulta difícil correlacionar elvolumen de los infartos y la severidad de laslesiones.
Además, algunas imágenes cavitadas puedencrear confusión entre infartos lacunares yespacios perivasculares ensanchadosanormalmente.
La mayoría de los pacientes con infartoslacunares mútiples tienen deteriorocognitivo, aunque solamente un 30%cumplen criterios de demencia vascular.
Pacientes con enfermedad cerebrovascularde grandes vasos y que además presenteninfartos pequeños profundos en el núcleo grisdesarrollan demencia, del mismo modo quela presencia de infartos lacunares localizadosen ganglios basales y en el tálamo son másfrecuentes en pacientes demenciados que ensujetos con enfermedad cerebrovascular nodemenciados
Si no existen infartos localizados en zonasestratégicas responsables de deteriorocognitivo, la presencia de múltiples pequeñosinfartos profundos no es indicador de demenciavascular.
Infartos lacunares múltiples con un volumeninferior a 50 ml. (en autopsia) o 33 ml. (enneuroimagen) no causarían demencia, aunquese considera este volumen como límite para lapresencia o no de demencia.
Infartos corticales bilaterales situados en lasregiones témporo-parietales y particularmenteen el hemisferio izquierdo están implicados en lagénesis de la demencia vascular.
Estudios neuropatológicos han demostrado quehasta un 96% de los cerebros de pacientes condemencia vascular presentan infartos bilaterales(91% temporales, 65% parietales, 61%occipitales, 56% frontales y 48% en hipocampo).
Todos los estudios anatomoclínicos resaltanla importancia de la localización de losinfartos cerebrales y su correlación con lademencia vascular.
En las pruebas de neuroimagen, la regiónparietal izquierda fue la única que secorrelacionó con la presencia de demenciavascular.
Tanto en autopsias como en exámenes deneuroimagen, la demencia vascular se hacorrelacionado con el número y el volumen delos infartos cerebrales, observándose que laseveridad de la demencia aumenta a medida quese incrementan los volúmenes de las lesiones.
Por otra parte, la atrofia cerebral también es unindicador de demencia vascular, siendo elensanchamiento de los ventrículos laterales elrasgo más consistente.
Múltiples microembolias a nivel de las pequeñas arteriascorticales causan microinfartos que pueden verse enresonancia magnética como imágenes granulares y queserán los responsables de la aparición de una demenciavascular.
Un patrón de lesiones isquémicas generalizadas puede serindicador de hipoperfusión cerebral como etiología dedemencia vascular.
Una insuficiencia cardiorrespiratoria puede provocarzonas de isquemia terminales que darán lugar a infartosen los surcos cerebrales, fundamentalmente en áreas delcórtex parieto-occipital y de modo bilateral y queprovocarán demencia.
Durante los últimos años se han utilizado diversosfármacos para el tratamiento de la demencia vascular.La mayoría de ellos actúan como vasodilatadores oantiagregantes o nootropos.
La introducción de fármacos específicos para eltratamiento de la enfermedad de Alzheimer (losinhibidores de la colinesterasa y los agonistas N-metil-D-aspartato) ha supuesto un cambio en lafarmacología de la demencia vascular al observarseque estos medicamentos podrían ser útiles en lospacientes con este tipo de demencia.
El efecto beneficioso de los anticolinesterásicosen la demencia vascular podría explicarse o bienpor que las lesiones vasculares dañen lasneuronas colinérgicas o bien por un trastornomixto que presente las mismas características dela enfermedad de Alzheimer.
La mayoría de los estudios actuales apoyan aque los déficits colinérgicos de la demenciavascular se deban a una lesión neuronalisquémica que reduzca la formación deacetilcolina.
La activación y proliferación astrocitaria queaparece tras la isquemiacerebral, conjuntamente con la reactivaciónsimilar que sufre la microglía, provocan unaactividad inflamatoria local anormal que va adesencadenar la muerte celular por isquemia.
En este proceso, una de las proteínas queinterviene es la proteína precursora delamiloide, que sería la responsable de provocarlos depósitos de beta amiloide.
Actualmente no disponemos de un fármacoaprobado para el tratamiento de los síntomascognitivos de la demencia vascular a pesar deque existe evidencia clínica de que losmismos fármacos que se utilizan para eltratamiento de la enfermedad de Alzheimerson capaces de modificar el curso de lademencia vascular, lo que abre un nuevocampo terapéutico.
El donepezilo pertenece a la familia de loscompuestos piperidínicos.
Destaca por tener una acción inhibidoraespecífica y reversible de laacetilcolinesterasa.
Esta acción inhibitoria no es competitiva alinicio aunque sí lo es con el tiempo.
El fármaco produce una inhibición de laactividad de la acetilcolinesterasa eritrocitariaque se correlaciona con su concentraciónplasmática.
La acción del fármaco se localiza a nivelcerebral y del intestino delgado y no actúa anivel cardiaco ni muscular.
Diversos ensayos clínicos han demostrado la eficacia y labuena tolerancia del donepezilo en pacientes con EA degrado leve a moderado.
En los últimos años se han realizado varios estudios en lademencia de origen vascular.
Salloway y cols., en un estudio doble ciego, de 24semanas, trataron 1219 pacientes con demencia vascularprobable (73%) y posible (27%) (criterios NINDS-AIREN) adosis de 5 mg, 10 mg o placebo observando que lospacientes que recibieron donepezilo mejoraron de formasignificativa en las funciones cognitivas, las funcionesglobales y en las actividades de la vida diaria.
En este mismo estudio, se hizo un análisis de los pacientescon lesiones de predominio cortical comparados con losque tenían lesiones subcorticales y se observó que eldonepezilo mejoró la función cognitiva en ambos grupos.
Román y cols., en un estudio randomizado doble ciego de24 semanas, en pacientes con demencia vascular probableo posible (criterios NINDS-AIREN), tratados con dosis de 5mg, 10 mg de donepezilo o placebo, observaron unamejoría cognitiva significativa en los pacientes tratadoscon el fármaco y una baja incidencia de manifestacionescardiovasculares.
Pratt y cols., estudiaron una población de 893 pacientescon demencia vascular probable (criterios NINDS-AIREN), a los que les administraron donepezilo a dosis de5 mg, 10 mg o placebo, y que fueron seguidos durante 24semanas, observaron una mejoría significativa en lafunción cognitiva en los pacientes tratados, sobretodo losque habían recibido la dosis de 10 mg, aunque hubo unamejoría global en todos ellos.
Los efectos secundarios del donepezilo fueron similares entodos los estudios y las tasas de abandono por dichosefectos están alrededor de un 10% en donepezilo a 5mg, un 20% en donepezilo a 10 mg y un 10% en placebo.
La rivastigmina pertenece al grupo de los carbámicosy actúa como un inhibidorcompetitivo, pseudoreversible, dosis-dependiente dela acetilcolinesterasa.
La rivastigmina es altamente selectiva para laacetilcolinesterasa cerebral, particularmente a niveldel hipocampo y corteza cerebral, presentando muypoca acción a nivel periférico y sobre labutirilcolinesterasa.
Tras la administración oral de rivastigmina, laactividad de la acetilcolinesterasa del líquidocefalorraquídeo disminuye en un 40%.
Abhilash y cols., en una revisión sobre demenciavascular y efectos de larivastigmina, concluyeron en que la rivastigminaa dosis de 6 mg y 12 mg mejoró la funcióncognitiva y las actividades de la vida diaria enpacientes con demencia vascular y en pacientescon enfermedad de Alzheimer con componentevascular, observando también una mejoría en laconducta y una disminución del estrés en elcuidador.
Kumar y cols., en un análisis sobre la eficacia y laseguridad de la rivastigmina en pacientes conenfermedad de Alzheimer y factores de riesgovascular concomitantes, estudiaron unapoblación de 699 pacientes, tratados conrivastigmina a dosis de 1-4 mg, de 6-12 mg oplacebo, observando una mejoría en lasactividades de la vida diaria y una disminucióndel deterioro de la función cognitiva en lospacientes tratados a dosis de 6 a 12 mg frente alos tratados con placebo.
Moretti y cols., en un estudio abierto en pacientes condemencia subcortical durante 22 meses, observaronque los pacientes tratados con rivastigmina mejoraronen trastornos conductuales (ansiedad yalucinaciones), con una tendencia a lamejoría, aunque no significativa, en los delirios ytrastornos de la alimentación.
También observaron mejoría en la funcióncognitiva, hecho que apoyaría una especial actividaddel fármaco en las regiones del córtex cerebral(atención y función ejecutiva).
López-Pousa y cols., en un estudio dobleciego en paciente con enfermedad deAlzheimer en fase avanzada de seis meses deduración se observó que los pacientestratados presentaban de modo significativoun menor deterioro cognitivo y mejoraban enlos trastornos de conducta.
Asimismo se observó una mejor tolerancia alfármaco.
La galantamina es un inhibidor reversiblecompetitivo de la acetilcolinestersa de vidamedia-corta, que además se caracteriza porsu modulación alostérica de los receptoresnicotínicos pre y post sinápticos.
Se ha sugerido que esta modulación podríamejorar la transmisión colinérgica.
Erkinjuntti y cols., analizaron los efectos de lagalantamina en un estudio doble ciego, deseis meses, con 694 pacientes con demenciavascular probable o demencia tipo Alzheimercon componente vascular y observaron unamejoría tanto en la función cognitiva como enlas actividades de la vida diaria en lospacientes tratados con galantamina versuslos tratados con placebo.
La memantina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), no competitivo y con unaafinidad moderada que presenta una fuertedependencia del voltaje y una rápida cinética delbloqueo-desbloqueo.
Estas características farmacológicas permiten a lamemantina bloquear la activación sostenida delreceptor que supuestamente tiene lugar encondiciones patológicas, como ocurre en laenfermedad de Alzheimer y salir rápidamente delcanal NMDA durante la activación fisiológica normaldel receptor.
La memantina se absorve por completo por víaoral, se difunde rápidamente a través de la barrerahematoencefálica y se distribuye rápidamente en elcerebro (especialmente en el lóbulotemporal, hipotálamo y regiones pontinas).
En un estudio doble ciego de 28 semanas, realizadopor Wilcock y cols., sobre la seguridad y la eficacia dela memantina (20 mg) en demencia vascular leve ymoderada, en 579 pacientes con demencia vascularprobable, se observó una mejoría en la funcióncognitiva.
En otro estudio doble ciego, en que Orgozozoy cols., estudiaron la eficacia y tolerancia dela memantina en el tratamiento de lademencia vascular leve y moderada en 321pacientes, se observó que los pacientestratados con memantina mejoraron lafunción cognitiva, la impresión clínica globalde cambio, el deterioro y la conducta conrelación a los tratados con placebo.