demencia en ap 2
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José Félix Sastre García,Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria,Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina.
DEFINICIÓN DEMENCIA:Síndrome caracterizado por un deterioro global de
las funciones cognitivas (memoria, lenguaje, orientación témporo-espacial, capacidades ejecutivas…), de carácter orgánico, sin alteración del nivel de conciencia, generalmente de naturaleza crónica y progresiva, y con suficiente intensidad par a repercutir en las actividades de la Vida diaria del paciente o limitar su capacidad funcional.
Frecuentemente se acompaña de:Alteraciones psicológicas (delirios, alucinaciones),Trastornos del comportamiento (agitación,
alteración del sueño).
PREVALENCIAEn España entre 500.000 y 750.000 tienen
Demencia. 5.4% de los mayores de 65 años, 10% de los
mayores de 70 años .Y se duplicará en los siguientes 30 años, al mejorar
la esperanza de vida.Su diagnóstico precoz es deseable pues permite
planificar cuidados con el paciente y sus familiares, disminuye riesgos y medicación asociada, disminuye la ansiedad y depresión reactiva.
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUDPUERTA DE ENTRADA: Continuidad, longitudinalidad.Conocimiento del entorno, cuidadores y redes.Empatía y Asertividad, calidez, concreción y
respeto.Relación de acompañamiento del paciente, de su
familia, en el momento vital concreto, y en la comunidad de la que son parte.
MISIÓN:Integración y Calidad en el servicio globalPor la precisión, calidad y agilidad en el
diagnóstico y tratamiento.Por el confort, atención personalizada y la
confidencialidad.Por la participación de los profesionales y la
sociedad.Y por la eficiencia en la gestión de los
recursos públicos.
DIAGNÓSTICO:Para un diagnóstico adecuado es necesario
realizar una valoración sistemática y siguiendo un esquema, a poder ser, normalizado.
Este proceso no suele requerir urgencia y pueden ser necesarias varias evaluaciones periódicas, en las que además realizaremos Atención a la Familia, Registro, Movilización de Recursos sociales…
A menudo, si el deterioro cognitivo es brusco o rápido, se hace necesario descartar un problema que precise una Atención inmediata o preferente (Síndrome Confusional, Tumores, etc)
DIAGNÓSTICO:Signos de Alarma de Deterioro cognitivo y Demencia
Pérdida de memoria que afecta a la capacidad en el trabajo.
Problemas del lenguaje.Desorientación en tiempo y espacio.Problemas con el pensamiento abstracto.Pérdida de cosas o ubicación en lugares
inadecuados.Pobreza en el Juicio.
Signos de Alarma de Deterioro cognitivo y DemenciaCambios de humor y de conducta, frecuentes
e inesperados.Cambios de personalidad recientes:
Suspicacia,Temores,Conductas “raras”, etc
Pérdida de iniciativa.Dificultades para realizar Tareas familiares
DIAGNÓSTICO:Descartar causas tratables de demencia.
Encefalopatías tóxicas: exposición, medicación.Encefalopatías metabólicas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo.Déficits de Vitamina B12 y Ac Fólico,Encefalopatías Infecciosas.Alteraciónes estructurales:
Hemorragias, hematomas,Tumores,Hidrocefalia a Presión Normal,Etc
MANEJO DE LA DEMENCIA:“El de todos los días…y el de todas las noches”Alteraciones Psicológicas:
Descartar enfermedad Infecto-contagiosa, alteración tóxica o metabólica…
Iniciar/reforzar medidas generales, como dejar una luz encendida por las noches, Calendarios, fotos de seres queridos…
Fármacos: Neurolépticos, antiepilépticos, antidepresivos, trazodona…
Disminución del nivel de alerta, que como antes…Fiebre, Hipoglucemia, dolor…Depresión reactiva, Ansiedad e Insomnio.
Acompañar a las Familias y a sus CuidadorasExplicar evolución de la enfermedad.Explorar y negociar las expectativas.Preparar, formar para los “hitos” de la
enfermedad así como para el manejo de las “contingencias”
Adecuación de la vivienda, alertar al entorno.
Estimulación Cognitiva, técnicas de reminiscencia, entrenamiento, …
y….Atención al Cuidador…
COORDINACIÓN DE RECURSOS:A la propia FAMILIA,A la ATENCIÓN ESPECIALIZADA,A los SERVICIOS SOCIALES,A la COMUNIDAD:
Residencias de Mayores, Gestión de Estancias Temporales, Centros de Día.
Hogares del PensionistaTeleasistencia,ASOCIACIONES: AFATA
VISION:Convertirnos en un servicio publico,
servidores, de referencia y altamente valorado, que incorpore modelos de gestión y excelencia, estrategias de innovación constante para conseguir la mayor satisfacción social, de nuestros pacientes y la máxima eficiencia en la gestión de recursos.
¿Y como debía concretarse esa visión?Haciendo realidad todo lo anterior.Formación.Comunicación.Trabajo en Equipo, aprender a ello.Receptividad del sentir y sufrir del usuario,
de sus familias, de la comunidad.Entender esas realidades,Y….
OBJETIVOSConocer sobre el tratamiento farmacológico
“lo suficiente” para: saber cuando indicar, detectar efectos 2º, criterios de rotaciónfalta de respuesta.
Conocer criterios de retirada:Y entonces iniciar acciones para optimizar el
manejo de nuestros pacientes
Caso 1:Anciana de 87 años, con pluripatología
y alto riesgo vascular, en tratamiento con Memantina y Galantamina.
Funcional: dependiente para todas las actividades de la vida diaria, incontinente.
Afectivo: trastorno depresivo, severa afectación volitiva.
Cognitivo: GDS 6 ó 7…MC: Deterioro severísimo, consistente
en palidez, sudoración, taquipnea y ruidos respiratorios….termina falleciendo.
Caso 1, preguntas y respuestasEA: desde hacía meses comía con
dificultad, perdía peso y, además, a menudo tosía en relación con las ingestas…se interpretó como posible reflujo y se trató como tal.
Diagnóstico:Neumonía por aspiración.¿Qué sobraba, probablemente?Omeprazol, memantina,
Galantamina.¿Cómo se podría haber evitado?Espesante
TRATAMIENTO MÉDICOInhibidores de la Acetilcolinesterasa:
Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina
Antagonistas de la N-Metil-D-Aspartato:
Memantina
Medicación en la DemenciaDonepezilo: compr. de 5 y 10 mg.
Noche.
Dosis de Inicio 5 mg y, si la tolerancia es buena, a las 4 semanas, se puede aumentar a 10mg
Efectos 2ª: nauseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso.
Precauciones: asma, EPOC.
Contraindicaciones: Ulcus gástroduodenal activo, enfermedad del seno, retención urinaria.
Medicación en la DemenciaRivastigmina: compr y en sol de 1.5, 3, 4.5
y 6mg;
Dosis de incio: 1.5mg/12 horas y, cada 2 semanas aumentar 1.5mg, hasta 6mg/12h; en parches de 4.6 y, tras 4 semanas, 9.5mg.
Efectos 2º: nauseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso
Precauciones: Ulcus Gastroduodenal activo, Enfermedad del seno, Retención urinaria
Contraindicaciones: Insuficiencia Hepática grave
Medicación en la DemenciaGalantamina: 4, 8 y 12 compr o sol; 8, 16 y 24 de
liberación retardada.
Dosis de inicio: 8mg/24h, ó 4/12h, aumentando de 8 en mg, hasta máximo 24mg, cada 4 semanas.
Efectos 2º: Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso.
Precauciones: Asma/EPOC, intervenciones quirúrgicas
Contraindicaciones: Insuficiencia Renal ó Hepática, enfermedad del seno
Medicación en la DemenciaMemantina: comprimidos de 10 y 20mg, y
solución.
Dosis de inicio: 5mg y, cada 7 a 14 días, aumentar hasta 20mg al día.
Efectos 2: alucinaciones, confusión, vértigo, fatiga, dolor decabeza, psicosis
Precacuciones: Insuficiencia renal moderada, epilepsia, insuficiencia cardiaca, IAM reciente
Contraindicaciones: Riesgo de Psicosis si se administra con L-Dopa, Amantadina, Fenitoina y Dextrometorfano.
Demencia leve-moderada(GDS 4)
IACESegún coste
Contraindicación a IACEs Ó
rápida progresiónMemantina
Insuficiencia Renal:Rivastigmina
o Donepezilo
EA asociada aEnfermedad de
Parkinson:Rivastigmina
Insuficiencia Hepática:Donepezilo
Demencia ModeradaGDS 5
Rivastigmina si
han fallado otros IACEs
Contraindicación a IACEs Memantina Síntomas Conductuales:
IACEs y/o Memantina
Síntomas Cognitivo y conductales:IACEs y Memantina
Demencia Moderada-SeveraGDS 6
IACEs y/o Memantina(todos los síntomas)
Demencia SeveraGDS 7
No iniciar tratamiento/Valorar retiradaTratamiento paliativo
CAMBIO Ó ROTACIÓNPor intolerancia:
Hasta un 10% de los pacientes.Interrumpir el fármaco y esperar a la resolución del
efecto 2º.Introducir escalonadamente el IACE hasta dosis
eficaces.Por falta de respuesta: no existe consenso en cuanto
a los criterios de no respuesta ver (ver más adelante).Rotación por pérdida de eficacia: pacientes que
mejoran durante unos meses y luego empeoran de manera significativa.Sustitución por otro IACE, con escalonado rápido, en
24 horas.
Caso Clínico 2
MANTENIMIENTO Ó RETIRADANo existen ensayos clínicos acerca de los
beneficios de estos fármacos más allá de un año.
La mayoría de las guías no hacen recomendaciones acerca de ello.
Los estudios observacionales y de extensión de 5 años con IACE y de más de 1 año con Memantina no aportan una evidencia clara.
Recomendaciones para la retirada del tratamiento de la EA avanzada
Fase terminal de la EA: GDS 7En caso de que el paciente o cuidador lo decida.En caso de rechazo a la toma de medicamentos.Falta de cumplimiento terapéutico.Falta de respuesta al tratamiento ó no se objetiva
beneficio.Efectos 2ª severos ó intolerables (diarrea,
nauseas, vómitos, anorexia ó pérdida de peso, síncope no explicado, etc).
Presencia de comorbilidad severa que invierta la relación beneficio/riesgo.
FASE AVANZADA DE LA DEMENCIA.Gold Standard FrameworkMMSE<6Incapacidad severa para las actividades básicas de la vida diaria:
Incontinencia de esfínteres. Dependencia de terceras personas, incluso para caminar.
Incapacidad para comunicarse con coherencia.Comorbilidad importante:
Infecciones urinarias y respiratorias, con ingresos hospitalarios repetidos.Deterioro severo de la movilidad:
Síndrome de inmovilidad establecido: anquilosis articular, dolor, úlceras…Malnutrición y dificultad para la ingesta de agua y alimentos, con
pérdida de peso.Ausencia de reconocimiento de los familiares y cuidadores
habituales.Gran impacto emocional en el paciente, la familia/cuidadores y el equipo
asistencial.
GDS 7GDS 7Pérdida progresiva de las capacidades verbales.
Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fses no ha y lenguaje, unicmente gruñidos.
Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación.
El cerebro es incapaz de decir al cuero lo que ha de hacer.
FrecuentemenTe aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.
Deterioro cognitivo y/o demencia en el anciano. Protocolos 3/2011: Atención a los síntomas en el anciano (parte I). FMC 2011
CRITERIOS DE RESPUESTARespuesta: descenso del MMSE < 2 puntos en 6
meses ó < 3 puntos en 1 años(Molinuevo JM, Peña-Casanova J, editores. Grupo de estudio de neurología de la conducta y demencias. Guía oficial para la práctica clínica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones. Barcelona: Sociedad Española de Neurologia (SEN); 2009. Guía nº8)
Falta de respuesta ó falta de eficacia: empeoramiento > 2 puntos en el MMSE en 6
meses.Empeoramiento en la función ó una impresión
global de cambio desfavorable.Juicio clínico.
SEGUIMIENTOSeguimiento en Hospital
Corroborar el diagnóstico de demencia:Exploración Física, Test neuropsicológicos, pruebas
complementarias.Diagnóstico, si cabe, etiológico.
Indicar el tratamiento, indicando a AP que debe ser revisado en 3 meses su tolerancia y efectividad.
Realizar el seguimiento:Al principio a los 6 y 12 meses, de tolerancia y
efectividad. Después según necesidades, cada 6 – 12 meses hasta el alta
Interrumpir el tratamiento: en las circunstancias indicadas.
SEGUIMIENTOSeguimiento en Atención PrimariaConsulta programada a los 3 meses:
para valorar la aparición o no de efectos 2º y el grado de eficacia.
Criterios de derivación:
Interrumpir el tratamiento: si el profesional de la Atención Primaria identifica alguna de las situaciones en las que se recomienda la retirada. Para ello podrá interconsultar con el especialista que atendió al paciente.
Criterios de Interconsulta con NeurologíaPaciente con deterioro cognitivo leve que que
presentan empeoramiento.Intolerancia al tratamiento o efectos 2º no
esperados.Progresión inhabitual ó aparición de síntomas
generalmente no asociados al diagnóstico.Empeoramiento severo que justifique ajuste o
modificación del tratamiento.Presencia de otra clínica neurológica
susceptible de tratamiento.