Tilmelding indsendes til: Mikael KroghBystedparken 48, 7080 Børkop senest 12.maj 2014. I får I besked om, hvorvidt jeres barn har fået plads ca. 1. juni 2014 på sommerlejren der foregår den 26. juli til 30. juli 2014.

Deltagende barn / børn

Navn:

Cpr. nr.:

Adresse, by, postnr.:

Navn:

Cpr. nr.:

Adresse, by, postnr.:

Forældre

Navn mor:

Cpr. nr.:

Navn far:

Cpr. nr.:

Tlf. nr. til barnets hjem:

Mobil nr.:

Mail til barnets hjem:

Træffes bedst:

Hvem har forældremyndigheden over barnet / børnene? (svar ja/nej)

Fælles:

Andre kontaktpersoner som Red Barnet kan henvende sig til, hvis forældrene ikke træffes

Navn:

Adresse, by, postnr.:

Tlf. nr.:

Mobil nr.:

Er der nogen form for støtteforanstaltninger til dit barn / børn eller jeres familie?

Hvis JA – uddyb venligst:

Kontaktperson: Tlf. nr.:

Nogle særlige forhold Red Barnet skal være opmærksomme på?

(Evt. speciel kost, handikaps, vådligger og lign.)

Red Barnet Fredericia TEEN-CAMP drenge 12-15 år, 2014

Lider dit barn af penicillinoverfølsomhed, allergier, astma eller andet?

Uddyb venligst:

Far:Mor:

Vær venlig at underskrive nedenstående samtykkeerklæringJeg giver hermed mit samtykke til, at Red Barnet må behandle og opbevare de givne oplysninger med det formål at behandle ansøgningen om ophold på Red Barnet Fredericia, TEEN-drenge 2014

Dette samtykke bortfalder 1 år efter sommerlejren i 2015

Dato Underskrift

Begrund hvorfor netop dit barn / børn skal med på lejren

Er der noget dit barn kan have svært ved i hverdagen?

Det er meget vigtigt at udfylde dette felt, da Red Barnet ønsker at give dit barn de bedst mulige oplevelser på lejren. Nogle eksempler kan være at barnet har nogle udfordringer i fællesskabet med andre børn, i deres forhold til voksne eller måske et ubehag ved at indgå i større grupper.

Tilladelser (svar ja/nej)

Må barnet

Komme i svømmehal: Bade i havet :

Transporteres med privat bil: Transporteres med offentlige transportmidler:

Fotograferes til

Aviser: TV: Brochuren 2015: Red Barnet Nyt i 2014/15:

Interviewes til

Aviser og blade: TV og radio:

Medicin

Navnet på medicin:

Årsag:

Skal have hjælp? Ja: Nej:

MFR vaccineret? Ja: Nej:

Tlf. nr. til lægen:

Får barnet medicin? Ja: Nej:

Hvor ofte skal det tages:

Tager barnet selv medicinen? Ja: Nej:

Sidste stivkrampevaccination – år:

Barnets læge:

Har I andre feriemuligheder i år?