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Démence avancée et soins de fin de vieYvette Lajeunesse M.D.
Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Démence avancée et soins de fin de vie
Objectif généralÉvaluation et soulagement des symptômes interférant avec la qualité de la fin de vie chez les patients présentant une démence avancée
Démence avancée et soins de fin de vie
Objectifs plus spécifiques1.Évaluer les conditions terminales2.Déterminer les priorités en matière de
traitement de ces conditions3.Établir les choix thérapeutiques
bénéfiques en prévenant l’apparition de nouveaux symptômes (risques et inconvénients acceptables)
Démence avancée et soins de fin de vie
Modèle de guide des soins palliatifsAssociation canadienne des soins palliatifs, 2002
Démence avancée et soins de fin de vie
Guide pour les unités, maisons de soins palliatifs et à domicile
Soins palliatifs en CHSLD: identiques ?
Démence avancée et soins de fin de vie
Terminologie Soins de fin de vie Soins palliatifs Soins terminaux (soins palliatifs terminaux)
Démence avancée et soins de fin de vie
EN CHSLD dans la démence avancéeSoins terminaux palliatifs : identiques ?Différence des symptômesDifférence du pronosticDifférence des traitements
Gestion de la maladieDiagnostic principal
Démences de type Alzheimer et autres
Maladie de Parkinson et autres maladies extra-pyramidales
Sclérose en plaques, SLA et autres
etc.
Pronostic (s’exprime en années), données factuelles
Diagnostics secondaires:MCAS, MPOC, insuffisance rénale, etc.
… parfois CANCER (mais catégorie secondaire du diagnostic )
Comorbidités multiples: délirium, convulsions, insuffisances d’organes, etc.
Démence avancée et soins de fin de vie
Démence avancée et soins de fin de vie
Autre différenceLe pronostic
• Grille ECOG (Eastern cooperative oncology group) • Statut de performance d’après l’Index de performance de
Karnofsky • Échelle de performance palliative• Score du pronostic palliatif• Index du pronostic palliatif
Soins palliatifs
Échelle de performance palliative
Si j’indique que mon patient est principalement assis,• Le résultat du test est: *50%
Selon 3 études, la survie moyenne en jour(s) est de : 30 – 11 - 41
Soins palliatifs
Démence avancée et soins de fin de vie
Soins palliatifs en CHSLDDouleur
pas nécessairement dominant MAIS symptôme trop souvent négligé
Démence avancée et soins de fin de vie
Domaine physiques. cardio-respiratoires: dyspnée, difficultés respiratoires
terminales, œdème, toux, apnée
s. gastro-intestinaux: ballonnements, constipation, constipation opiniâtre, diarrhée, dyspepsie, dysphagie, nausées, vomissements, occlusion intestinale
s. buccaux: bouche sèche, inflammation de la muqueuse
s. cutanés: érythème , nodules, peau sèche, prurit
s. généraux: agitation, anorexie, cachexie, épanchement pleural, ascite, faiblesse, fatigue, fièvre et frissons, hémorragie, incontinence, insomnie, lymphœdème, myoclonie, odeur, prolapsus, somnolence, sudation, syncope, vertiges
Démence avancée et soins de fin de vie
Domaine psychologique
Symptômes psychologiques et comportementaux de la démence
Autre distinctionSoins terminaux: majorité de nos patients ne
peuvent prendre médication P.O.
Démence avancée et soins de fin de vie
Démence avancée et soins de fin de vie
Symptôme dominant Détresse respiratoire
• dyspnée • difficultés respiratoires terminales • apnée
Situation la plus courantePatient(e) de 82 ans présentant une
démence dégénérative de type AlzheimerÉvolution progressive avec incapacité à
s’alimenterDysphagiePneumonie(s) d’aspiration
Démence avancée et soins de fin de vie
Mais aussiPatiente présentant une démence et un néo
du sein avec des métastases pulmonaires. Problème de bronchospasme ne cédant pas avec Ventolin.
Démence avancée et soins de fin de vie
Mais il y a aussiPatiente de 82 ans présentant une démence
dégénérative et une MCAS avec insuffisance cardiaque. Elle est traitée pour des OAP qui récidivent à une fréquence plus rapprochée.
Démence avancée et soins de fin de vie
Mais il y a aussiPatiente de 102 ans présentant une
démence dégénérative modérée et une MPOC avec surinfections à répétition. Elle est traitée pour quelques surinfections bronchiques ou pulmonaires. Mais son souhait le plus profond est de cesser de souffrir (entendre se sentir étouffer ainsi).
Démence avancée et soins de fin de vie
Objectifs des interventions• Identifier et traiter la cause sous-jacente si
possible• Réduire la sensation de gêne respiratoire
et l’anxiété associée• Prévenir la détresse respiratoire ou
intervenir en diminuant rapidement les symptômes si elle s’installe.
Dyspnée et détresse respiratoire
BUT: Améliorer la sensation subjective de la dyspnée chez la personne sans nécessairement pouvoir observer une amélioration des signes physiques de la dyspnée (enseignement et soutien des proches à cet effet).
Dyspnée et détresse respiratoire
Résultats attendus :• La personne ressent une amélioration
significative de sa gêne respiratoire et de l’anxiété associée.
• Les proches voient leurs craintes se dissiper par l’approche thérapeutique mise en place et l’amélioration du confort de la personne dyspnéique.
Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS D’INTENSITÉ DE LA DYSPNÉE
APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
1 : Aucune dyspnée : maintien des activités et occupations usuelles.
2 : Dyspnée légère :- essoufflement seulement lors d’activités modérées telles que marcher sur de longues distances- peut être assis et se reposer sans essoufflement - automne pour les AVQ - absence de cyanose - ± anxiété- respiration jugée habituellement confortable par la personne.
Empathie climat calme air frais / ventilateur
* ± Benzodiazépine** Entre-dose d’opiacé à utiliser pour la dyspnéeBronchodilatateur (si antécédents respiratoires)
Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS D’INTENSITÉ DE LA DYSPNÉE
APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
3 : Dyspnée modérée - gêne respiratoire modérée presque constante qui s’amplifie à l’effort comme marcher pour se rendre à la salle de bain; et diminue partiellement en intensité avec le repos; - AVQ demandent des pauses occasionnelles et plus de temps à s’accomplir que la moyenne- phrases entrecoupées par des pauses lors d’une longue conversation- ± anxiété- absence ou peu de cyanose- respiration perçue comme moyennement laborieuse par la personne.
Empathie climat calme air frais / ventilateur
* Benzodiazépine prn** Opiacé à Bronchodilatateur (si antécédents respiratoires) Oxygénothérapie
Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS D’INTENSITÉ DE LA DYSPNÉE
APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
4 : Dyspnée sévère : (↑ au cours des derniers jours ou semaine)- gêne respiratoire intense et constante au repos, s’intensifie lors d’un petit effort comme se lever du lit au fauteuil- tachypnée (± 24/min et superficielle)- utilisation des muscles intercostaux et sus-claviculaires : tirage- autonomie considérablement réduite ou nulle pour les AVQ- composante anxieuse +++ - mots entrecoupés par des pauses lors d’une courte conversation - ± encombrement bronchique - ± confusion ± cyanose-± agitation- respiration perçue très laborieuse lors d’un effort léger et au repos par la personne.
Empathie climat calme air frais / ventilateur Ajustement quotidien ou au besoin selon le soulagement obtenu* Benzodiazépine ** Opiacé *** ±Anticholinergique1 Oxygénothérapie
Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS D’INTENSITÉ DE LA DYSPNÉE
APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
5 : Dyspnée très sévère et aiguë : (↑minutes à qq hres) dans un contexte de détresse (respiratoire et/ou psychologique; hémorragie) :- gêne respiratoire intolérable et constante au repos, attention obnubilée par le besoin de recherche d’air, peur +++ de mort imminente- utilisation des muscles intercostaux et sus-claviculaires : tirage- tachypnée (± 28/min et superficielle)- agitation presque constante entre tentative de s’asseoir, de s’adosser et incapacité de maintenir la position- effort marqué pour prononcer 2 ou 3 mots- encombrement bronchique - ± confusion ± cyanose ± diaphorèse, peau moite et froide.
Empathie climat calme air frais / ventilateur Ordonnance de détresse + présence* Benzodiazépine** Opiacé*** Anticholinergique2
Oxygénothérapie
Dyspnée et détresse respiratoire
*Benzodiazépine (ativan ou versed): diminution de l’anxiété associée à la dyspnée (Versed: effet rapide dans les 10 premièresminutes après son administration avec sédation et amnésie antérograde)
**Opiacé : (morphine ou hydromorphone) : diminue la sensibilité des centres respiratoires à l’hypoxie (↓02) et à l’hypercapnie (↑C02); allège aussi la polypnée en diminuant le rythme respiratoire et la consommation d’02.
*** Anticholinergique 1 (glycopyrrolate : robinul) : diminution des sécrétions, lorsque sédation non désirée.
*** Anticholinergique 2 (scopolamine): diminution des sécrétions (pharyngées et bronchiques) et atténuation du bronchospasme réduisant l’effort respiratoire, lorsque sédation et amnésie souhaitées.
Dyspnée et détresse respiratoire
Protocole de détresse respiratoire
VersedMorphine
Scopolamine
Dyspnée et détresse respiratoire
Protocole d’urgence Mini-guide Palli-Science 2013
Ces trois médicaments peuvent être administrés ensemble SC dans une même seringue (CH > domicile)
• ATTENTION : stabilité de 15 minutes lorsque les 3 sont combinés ... donc ne pas préparer longtemps d’avance!
OU Préparer dans 2 seringues: # 1 = Opioïde + Versed / # 2 = Scopolamine (CH = domicile)
• ATTENTION : stabilité Morphine + Versed = 24 hres / Hydromorphone + Versed = 4 hres
OU Préparer dans 3 seringues et administrer dans l’ordre: # 1 Versed / # 2 Opioïdes / # 3 = Scopolamine (Domicile > CH)
Dyspnée et détresse respiratoire
ProtocoleScopolamine • La scopolamine traverse facilement la barrière
hémato-encéphalique. Elle produit une sédation et de l’amnésie qui débutent dans les 10 premières minutes. L’amnésie dure environ 2 h et la sédation de 2-4 h.
• Il faut se rappeler qu’en présence de douleur sévère et lorsque des doses élevées de scopolamine sont utilisées, elle peut causer de l’excitation, de l’agitation, des hallucinations et un délirium.
Dyspnée et détresse respiratoire
ProtocoleAdministration• L’intervalle minimale entre deux administrations
consécutives en SC est de 15 minutes.• Administrer en premier le Lorazépam en SC
direct, puis en deuxième, l’opiacé injecté en SC direct à un autre site, la scopolamine peut être mise dans la même seringue que l’opiacé si le volume est < 2 ml., sinon donner séparément dans un autre site.
Dyspnée et détresse respiratoire
Maxime: La dyspnée est une urgence URGENTE
• Le traitement de cette condition ne souffre aucun délai• Ne jamais retarder le traitement palliatif de cette condition
pour quelque raison que ce soit, y compris l’absence d’un diagnostic
• Le traitement urgent est la morphine (ou autre opiacé à action rapide si allergie)
• Si une cause est précisée (bronchospasme, OAP ou autre), la morphine doit être utilisée concomitamment ou immédiatement après le traitement spécifique
Dyspnée et détresse respiratoire
Autres médications en fonction de la causesi bronchospasme secondaire à asthme ou MPOC:
bronchodilatateur et stéroïdes en inhalationsi OAP: diurétiques, lanoxin, ACE si obstruction par tumeur: stéroïdes
(dexaméthasone 12 mg die en doses divisées), radiothérapie si pronostic le permet
si épanchement pleural: opioïdes, benzo, diurétiques et positionnement
Dyspnée et détresse respiratoire
Râles de fin de vie• affaissement des tissus mous• encombrement des VR
Démence avancée et soins de fin de vie
Râles modérés à sévèresPremière intervention : Explication à la familleIntervention pharmacologiqueGlycopyrrolate (Robinul) : (- sédatif) : 0,2-0,4 mg SC Q 4h PRNHyoscine (Scopolamine) (+ sédatif) : 0,4-0,6 mg SC Q 4h PRNdose max.: 0,8 mg SC Q 2hFurosémide (Lasix): 10mg/mL, 200 mg à 40 mg SC stat puis
répéter 1h et 8h plus tard (pas plus de 2 mL par site d’injection)
Démence avancée et soins de fin de vie
ApnéeSymptôme stressant pour la famillePas d’intervention spécifique sinon explications
préalables
Démence avancée et soins de fin de vie
Protocole de détresse respiratoireadministration simultanée de Versed, Morphine et
Scopolamine
Protocole d’urgence (Mini-guide Palli-Science)
Démence avancée et soins de fin de vie
Protocole d’urgencepas seulement pour détresse respiratoire aiguëmais aussi• Hémorragie• Douleur sévère non contrôlable
Démence avancée et soins de fin de vie
Hémorragie: pulmonaire, gastro-intestinale, vaginale, urinaire, cutanée
Pas fréquent, mais dramatique
Démence avancée et soins de fin de vie
Comment bien se préparer à une catastrophe hémorragique comme hémorragie trachéale ou comment mourir dignement alors qu'on se noie dans son sang ?
Démence avancée et soins de fin de vie
Kit hémorragique: pansements, serviettes foncées, pads absorbants, gants, sacs à vidange
Inhibiteur de la fibrinolyse, selon pronostic – Cyklokapron (acide tranexamique): 1,5 g stat suivi de 1g TID x 10
jours– Amicar (acide aminocaproïque): 5 g stat, suivi de 1g QID
et administration du Protocole d’urgence
Démence avancée et soins de fin de vie
Pour saignement externe abondantÉpinéphrine: dilution 1:1,000 (1 mg dans 1 ml)
compression x 10 minutes. Saignement de rebond, nécrose des tissus
Cyklokapron (acide tranexamique): compression x 10 minutes du site avec gaze trempée dans solution de 500 mg dans 5 ml de salin
Démence avancée et soins de fin de vie
Pour saignement externe mineur• Éponge Gelfoam trempé dans normal salin
appliqué avec pression modéré • Nitrate d’argent• Sucralfate topique: 1 à 2 g dans gel soluble dans
l’eau à appliquer 1 à 2 fois par jour
Démence avancée et soins de fin de vie
Ulcères ischémiquesIdem aux soins des lésions de pressionHygiène: éviter friction, massage, eau chaude, savon irritant Surfaces thérapeutiques: surtout contact avec les draps Contrôle de la douleur:
analgésiques systémiquesbuvicaïne (marcaïne) en aérosol 0,5 % ou pâte hydroxyde aluminium et hydroxyde de magnésium (Maalox): ↓besoin en analgésique systémique (The Hospice Companion p. 157)
Démence avancée et soins de fin de vie
Symptômes générauxAgitation
Démence avancée et soins de fin de vie
Patient de 76 ansmaladie de Parkinson stade terminalajustement des médicaments difficile, voire
inefficacenouvelle infection détériorationagitation motrice importante
Démence avancée et soins de fin de vie
« Severe anxiety (or panic) and uncontrolled agitation represent some of the few, but true, emergency conditions in the hospice settings. »
The Hospice Companion, p. 54
Démence avancée et soins de fin de vie
Objectifs des interventions• Anticiper • Identifier le type d’agitation • Identifier la cause: douleur, difficulté respiratoire,
délirium, iatrogénie…• Traiter la cause sous-jacente selon pronostic• Réduire l’agitation et l’anxiété associée
Démence avancée et soins de fin de vie
Interventions• Traiter la cause sous-jacente selon pronostic• Maximiser la médication usuelle contre l’agitation
et l’anxiété : haldol P.O./S.C., largactil (chlorpromazine) P.O./P.R. S.C., pentobarbital (ici, Phénobarbital) I/R, benadryl P.O./I.V. (S.C.?),
• Versed • Protocole d’urgence dans agitation terminale (?)• Propofol I.V.
Démence avancée et soins de fin de vie
CONCLUSION
Démence avancée et soins de fin de vie
Six étapes essentielles du processus de la prestation des
soins (Même approche quelque soit le milieu)• évaluation • transmission de l’information • prise de décision• planification des soins • prestation des soins • confirmation
Comment appliquer le Modèle de guide des soins palliatifs, Association canadienne de soins palliatifs, 2005, p. 12
Démence avancée et soins de fin de vie
Secret de la promesse d’une fin de vie sans souffrance ?
Approche interdisciplinaire
Démence avancée et soins de fin de vie
Approche thérapeutique de la dyspnée en fin de vie, Isabelle Coutu, pharmacienne, Claudette Foucault, conseillère clinique en soins palliatifs, Centre de santé et de services sociaux de Laval, Juin 2007.
Mini-guide Palli-Science, Outils de consultation pour les soignants au chevet de leurs malades en phase palliative de leur cancer. La Maison Victor-Gadbois, 142013.
http://www.palli-science.com/security/login.php Modèle de guide des soins palliatifs : Fondé sur les principes et les normes de pratique
nationaux, Association canadienne de soins palliatifs, Ottawa, Canada, 2002.Comment appliquer le Modèle de guide des soins palliatifs, Association canadienne de
soins palliatifs, Ottawa, 2005.The Hospice Companion, Fine P.G., Oxford University Press, 22012.Soins aux aînés en pertes d’autonomie. Une approche adaptée
aux CHLSD. Partie 6. Les défis pour les CHSLD. Chap. 42 Les soins de fin de vie, Marcoux H. et Léveillé G., ERPI Renouveau pédagogique (plutôt théorique).
Sources
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