delirium vs catatonia
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DEPARTAMENTO DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
PSIQUIATRÍA DE ENLACESEMINARIO DE CATATONIA
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN
“SALVADOR ZUBIRÁN”
CATATONIA POR CAUSA MÉDICAPonente: Daniela Rodríguez GonzálezResidente 4to Año Psiquiatría General
Asesores: Dr. Oscar Osvaldo Orozco Ojeda R5 Psiquiatría De EnlaceDr. Joaquín Baranda SepúlvedaMedico Adscrito A Departamento Psiquiatría De Enlace
Agosto 2016
Contenido• Estado Mental Alterado
• Catatonia• Definición• Etiología• Clasificación• Catatonia por causa médica• Diagnóstico Diferencial
• Catatonia vs Delirium
• Conclusiones
Estado Mental Alterado
Estado Mental Alterado
• Comprende un grupo de síntomas clínicos más que un diagnóstico
específico
• Término que se usa para describir cambios o trastornos de la
función mental que van desde una confusión leve hasta el coma
BMJ Best Practice. Assesment of Altered Mental Status. Dic 21 2015
Estado Mental Alterado
• Diagnósticos diferenciales
• Niveles alterados de conciencia
• Espectro de delirium
• Trastornos neurocognitivos
progresivos
• Catatonia
• Intoxicaciones
• Relacionado a convulsiones
• Episodios de síncope
• Trastornos psicóticos primarios
Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Catatonia
Catatonia
• Síndrome neuropsiquiátrico con un estado mental alterado y
hallazgos psicomotores característicos
• Ocurre en respuesta a una gran variedad de condiciones
psiquiátricas, neurológicas y médicas
Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3
Kahlbaum Entidad clínica independiente, caracterizada por alteraciones
psicomotoras, de curso cíclico y en general con buen
pronóstico
Kraepelin Fase de una condición
progresiva deterioranteManifestación de bloqueo mental, mas que alteración
primaria
Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Jour Psych 7 (2014) 6-9
Catatonia
• Se identifica en:
• Trastornos afectivos o consumo de sustancias (7-17%)
• Mania o episodios mixtos (28-31%)
• Esquizofrenia (10-15%)
• Población pediátrica
• Condiciones médicas
Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Journal of Psychiatry 7 (2014) 6-9
Fisiopatología
Catatonia
• Se ha propuesto la existencia de una disregulación en el circuito
ganglio basal-tálamo-cortical con cambios en la función de
neurotransmisores como factor precipitante potencial
Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3
Catatonia
• Estudios de neuroimagen sugieren disrupción de los circuitos de
ganglios basales, orbitofrontales y límbicos en lo que parece ser una
depleción de dopamina y GABA y, en algunos casos, exceso de
glutamato
Azzam, P et al. Prototypes of Catatonia: Diagnstic and Therapeutic Challenges in the General Hospital. Psychosomatics 2013: 54; 988-93
Clasificación
Catatonia
ESTUPOROSA
• Estupor
• Mutismo
• Rigidez
• Posturas
AGITADA
• Hiperactividad
• Discurso desorganizado sobreproductivo
• Desorientación
• Manierismos
• Combatividad
Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3
El mutista distanteDesconexión:
MutismoInmovilidad
Retraimiento social
El rígido de ceraVolcado hacia el interior:
CatalepsiaFlexibilidad cérea
Rigidez
El Disco RayadoPerseveración:
Ecolalia y ecopraxiaVerbigeraciónHiperactividad
El cascarrabias obstinadoObstinación:
NegativismoMovimientos repetitivos
Excitación
Prototipos
Complicaciones.
• El estupor y la inmovilidad resultan en un mayor prevalencia de
morbilidad debido a:
• Malnutrición
• Úlceras por presión
• Alteraciones metabólicas
• Retención urinaria
• Constipación
• Contracturas
• Neumonía por Aspiración
• Otro procesos infecciosos
• Trombosis venosa profunda
• Tromboembolia pulmonar
Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3
Catatonia Secundaria a Enfermedad Médica
Catatonia
• Hallazgos en los 70’s y 80’s revelaron la presencia de catatonia en
trastornos neurológicos y médicos
• En 1994 se generó la categoría de Catatonia Orgánica o Catatonia
Secundaria a una Condición Médica General (DSM-IV)
• Requiere que NO suceda exclusivamente durante un delirium
Tandon, R et al. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research 150 (2013) 26-30Grover, S et. al Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psychiatry and clinical neurosciences 2014; 68: 644-651
Condiciones Médicas
• La catatonia secundaria a enfermedad médica varia del 7 a 45% (20-
39%) en varios escenarios médicos
• Se sugiere que afecta hasta al 4% de los pacientes en UTI
Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Journal of Psychiatry 7 (2014) 6-9Azzam, P et al. Prototypes of Catatonia: Diagnostic and Therapeutic Challenges in the General Hospital. Psychosomatics 2013: 54; 88-93
Neu
roló
gico • EVC
• Tumores• Alteraciones
inflamatorias• Epilepsia• Síndromes
paraneoplásicos
Met
aból
ico • Cetoacedosis
diabética• Hiponatremia• Falla renal• Distiroidismo• Hiperparatiroi
dismo• Carcinoma
adrenal• Pelagra• Deficiencia de
Vitamina B12
Sust
anci
as • Intoxicación aguda
• Abstinencia• Neurolépticos
Padhy, S.K. et al. The catatonia conundrum: Controversies and contradictions. Asian Journal of Psychiatry 7 (2014) 6-9
Diagnóstico
Diagnóstico
• El DSM-IV requiere que, para un diagnóstico, el cuadro clínico este
dominado por:
• Inmovilidad, evidenciada por catalepsia o estupor
• Excesiva actividad motora
• Mutismo o negativismo extremo
• Peculiaridades del movimiento voluntario
• Ecolalia o ecopraxiaTandon, R et al. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research 150 (2013) 26-30
Catatonia. Diagnóstico. Cambios en el DSM-5
1) Se utilizarán criterios idénticos para el diagnóstico de catatonia a lo largo del DSM-5
2) Se eliminaron los subtipos de esquizofrenia, y la catatonia es un especificador de Esquizofrenia
3) Se agregaron 4 trastornos psicóticos para los que la Catatonia es un especificador
4) Se agregó la categoría de Catatonia no Especificada para permitir el diagnóstico en pacientes con otras condiciones y en quienes la causa subyacente no sea reconocida inmediatamente
Tandon, R et al. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research 150 (2013) 26-30
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
• Delirium
• Miopatía o polineuropatía agudizada
• Trastornos neurodegenerativos
• Estado vegetativo
• Sedación farmacológica
Saddawi-Konefka, D et al. Catatonia in the ICU: An important and underdiagnosed cause of altered mental status. A case Series and Review of the Literature. Critc care jour 2014: 42;3
Catatonia Vs Delirium
Catatonia vs Delirium
• La catatonia entre los pacientes con estado mental alterado recibe
escasa atención o investigación
• Puede ser diagnosticada y manejada como, e incluso co-ocurrir con
delirium
• Esta propensión a diagnosticarla como delirium es alentada por la
alta prevalencia del delirium en los escenarios médicos
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Catatonia vs Delirium
• Revisión sistémica de MEDLINE, EMBASE y PsycINFO desde 1980
hasta Marzo de 2015
• Año de introducción en el DSM-III de los criterios para Delirium
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Cata
toni
a vs
Del
irium
260 publicaciones en inglés limitadas a humanos
212 artículos con abstract
187 publicaciones revisadas por terceros
23 artículos con texto completo
3 estudios sistematizados
48 sin abstract
20 sin resultados sistematizados
77 irrelevantes; 87 reportes de caso
11 abstracts de conferencia; 14 capítulos de libros
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Presentación Clínica
DELIRIUM
• El diagnóstico en el DSM-5 requiere de 5 criterios
• Por definición, tiene una causa secundaria• Sustancia psicoactiva• Condición médica• Multifactorial
CATATONIA
• Permanece politético• 3 de 12 criterios deben estar
presentes
• Puede estar asociada a una enfermedad psiquiátrica o tener una causa médica
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Diferenciando Catatonia de Delirium
• El límite entre ambos a menudo es difuso, con características
catatónicas ocurriendo en delirium
La inhabilidad para realizar una evaluación correcta de la conciencia y
atención del paciente con un estado mental alterado garantiza un
diagnóstico de delirium en la mayoría de los escenarios clínicos
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Diferenciando Catatonia de Delirium
• La sobreposición de la clínica entre ambas se mantiene
• Ésta sugiere que pueden coexistir como delirium con características
catatónicas o “delirium catatónico”
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
CatatoniaAgitada o
EstuporosaFluctuacione
s motoras
DeliriumHiperactivo, Hipoactivo,
MixtoFluctuaciones
motoras
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
• Agitada• Hiperactivo
• Estuporosa• Hipoactivo
Disminución en actividad motoraDisminución en el estado de alerta
InmovilidadRetraimiento
PosturasMutismo
Negativismo
ImpulsividadManierismos
ExcitaciónCombatividad
InquietudAgitación
Diferenciando Catatonia de Delirium
Francis, A et al. Delirium with Catatonic Features. Psychiatric Times. Julio 2009
Evaluación Clínica y PsicometriaCATATONIA• BFCRS
• Criterios de Rosebush
• Escala de Rogers Modificada
• Escala de Catatonia de Northoff
• Escala de Braunig para Catatonia
• Criterios de Fink y Taylor
DELIRIUM
• CAM
• Memorial Delirium Assesment Scale
• Escala de Puntuación de Delirium Revisada 98
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Evaluación Clínica y Psicometría
• Grover et al, en 2014, realizaron un estudio en 205 pacientes con
delirium
• Utilizaron la BFCRS y el DRS-R-98
• Dependiendo del punto de corte utilizado, del 12.7 al 30.2% de los pacientes
tenía catatonia
Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651
Severidad del BFCRS, BFCSI y
DSM-5
Puntaje total de la DRS-R-98
Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651
Severidad de catatonia según
DSM-5
Severidad, puntuación de severidad de ítems
cognitivos y no cognitivos de la DRS-R-
98
Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651
Cantidad de ítems hipoactivos de la DMSS
modificada
Severidad de la catatonia y cantidad de
síntomas catatónicos (BFCRS, BFCSI y DSM-5)
Grover, S et al. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psych Clinic Neurosc 2014; 68: 644-651
Causas y elaboración médica• I Infección/Inflamación
• W Abstinencia
• A Metabólico Agudo
• T Trauma
• C Enfermedad del SNC
• H Hipoxia
• D Deficiencia
• E Endocrinopatia
• A Vascular Agudo
• T Toxinas/medicamento
• H Encefalopatía Hipertensiva
La mayoría de las condiciones que pueden causar delirium, han sido reportadas como causa potencial de catatonia
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Causas y elaboración médica
• Aproximadamente 70% de los casos de catatonia secundaria a
enfermedad médica son secundarias a un trastorno neurológico
30%
25%
10%
Alteración estructural Encefalitis Epilepsia Otros
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Evaluación de la catatonia en escenario médico
1. Cuando sea posible, evaluar por un delirium comorbido
2. Obtener una historia clara1. Historia Psiquiátrica2. Historia Natural
3. Revisar medicamentos
4. Descartar símiles de catatonia
5. Conducir una evaluación médica completa
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Manejo de la Catatonia en el Escenario Médico Agudo
• Tratar la causa médica subyacente
• Realizar una prueba terapéutica de Lorazepam
• Evitar neurolépticos de alta potencia
• Asegurar medidas de soporte adecuadas
• Considerar antagonistas de receptores de NMDA o Topiramato
• Iniciar TEC
Oldham, M et al. Catatonia vis-à-vis delirium: the significance of recognizing catatonia in altered mental status. General Hospital Psychiatry 37 (2015) 554-559
Conclusiones
Conclusiones
• SIEMPRE mantener sospecha de catatonia o podría pasar desapercibida
• La catatonia médica es comúnmente asociada a enfermedad neurológica
• Lorazepam es el primer agente farmacológico en el manejo de catatonia
• La TEC sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento