DEMAM BERDARAH DENGUE

Nur Auliyah Firdaus, S.ST

Pendahuluan Demam Dengue atau

Demam berdarah Dengue → penyakit demam akut yg disebabkan oleh virus Dengue

Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4

Perantara→ nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus

Epidemiologi Jumlah kasus meningkat saat peningkatan

curah hujanDaerah endemis bisa sepanjang tahunPencegahan / pemberantasan DB/DBD:

Menguras tempat-tempat penampungan airMenutup tempat penampungan airMengubur/menyingkirkan barang bekas yg dpt

menampung air

Source: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

WHO Dengue ClassificationDHF: Diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd Edition. Geneva, WHO 1997

DF DHF

1. Fever 2-7 days + +

2. Bleeding tendency• Positive tourniquet test or• Spontaneous bleeding

+/- +

3. Thrombocytopaenia • ≤ 100,000/mm³

+/- +

4. Plasma leakage• Pleural effusion /ascites/hypoproteinaemia• ≥ 20% increase in HCT from baseline

- +

6

Kemungkinan Dengue:Demam dan 2 dari kriteria berikut:

1. Anoreksia dan mual2. Ruam3. Nyeri dan sakit4. Leukopenia5. Uji Torniquet positif6. Munculnya/ditemukannya tanda peringatan

Tinggal di atau melakukan perjalanan ke daerah endemis Dengue

Fase dalam infeksi Dengue:1. Fase demam

Biasanya berlangsung 2-7 hari Demam tinggi dapat menyebabkan: dehidrasi, kejang

demam (pd anak yg berusia muda), gangguan neurologi

2. Fase kritis Defervescence dapat terjadi pada hari sakit 3-7 ditandai

suhu turun menjadi 37,5-380C atau lebih rendah dan menetap

Pasien dpt mengalami perbaikan atau perburukan Yg mengalami perbaikan→ Dengue tanpa tanda

peringatan Yang mengalami perburukan → Dengue dengan tanda

peringatan

Tanda peringatan → akibat peningkatan permebilitias kapiler secara bermakna

Akibatnya: syok, distress pernapasan, perdarahan hebat, gangguan fungsi organ berat

Kebocoran plasma → biasanya berlangsung 24-48 jam

3. Fase penyembuhan Terjadi resorbsi cairan ekstravaskular secara bertahap

→ tjd pd 48-72 jam berikutnya Keadaan umum pasien membaik, status hemodinamik

menjadi stabil, diuresis membaik Pada beberapa pasien timbul ruam klasik “pulau putih

di lautan merah” Dapat terjadi hipervolemia, hematokrit dan leukopenia

membaik, disusul perbaikan trombosit

Gambaran ruam klasik pada fase penyembuhan dengue:“pulau putih di lautan merah”

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viraemia

Course of dengue illness: Febrile Critical Recovery Phases

Shock Bleeding

ReabsorptionFluid overloadDehydration

Organ Impairment

Days of illness

Temperature

Potential clinical issues

Laboratory changes

Serology and virology

Platelet

Hematocrit

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Tanda peringatan:1. Nyeri atau nyeri tekan pada perut2. Muntah setiap kali minum atau makan3. Akumulasi cairan (ascites/efusi pleura)4. Perdarahan mukosa5. Letargi, gelisah6. Hepatomegali >2cm7. Laboratorium: trend peningkatan Hct yg

diikuti penurunan trombosit dg cepat

Ptekie

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

PEI = A/B x 100

Tata laksana 1. Dipulangkan (kelompok A)2. Dirujuk untuk rawat inap (kelompok B)3. Memerlukan tatalaksana darurat dan perlu

segera di rujuk (kelompok C)

16

Pasien yang dapat dipulangkan / diperbolehkan rawat jalan Masih bisa makan/minum cukupBAK setidaknya setiap 6 jamTidak menunjukkan tanda peringatan apapunHarus dievaluasi setiap hari → penurunan AL,

darah lengkap dan hematokrit sampai keluar dari fase kritis

Bila Hct stabil dapat dipulangkan → nasehat segera kembali bila ada tanda peringatan

Apa yang dipantau? Perkembangan penyakit keluhan makin

memberat?Defervescence saat suhu turun, apa yang

terjadi?Peningkatan HCT, turunnya AL dan AT secara

cepatMunculnya tanda peringatan

KARTU PERAWATAN DI RUMAH

Apakah yg perlu dilakukan?1. Tirah baring/istirahat cukup2. Asupan oral cukup

• Susu, sari buah (hati-hati pada DM), larutan isotonik, cairan rumah tangga (kuah sayur, sereal)• Hindari minum air putih saja menyebabkan gangguan elektrolit

3. Beri parasetamol4. Kompres hangat5. Cari tempat perkembangbiakan nyamuk di dalam/sekitar rumah musnahkanApakah yg perlu dihindari?1. Jangan minum obat penurun panas dg kandungan zat aktif ibuprofen, asam salisilat (aspirin), asam

mefenamat (ponstan) atau steroid. Bila sedang minum obat-obat lain konsultasi kpd dokter2. Tidak perlu antibiotikBila ditemukan salah satu tanda berikut, bawa segera ke RS terdekat1. Perdarahan:

• Bintik-bintik merah / ruam pada kulit• Perdarahan hidung atau gusi• Muntah darah• Feses berwarna hitam• Perdarahan vagina / haid yg lebih banyak dari biasanya

2. Sering muntah, terus menerus, tiap kali minum atau makan3. Nyeri perut hebat4. Mengantuk, kebingungan (perubahan status mental) atau kejang5. Kaki tangan lembab, dingin atau pucat6. Kesulitan bernapas (sesak napas)

Indikasi rawat inap Tersangka DBD

Terdapat tanda kegawatan/ peringatan

Pada pemantauan dijumpai kadar Ht tinggi/ meningkat

dibanding sebelumnya trombosit turun perdarahan spontan (selain

petekie)

Pasien dengan kondisi berikut:Kondisi-kondisi lain yang menyertai dan

mungkin mengakibatkan tata laksana lebih kompleks seperti: pasien bayi, kehamilan, usia lanjut, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, hipertensi, penyakit hemolitik kronik dll.

Kondisi sosial seperti tinggal di rumah seorang diri atau tinggal jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan atau tidak tersedia sarana tranportasi

Jika menolak mondok, kepada orangtua dianjurkan untuk:Membujuk anak untuk minum lebih banyak

Berikan parasetamol 10-15 mg/KgBB/dosis dapat

diulang setiap 4-6 jam

Kompres hangat jika perlu

Hindarkan pemberian obat aspirin atau anti

inflamasi non steroid (Ibuprofen)

Tanda tangan surat penolakan

Mengamati tanda bahaya, jika ditemukan segera

bawa ke RS terdekat

Kelompok B: pasien yg harus dirujuk untuk rawat inapKelompok pasien dg salah satu gambaran

berikut:1. Adanya tanda peringatan2. Kondisi-kondisi lain yg menyertai: pasien

bayi, kehamilan, usia lanjut, obesitas, DM, gagal ginjal, hipertensi, dll

3. Masalah sosial tinggal di rumah sendirian, tinggal jauh dari fasilitas pelayanan kesehatan, tidak ada sarana transportasi

Tatalaksana Cek Hct untuk perbandingan sebelum mulai terapi cairanInfus cairan isotonik RL, NaCl 0,9%

Mulai dengan 3 cc/kg/jamDapat ditingkatkan sesuai dg respon klinis

Nilai kembali status klinis → Monitor HctBila ada perburukan vital sign, Hct naik cepat →

tambahkan kecepatan cairan menjadi 5-10 cc/kg/jam selama 1-2 jam → nilai kembali status klinis dan monitor Hct

Kurangi cairan IV bertahap saat menuju akhir fase kritis ditandai:Urin output / asupan cairan oral cukupHct stabil

Pemantauan oleh tenaga kesehatan:1. Vital sign dan perfusi perifer (setiap 1-4

jam)2. Urin output (setiap 4-6 jam)3. Hematokrit (setiap sebelum dan sesudah

pemberian cairan kemudian setiap 6-12 jam)4. Kadar gula darah5. Fungsi organ lain (ginjal, hepar, koagulasi

bila diperlukan)

Kelompok C: pasien yg harus membutuhkan tatalaksana daruratSyok kompensata:Resusitasi IV cairan kristaloid 10-15 cc/kg/jam selama 1 jamNilai ulang kondisi pasienBila kondisi membaik → cairan IV diturunkan bertahapBila tanda utama belum stabil (syok tetap ada) → periksa HctBila Hct meningkat atau masih tinggi → ulangi bolus kedua

dg kristaloid 10-20 cc/kg/jam selama 1 jam → bila ada perbaikan turunkan bertahap

Bila Hct menurun (<40% pada pasien anak) → menunjukkan adanya perdarahan → berikan transfusi darah secepatnya

Mungkin diperlukan tambahan bolus kristaloid atau koloid selama 24-48 jam berikutnya

Syok hipotensifTatalaksana harus lebih agresifResusitasi IV dg kristaloid 20 cc/kg → bolus → diberikan

selama 15 menit /secepatnya → untuk mengeluarkan pasien dari kondisi syok secepat mungkin

Jika kondisi membaik → beri kristaloid atau koloid 10 cc/kg/jam selama 1 jam → kemudian dikurangi bertahap

Bila tanda utama tidak stabil (masih terdapat syok) → cek Hct

Bila Hct meningkat dibanding sebelumnya → ganti cairan dg koloid 10-20 cc/kg sebagai bolus kedua selama 0,5 – 1 jam. Setelah dosis ini kurangi kecepatan infus bertahap

Jka Hct menurun (<40% pada pasien anak) → indikasi adanya perdarahan berikan transfusi

Penilaian hemodinamikaParameter Sirkulasi stabil Syok kompensata Syok hipotensif

Tingkat kesadaran Sadar penuh Sadar penuhSyok dapat terlewatkan bila anda tidak menyentuh pasien

Perubahan status mental, gelisah, melawan

Waktu pengisian kapiler

Cepat (<2 detik) Lambat (>2 detik) Sangat lambat, kutis marmorata

Ekstremitas Ekstremitas hangat dan merah muda

Perifer dingin Ekstremitas lembab dan dingin

Volume nadi perifer Volume baik Lemah, cepat, dangkal

Lemah atau tidak teraba

Denyut jantung Denyut jantung menurut usia

Takikardi Takikardi berat dg bradikardi pada syok lanjut

Tekanan darah TD dan tekana nadi normal menurut usia

Tekanan sistolik normal, tek diastolik meningkatTekanan nadi menyempitHipotensi postural

Tekanan nadi menyempit (<20 mmHg)HipotensiTekanan darah tidak terukur

Frekuensi pernapasan

Frekuensi napas nomal menurut usia

Takipnea Takipnea / pernapasan Kussmaul

Kriteria memulangkan pasien Bebas demam 24 jam tanpa obat antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan klinis

Hematokrit stabil

Tiga hari setelah renjatan

Jumlah trombosit >50.000

Tidak dijumpai distres napas

Terima kasih