Delirium en Psicogeriatra

Dr. Ruiz Idiago. Mster en PsicogeriatraCoordinador rea de Psicogeriatra y Unitat Polivalent Barcelona NordHospital Mare de Du de la Merc

10/01/15

Claryfing confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium.

Inouye SK et al. Ann Intern Med 1990. 113, 941-8

Delirium: Sndrome confusional de quin? Dra. Isabel Snchez Ayala. Informaciones Psiquitricas - Cuarto trimestre 2000. Nmero 162

1

DELIRIUM

La confusin de los clnicos. Afrontando dificultades

2

Dificultades

Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento

3

Dificultades

Estudios en poblaciones muy heterogneas (nios, adultos , ancianos) Instrumentos de medida diversos Situaciones clnicas dispares: urgencias, UCI, paliativos, residencias Escasas publicaciones focalizadas en poblacin geritrica Menos en poblacin con demencia (a menudo criterio de exclusin)

No se dispone de evidencia suficiente

4 5

Importancia

Situacin frecuente, a menudo con un desenlace fatal Afecta a ms del 50% del los ancianos hospitalizados Tremendo coste econmico (164.000 millones $/ao) Prevenible en el 30-40% casos Indicador de calidad (ej. Catalua. Contratacin CSS)

6 7

Importancia

Delirium consistentemente asociado con un incremento de la mortalidad en todas las poblaciones no quirrgicas

Pacientes que desarrollan delirium durante su estancia en diversas unidades tienen un riesgo de muerte elevado:

De 2 a 4 veces (UCI) 1.5 veces en el ao siguiente al ingreso (medicina general,

geriatra) 70% en los atendidos en UCIAs a los 6 meses de la visita

En pacientes ancianos con demencia: delirium se asocia con tasasaumentadas de deterioro cognitivo, institucionalizacin, mortalidad.

8

Dificultades

Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento

9

Historia del Concepto

Celsio:de lira: fuera del camino, de la ruta Hipcrates: delirium se poda asociar a casos de fiebre, meningitis,

traumatismos y neumona Sus primeras descripciones psicopatolgicas sealan que esta

condicin se asociaba con un nivel de conciencia alterado, adems de cambios del patrn de sueo, incapacidad de reconocer a familiares y agitacin psicomotora.

l distingua estos casos de los que se caracterizaban por la presencia de somnolencia e inmovilidad, pudiendo ocurrir que losestados agitados fluctuaran hacia estados de somnolencia y al contrario.

10

Von Feuchtersleben (1845)la cuestin es: son idnticos delirium y locura?...el delirium agudo con fiebre debe ser diferenciado de la variedad crnica denominada demencia o locura

Delirium tremens - delirium en enfermedades afebriles. Sutton, 1813 Clasificacin psicosis endgenas exgenas (Bonhoeffer,1910):

demarcar el concepto actual del delirium Lipowski (1980) monografa 1980 DSM-III: formulacin criterios especficos: delirium, dentro de los

sndromes orgnicos cerebrales agudos.

11

12

Sinnimos

Delirium 21.400.000 resultados Sndrome orgnico cerebral agudo 430.000 resultados Encefalopata aguda 393.000 resultados Sndrome confusional 87.100 resultados Sndrome confusional agudo 58.100 resultados Sndrome encefaloptico 6.550 resultados

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Definicin

Sndrome clnico plurietiolgico cuya caracterstica esencial es la alteracin de la conciencia (especialmente del nivel de atencin y alerta), que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia representacin, se desarrolla en un plazo breve de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del da

Y clnica segn distintos sistemas de clasificacin

14

DSM-IV-TR.

F05.0 Delirium debido a enfermedad mdica

A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.

15

DSM-IV-TR

Delirium

Delirium debido a enfermedad mdica Delirium por intoxicacin por sustancias Delirium por abstinencia de sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado

16

CIE 10

Deterioro de la conciencia y de la atencin (que abarca un espectro que va desde la obnubilacin al coma y una disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin).

Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepcin, alucinaciones e ilusiones, sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin, con o sin ideas delirantes pasajeras, pero de un modo caracterstico con algn grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero 'con la memoria remota relativamente intacta, desorientacin en el tiempo y, en la mayora de los casos graves, en el espacio y para las personas).

Trastornos psicomotores (hipo o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin, incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la reacciones de sorpresa).

17

CIE 10

Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia (insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o inversin de las fases del ciclo del sueo vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones).

Trastornos emocionales, por ejemplo, depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad.

18

CIE 10

El comienzo del cuadro suele ser rpido, en su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los sntomas y la duracin total del trastorno debe ser inferior a los seis meses.

El cuadro clnico descrito es tan caracterstico que un diagnstico fiable de delirium puede hacerse incluso antes de confirmar su etiologa. Si el diagnstico ofrece duda, adems de los antecedentes de una enfermedad somtica o cerebral subyacente, puede ser necesario poner de manifiesto una disfuncin cerebral

Incluye: Sndrome agudo-cerebral. Estado confusional agudo o subagudo (no alcohlico). Psicosis infecciosa aguda o subaguda. Reaccin orgnica aguda o subaguda. Sndrome psico-orgnico agudo.

19

Cole et al (2003)

20

Sensibilidad Especificidad

DSM IV 100% 71%

CIE 10 91% 61%

DSM III 96% 91%

Delirium. Evolucin DSM-V

21

DSM-IV DSM-VTNC Delirium Delirium

Demencia TNC mayorTtno. Amnsico TNC menorOtros. T. cognitivos

22 23

24

Clnica del delirium

t

25

Desorientacin temporal

MemoriaA corto plazo

Desorientacin espacial

Actividadmotora

Ttno sueo

Deliriosalucinaciones

Clnica del delirium

Caractersticas

Empeoramiento nocturno Carcter fluctuante: paso de formas hiper a hipoactivas Sntomas neurolgicos poco especficos: temblor, mioclonias,

asterixis, cambios tono y viveza reflejos musculares Microzoopsias en delirium alcohlico

26

Clnica del delirium

El delirio del delirium

Ideas delirantes marcadas por las alteraciones formales del pensamiento

Desorganizacin y deterioro de todos los procesos cognitivos. Contenido de las ideas delirantes oscilan entre dos extremos

Delirios empobrecidos, ideas poco comprensibles Pensamiento extremadamente rico. Aspecto onrico. Delirio ocupacional: actan como si estuvieran realizando

actividades cotidianas del pasado. Ideas delirantes se entremezclan con la actividad alucinatoria

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Clnica del delirium

Sntomas prodrmicos?

Matsusima et al (1997) Cardiacos Enlentecimiento EEG Alteraciones del sueo

Duppils y Winblad (2004) Ancianos. Q fracturas costales Desorientacin, ansiedad, llamadas para asistencia. 2 das antes

aparicin delirio 62%

De Jonghe (2005) Ancianos. Q fr. Costales 3 das antes: desorientacin, alteracin memoria corto plazo,

inatencin 1 da antes: alteraciones del ritmo del sueo, alucinaciones,

alteraciones del proceso del pensamiento Sntomas cognitivos preceden sntomas psicticos

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Delirium subsindrmico

Cole et al (2003) No cumple criterios DSM Presencia de unos o mas de los siguientes sntomas

Alteracin de la conciencia Inatencin Desorientacin Alteraciones sensoperceptivas

Predictor de mal pronstico Aumento t de hospitalizacin Peor estado cognitivo y funcional Mortalidad ms elevada a los 12 meses de seguimiento

29

Formas de presentacin clnica. Trzepacz P. En: Neuropsychiatric aspects of delirium. The American Psychiatric Publishig Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2002

30

HIPERACTIVO HIPOACTIVO

Snt. Motores

Snt. No motores

EEG

Cognicin

Tratamiento

Niveles de actividad aumentadosVelocidad de accin aumentadaPrdida de control de la actividadInquietud / deambulacin errtica

Aumento de la cantidad, velocidad discursoContenido verbal inadecuadoAgresin, negativismoAlucinacionesEstado de hiperalerta

Enlentecimiento difuso

Dficit difuso

Respuesta a neurolptico

Niveles de actividad disminudosVelocidad de accin disminudaApata

Disminucin de la cantidad, velocidad discursoHipoalertaHipersomniaAislamiento social

Enlentecimiento difuso

Dficit difuso

Respuesta a neurolptico

Pronstico Tasa de mortalidad ms baja Tasa de mortalidad ms alta

Formas clnicas del delirium. EpidemiologaTrzepacz P. En: Neuropsychiatric aspects of delirium. The American Psychiatric Publishig Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2002

Hiper Hipo Mixto

Oloffson et al. 1996 71% 18% 11%

OKeeffe and Lavan 1999 21% 29% 43%

Okamoto el al. 1999 73% 0% 27%

Camus et al 2000 46% 26% 27%

31

TABLE 1110. Studies of frequency of motor subtypes in delirium

32

Disturbances of motor behavior are almost invariable in delirium. Reports differ as to the relative frequencies of the different subtypes of disturbanceshypoactive, hyperactive, mixed, or none (Table 1110).

(continued)

33

Formas clnicas y pronstico

Pacientes con abstinencia de OH: hiperactivo Pacientes mayores hipoactivo (peor pronstico)

Las escalas clnicas estn diseadas para capturar ms sntomas de la forma hiperactiva, lo que le confiere ms gravedad a pesar de su mejor pronstico

Las manifestaciones EEG son indistinguibles en ambas formas Presencia de alucinaciones indica diferente fisiopatologa?

34

Dificultades

Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento

35

Fisiopatologa del delirium

Complejo multicausal Interaccin de factores biolgicos diversos: disrupcin en redes

neuronales que conducen a una disfuncin cognitiva aguda Factores pueden interferir neurotrasmisin o metabolismo celular de

manera: Directa: frmacos, factores biolgicos (hipercortisolismo,

alteraciones electrolticas, hipoxia..) Indirecta: respuesta sistmica inflamatoria en relacin a sepsis,

induce neuroinflamacin y apoptosis neuronal.

36

Fisiopatologa del delirium

37

VULNERABILIDADPREDISPOSICIN

F. DESENCADENANTES

DISFUNCINCEREBRAL DELIRIUM

Mecanismos neuropatognicos

Deterioro del metabolismo oxidativo cerebral Se produce en encefalopatas metablicas: falta de nutrientes para

mantener el metabolismo oxidativo cerebral Implica insuficiente produccin de ATP, aumento de la entrada de

Ca++ y Na+, con la consiguiente disfuncin de los sistemas de neurotrasmisores:

Disminucin sntesis Ach: alteraciones cognitivas Aumento del tono dopaminrgico

Respuesta neuroendocrina ante situaciones de grave estrs metablico

Ictus, dolor, sepsis, desnutricin, politraumatismos Hiperactivacin del sistema hipotlamo-hipofisario-adrenal:

hipercortisolismo Hipercortisolismo: atrofia dendrtica neuronas hipocampo: fallos

cognitivos Aumento adrenalina y NA: aumento del consumo de oxgeno

Liberacin de citokinas Delirium de causa infecciosa, inflamatoria, neoplasias Activacin eje HHA: hipercortisolemia

38 39

Fisiopatologa delirium. Factores potenciales

40

Fisiopatologa delirium. Factores potenciales

Figure Multifactorial model of delirium in older people Onset of delirium is dependent on a complex interaction between the patient's baseline vulnerability (predisposing factors) at admission and precipitating factors or noxious insults occurring during ...

Sharon K Inouye , Rudi GJ Westendorp , Jane S Saczynski

Delirium in elderly people

The Lancet, Volume 383, Issue 9920, 2014, 911 - 922

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60688-1

Modelo multifactorial del deliriumModificado de Inouye SK: Delirium in hospitalized older patients: recognition and risk factors. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998; 11: 118-125

+ =

42

F. predisponentes/vulnerabilidad F. predisponentes/etiolgicos

Alta vulnerabilidad Precipitante grave

Baja vulnerabilidad Precipitante leve BAJO

ALTO

DemenciaEnfermedad graveEdad avanzadaFactores riesgo vascularDeficit nutricionalDficit multisensorialAntecedentes y predisposicin personal

Paciente sano previamente

Ciruga mayor, dao cerebral o sepsis

Estancia UCIHipoxemiaDeshidratacin, dilisisPolifarmaciaAbuso de s. psicoactivasEstrs ambientalPrivacin de sueoUso de hipnticos

RIESGO

Posibles correlaciones, sntomas delirium, regin neuroanatmica y correlato neuroqumico (Trzepacz et al. Psychosomatics 1996; 37:299-301

43

SNTOMA REA ANATMICA NEUROQUMICA

Def atencin Tronco encfaloCorteza prefrontalLbulo parietal dcho

DA, NA, ACH, GABA, GLUTAMATO

Desorientacin Corteza prefrontalHemisferio dcho

DA, NA, ACH

Memoria Corteza temporalDiencfalo

ACH, NA, 5HT, DA, NMDA

Disfuncin ejecutiva Corteza prefrontal DA, NA, ACH, GABA

Ttno sueo TroncoencfaloNcleo supraquiasmtico

5HT, NA, ACH

Ttnos psicomotores Corteza frontal y temporalGanglios basales

DA, ACH, 5HT

Capacidades visuoespaciales Lbulo parietalCorteza frontal dcha

ACH, DA

Delirios Lbulos temporal, frontal medial, parietal dcho

DA, GLUTAMATO, NA, 5HT, ACH

Falsos reconocimientosalucinaciones

Lbulos temporales, parietales y occipitalesPednculos cerebrales

DA, NA, 5HT, ACH

Ttnos afectivos Hemisferio dchoCorteza prefrontal

GABA, NA, DA, ACH

Modificada de Van der Mast RC, Fekkes D. Serotonin and aminoacids: Partens in delirium Pathophysiology?. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 179: 288-289

44

HIPERACTIVIDAD ACHAbstinencia alcohlicafrmacos

HIPERACTIV. DOPAMINAEncefalopatas metablicasFrmacosAVC

INHIBICIN COLINRGICAEncefalopatas metablicasCirugaFrmacosTtmo craneal, AVC

ACTIV. GABARGICAFallo hepticoAbstinencia sedantes alcohol

ACTIV. GLUTAMRGICAFallo hepticoabstinencia

HIPERACTIV. ADRENERGICAAbstinencia alcohol/sedantes

EXCESO DE CORTISOLEstrs: activacin eje HHACushingAVCciruga

ACTIV. SEROTONINRGICAEncefalopata hepticaSd. SerotoninrgicoAbstienecia de sustancias

DEFICIT SEROTONINRGICOSepsisDelirium postcardiotomaAbstinencia alcohlica

DELIRIUM

Factores predisponentes del delirium

Factores individuales del paciente Deterioro cognitivo previo. Demencia Episodio previo de delirium Deshidratacin Alteraciones metablicas (desnutricin, dficit de albmina) Condiciones especficas: quemaduras, SIDA, postoperatorio de Q mayor, fracturas de

cadera, hipoxemia, infeccin, dao cerebral Edad Dficit auditivo o visual Depresin Peroperatorios: curso peroperatoria, tipo de ciruga, anestesia

Factores ambientales Inmovilidad, contencin mecnica Catteres venosos o urinarios Yatrogenia Privacin de sueo Aislamiento social estrs

Factores farmacolgicos Ms de tres frmacos Dependencia de drogas/ alcohol Frmacos especficos

Inouye SK. Ann Intern Med 1993; 119: 474-481

45

Factores etiolgicos y precipitantes del delirium. Condiciones mdicas generales

Patologa SNC Convulsiones y estupor postcrtico Ictus isqumico Encefalopata hipertensiva Enfermedad degenerativa Lesin ocupante espacio Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Migraa complicada Arteritis temporal Hidrocefalia normotensiva Meningoencefalitis y encefalitis

Alteraciones metablicas uremia Fallo heptico Anemia Hipoxia Hipoglucemia Def tiamina Def c flico vit B12 Endocrinopatas Alteraciones hidroelectrolticas Alteracin cido base

Alteraciones cardiopulmonares IAM ICC Arritmias Shock Fallo respiratorio

Enfermedades sistmicas Infeciones

Sepsis ITU Neumonas Meningitis Encefalitis VIH neurosfilis

Neoplasias Traumagrave Privacin sensorial Fiebre o hipotermia Postoperatorios: fiebre, dolor

46

Factores etiolgicos y precipitantes del delirium. Sustancias y toxicos

Drogas de abuso Alcohol Anfetaminas Cannabis Cocana Alucingenos Inhalados Opiceos Fenciclidina Sedantes hipnticos

Frmacos Txicos

Metales pesados Anticolinestersicos Insecticidas organofosforados CO y CO2 Fuel, solventes orgnicos Envenamiento (setas, etc)

47

48 49

Factores predisponentes

50

Factores precipitantes Incidencia relativa de factores etiolgicos asociados a delirium

51

GLOBAL ANCIANOS NEOPLASIAS CIRUGA UCI

Infeccin40%

Frmacos20-40%

Frmacos18-60%

Ambientales44%

Infeccin

Frmacos17-43%

Infeccin34%

Hipoxia32-46%

Infeccin31%

Problemas hidroelectrolticos

Problemas hidroelectrolticos11-40%

Ambientales23%

Lesin cerebral30%

Frmacos30%

Ambientales24%

Problemas hidroelectrolticos10-40%

Problemas hidroelectrolticos26%

Problemas hidroelectrolticos26%

Hipoxia14%

AVC25%

Ambientales

Dificultades

Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento

52

Diagnstico sindrmico

Diagnstico etiolgico

53

Aproximacin al diagnstico sindrmico

Valorar estado mental previo Protocolo ingreso hospitalario: MMSE Alteracin mental establecida: informacin del cuidador: IQCODE

Historia clnica exhaustiva Anamnesis Exploracin fsica, neurolgica y neuropsicolgica

Diagnstico diferencial Historia clnica EEG, analtica, neuroimagen

Aplicar criterios diagnsticos DSM-IV-TR CAM, DRS

Establecer el seguimiento clnico MMSE al alta MMSE a los 3-6 meses. Seguimiento dos aos

54 55

56 57

Escalas de evaluacin del delirium

Recomendaciones

CAM Precisin, Brevedad Facilidad de uso Fiabilidad disminuye en enfermera y mdicos no entrenados

DRS-R-98. Para medir la severidad del delirium Sensible al cambio

58 59

60

Dificultades

Conceptuales Fisiopatologa Diagnstico Tratamiento

61

Prevencin y tratamiento no farmacolgico

Modelos de prevencin primaria multicomponentes

Hospital Elder Life Program (HELP) Investigar presencia de factores de riesgo Intervencin:

Reorientacin Actividades teraputicas Reduccin de uso y dosis de psicofrmacos Movilizacin precoz Promocin del sueo Hidratacin, alimentacin adecuadas Provisin de correctores visuales y auditivos

62 63

TRATAMIENTOETIOLGICO

TRATAMIENTOSINTOMTICO

MEDIDASSOPORTE

AMBIENTALES

TRATAMIENTODELIRIUM

Intervenciones ambientales

Apoyo y orientacin Informar sobre su estancia de forma clara concisa y regular Recordar verbalmente datos del da, hora, localizacin e identidad de los miembros del

equipo y familiares Proporcionar referencias para orientarse: reloj, calendario, fotos familiares Mantener regularidad en los cuidadores: enfermera habitual Proporcionar contacto con el exterior: radio Implicar a la familia y cuidadores en promover sentimientos de seguridad y orientacin

Proporcionar una estimulacin ambiental adecuada y familiar Entorno sencillo, sin objetos innecesarios Valorar habitacin individual, evitar juntar pacientes con delirium Asegurar una adecuada luminosidad Controlar el exceso de ruido Mantener una temperatura estable (21-24)

Evitar estmulos no placenteros proporcionando condiciones confortables Controlar el dolor Evitar interrumpir el sueo Evitar restricciones fsicas

Compensar los dficits sensoriales. Mantener la competencia funcional Gafas, audfonos, prtesis dentales Intrpretes (extranjeros) Mantener una adecuada movilidad: protocolos de movilizacin activa y pasiva

64

Tratamiento etiolgico

Causas de delirium que precisan tratamiento inmediato

Hipoglucemia: solucin de glucosa 50%, 50 ml iv Hipoxia o anoxia: oxigenoterapia Hipertermia: antitrmicos, medidas fsicas HTA grave: antiHTA Privacin alcohol-sedantes: tiamina, glucosa, magnesio, fosfato, vit B y

folato Encefalopata de Wernicke: tiamina 100 mgr iv Delirium anticolinrgico: fisostigmina en casos graves

65

Tratamiento sintomtico

66

Tratamiento farmacolgico

Principios generales

Todos los frmacos tienen efectos adversos, no existe un frmaco ideal

Tto cuando: revertir sntomas psicticos, tratar la ansiedad, la agitacin, cuando las medidas no farmacolgicas no han sido eficaces o bien est amenazada la seguridad del paciente y/o cuidadores o existen interferencias en el tto mdico.

No utilizacin de manera profilctica Dosis ms bajas, el menor tiempo posible Eleccin del frmaco segn perfil del paciente, vas potenciales de

administracin y el perfil de efectos secundarios Excesiva sedacin favorece confusin posterior y complicaciones

que agravan el pronstico (microaspiraciones con inf respiratoria, hipoxemias, decbitos)

Sedacin en pacientes con dao cerebral (traumtico o isqumico) puede interferir procesos de neurorrehabilitacin.

67

Frmacos utilizados

AP clsicos

De eleccin salvo en delirium por abstinencia de alcohol, sedantes-hipnticos, intox por anticolinrgicos

Clsicos: HALOPERIDOL Via admon: oral, im, iv Mnimos efectos hemodinmicos y respiratorios Frecuentes: extrapiramidales (discinesia, acatisia) Peligrosos: alargamiento QT, sd neurolptico maligno

Otros clsicos: no recomendados Tiaprida

Potencia antipsictica dbil til como antialucinatorio y antitremrico en delirium No efectos sobre funcin respiratoria. Escasa hepatotoxicidad Presentacin en compr, gts, amp 50-100 mgr/8 h

68

Frmacos utilizados

AP atpicos

Escasos estudios. N pequeas De eleccin: RISPERIDONA

Rpida accin va oral Ausencia ef anticolinrgicos nico con indicacin aprobada en los SPCD Efectos 2: somnolencia, hipotensin Limitacin: no presentacin parenteral 0.25 0.5 mgr / 4 horas

69

Otros:

Olanzapina: menos efectos extrapiramidales que haloperidol Efectos beneficiosos sobre estado afectivo: delirium en

neoplasias Accin anticolinrgica: empeoramiento cognitivo. Otros

estudios in vivo: accin procolinrgica (Meltzer 1999) 2.5 5 mgr/d

Quetiapina: Mayor rapidez de accin que haloperidol Nulos efectos extrapiramidales Ideal en delirium agitado en pacientes con enfermedades

extrapiramidales o demencia por VIH Ziprasidona

Estudio de casos: aumento de QT en paciente con delirium (Leso 2002)

Aripiprazol Un estudio abierto: beneficioso. Escasos efectos adversos

(Straker, 2006)

70

Frmacos utilizados

Benzodiacepinas

tiles en privacin sedantes-hipnticos, alcohol Adyuvantes AP. (limitaciones uso AP, accin sedativa) Agitacin grave en delirium 2 a TCE o ictus. De eleccin: via media CORTA: loracepam, midazolam (via im):

metabolitos activos (hepatopatas) depresin respiratoria.

71

Frmacos utilizados

Frmacos procolinrgicos

Precursores colinrgicos CITICOLINA:

Estabilizador de membrana Podra aumentar la sntesis de Ach

Inhibidores de la AChasa Aumentan disponibilidad de Ach en el SNC Estudios limitados con donepezilo y rivastigmina

72

Frmacos utilizados

Psicoestimulantes Estudios en pacientes oncolgicos (metilfedinato): Levenson 1992;

Morita 2000; Rosenberg 1991) Anticonvulsivos

Delirium en estados ictales Agentes serotoninrgicos

L- triptofano (Hebenstreit, 1989) Mianserina (Japn, ancianos postQ) Ondasetrn: posible accin procolinrgica

73

TABLE 1111. Prospective studies of drug treatment in delirium

74

TABLE 1111.

75

TABLE 1111. (continued)

76

Frmacos en situaciones especiales

Delirium en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy Inhibidores ACh Trazodona, valproato, clometiazol, cloracepato quetiapina

Delirium en E.Parkinson Primera medida: reduccin agonistas dopaminrgicos

Enfermedad heptica Loracepam, oxacepam, gabapentina

Abstinencia alcohol Clormetiazol

Dolor Analgsicos

77

78

Delirium y recuperacin

Conceptos

Respuesta, Remisin, Resolucin Recuperacin:

Trzepacz: una reduccin significativa de los sntomas de delirium por debajo de un determinado valor en una escala de severidad (amenudo expresada en un 50% de la puntuacin basal).

Implica un periodo largo de remisin y un retorno a la situacin inicial

Influencias segn: Recurso (hospital, entornos residenciales) tipo de delirium (hiperactivo, hipoactivo) poblacin(especialmente en ancianos y en personas con

demencia)

79

Puntos clave: No existe una terminologa que defina consistentemente la

recuperacin del delirium Hay que distinguir la recuperacin sintomtica de la general Tambin distinguir la recuperacin a corto o a largo trmino Proponen: mejora sostenida de la funcin cognitiva como elemento

central

80

Delirium en Psicogeriatra

81

Importancia

Situacin muy frecuente 10-40% ancianos hospitalizados Prevalencia 1% en pacientes >55 aos

Urgencia mdica Mayor mortalidad y morbilidad en ancianos. (Se relaciona con

mayores complicaciones: infecciones, TVP, UPP) 50% ancianos con delirium en hospital fallecern en el ingreso Dados de alta: mortalidad tres veces mayor al ao

Diagnstico diferencial complejo Delirium/demencia/depresin Delirium con demencia superpuesta Delirium/demencia con cuerpos de Lewy

Tratamiento etiolgico

82

Factores que dificultan su clarificacin

Dependientes del propio delirium

Entidad silente, hipoactiva Carcter fluctuante Ausencia de pruebas diagnsticas especficas Yatrogenia

Dependientes de la poblacin anciana

Pluripatologa, plurimedicacin Atipicidad en la sintomatologa

Dependientes de la prctica mdica

Sobrecarga asistencial Sobrevaloracin tecnologa vs historia mdica minuciosa Actitudes nihilistas anciano Conflictos interespecialidades

83

Delirium - demencia

Importante su reconocimiento porque:

Delirium es marcador de patologa concurrente en paciente con demencia: investigacin sistemtica causas

Delirium acelera el deterioro cognitivo en pacientes con demencia

Mayores tasas de dependencia, institucionalizacin, y hospitalizacin que en pacientes sin delirium

84 85

DELIRIUM DEMENCIA

INICIO Brusco Insidioso

CURSO Fluctuante Estable

DURACIN Reversible. Horas, das, raro meses Meses, aos

ALERTA Reducida o excesiva. Fluctuante Normal

ATENCIN Reducida, fluctuante Normal hasta fases avanzadas

ORIENTACIN Alterada precozmente No alterada al inicio

MEMORIA DE TRABAJO Alterada precozmente No alterada al inicio

DISCURSO Deshilado, incoherente, inapropiado

Pobre en el fondo y en la forma

PERCEPCIN Ilusiones, alucinaciones precoces Alterada en fases avanzadas

CICLO VIGILIA SUEO Siempre alterado Normal hasta fases tardas

IDEAS DELIRANTES Frecuentes y precoces Fases medias y tardas

ACTIVIDAD PSICOMOTORA Fluctuante (hipo hiper) Normal en fases precoces

TTNOS DISAUTONMICOSSIGNOS DE ENFERMEDAD (FIEBRE, HIPOREXIA)

Casi siempre Ausentes en fases iniciales

86 87

61 pacientes (de 843 admisiones consecutivas en una unidad de investigacin clnica geritrica)

18 delirium 43 delirium + demencia

Objetivo: investigar el impacto fenomenolgico de la demencia

sobre el delirium Procedimiento:

Evaluacin integral: historia psiquitrica, evaluacin del estado mental, examen fsico, analtica, Rx trax; ECG, EEG, neuroimagen (TA, RMN)

Instrumentos: DRS, MMSE, BPRS Criterios DSM-III-R (demencia, delirium)

88

Delirium en la Admisin

(61)

Delirium(18)

Delirium+demencia(43)

DSTA (16)

Multiinfarto (11)

Otras (16)

Resultados

89

- Diferencias entre ambos grupos en -edad, MMSE, tem DRS deterioro cognitivo

-Comparando individualmente los tems DRS: slo diferencia enel estado cognitivo

- no hay diferencias en la expresin clnica del delirium segn laetiologa del sndrome demencial

- analizando los tems de la DRS: sutiles diferencias en -Alucinaciones-Deterioro cognitivo-Variabilidad de los sntomas

-el delirium se expresa de la misma manera independientementede la presencia o no de demencia

90

Diseo estudio

Hospital universitario Montreal >65 aos. Admitidos en urgencias Exclusin: ictus, oncolgicos, UCI CAM, SPMSQ Delirium DSM-III-R Delirium Index (DI). IQCODE. Charlson. MMSE, Barthel. OARS premrbido

91

Resultados

92

Diferencias intergrupos en edad, gnero, situacin domicilio, medidas de funcionalidad y severidad

Los pacientes delirium-demencia tienen ms sntomas de deliriumque los pacientes slo delirium de manera significativa en

agitacin psicomotriz (CAM)Pensamiento desorganizado, desorientacin (DI)

Delirium parece ser fenomenolgicamente similar en los pacientescon o sin demencia, aunque los primeros presentan ms sntomas

Dficits cognitivos persistentes?

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Elevada presencia de demencia en pacientes que han sufrido un episodio de delirium

Kolbeinsson (1997): 70% Rakhonen (2000): una vez solucionado en episodio de delirium:

nuevo diagnstico de delirium en el 27% casos a los 2 aos de seguimiento

Rockwood (1999): 18% incidencia anual de demencia en pacientes con delirium

Relacionado con una demencia previa no diagnosticada (Sternberg,2000; Koponen, 1994)

Impacto del delirium en la E. de Alzheimer

Delirium and long term cognitive trajectory among persons with dementia. Arch Intern Med, 2012; 172(17): 1324-1331

Cohorte pacientes hospitalizados EA. N= 263. Desde Enero 1991 hasta Junio 2006. Media de duracin del seguimiento: 3.2 aos.

56% de los pacientes desarrollaron delirium durante la estancia hospitalaria

Estos pacientes empeoran su cognicin de manera significativa en el primer ao de seguimiento tras el alta.

La aparicin de delirium durante una hospitalizacin acelera durante cinco aos la progresin del deterioro cognitivo en los pacientes con EA.

Propone estrategias de prevencin del delirium para mejorar el deterioro cognitivo

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Es delirium simplemente un marcador de vulnerabilidad hacia la demencia o en s mismo provoca la demencia?

Las dos hiptesis pueden ser ciertas:

1. Episodio delirium indica vulnerabilidad cerebral, pobre reserva cognitiva

2. Su aparicin puede focalizar la atencin hacia una demencia no conocida previamente

3. Las personas con un delirium persistente raramente recuperan el estado cognitivo previo

Se acumula evidencia de que el delirium contribuye o modula (o ambas cosas) a un deterioro cognitivo permanente.

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Se puede prevenir el delirium?

Estudios

Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005563.

Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999; 340(9):669-676.

Profilaxis farmacolgica: Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol

prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10):1658-1666.

Intervencin sobre el entorno American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment

of patientswith delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5)(suppl):1-20. Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults:

diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210-220. 96

Se puede prevenir el delirium?

Estudios

Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005563.

Evidencia en relacin a la prevencin (en mbitos quirrgicos) en 6 estudios.

Medida preventiva: proactividad en la consulta geritrica. NTT: 5.6 casos para prevenir un caso de delirium En un subgrupo de 50 pacientes con demencia no hubo

diferencias entre el grupo interevencin y el grupo control Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent

intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999; 340(9):669-676.

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Se puede prevenir el delirium?

Estudios

Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999; 340(9):669-676.

Intervencin: equipo que supervisa ayudas sensoriales (audicin, visin), nutricin, hidratacin, sueo, mantenimiento de la movilidad.

Resultados: disminucin de aparicin del delirium en grupo intervencin vs grupo de

cuidados habituales (9.9% vs 15%) Reduccin del n total de das en delirium (16 vs 105 das) No diferencias en severidad y tasas de recurrencia

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Se puede prevenir el delirium?

Estudios

Profilaxis farmacolgica: Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, et al. Haloperidol

prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10):1658-1666.

Haloperidol 0.5 mg/8 h preQ y 3 das postQ. Resultados

No diferencias en la incidencia Reduccin en severidad y duracin del delirium, duracin hospitalizacin

Intervencin sobre el entorno American Psychiatric Association. Practice guideline for the

treatment of patientswith delirium. Am J Psychiatry. 1999;156(5)(suppl):1-20.

Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK. Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nat Rev Neurol. 2009;5(4):210-220.

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Intervenciones para prevenir el delirium

NICE 2010

Asegurar que la persona a riesgo sea tratada por profesionales familiarizados con su caso

Evitar cambios de entorno dentro de la unidad o entre unidades Dentro de las primeras 24 horas del ingreso evala los posibles

factores de riesgo. Segn resultados, proporcionar una intervencin individualizada multicomponente.

Esta intervencin debe llevarse a cabo por profesionales entrenados en la prevencin del delirium.

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Intervenciones para prevenir el delirium

NICE 2010

La intervencin tendr en cuenta los siguientes aspectos: Deterioro cognitivo o desorientacin Hidratacin, constipacin Hipoxia Infeccin Inmovilidad Dolor Revisin interacciones Nutricin deficiencias sensoriales Patrn e higiene de sueo.

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Factores de riesgo delirium. NICE

Recomienda realizar screening basndose en los siguientes factores de riesgo:

Edad 65 a. Deterioro cognitivo/ Demencia Fractura cadera Enfermedad grave.

Debilidades Basadas en estudios con poblaciones muy heterogneas Incluye estudios en los que el delirium ya estaba presente en el

ingreso No utiliza el metaanlisis para identificar los factores de riesgo

clave Focalizado en factores no modificables

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Factores de riesgo para el delirium incidental

Fortalezas estudio: En pacientes ancianos Delirium no estaba presente en el ingreso Metaanlisis

Debilidades Pacientes que ingresan por patologa mdica En unidades de agudos

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Factores de riesgo para el delirium incidental

Resultados

Factores de riesgo identificados: Edad, demencia, enfermedad grave, visin deteriorada, sondas

urinarias, polifarmacia, albmina baja

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Controversia

Distincin tradicional entre delirium demencia segn el inicio agudo y el curso temporal de los sntomas es menos evidente en

Los pacientes que desarrollan un deterioro cognitivo persistentetras un delirium

Wacker P, Nunes PV, Cabrita H, et al: Post-operative delirium is associated with poor cognitive outcome and dementia. Dem Geriatr Cogn Disord 2006; 21:221227

Los pacientes con DCLewy

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Controversia

Circularidad del diagnstico DSM IV demencia delirium delirium es el diagnstico sugerido cuando los cambios cognitivos

no son explicados por una demencia preexistente, establecida o emergente

demencia es el diagnstico sugerido cuando los dficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium

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GRACIAS

jmruiz@hhscjmerced.comwww.hhscjmerced.com934185826

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