DEMAM BERDARAH DENGUEDefinisiDemam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrik) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

EtiologiDemam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae.Falvivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe yang terbanyak.Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, klelawar, dan primata. Survei epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus aedes (stegomya) dan toxorhynchites.

EpidemiologiDemam berdarah tersebar di wilayah asia tenggara, pasifik barat, dan karibia.Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Indisen DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995) dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus aedes ( terutamaA. Aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Patogenesis

Patogeneis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imnopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah:a.respon humoral berupa pembentukan antibody yang berperan dalam netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit dan makrofag. Hipotesis ini disebutantibody dependent enhancement(ADE);b.Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun selular terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL2dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi Il-4, IL-5, IL-6 dan IL-10;c.Monosit dan makrofag berperan dalamfagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag;d.Selain itu aktifasi momplemen imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.

Halstead pada tahun 1973 menunjukkan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda.Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibody sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengan menyebabkan aktifasi makrofag yang memfagositosis kompleksvirus-antibodi non-netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin adan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit segingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (Platelet Activating Factor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1). supresi sumsum tulang, dan 2). Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukka keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaannadir tercapai akan terjai peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukka kenaikan. Hal ini menunjukka terjadinya stimulasi triombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi terjadi melalui peningkatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fumgsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit.Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukka terjadinya koagulopati konsumtif dapa demam berdarah dengue stadium II dan Iv. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIa namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).

Manifestasi Klinis Dan Perjalanan PenyakitManifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue (SSD).Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Padawaktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat.

DiagnosisMasa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti: nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.Demam Dengue (DD).Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:Nyeri kepala.Nyeri retro-orbitalMialgia/artralgiaRuam kulit.Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)Leukopenia.Dan pemeriksan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan kiteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi:Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:Uji bendung positifPetekie, ekimosis, atau purpuraPerdarahan mukosa (terseringepistaksis atau perdarhan gusi), atau perdarahan dari tempat lainHematemesis atau melenaTrombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.Penurunan hematokrik >20% setelah mendapatkan terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrik sebelumnya.Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antaraDD dan DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.Syndrom Syok Dengue (SSD).Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Derajat Penyakit Infeksi Virus DengueUntuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui klasifikasi derajat penyakit seperti tertera pada tabel berikut.DD/DBDDerajat*GejalaLaboratorium

DDDemam disertai 2 atau lebih tanda:sakit kepala, nyeri retroorbital, mialgia, artralgiaLeukopeniSerologi dengue positif

DBDIGejala diatas ditambah uji bendung positifTrombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma

DBDIIGejala di atas ditambah perdarahan spontanTrombositopenia (