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Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara

Piano-Programma aziendale per

la Sicurezza delle cure e la Gestione del rischio. 2016-2018

INDICE

1. Premessa................................................................................................................................ 2

2. Riferimenti normativi ............................................................................................................. 4

3. Assetto organizzativo aziendale per la Gestione del Rischio e la Sicurezza delle Cure ............... 6

4. Percorso di implementazione dei processi e degli strumenti per la gestione del rischio clinico . 9

Lo stato di implementazione delle Raccomandazioni .................................................................................................. 10 L’adesione all’osservatorio Buone pratiche AGENAS ............................................................................................... 11 L’adesione ai progetti regionali ............................................................................................................................................. 12

Il ruolo della formazione per il cambiamento della cultura alla sicurezza ......................................................... 13

5. Conoscenza e monitoraggio dei pericoli e misurazione dei rischi ........................................... 14

I Sistemi di segnalazione .......................................................................................................................................................... 15

6. Strategie aziendali di riferimento per il triennio 2016-2018. .................................................. 22

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1. Premessa Il tema della sicurezza delle cure e delle gestione del rischio clinico sta diventando una delle priorità del S.S.N. in quanto elemento centrale nell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza LEA , secondo criteri di qualità e sicurezza. Sia a livello ministeriale che regionale, sono in atto numerose

iniziative per promuovere un approccio di tipo sistemico alla sicurezza dei pazienti.

A titolo esemplificativo si richiamano le 17 raccomandazioni ministeriali, l’attività dell’AGENAS (Sistema Informativo monitoraggio errori in sanità-S)MES, l’osservatorio buone pratiche per la sicurezza del paziente , la DGR / )ndividuazione di aree di miglioramento della qualità nelle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio , le successive DGR di programmazione annuale comprendenti obiettivi specifici di gestione del rischio clinico.

Per far fronte a questo prioritario tema e per rispondere alle linee di indirizzo nazionali e regionali le

aziende sanitarie sono tenute a realizzare il proprio piano programma aziendale per la gestione del

rischio e la sicurezza delle cure secondo le linee di indirizzi emanate dalla stessa Regione Emilia-

Romagna.

In questa ottica il Piano Programma aziendale per la Sicurezza delle Cure e la Gestione del Rischio

rappresenta il principale atto istituzionale con il quale le Aziende assumono un impegno di sistema

formale e verificabile per la tutela della sicurezza dei pazienti e degli operatori. La stesura di un Piano

programma è attività complessa che implica la definizione di una visione strategica, il mantenimento di un processo di crescita culturale, la costruzione di un percorso di condivisione all’interno dell’Azienda, l’identificazione di obiettivi mirati e verificabili, la capacità di allineare e promuovere l’utilizzo integrato dei principali e più efficaci strumenti per la gestione del rischio. Componente fondamentale di un Piano Programma deve essere la progettazione di azioni di miglioramento

documentabili e pertinenti rispetto alle criticità rilevate dagli strumenti di osservazione e analisi in un

contesto di sviluppo pluriennale con declinazione operativa annuale.

Alla realizzazione del Piano Programma aziendale per la sicurezza delle Cure e la Gestione del rischio

collaborano le principali componenti del sistema sicurezza aziendale: l’Area programma Rischio Clinico, l’Area programma Rischio Infettivo, il Servizio di Prevenzione e Protezione, la Medicina Legale e il Servizio Qualità e Accreditamento; quanto sopra nella consapevolezza che solo una gestione integrata

del rischio può portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della

salute più attenta e vicina al paziente ed agli operatori, contribuire indirettamente ad una diminuzione

dei costi delle prestazioni ed, infine, favorire la destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare

organizzazioni e strutture sanitarie sicure ed efficienti.

Particolare attenzione verrà, inoltre, posta al rafforzamento delle sinergie con altri programmi

aziendali quali: Appropriatezza, Continuità delle cure, Farmacia, Ingegneria Clinica, l’ICT.

Elementi di contesto L’Azienda USL di Ferrara opera su un territorio di 2.635 Km2 di superficie coincidente con la Provincia

di Ferrara, con una popolazione complessiva di 35.1436 abitanti, distribuiti in 24 Comuni e

caratterizzata da un progressivo invecchiamento (idice di vecchiaia: 241%). L’Azienda USL è organizzata in Distretti Sanitari Centro-Nord, Sud-Est, Ovest). Per quanto riguarda l’Assistenza ospedaliera, l’azienda opera mediante ospedali a gestione diretta (Cento, Argenta e Delta), facenti parte del Presidio Unico Ospedaliero, e 2 Case di Cura convenzionate

(Quisisana, Villa Salus). Il presidio ospedaliero si articola nei dipartimenti: Chirurgico, Medico,

Materno-Infantile, Emergenza-Urgenza, Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica, Assistenza Ospedaliera. L’AUSL di Ferrara governa un’offerta sanitaria complessiva di posti letto

(181 privato accreditato e 500 pubblici), suddivisi in 13 discipline. Nella rete aziendale sono compresi posti letto di psichiatria, di cui situati presso l’Ospedale del Delta Servizio Psichiatrico Ospedaliero Intensivo) e 15 facenti parte del Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura di Ferrara situato all’interno dell’Ospedale S.Anna di Cona Azienda Ospedaliero-Universitaria.

In aderenza agli standard ospedalieri di riferimento nazionali, è previsto nel 2017 il superamento del

punto nascita attualmente presente all’ospedale del Delta e l’attivazione di un centro di procreazione medicalmente assistita di secondo livello.

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L’attività di laboratorio vede laboratori spoke sul territorio Ospedali di Cento e Delta affiancati all’utilizzo di sistemi di analisi POCT (Pronto Soccorsi di Argenta e Cento) integrati con un grande

laboratorio a carattere provinciale (Hub di Cona). Per quanto rigurada l’Assistenza Territoriale, l’azienda opera mediante presidi a gestione diretta e 76 strutture convenzionate (per un totale complessivo di 156 strutture). Ad oggi sono attive 6 Case

della Salute (Cittadella S. Rocco a Ferrara, Pontelagoscuro, Terra e Fiumi di Copparo, Portomaggiore,

Comacchio, Codigoro) ed una è in fase di realizzazione (Bondeno). Lo sviluppo della rete delle cure intermedie ha visto l’apertura di Ospedali di Comunità, dotati di posti letto ciascuno a Comacchio e Copparo. Gli hospice presenti in provincia sono due: hospice ADO a Ferrara e Hospice di Codigoro. L’assistenza agli anziani e ai disabili viene erogata attraverso strutture residenziali accreditate e

servizi semi-residenziali. L’assistenza psichiatrica è garantita dal Dipartimento Integrato Salute Mentale-Dipendenze

Patologiche; le attività vengono svolte tramite la rete dei servizi (Servizio di Neuropsichiatria

dell’)nfanzia e Adolescenza, Centro di Salute Mentale, Servizio per le Dipendenze Patologiche) presenti in ogni Distretto dell’Azienda Usl strutture ambulatoriali, residenziali e semi-residenziali). In

particolare, il Dipartimento gestisce due Residenze Psichiatriche a Trattamento Intensivo Luna a Ferrara e Franco Basaglia a Portomaggiore e una Residenza a Trattamento Protratto )l Convento a San Bartolo).

Nel processo complessivo di riordino dell’assistenza nel territorio ferrarese, si evidenziano di seguito alcuni importanti mutamenti che hanno caratterizzato lo sviluppo dell’assistenza a livello provinciale: la chiusura di dei stabilimenti ospedalieri dell’AUSL Ospedale di Comacchio, Ospedale di Copparo, Ospedale di Bondeno); la successiva riconversione degli stessi in Case della Salute e Ospedali di Comunità; la razionalizzazione dei servizi territoriali, in particolare poliambulatoriali; il trasferimento fuori città dell’Ospedale S.Anna con conseguente necessità di rimodulazione della rete dell’emergenza territoriale; la ridefinizione su scala provinciale delle reti Hub & Spoke; la riduzione dei posti letto per 1000 abitanti (da 5 nel 2011 a 3,9 nel 2016); l’introduzione del modello organizzativo per intensità di cura nei tre ospedali aziendali.

Quanto sopra, ha comportato inevitabilmente importanti cambiamenti organizzativi, la

riconfigurazione della rete ospedaliera provinciale e conseguentemente delle interfacce ospedale–territorio, in particolare per il governo della fase di dimissione ospedaliera verso altre forme di presa

in carico territoriale e di post-acuzie.

Inoltre, nel è stato sottoscritto un Accordo quadro con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di

Ferrara (Delibera N. 1 del 11/01/2016 Ausl e Delibera N. 2 del 11/1/2016 Azienda Ospedaliero-

Universitaria di Ferrara che ha portato dal primo Aprile all’integrazione organizzativa dei Servizi Comuni Amministrativi e Tecnici e che prevede la prossima realizzazione di Dipartimenti

Ospedalieri Comuni, integrati con l’Università. L’imminente interaziendalizzazione dei dipartimenti ospedalieri provinciali, prevista per marzo 2017,

richiederà importanti interventi di supporto finalizzati a garantire la creazione di un unico e condiviso

sistema di gestione del rischio e della qualità (accreditamento).

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2. Riferimenti normativi

Principali Riferimenti Normativi Nazionali Ministero della salute - Osservatorio nazionale sugli eventi sentinella. Protocollo per il

monitoraggio degli eventi sentinella. Luglio 2009a.

Contiene criteri, procedure (compresa tempistica) e definizioni atte a rendere operativo il SIMES. Contiene la lista degli eventi da monitorare. Riserva al Ministero l’emanazione di Raccomandazioni per la sicurezza (come conseguenza delle segnalazioni S)MES e al livello locale l’analisi approfondita dei casi, l’adozione di azioni di miglioramento e il loro monitoraggio.

Raccomandazioni ministeriali (la 1° nel marzo 2008, la 17° nel dicembre 2014)

Ministero della Salute. Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009. Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità. 2009b.

Istituisce il SIMES, flusso informativo facente parte del nuovo Sistema informativo sanitario,

finalizzato alla raccolta delle informazioni relative agli eventi sentinella e alla denunce dei sinistri. La parte Eventi sentinella è monitorata dal Ministero della Salute, la parte Sinistri è affidata ad AgeNaS. La parte Eventi sentinella è alimentata in continuo, la parte Sinistri è alimentata una volta all’anno . Ministero della salute. Decreto 2 aprile 2015 n. 70. Regolamento recante definizione degli

standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera. 2015

Prevede la presenza di un Sistema di: a) segnalazione degli eventi avversi, b) identificazione del

paziente, c) utilizzo della check list operatoria, d) utilizzo della scheda unica di terapia; e) raccolta dati sulle infezioni correlate all’assistenza, f sorveglianza microbiologica, g) adozione delle procedure che garantiscono l’adeguatezza e l’efficienza della attività di sanificazione disinfezione e sterilizzazione, h) protocolli per la profilassi antibiotica e per il lavaggio delle mani, i)

programmazione di formazione specifica.

Ministero della Salute. Decreto 2 dicembre 2015. "Disposizioni relative ai requisiti di qualità e

sicurezza del sangue e degli emocomponenti".

Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di

Trento e Bolzano. Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in materia di adempimenti relativi all’accreditamento delle strutture sanitarie ai sensi dell’art. 8, comma , della legge giugno n. . 19 febbraio 2015.

Introduce il Criterio 6 dedicato all’ Appropriatezza clinica e sicurezza che prevede, tra l’altro, i seguenti requisiti di promozione della sicurezza e gestione dei rischi: a) esistenza di un piano

aziendale per la gestione del rischio, b) esistenza di un sistema per l’identificazione e la segnalazione di near miss, eventi avversi ed eventi sentinella, c) partecipazione al flusso di

segnalazione previsto dalla normativa nazionale SIMES, d) utilizzo delle metodologie di analisi

degli eventi come Root Cause Analysis, Audit clinico e Significant Event Audit e azioni sistematiche

di verifica della sicurezza) applicazione e monitoraggio di linee guida, buone pratiche,

raccomandazioni, check list ed altri strumenti di sicurezza, f) definizione di una

modalità/procedure per la comunicazione ai pazienti e/o familiari, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori, la comunicazione esterna, la risoluzione stragiudiziale dei

contenziosi, g) presenza di un piano della formazione specifico, h) adozione di metodologie

sistematiche proattive per la valutazione dei rischi (almeno 1 FMEA – Failure Mode and Effect

Analysis - per anno).

Legge di stabilità 2016 Viene previsto che tutte le strutture attivino un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio (Risk Management). Si prevede anche l'attivazione dei percorsi di audit

finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticità più frequenti, con "segnalazione anonima

del quasi errore" e "analisi delle possibili attività finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi

sanitari.

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Principali Riferimenti Normativi Regionali DGR 1706/2009 Integrazione delle politiche di prevenzione del rischio, di gestione del danno,

del contenzioso e delle strategie assicurative Definisce specifici indirizzi operativi nell’ambito della gestione del rischio clinico e fornisce i criteri e i contenuti per l’attuazione del piano-programma che le aziende dovranno sviluppare secondo le

seguenti aree tematiche prioritarie:

Sicurezza dei sistemi RIS/PACS in radiologia;

Sicurezza dei comportamenti professioni in radiologia;

Indicazioni a procedure invasive ed iter diagnostiche;

Corretta identificazione del paziente;

Profilassi antibiotica e antitromboembolica in chirurgia;

Corretta tenuta della documentazione sanitaria;

Assistenza post-operatoria;

Comunicazione ai pazienti e comunicazione istituzionale pubblica.

DGR 732/2011, 653/2012, 199/2013, 217/2014, 901/2015 e 1003/2016 Linee di Finanziamento delle Aziende sanitarie della Regione Emilia-Romagna

Le Linee programmatiche alle Aziende sanitarie degli ultimi anni hanno attribuito, tra gli obiettivi,

specifiche azioni quali:

Applicazione e monitoraggio delle raccomandazioni contenute nella DGR 1706/2009, in

particolare su:

tenuta documentazione sanitaria con l’adozione del foglio unico di terapia; monitoraggio post-operatorio e profilassi antibiotica chirurgica e antitromboembolica;

sicurezza dei sistemi RIS-PACS;

Implementazione delle raccomandazioni del Ministero della salute e della Regione Emilia-

Romagna;

Partecipazione al Progetto regionale per la Sicurezza in Sala Operatoria (SOSnet);

Rilevazione degli eventi sentinella ed i sinistri per assicurare il flusso ministeriale SIMES,

Utilizzo strutturata degli strumenti per la gestione del rischio (Incident Reporting, RCA,

Fmea\Fmeca, Audit, ecc.);

Consolidamento delle attività di sorveglianza delle ICA: segnalazione rapida e gestione di

epidemia ed eventi sentinella, sorveglianza in chirurgia- SICHER e sorveglianza in terapia

intensiva SITIER, il processo di pulizia, disinfezione e sterilizzazione, la gestione del rischio

infettivo nei servizi di endoscopia digestiva, la prevenzione delle legionellosi in ambito

sanitario, coltura sull'igiene delle mani e le raccomandazioni per la prevenzione del rischio

infettivo

Elaborazione del piano programma aziendale approvati dalle Direzioni Aziendali secondo le linee d’indirizzo per la sicurezza delle cure e la gestione del rischio;

Promozione e valorizzazione del sistema di segnalazione degli eventi avversi e dei quasi-eventi

(Incident Reporting);

Recepimento delle Linee di indirizzo regionali su prevenzione e gestione delle cadute del

paziente e attivazione del percorso organizzativo per rendere operativo il monitoraggio di due

indicatori di esito (lesioni da pressione e cadute);

Assicurare l’applicazione delle azioni per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0.

DGR 8/ Linee di indirizzo alle Aziende sanitarie per la gestione del rischio infettivo: infezioni correlate all’assistenza e uso responsabile di antibiotici. Ridurre il rischio per i pazienti di contrarre un’infezione correlata all’assistenza e la diffusione di infezioni resistenti agli antibiotici, assicurando ai programmi aziendali per la gestione del rischio e per l’uso responsabile degli antibiotici una maggiore efficacia.

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Le linee di indirizzo approvate dalla Giunta regionale contengono indicazioni mirate sulle misure

da implementare per la sorveglianza e il controllo del rischio infettivo associato all’assistenza, intervenendo, in particolare, su alcuni aspetti specifici:

assetti organizzativi che prevedono:

un Nucleo strategico: per allocazione di risorse che consentano alle Direzioni generali e ai

Collegi di direzione un impegno strategico e stabile nel governo del rischio infettivo e che

assicurino la necessaria integrazione tra tutti i servizi ospedalieri e del territorio;

Nuclei operativi: uno dedicato al tema delle ICA con il compito di proporre e attuare le

misure decise di gestione del rischio infettivo per quanto concerne il controllo delle infezioni e di rendicontare sui risultati raggiunti,e l’altro a quello dell’uso responsabile di antibiotici compito di proporre e attuare le misure di gestione del rischio infettivo per quanto concerne le politiche aziendali di governo dell’uso responsabile di antibiotici (antimicrobial stewardship) e di rendicontare sui risultati raggiunti;

politiche di prevenzione e controllo che mirino a modulare l’utilizzo delle risorse dando priorità alle aree cruciali per la riduzione del rischio (es. monitoraggio e controllo delle

epidemie, promozione della corretta igiene delle mani, prevenzione delle infezioni associate a procedure invasive, interventi per l’uso responsabile degli antibiotici ; attivazione e gestione delle attività di sorveglianza che sono raccomandate dalla Regione (ad

esempio, la sorveglianza di eventi sentinella e delle epidemie e il monitoraggio dell’uso di antibiotici);

formazione del personale dedicato;

individuazione di indicatori e standard da utilizzare per il monitoraggio dei risultati delle

attività di controllo del rischio infettivo in ambito assistenziale.

DGR febbraio 2015 Obiettivi di mandato ai Direttori generali

Sviluppare un sistema aziendale per la sicurezza delle cure e dei pazienti in ospedale e sul

territorio, con particolare attenzione a: 1) gestione degli eventi avversi, 2) diffusione di pratiche

clinico-assistenziali efficaci nel contenimento del rischio, 3) sviluppo di metodologie per la

valutazione del rischio, monitoraggio e valutazione dei risultati, 4) armonizzare le funzioni di

rischio clinico e gestione dei sinistri, 5) integrare le funzioni di rischio clinico, rischio infettivo e

rischio occupazionale, 6) applicare le pratiche efficaci nel contenimento del rischio, incluso il

rischio infettivo, 7) applicare le raccomandazioni nazionali per la sicurezza delle cure, sviluppando

in particolare il processo di ricognizione e riconciliazione farmacologica e garantire l'adesione al monitoraggio regionale sull’implementazione delle stesse.

3. Assetto organizzativo aziendale per la Gestione del Rischio e la

Sicurezza delle Cure L’attuale assetto organizzativo dell’infrastruttura aziendale per la gestione del Rischio Clinico trova la

sua definizione e origine nella Delibera n. 47 del 27.1.2003 Implementazione di un programma sperimentale di Risk Management , affidato all’U.O. di Medicina Legale. Presupposto all’atto era l’esigenza di attivare processi integrativi alle procedure di accreditamento, in un più ampio contesto di

implementazione del Governo Clinico, volti a ridurre i rischi, migliorando la qualità dei servizi e

contenendo contestualmente i costi derivati da eventi avversi. Il programma, inizialmente sperimentale, ha comportato l’assegnazione della U.O. di Medicina Legale in posizione di staff con la Direzione Sanitaria aziendale, intendendo, con questo, sancire l’afferenza della tematica Rischio Clinico alla Direzione Sanitaria stessa, titolare, per normativa, del più ampio tema del Governo Clinico. Nel 2007 è stata costituita la rete dei referenti del rischio clinico che ha visto l’individuazione, per ogni Unità Operativa, sia di un medico, sia di un operatore di area tecnico professionale.

Nel , con la medesima logica, è seguita l’istituzione dei referenti del rischio clinico di livello dipartimentale (un medico e un professionista sanitario, in funzione della disciplina dipartimentale).

A fine 2008 è stato costituito il Nucleo Operativo Rischio Clinico (NORC), coordinato dal Risk Manager

di area medica e dal Risk Manager di area tecnico professionale, formato da rappresentanti di ogni

Dipartimento (un medico e un rappresentante delle professioni).

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Relativamente all’assetto organizzativo di governo del Rischio Infettivo, in data 07/12/2012, con

delibera n. 348, è stato costituito il Nucleo Operativo Controllo Infezioni (NOCI), struttura

organizzativa inserita nelle competenze del Presidio Unico Ospedaliero avente come responsabile il

Direttore del Dipartimento di Direzione di Assistenza Ospedaliera. In data 06/12/2013, con delibera n.

311, è stato approvato il nuovo assetto organizzativo e le funzioni degli organismi e della rete di referenti/facilitatori deputati alla Gestione del Rischio )nfettivo nell’Azienda USL, secondo quanto indicato dalla linee guida regionali di cui alla DGR n. 318/2013. In data 26/05/16 con delibere n. 75 è

stato nominato il Nucleo Operativo Provinciale di Politica degli antibiotici . Con delibera n. 73 del 18/04/2013 la competenza di Risk Manager, stante il pensionamento del

direttore della U.O. di Medicina Legale, è stata trasferita al direttore della U.O. "Comunicazione,

formazione, accreditamento, ricerca e innovazione" che esercita la funzioni congiuntamente al referente aziendale della gestione del rischio clinico per l’area tecnica e infermieristica. Con delibera n.

97 del 01/04/2015 è stato istituito il Servizio Medicina Legale provinciale (interaziendale) al quale

compete anche la collaborazione alla Gestione del Rischio Clinico con i Risk Manager dell’Azienda USL e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara. L’attuale modello di gestione del rischio si basa su una infrastruttura aziendale così composta:

1. Il Direttore Sanitario dell’Azienda, in quanto titolare del governo clinico (DGR n. 86/2006), presiede l’attività del Collegio di Direzione compresa la politica per la gestione del rischio

avvalendosi del Nucleo Operativo Rischio Clinico (NORC) e del Nucleo Operativo Controllo

Infezioni (NOCI). Inoltre, approva tutte le procedure trasversali inerenti la sicurezza delle cure e la

gestione del rischio.

2. Il NORC, team multiprofessionale e multidisciplinare, composto dai referenti dipartimentali del

rischio, dal Risk Manager del rischio infettivo, dal responsabile del M.O. Gestione del Contenzioso

afferente alla U.O. di Medicina Legale, da un Farmacista del Dipartimento interaziendale

Farmaceutico, da un referente dell’U.O. di Ingegneria Clinica, da un referente del Servizio comune

Information E Comunication Technology, e da un dirigente medico del Servizio Prevenzione e

Protezione. Il NORC così costituito, di fatto, si configura come il Board aziendale del Rischio, vero e proprio organismo tecnico delegato dal Collegio di Direzione aziendale alla funzione di indirizzo,

programmazione e verifica di tutte le attività afferenti alla sicurezza delle cure.

3. La rete aziendale del rischio è costituita dall’insieme delle reti dipartimentali composte dai referenti del rischio clinico e del rischio infettivo di ciascuna Unità Operativa (generalmente un

medico e un professionista sanitario, in funzione della disciplina), coordinati dai rispettivi

rappresentanti dipartimentali, componenti del NORC.

4. Il Collegio di Direzione avalla il Piano Programma presentato annualmente dal risk manager e dal

responsabile del rischio infettivo, elaborato di concerto col Direttore Sanitario nell’ambito del NORC e del NOCI.

Le funzioni delegate ai Risk Manager, da parte del Direttore Sanitario aziendale, prevedono: l’elaborazione e l’aggiornamento periodico del Piano Programma per la sicurezza delle cure e la gestione del rischio e la sua presentazione al Collegio di Direzione; il coordinamento operativo per il perseguimento e la realizzazione degli obiettivi declinati

nella programmazione annuale del Piano Programma aziendale; la gestione degli Eventi Sentinella comprensiva dell’analisi dei singoli eventi, l’assolvimento del relativo debito informativo regionale e ministeriale (SIMES) comprensivo della compilazione

delle schede B e C; il supporto e la supervisione delle attività dei referenti dipartimentali del rischio; la gestione e il monitoraggio dei database aziendali di raccolta delle segnalazioni e degli allert

report; la collaborazione con il M.O. Gestione del contenzioso medico legale ; la verifica di tutte le procedure afferenti all’area del rischio e approvate dalla Direzione Sanitaria attraverso l’applicativo doc-web; il mantenimento e la promozione della cultura patient safety aziendale e la competence dei

referenti del rischio.

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Le funzioni delegate ai Referenti del Rischio di Dipartimento prevedono: l’organizzazione e il coordinamento dei Significant Event Audit, utilizzati per l’analisi degli eventi avversi accorsi nell’ambito dipartimentale di competenza; la promozione e la diffusione della cultura della sicurezza fra gli operatori anche favorendo le

segnalazioni spontanee degli eventi e dei near miss attraverso il sistema dell’)ncident Reporting e degli eventi clinici avversi secondo le modalità previste dalla procedura aziendale.

Nell’allegato n. 1 sono riportati i nominativi dei componenti del NORC.

Per meglio governare il processo di pianificazione strategica e di programmazione delle attività finalizzato al raggiungimento degli obiettivi afferenti la sicurezza delle cure, l’Ausl elabora il Piano Programma aziendale per la Sicurezza e la Gestione del Rischio a valenza pluriennale, differenziando strumenti, metodologia e ambiti d’intervento. La programmazione aziendale viene sviluppata in coerenza alle linee di pianificazione triennale stabilite e modulata annualmente, tenendo conto dei risultati della pianificazione dell’anno precedente e recependo gli indirizzi regionali di programmazione e finanziamento delle aziende sanitarie e degli

enti del servizio sanitario regionale. L’interazione fra le aree Rischio Clinico, Rischio )nfettivo, Servizio Prevenzione e Protezione, Medicina Legale e Servizio Assicurativo ha l’obiettivo di creare sinergie operative, coerenza metodologica e

condivisione dei contenuti e dei risultati sia in fase di programmazione, sia in fase di verifica.

Il coordinamento complessivo del Programma aziendale è affidato ai due Risk Manager che esercitano

la funzione per una quota parte del proprio debito orario senza risorse assegnate.

Il board aziendale per la sicurezza, composto dal NORC, dal NOCI e dal Responsabile del Servizio di

Prevenzione e Protezione, opera con delega da parte del Collegio di Direzione. Ad oggi la funzione non

dispone di risorse dedicate a tempo pieno, se si eccettua la funzione aziendale del rischio infettivo.

Il NORC si riunisce con scadenze prestabilite e vede la costante presenza del Responsabile del rischio

infettivo e di un rappresentante del Servizio Prevenzione e Protezione.

FINE ANNO Verifica dei risultati raggiunti dal programma dell’anno in corso

INIZIO ANNO Programmazione delle attività da inserire nel Piano Programma annuale

TRIMESTRALMENTE Monitoraggio dello stato di realizzazione delle attività programmate

PER ESIGENZE SPECIFICHE

Ogni qual volta si renda necessario costituire gruppi di redazione per la revisione

di procedure a seguito di specifiche indicazioni regionali, per il recepimento di

nuove raccomandazioni/linee di indirizzo regionali o altre situazioni ritenute

prioritarie

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L’area programma del rischio clinico, con le sue varie componenti, si interfaccia regolarmente con l’Ufficio Qualità e Accreditamento aziendale e con la relativa rete; quanto sopra si renderà particolarmente necessario in occasione del riavvio del processo di accreditamento il quale, a seguito della revisione del modello conseguente all’accordo Stato Regione del , ha previsto l’inserimento di numerosi requisiti afferenti all’area della sicurezza delle cure. L’Area Programma Gestione Rischio Clinico, inoltre, si interfaccia con l'Area Rischio Clinico regionale

presso la quale opera due giorni settimana il Risk Manager di area infermieristica.

4. Percorso di implementazione dei processi e degli strumenti per la

gestione del rischio clinico

PROGRAMMA 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Identificazione dei rischi (monitoraggio e sorveglianza)

Incident reporting

Eventi sentinella

SIChER

Controlli

documentazione

sanitaria

Controllo

infezioni correlate

all'assistenza

Linee

guida/protocolli

Gestione eventi clinici avversi

Applicazione

Procedure

Report ECA

Root Cause

Analysis/SEA

Analisi dei rischi

Mappa aree

critiche

FMEA/FMECA

Risk Adjustment

SWAR Istituti di

pena

Prevenzione del rischio/ Sicurezza delle cure

Implementazione

Raccomandazioni

Ministeriali

Adozione buone

pratiche

Giri per la

sicurezza SWR

Legenda

Procedure in collaborazione con l’Agenzia Sanitaria Regionale

Procedure sperimentali o limitate ad alcune strutture

Implementazione

Standard operativo

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Lo stato di implementazione delle Raccomandazioni

Raccomandazioni Ministeriali Nel corso degli anni, anche al fine di soddisfare quanto richiesto dalle linee guida regionali afferenti all’area della sicurezza delle cure in tema di recepimento delle raccomandazioni Ministeriali, sono state elaborate/revisionate le seguenti procedure/istruzioni operative: Raccomandazione n. 1 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio

).O. Direzione Sanitaria L'utilizzo delle soluzioni concentrate di potassio nella terapia

endovenosa ed altre soluzioni saline ad "alto livello di attenzione (doc. Nr. 5820 - versione 1 del

04/12/2015). Raccomandazione n. 2 Prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale

all’interno del sito chirurgico I.O. Dipartimento Emergenza-Urgenza Controllo e Conteggio delle Garze sul Campo Operatorio

(doc. Nr. 2061 - versione 4 del 04/12/2015);

I.O. Dipartimento Emergenza-Urgenza Controllo del Campo Chirurgico: conteggio strumenti,

aghi e lame (doc. Nr. 2062 - versione 4 del 04/12/2015).

Raccomandazione n. 3 Corretta identificazione del paziente, del sito e della procedura

P.G. Direzione Sanitaria L’identificazione paziente e sito chirurgico doc. Nr. 1792 - versione 1

del 28/11/2008);

P.G. Direzione Sanitaria L'identificazione dell'Utente (doc. Nr. 5840 - versione 1 del

29/12/2015). Raccomandazione n. 4 Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale

P.G. Direzione Sanitaria Prevenzione suicidio in ospedale (doc. Nr. 4224 - versione 1 del

29/07/2013);

P.D. Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale-Dipendenze Patologiche

Prevenzione/riduzione del rischio comportamentale auto/etero diretto (doc. Nr. 3375 -

versione 2 del 29/11/2011). Raccomandazione n. 5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB P.G. Direzione Sanitaria Utilizzo del sangue e emoderivati (doc. Nr. 2026 - versione 2 del

21/02/2014). Raccomandazione n. Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto P.D. Dipartimento Materno-Infantile Prevenzione della morte materna o malattia grave

correlata al travaglio e/o parto (doc. Nr. 5925 - versione 1 del 02/05/2016).

Raccomandazione n. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivante da errori in

terapia farmacologica

P.G. Direzione Sanitaria Gestione Clinica del farmaco doc. Nr. 1459 - versione 5 del

25/08/2015).

Raccomandazione n. Prevenzione atti di violenza a danno degli operatori sanitari

P.G. Direzione Sanitaria Prevenzione, gestione e monitoraggio eventi aggressivi a danno degli operatori sanitari (doc. NR. 4719 - versione 2 del 05/12/2016). Raccomandazione n. 9 Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento

dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali

I.O. Direzione Sanitaria Gestione della vigilanza sui dispositivi medici (doc. Nr. 3792 - versione

1 del 22/08/2012). Raccomandazione n. 12 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci "Look-alike/sound-alike"

P.G. Direzione Sanitaria Gestione Clinica del farmaco doc. Nr. - versione 5 del

25/08/2015). Raccomandazione n. 13 Prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie P.G. Direzione Sanitaria Procedura di prevenzione, segnalazione e gestione delle cadute

accidentali di pazienti in regime di degenza (doc. Nr. 1433 - versione 3 del 29/07/2013).

11


Raccomandazione n. 14 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici

P. Dipartimento Assistenziale Ospedaliero Gestione clinica della terapia antineoplastica doc. Nr. 5213 - versione del 10/03/2015).

Raccomandazione n. 15 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nel 8 e nel PS

P. PS Dipartimento Emergenza-Urgenza Modalità di Erogazione del Triage Globale doc. Nr. 5392 - versione 1 del 28/09/2015).

Raccomandazione n. 16 Prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500 grammi non correlata a malattia congenita

P-056-INTER Il trasporto Neonatale (doc. Nr. 5399 - versione 1 del 02/10/2015). Raccomandazione n. 1 Riconciliazione terapia farmacologica P.G. Direzione Sanitaria Gestione Clinica del farmaco doc. Nr. - versione 5 del

25/08/2015).

Raccomandazioni Regionali Revisione P.G. di Direzione Sanitaria Gestione Eventi Clinici Avversi per recepimento indicazioni regionali;

Revisione P.G. di Direzione Sanitaria Gestione dei casi di allontanamento o di non rientro dopo il

permesso temporaneo di pazienti ricoverati nelle Unità Operative di Degenza per recepimento Linee Guida regionali sul tema;

Revisione P.G. di Direzione Sanitaria Prevenzione, gestione e monitoraggio eventi aggressivi a

danno degli operatori sanitari per recepimento Linee Guida regionali sul tema;

Revisione P.G. di Direzione Sanitaria Gestione Clinica del farmaco per recepimento Linee Guida

regionali 2014 sul tema.

L’adesione all’osservatorio Buone pratiche AGENAS L'Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti, istituito presso Agenas, raccoglie

annualmente gli interventi realizzati dalle Aziende sanitarie di ogni Regione per accrescere la

sicurezza dei pazienti e delle cure (call for good practice) e validati dagli assessorati alla sanità

regionali. Le Call for Good Practice costituiscono lo strumento per l'individuazione e la raccolta degli

interventi di miglioramento della sicurezza dei pazienti attuati dalle Regioni, dalle Organizzazioni

Sanitarie e dai Professionisti, nell'ambito della cornice metodologica del "ciclo delle buone pratiche".

L'obiettivo finale dell'Osservatorio consiste nel favorire il trasferimento delle esperienze facilitando

l'accesso alle informazioni, sostenendo lo scambio di conoscenze e promuovendo l'integrazione e

l'interazione tra le Regioni, le Organizzazioni Sanitarie e i Professionisti. L’Azienda Usl di Ferrara ha aderito al progetto, a partire dal 2008, inserendo le proprie Buone Pratiche

per la Sicurezza. Si riportano in tabella le iniziative aziendali che la Regione Emilia Romagna ed

AGENAS hanno validato rendendole disponibili nel repertorio nazionale:

Anno Buona Pratica

2008 La Root Cause Analysis: dall'analisi dell'evento alla proposta di soluzioni organizzative per la Gestione

del Rischio

2011 Significativ Event Audit (SEA): applicazione nel Dipartimento di Cure Primarie

2011 Programma di Comunicazione Rivolto ai Cittadini in Tema di Gestione del Rischio Clinico

2013 Gestione del Rischio Clinico nei servizi di Assistenza Domiciliare dell'Azienda U.S.L. di Ferrara

2013 Gestione del rischio clinico negli Istituti penitenziari (PRISK)

2015 Safety Walk Ruonds negli Istituti di Pena della Regione Emilia Romagna

2015 Consegne Standardizzate: introduzione SBAR nelle piattaforme assistenziali organizzate per intensità di

cura e complessità dell'assistenza

2016 Safety Coffe Break: sistema di briefing sulla sicurezza come metodo proattivo nella gestione del rischio

2016 Integrazione Ospedale Territorio nel Rischio Infettivo: continuità nella gestione degli Alert Organism

12


La pratica Consegne Standardizzate: introduzione SBAR nelle piattaforme assistenziali organizzate per intensità di cura e complessità dell'assistenza , inserita nel corso della Call for

Good Practice 2015, è stata sottomessa al sistema europeo PaSQ e, a seguito di un processo di

revisione, è stata pubblicata sul database ad accesso libero al seguente link :

http://www.pasq.eu/Wiki/GPDisplayPracticeDetails.aspx?prid=1289

L’adesione ai progetti regionali

Il Progetto regionale VISITARE e i Giri per la sicurezza (SWAR) La Regione Emilia Romagna ha promosso il progetto VISITARE sul modello internazionalmente

riconosciuto dei Giri per la Sicurezza del paziente (Safety Walkarounds), tecnica di Risk Assessment

sviluppata per la prima volta nel 2000 negli Stati Uniti. Questo metodo d’identificazione del rischio

consiste in visite ed interviste che i referenti della sicurezza, con mandato della direzione, effettuano

nelle Unità Operative al fine di identificare, in sinergia con il personale delle strutture, i problemi legati

alla sicurezza. Il valore aggiunto di questa metodologia, deriva dal fatto che le informazioni raccolte in

questo processo, spesso, hanno già la soluzione nella descrizione dell'evento e quindi possono portare, talvolta, all’introduzione di un’immediata modifica che migliora, da subito, i processi assistenziali e la

sicurezza. Il sistema, inoltre, stimola il personale ad osservare comportamenti e pratiche con un occhio critico e a riconoscere i rischi da un nuovo punto di vista. Nello stesso tempo, favorisce il reciproco impegno degli operatori e dei dirigenti nell’attuare miglioramenti per lo sviluppo di una cultura della sicurezza del paziente. )l progetto ha l’obiettivo generale di sperimentare, in alcune aziende sanitarie della Regione, lo

strumento delle Visite per la Sicurezza, la Trasparenza e l’Affidabilità con un focus specifico anche sul livello d’implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali per la sicurezza delle cure e degli

operatori, andando ad evidenziare le problematiche correlate alla loro applicazione. L’adesione dell’Ausl di Ferrara è stata garantita sin dal 2015, primo anno del progetto, e si è

concretizzata nella effettuazione di tre visite (Pronto Soccorso Ospedale del Delta, Pronto Soccorso

Ospedale di Argenta e Servizio di Diagnosi e Cura del Dipartimento di Salute Mentale); dopo sei mesi

dalla prima visita, sono state realizzate le seconde visite finalizzate alla verifica del livello di

realizzazione delle azioni di miglioramento concordate con la struttura in occasione della prima visita.

Complessivamente sono state programmate 14 azioni di miglioramento, di cui 10 realizzate. Nel corso

del secondo anno di progetto saranno coinvolte le U.O. di Terapia Intensiva degli stabilimenti

ospedalieri di Cento e Delta.

Il Progetto regionale OssERvare L’azienda Ausl di Ferrara ha recentemente aderito al progetto regionale OssERvare (Osservazione Diretta dell’applicazione della Safety Surgery Check List – SSCL- in sala operatoria), progetto ideato al fine di migliorare l’utilizzo della checklist di sala operatoria. L’impiego della SSCL nella pratica chirurgica quotidiana venne introdotto nel nell’ambito del progetto regionale Rete Sale

Operatorie Sicure (SOS-net) in aderenza alle relative linee guida emanate dall’OMS nel . A distanza di sei anni dall’introduzione della SSCL in Emilia Romagna, il progetto OssERvare si propone di verificare l’effettiva adesione dell’equipe chirurgiche ad una corretta applicazione della SSCL. La metodologia prevede che professionisti esperti nell’ambito della sicurezza in sala operatoria e adeguatamente formati ed addestrati all’effettuazione dell’osservazione diretta verifichino mediante l’utilizzo di un’apposita scheda, la corretta applicazione dei controlli previsti dalla checklist e il comportamento adottato dall’equipe chirurgica; eventuali incongruenze rispetto alle corrette modalità

di utilizzo della SSCL saranno soggette a registrazione.

Fra le attività preliminari all’effettuazione dell’osservazione diretta rientrano: l’individuazione di tre infermieri esperti da formare; l’individuazione delle U.O. da coinvolgere e la comunicazione ai relativi responsabile

cordinatori delle finalità e degli obiettivi del progetto; la presenazione del progetto ai professionisti interessati nelle tre sedi ospedaliere (Ospedale di

Argenta, Ospedale di Cento, Ospedale del Delta).

http://www.pasq.eu/Wiki/GPDisplayPracticeDetails.aspx?prid=1289

13


Sono previste 50 osservazioni per sede ospedaliera, di cui 15 riferite ad interventi chirurgici e 30 ad

interventi ortopedici, per un complessivo aziendale di 150 osservazioni da effettuarsi nei mesi di

gennaio e febbraio 2017.

Entro marzo 2017 è previsto il ritorno informativo dei risultati alla regione.

Il ruolo della formazione per il cambiamento della cultura alla sicurezza L’attività di formazione e aggiornamento sui temi richiamati ha visto, negli anni, il coinvolgimento di un numero crescente di professionisti rappresentativi di tutte le articolazioni aziendali, contribuendo

quindi ad una capillare sensibilizzazione degli operatori dell’azienda verso la Patient Safety. Nella tabella sotto indicata si possono desumere i numeri degli operatori che hanno partecipato agli

eventi formativi organizzati, per anno, dalla funzione di Risk Management aziendale.

Personale che ha partecipato ai seminari di formazione

Anno 2008

Anno 2009

Anno 2010

Anno 2011

Anno 2012

Anno 2013

Anno 2014

Anno 2015

N° dirigenti 182 153 151 124 103 118 123 116

N° personale comparto

546 411 401 382 300 392 431 418

Totale 728 564 552 506 403 510 554 534

Inoltre nel biennio 2015-16, in modalità FAD, sono stati realizzati i seguenti corsi:

Titolo corso Totale partecipanti Gas Medicinali - Ossigeno terapia 163

La gestione infermieristica della terapia farmacologica 108

Prevenzione delle cadute in Ospedale 78

EBN: Prevenzione delle complicanze tromboemboliche 32

Linee di indirizzo sulla prevenzione dei rischi da taglio e puntura 205

EBN: La gestione dei dispositivi intravascolari periferici 28

EBN: l'assistenza al paziente con delirio 20

Totale partecipanti 634

14


5. Conoscenza e monitoraggio dei pericoli e misurazione dei rischi Nella tabella che segue sono riportate le fonti informative disponibili nel contesto aziendale; dall’analisi dei dati relativi alla singola fonte si estraggono le informazioni necessarie per una oggettiva

mappatura delle tipologie dei rischi. L’oggettiva, sistematica e continuativa individuazione delle tipologie di rischio e delle relative sedi di

accadimento, congiuntamente alla conoscenza quantitativa degli eventi indesiderati, dei relativi livelli

di gravità ed esito, dei possibili danni economici e di immagine, rappresentano la base metodologica per l’acquisizione degli elementi necessari per individuare le aree prioritarie di intervento.

Fonte informativa Oggetto della segnalazione Tipologia di informazione Contributo rispetto strategie

Database Incident Reporting Eventi avversi e near miss Qualitativa/quantitativa Alto

Segnalazioni

Eventi Clinici Avversi

Eventi avversi con danno >

livello 5 Qualitativa/quantitativa Alto

Eventi Sentinella Tipologia eventi secondo

procedura aziendale Di dettaglio su singolo caso Alto

Database sinistri Danni organici con richiesta

risarcimento Qualitativa/quantitativa Alto

Farmaco vigilanza Reazioni avverse da farmaci e

vaccini. Qualitativa/quantitativa Basso

Dispositivo vigilanza Incidente correlato a

dispositivo medico Qualitativa/quantitativa Basso

Emovigilanza

Reazione indesiderata

conseguente a incompatibilità

AB0

Quantitativo Alto

Reclami URP con fleg rischio Eventi con danno o potenziale

danno fisico Qualitativa/quantitativa Medio

Registro cadute Tutte le cadute dei pazienti Qualitativa/quantitativa Alto

Registro allontanamenti Eventi di allontanamento di

pazienti Quantitativo Alto

Registro eventi etero aggressivi

a danno operatori sanitari

Eventi di danno o quasi danno

a carico di operatori Qualitativa/quantitativa Alto

Report infezioni sito chirurgico Infezioni del sito chirurgico Qualitativa/quantitativa Alto

Report infezioni CVC Infezioni correlate CVC Quantitativo Alto

Report SOSnet Registrazione delle non

conformità - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Medio

Infortuni lavorativi Tutti ad eccezioni in itinere Qualitativa/quantitativa Alto

Registro lesioni da pressione Presenza lesioni da decubito Quantitativa Alto

Registro contenzioni in ambito

psichiatrico n. contenimenti > 12 ore Quantitativa Alto

Le sovra menzionate fonti informative si basano su specifici sistemi di segnalazione, ognuno dei quali

costituisce una modalità di raccolta strutturata degli eventi indesiderati. Dall’analisi dei dati si generano le informazioni necessarie per individuare le criticità prioritarie rispetto alle quali l’azienda sviluppa le proprie linee strategiche di intervento finalizzate a mettere in

atto azioni specifiche per evitare o ridurre la possibilità che tali eventi si verifichino nuovamente. L’eterogeneità e la numerosità delle fonti informative disponibili, stante l’assenza di uno specifico applicativo che possa consentire la normalizzazione delle informazioni, rende necessario adottare un

criterio che consenta di assegnare ad ogni singola fonte un grado di valore sulla base del contributo dell’informazione rispetto all’individuazione delle aree prioritarie di intervento.

La numerosità della casistica, la completezza dei dati, l’affidabilità ed esclusività delle informazioni, il

livello di gravità della tipologia di evento rappresentano i criteri di riferimento per la valutazione del

livello di utilità dell’informazione.

Di seguito si riportano le fonti informative considerate maggiormente utili per la messa in atto di una

strategia basata sull’evidenze.

15


I Sistemi di segnalazione

Incident Reporting (IR) Il sistema regionale IR rappresenta il principale strumento di segnalazione da parte degli operatori sanitari. L’Azienda USL di Ferrara ha portato a sistema l’utilizzo di questo strumento di segnalazione

volontaria degli eventi avversi garantendo la partecipazione di tutte le Unità Operative sanitarie, sia

ospedaliere che territoriali.

Tutte le segnalazioni vengono caricate nello specifico database contribuendo ad alimentare la banca dati regionale dell’)R. Di seguito si riportano i dati estratti dal database regionale relativamente al biennio 2011-12 e agli

anni 2013, 2014 e 2015.

Aree Critiche 2011-12 2013 2014 2015

% % % N. % N. Altro evento 16% 22% 21,2% 66 29,0% 89

Gestione farmaco 19% 20% 18,3% 57 16,3% 50

Prestazione assistenziale 16% 14% 12,2% 38 12,7% 39

Caduta 11% 10% 11,3% 35 11,7% 36

Procedura diagnostica 10% 8% 10,3% 32 8,5% 26

Identificazione paziente/sede/lato 8% 10% 12,5% 39 8,1% 25

Procedura terapeutica 12% 6% 5,5% 17 6,8% 21

Procedura chirurgica 2% 2% 3,2% 10 2,9% 9

Gestione apparecchiature 3% 3% 2,6% 8 2,0% 6

Gestione sangue 1% 1% 1,0% 3 1,0% 3

Gestione lista operatoria 1% 2,5% 0,0% 0 0,3% 1

Valutazione/procedura anestesiologica 1% 1,5% 0,6% 2 0,3% 1

Contaminazione di presidi medico-chirurgici 0.3% 1 0,3% 1

Complicanza clinica non prevedibile 1,0% 3 // //

Totale 100% 311 100% 307

Nella tabella successiva la distribuzione per struttura, anno 2015.

Struttura N. % UO Centro salute mentale centro/nord-sud/est 86 28,0%

UO Chirurgia Generale Delta 29 9,4%

UO Anestesia e rianimazione Delta 25 8,1%

UO Pronto Soccorso 23 7,5%

UO Ostetricia e ginecologia Delta/Argenta 20 6,5%

UO Medicina Delta 20 6,5%

UO Medicina Cento 14 4,6%

UO Medicina Argenta 13 4,2%

UO Anestesia e rianimazione Argenta 11 3,6%

UO Urologia Cento/Delta 10 3,3%

UO Ortopedia Delta 10 3,3%

UO Medicina di laboratorio AUSL 10 3,3%

UO Ortopedia Argenta 8 2,6%

UO Chirurgia Generale Argenta 8 2,6%

UO Lungodegenza post acuzie geriatrica Delta/Comacchio 6 2,0%

UO Centro salute mentale ovest 6 2,0%

UO Psichiatria ospedaliera universitaria 4 1,3%

UO Neuropsichiatria infanzia e adolescenza 1 0,3%

UO Laboratorio analisi Cento/Copparo 1 0,3%

UO Chirurgia Generale Cento 1 0,3%

UO Anestesia e rianimazione Cento 1 0,3%

Totale 307 100,0%

16


Dalla lettura dei dati sopra riportati emerge un trend di segnalazione sostanzialmente invariato (311

segnalazioni nel 2014 – 307 segnalazioni nel corso del 2015), a conferma di quanto sia consolidato il

sistema di segnalazione aziendale.

Per quanto attiene l’area critica cui afferisce l’evento, si evidenzia una riduzione di circa quattro punti percentuali tra l’anno e l’anno per le segnalazioni che attengono all’area critica Identificazione paziente/sede/lato .

)noltre, dall’analisi del report emergono le seguenti aree prioritarie: Area Gestione del farmaco che rappresenta il , % del totale delle segnalazioni. Ad oggi, sono state recepite le Linee Guida regionali ed. ottobre 2014, mediante revisione della procedura

aziendale Gestione clinica del farmaco e si prevedono prossime azioni finalizzate al recepimento

della Raccomandazione Ministeriale n. 17 Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica . Area Caduta che rappresenta l’ , % del totale delle segnalazioni, per la quale è prevista l’elaborazione di uno specifico piano di prevenzione a livello regionale.

Andando ad indagare il dettaglio dei Dipartimenti che hanno effettuato segnalazioni, si sottolinea

come nel complesso il 31,6% di queste siano state riportate da operatori del Dipartimento

Assistenziale Integrato Salute Mentale -Dipendenze Patologiche, il 21,5% dal Dipartimento di

Chirurgia, il 19,5% dal Dipartimento dell’Emergenza ed il 17,3% dal Dipartimento di Medicina.

Un ulteriore elemento di criticità è rappresentato dalla totale assenza di segnalazioni da parte del

Dipartimento di Cure Primarie e dal Dipartimento di Sanità Pubblica.

Incident Reporting (IR) Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica Il sistema regionale di segnalazione delle radiologie si avvale di un applicativo parallelo ma autonomo.

Di seguito vengono riportati i dati relativi all’anno 2015.

Tipologia di evento N. Richieste su paziente sbagliato 4

Vari 4

Assegnazione immagini e pz sbagliati 17

Assegnazione lato errato 1

Esecuzione Rx su lato errato 1

Distacco CVC nella movimentazione 1

Totale 28

Eventi Clinici Avversi Nel corso del l’applicazione della procedura Gestione degli eventi clinici avversi ha garantito la

segnalazione di 23 eventi avversi, così ripartiti: 12 eventi nelle strutture dell’ospedale del Delta; eventi nelle strutture dell’ospedale di Cento; eventi nelle strutture dell’Ospedale di Argenta; presso l’Ospedale di Comunità di Copparo; presso la residenza )l Convento afferente al Dipartimento )ntegrato Salute Mentale-Dipendenze

Patologiche.

Oltre il 50% delle segnalazioni hanno riguardato cadute di pazienti, dato in linea con la reportistica AGENAS che segnala la caduta come l’evento più frequente in sanità e pertanto area prioritaria di attenzione.

17


Eventi sentinella Delle 23 segnalazioni di eventi clinici avversi pervenuto all’Area Risk Management, tre sono state considerate possedere le caratteristiche di Evento Sentinella per ognuno dei quali si è provveduto alla segnalazione al Ministero della Salute attraverso l’applicativo SIMES, per il tramite della Regione. Per l’analisi degli eventi sentinella, in due casi si è utilizzata la metodica SEA (Significant Event Audit) e

in un caso la metodica RCA (Root Cause Analysis).

Sinistri Nella tabella sono riportati i sinistri aperti bel biennio 2014-15 e i relativi tassi di sinistrosità aziendali

e regionali.

Azienda

N. sinistri/anno e tasso di sinistrosità 2014 2015

N. sinistri aperti nell’anno

Per 10.000 ricoveri

N. sinistri aperti nell’anno

Per 10.000 ricoveri

AUSL Ferrara 40 2,80 37 2,70

R.E.R. 1536 3,90 1350 1,71

Di seguito la distribuzione dei sinistri per ambito di intervento anno 2015

Azienda Intervento Diagnosi Assistenza Terapia Altro N.P. N.V. Totale Ausl Ferrara 10 13 7 1 1 4 1 37

R.E.R. 479 256 178 120 97 71 157 1.358

Reclami URP con fleg Rischio clinico Nel i reclami totali pervenuti sono stati di cui con fleg Rischio Clinico quindi riferenti ad aspetti afferenti alla sicurezza delle cure.

Andando ad analizzare le articolazioni organizzative coinvolte, si evidenzia come i servizi

maggiormente interessati siano quelli territoriali (42,8 % delle segnalazioni), il Dipartimento dell’emergenza , % delle segnalazioni , il Dipartimento di chirurgia (14,3% delle segnalazioni) e il

Dipartimento di medicina (10,7% delle segnalazioni).

In particolare, si sottolinea come l’oggetto della segnalazione abbia riguardato nel , % dei casi problematiche relative ad un ritardo diagnostico/terapeutico, nel 14,3% dei casi un danno organico e

nel 10,7% dei casi fosse riferibile ad una richiesta di risarcimento.

Dipartimento/ Servizio

Oggetto del reclamo/segnalazione

Danno organico

Errore diagnostico terapeutico

Ritardo diagnostico/ terapeutico

Richiesta risarcimento

Altro Totale

Dipartimento Cure Primarie 1

5 1 5 12

I.C.T.

1 1

Dipartimento Chirurgico 1

2

1 4

Dipartimento di Medicina 1

2 3

Servizio Tecnico

1

1

Dipartimento Emergenza-

Urgenza 1 1 1 1 2 6

Dipartimento Diagnostica

Immagini 1

1

Totale 4 1 9 3 11 28

18


Registro cadute Nella tabella si riportano i tassi % suddivisi per U.O. relativi agli anni 2012-2015 (Tasso calcolato:

numero cadute/numero degenti anno x 100).

Presidio Dipartimento U.O. Tasso 2012

Tasso 2013

Tasso 2014

Tasso 2015

Cadute 2015

Totale Area 2015

Delta Dip. Medico L.P.A. 1,7% 1,8% 0,6% 0,7% 8

Dip. Medico 103

Cento Dip. Medico L.P.A. 2,4% 0,9% 1,3% 1,0% 10

Argenta Dip. Medico L.P.A. 1,2% 1,3% 0,5% 0,9% 10

Delta Dip. Medico Medicina 1,9% 2,2% 1,8% 1,7% 39

Cento Dip. Medico Medicina 2,1% 0,8% 0,9% 0,7% 13

Argenta Dip. Medico Medicina 2,6% 1,7% 0,9% 0,9% 11

Delta Dip. Medico Cardiologia 3,2% 2,8% 1,9% 2,1% 10

Cento Dip. Medico Cardiologia 1,4% 0,9% 0,3% 0,6% 2

Dip. Chirurgico

24

Delta Dip. Chirurg. Chirurgia 1,1% 1,9% 1,2% 1,1%

17 Delta Dip. Chirurg. Ortopedia 1,1% 1,1%

Argenta Dip. Chirurg. Ortopedia 0,2% 1,4% 0,2% 0,7%

4 Argenta Dip. Chirurg. Chirurgia 1,9% 1,8% 1,1%

Cento Dip. Chirurg. Chirurgia 0,9% 0,6% 0,9% 0,3%

3

Cento Dip. Chirurg. Ortopedia 1,1%

Comacchio DCP Osco 4

DCP 12 Copparo DCP Osco 8

Delta DSM SPOD 26

DSM 34 Porto DSM Basaglia 6

Cona DSM SPDC 2

Per l’interpretazione dei dati si rimanda al Piano di Prevenzione delle cadute allegato n. 2 e parte

integrante del presente documento

Registro allontanamenti Nel corso del 2016 (periodo di riferimento gennaio-ottobre) si sono verificati 7 episodi di

allontanamento rispetto ai 17.977 ricoveri effettuati negli stabilimenti ospedalieri pubblici e privati

accreditati del contesto aziendale, secondo la distribuzione riportata nella tabella sottostante.

Stabilimento Disciplina Episodio di allontanamento* Ospedale del Delta - SPOI Psichiatria 1

Ospedale di Cona – SPDC Psichiatria 2

Ospedale Privato Quisisana Medicina generale 1

Ospedale Privato Villa Salus Medicina generale 2

Lungodegenti 1

Totale 7 *Fonte: Banca Dati SDO Regione Emilia-Romagna. Elaborazione del 28/12/2016, 15:24

19


Eventi etero aggressivi a danno di operatori sanitari Il Servizio di Prevenzione e Protezione, destinatario di tutte le segnalazioni di eventi aggressivi, a

prescindere dalla loro tipologia o gravità, effettua la registrazione dei singoli eventi in uno specifico

database definito Registro eventi aggressivi a danno operatori contenente campi prestabiliti. Si riportano di seguito i dati relativi all’anno . La sede di eventi a danno di operatori sanitari è rappresentata principalmente dal servizio psichiatrico ospedaliero di diagnosi e cura, dove si

concentra oltre il 50% della casistica.

Dipartimento U.O. (sede) N. %

Assistenziale integrato

salute

mentale/dipendenze

patologiche

Centro Salute Mentale Centro-Nord/Sud Est (Codigoro) 2 7,7

SerT (Ferrara) 4 15,4

Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (Cona) 15 57,7

Neuropsichiatria Infanzia Adolescenza (Codigoro) 2 7,7

Neuropsichiatria Infanzia Adolescenza (Portomaggiore) 1 3,8

Sanità Pubblica Attività Veterinarie e Igiene degli Allevamenti e Produzioni

Zootecniche (Migliarino) 1 3,8

Emergenza Pronto Soccorso (Cento) 1 3,8

Totale 26 100,0

Infortuni lavorativi Si riportano i dati relativi all’andamento e agli indici infortunistici aziendali (anni 2012-2015).

Dati/Indici 2012 2013 2014 2015 N° totale lavoratori 2928 2876 2818 2724

N° ore lavorate/anno totali 4.164.199 4.122.186 4.118.178 4.019.162

N° totale infortuni (aziendali + itinere) 215 193 152 194

N° totale giornate di assenza 4161 4769 4310 4144

N° totale infortuni aziendali 184 155 129 170

Indice di frequenza* per infortuni TOTALE (B 106/A3) 51,63 46,82 36,9 48,26

Indice di frequenza* per infortuni MASCHI (B1 106/A4)

41,84 35,33 23,87 42,75

Indice di frequenza* per infortuni FEMMINE (B2 106/A5)

55,45 51,63 42,63 50,65

Indice di incidenza° per infortuni aziendali TOTALE (D 102/A)

6,28 5,38 4,57 6,24

Indice di incidenza° per infortuni aziendali MASCHI (D1 102/A1)

5,17 4,72 3,38 6,51

Indice di incidenza° per infortuni aziendali FEMMINE (D2 102/A2)

6,7 5,64 5,04 6,13

Note: *Indice di frequenza (N. totale infortuni x 1.000.000/n. di ore lavorate): rapporto fra numero di infortuni e

una misura della durata dell'esposizione al rischio, entrambi omogeneamente delimitati nel tempo e nello spazio

(territorio, stabilimento, reparto, settore lavorativo ecc. - UNI 7249:2007).

°Indice di incidenza (N. infortuni X 100/N. lavoratori esposti): percentuale dei lavoratori che hanno subito

infortuni in rapporto a quelli esposti al rischio

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Registro lesioni da pressione (LDP) A partire dall’anno 2016 è stato istituito il registro per la rilevazione delle lesioni da pressione che si

manifestano nei pazienti ricoverati nel presidio unico aziendale.

Nella tabella sottostante si riportano i dati relativi ai primi sei mesi di attivazione del registro (periodo

01/01/2016–30/06/2016).

U.O. N. pazienti ricoverati

LDP insorte durante il ricovero

N. pazienti con LDP insorte durante il ricovero/N. pazienti

ricoverati (valori %)

Medicina Delta 1110 8 0,7%

Medicina Cento 994 7 0,7%

Medicina Argenta 657 4 0,6%

Cardiologia Delta 593 0 0,0%

Cardiologia Cento 418 0 0,0%

LPA Delta 288 1 0,4%

LPA Argenta 282 4 1,4%

LPA Cento 246 11 4,5%

Chirurgica Cento (Chir gen, Ortop, Urol) 831 10 1,2%

Chirurgica Delta (Chir gen, Ortop, Uro) 1155 7 0,6%

Chirurgica Argenta (Chir gen, Ortop) 335 7 2,1%

Terapia Intensiva Cento 228 7 3,1%

Terapia Intensiva Delta 366 9 2,5%

Ostetricia e Ginecologia Delta* 334 0 0,0%

Ostetricia e Ginecologia Cento* 330 0 0,0%

OSCO Comacchio 103 1 1,0%

OSCO Copparo 104 2 1,9%

Totale 8374 78 0,9% * Pazienti Ginecologiche ricoverate presso le rispettive piattaforme chirurgiche (Cento e Delta)

Si evidenzia come le U.O. maggiormente interessate siano collocate negli stabilimenti ospedalieri di

Cento e Argenta e siano rappresentate dalle Lungodegenze e dalle U.O. afferenti alla piattaforma

chirurgica.

Contenzioni in ambito psichiatrico Di seguito vengono riportati i dati relativi alle contenzioni applicate nel Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura dell’Ausl di Ferrara secondo i criteri previsti dalla circolare regionale n. 16/2014 (periodo di

riferimento: gennaio-novembre 2016).

N. totale contenzioni N. < alle 12 ore % N. > alle 12 ore %

17 9 53 8 47

Le motivazioni che hanno determinato la contenzione sono state: agitazione psicomotoria con rischio

grave di lesioni per se o per gli altri (35%), stato confusionale con rischio auto/eterolesivo (35%),

rischio caduta (24%), altro (6%). Si segnala che in nessun caso si sono avuti effetti avversi durante la

contenzione.

Checklist sala operatoria Nel corso del 2015 la checklist SOS.net è stata applicata in modalità elettronica (Ormaweb) da parte di

tutte le U.O./U.S. chirurgiche Chirurgia, Ortopedia, Urologia, Ostetricia Ginecologia dell’Ausl di Ferrara, come riportato nel ritorno informativo regionale alle aziende aderenti alla Rete Sale

Operatorie Sicure. Si è passati quindi ad un utilizzo della checklist del 74% del 2013 al 100 % in tutti i

ricoveri a DRG chirurgico.

Il grado di compilazione della checklist è stato pari al 96,1% (% item compilati su compilabili) a fronte

di una media regionale per lo stesso anno pari al 94,3%.

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Si riportano in tabella le Non Conformità (NC) rilevate per l’anno , le quali hanno riguardato

principalmente il sito chirurgico non marcato (39 casi).

Indicatori Ausl di Ferrara Regione Emilia-Romagna

N. interventi 8.551 127.837

N. interventi con NC 51 3.643

% interventi con NC 0,6% 2,8%

Numero NC 70 4.629

Media NC per intervento 1,4 1,3

Sistema di segnalazione delle morti materne e near miss ostetrici In azienda è attivo il sistema di segnalazione delle morti materne e dei near miss ostetrici, secondo le

indicazioni ministeriali e regionali. Nel corso del 2015 non sono state effettuate segnalazioni.

Sistema di emovigilanza Nel corso del 2015 è stato segnalato mediante SISTRA un unico evento coincidente con la segnalazione

di Evento Sentinella e pertanto rientra nei dati sovra riportati.

Report infezioni sito chirurgico Si riporta a seguire il dettaglio degli interventi sorvegliati per disciplina e la relativa percentuale d’infezione per gli anni -2015. Nel complesso sono stati sorvegliati oltre l’ % degli interventi non ortopedici (anno 2015) e oltre il 90% degli interventi ortopedici (anno 2014).

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6. Strategie aziendali di riferimento per il triennio 2016-2018. Dal 2007, anno di attivazione della funzione aziendale di risk management, ad oggi si è passati da una

approccio alle tematiche del rischio di tipo settoriale ad un gestione sistemica capace di approcciare i

vari ambiti con metodologie e strumenti appropriati in un contesto culturale decisamente diverso

rispetto a quello degli anni duemila, caratterizzato da una crescente domanda e da un’aumentata complessità del sistema.

Questa considerazione si rende necessaria per far comprendere come le linee strategiche di seguito

enunciate rappresentino un nuovo punto di partenza rispetto ai risultati sino ad oggi conseguiti.

Esse, pertanto, ricomprendendo la storia dell’evoluzione del percorso aziendale di gestione del rischio,

aspirano certamente al consolidamento dei processi già attivati senza però rinunciare all’acquisizione di nuovi strumenti e nuove metodologie di gestione del rischio in un contesto di patient safety

crescente sia nel suo livello sia nel numero di operatori coinvolti.

L’approccio al tema della sicurezza aziendale guarda al modello internazionalmente riconosciuto di un sistema di gestione orientato a garantire il passaggio dall’ottica Safety I, orientata a rispondere agli

eventi indesiderati per cercare di capirne le cause e le eventuali barriere e proporre soluzioni di miglioramento, ad un’ottica di Safety II, sempre più proattiva, volta ad anticipare gli eventi e a vedere

nei professionisti sanitari le risorse necessarie per mantenere la sensibilità ai possibili incidenti,

sviluppare soluzioni flessibili ai problemi potenziali e comprendere anticipatamente quali

siano le condizioni di difficile monitoraggio e controllo1.

Linee strategiche aziendali di riferimento:

Sviluppare e diffondere la cultura della sicurezza, non punitiva e aperta all’apprendimento, anche mediante l’attivazione di specifici percorsi formativi; Sistematizzare i vari strumenti di registrazione/segnalazione degli eventi indesiderati e integrarne

le informazioni; Costruire la mappa dei rischi per la sicurezza dei pazienti; Implementare gli strumenti di gestione del rischio; Perfezionare l’utilizzo delle checklist di Sala Operatoria; Apprendere dall’errore anche mediante l’analisi degli eventi avversi utilizzando la metodologia SEA e RCA; Attivare azioni di miglioramento coerenti con le criticità analizzate o registrate; Consolidare l’utilizzo della FMEA/FMECA; )mplementare l’adozione e l’applicazione della Raccomandazioni Ministeriali e Regionali e valutarne l’applicazione anche mediate il metodo SWAR; Aggiornate tempestivamente procedure, istruzioni operative e protocolli sulla base delle nuove

linee di indirizzo nazionali e regionali; Garantire la tempestiva e puntuale gestione degli eventi sentinella compreso il debito informativo; Aderire per quanto possibile alle call di AGENAS; Consolidare ulteriormente le attività di sorveglianza del rischio infettivo e del buon uso degli

antibiotici; Mantenere alto l’impegno di promozione della corretta igiene delle mani; Mantenere la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico (progetto SIChER); Mantenere la sorveglianza degli alert organismi; Mantenere la sorveglianza della Legionella; Coinvolgere i pazienti nei processi di cura; Strutturare in modo permanente modalità di coordinamento fra le aree deputate a presidiare la

sicurezza delle cure e la gestione del rischio e le principali interfacce di riferimento (Dipartimento

Tecnico, Ingegneria Clinica, SIT, ICT, Medicina Legale, Servizio Assicurativo).

1 Hollnagel E., Wears RL., Braithwaite J. From Safety-I to Safety-II: a white Paper. National Library of Congress,

2015.

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Aree prioritarie di intervento per il triennio 2016-18 Per una corretta individuazione degli ambiti prioritari di intervento è necessario tenere in

considerazione: le indicazioni emerse dall’analisi delle fonti informative disponibili con particolare riferimento a quelle ad alto livello di contributo (vedi tabella fonti informative); le aree prioritarie individuate dalla programmazione regionale 2015-16 e successive; gli ambiti di intervento richiamati negli obiettivi di mandato delle direzioni generali; le raccomandazioni e le indicazioni emanate dall’area rischio clinico del Servizio Assistenza Ospedaliera della Regione Emilia Romagna; Gli ambiti di intervento del DGR 771/2015: Approvazione del piano regionale della prevenzione

2015-2018

Gli ambiti prioritari di intervento, emersi dall’analisi delle fonti informative, saranno ulteriormente selezionati mediante la valutazione preliminare di efficacia e di sostenibilità delle specifiche azioni; è

evidente che dovranno esse privilegiate quelle maggiormente realizzabili.

L’applicazione degli strumenti per la gestione del rischio clinico deve essere pianificata considerando un range temporale che consenta di rilevarne la ricaduta ed i risultati conseguiti a seguito dell’implementazione delle scelte effettuate Un Piano triennale consente di misurare la ricaduta del percorso effettuato coinvolgendo un numero

elevato di Unità Operative e di ambiti di intervento.

Allegati al Piano Programma aziendale 1. Nominativi dei componenti del NORC

2. Piano Prevenzone Cadute

3. AREA RISCHIO CLINICO

Cronoprogramma Rischio Clinico 2016-2018

Programmazione 2016 per tipologia di rischio e ambito

4. AREA RISCHIO INFETTIVO

Cronoprogramma Rischio Infettivo 2016-2018

Programmazione 2016 per ambito di rischio

5. AREA RISCHIO OCCUPAZIONALE

Cronoprogramma Rischio Occupazionale 2016-2018

Programmazione 2016 per tipologia di rischio e ambito

ELENCO COMPONENTI NORC

DIPARTIMENTO/SERVIZIO NOME e COGNOME PROFESSIONE

CHIRURGIA MARIO BERTASI MEDICO

MARIKA COLOMBI INFERMIERE

CURE PRIMARIE SANDRO BARTALOTTA MEDICO

CINZIA MARTELOSSI MEDICO

MICAELA PANDINI INFERMIERE

FRANCO ROMAGNONI MEDICO

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RAD. INTERV. ALBERTO BOARI TECNICO RADIOLOGIA

CORRADO CARLETTI MEDICO

DIREZIONE INFERMIERISTICA E TECNICA ENRICO MAZZOLI INFERMIERE

DANIELA SARTI INFERMIERE

DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE PAOLA CAMIA MEDICO

EMERGENZA-URGENZA ERMINIO RIGHINI MEDICO

EMERGENZA-URGENZA - Sala Operatoria ANNA MARIA FABBRI INFERMIERE

EMERGENZA-URGENZA - Terapia Intensiva MICHELA TRAPELLA INFERMIERE

EMERGENZA-URGENZA - Pronto Soccorso LAURENZA JANNOTTI MEDICO

MIRIAM GALLERANI INFERMIERE

EMERGENZA-URGENZA - 118 FLAVIO FERIOLI MEDICO

MARCO ORIOLI INFERMIERE

FARMACEUTICO ANNA CAMPI FARMACISTA

FRANCESCA GENTILI FARMACISTA

INGEGNERIA CLINICA ROSANNA CALCHERA INGEGNERE

INFORMATION E COMUNICATION TECHNOLOGY ANDREA TONIUTTI INGEGNERE

LABORATORIO UNICO PROVINCIALE ENRICA MONTANARI MEDICO

FULVIA PASI TECNICO LABORATORIO

MATERNO INFANTILE ANTONELLA BECCATI OSTETRICA

FABRIZIO CORAZZA MEDICO

RAFFAELE LORUSSO MEDICO

MEDICINA PATRIZIA GROSSI MEDICO

DANIELA MISTRONI FISIOTERAPISTA

MEDICINA LEGALE OMBRETTA CANELLA MEDICO

MAURIZIO GUGLIELMINI MEDICO

PREVENZIONE PROTEZIONE GUIDO TONETTO MEDICO

RISCHIO CLINICO CRISTIANO PELATI INFERMIERE

GIOVANNI SESSA MEDICO

RISCHIO INFETTIVO SABINA BARISON INFERMIERE

SILVANO NOLA MEDICO

SALUTE MENTALE E DIPENDENZE PATOLOGICHE RENATO CARDELLI MEDICO

FABIO FERRARESI EDUCATORE

SANITA' PUBBLICA MARCELLO CELLINI MEDICO

GLORIA POCATERRA ASSISTENTE SANITARIA

UFFICIO QUALITA' CINZIA PIZZARDO SOCIOLOGA

Elenco aggiornato al 27/12/2016

Allegato n. 1 PIANO PROGRAMMA AZIENDALE SICUREZZA CURE E LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO 2016-2018

Piano Aziendale per la Prevenzione e Gestione Cadute Accidentali 2017–19 1

Azienda Usl di Ferrara Piano Aziendale per la Prevenzione

e Gestione delle Cadute Accidentali

Documento di Programmazione anni 2017-2019

Parte Integrante del Piano - Programma Sicurezza delle Cure e Gestione del Rischio Clinico Aziendale

Gruppo di Redazione: Patrizia Grossi, Candida Andreatti, Maria Luisa Grata, Baldo Anna, Marika Colombi, Ferraresi Fabio, Pandini Micaela, Gerardo Belletato, Cristiano Pelati, Giovanni Sessa Condiviso con: Giorgio Zoli, Paolo Gruppillo, Agostina Battaglioli, Biagio Sassone, Fabrizio Corazza, Lorusso Raffaele, Mario Bertasi, Giorgio Massini, Antonella Beccati, Erminio Righini, Alberto Boari, Corrado Carletti, Renato Cardelli, Carrozza Paola, Sandro Guerra, Cinzia Martellossi, Patrizia Conforti, Marcella Peverati, Carli Claudio, Elisa Mazzini

Allegato n. 2 PIANO PROGRAMMA AZIENDALE PER LA SICUREZZA DELLE CURE E LA GESTIONE DEL

RISCHIO CLINICO 2016-2018


Premessa

L'implementazione delle raccomandazioni ministeriali per la prevenzione degli eventi sentinella rappresenta un adempimento correlato all'applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. La Regione Emilia Romagna, da diversi anni, ha inserito nelle linee di Programmazione e Finanziamento delle Aziende del SSR l'applicazione dei contenuti delle Raccomandazioni del Ministero della Salute e della regione stessa come obiettivo per i Direttori Generali. Specificamente al tema cadute, il Ministero della Salute ha emanato, nel Novembre 2011, la “Raccomandazione per la prevenzione e la gestione delle cadute del paziente nelle

strutture sanitarie”. La prevenzione delle cadute rappresenta, infatti, un tema di grande rilievo essendo la caduta uno degli eventi avversi più frequenti e potendo determinare conseguenze sia immediate, sia tardive, anche gravi, che, in alcuni casi, possono arrivare fino al decesso del paziente.

Definizioni

Caduta: Si definisce caduta un “improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica o assisa o clinostatica. La testimonianza delle cadute è basata sul ricordo del paziente e/o la descrizione della caduta da parte dei testimoni. Questa definizione include i pazienti che dormendo sulla sedia cadono per terra, i pazienti trovati sdraiati sul pavimento, le cadute avvenute nonostante il supporto” (Racc. Min. della Salute, n. 13 2011). Caduta accidentale: quando la persona cade involontariamente (es. scivolamento su pavimento bagnato) (Joint Commision International Resources. Oakbrook Terrace, 2005). Caduta fisiologica imprevedibile: determinata da condizioni fisiche non prevedibili fino al momento della caduta (es. a causa di una frattura patologica del femore). Caduta fisiologica prevedibile: avviene nei soggetti esposti a fattori di rischio identificabili (Morse et al. 2002). Tipologie di danno a seguito di caduta: assenza di danno, danno minore (ecchimosi, contusione, escoriazione), danno moderato (ferita con necessità di sutura o frattura se sottoposta a intervento chirurgico o distorsione, ematoma), danno maggiore (morte e tutte le condizioni ricomprese in un evento sentinella). Evento Sentinella “Morte o grave danno per caduta di paziente”: in considerazione delle definizioni fornite dal Protocollo ministeriale per il Monitoraggio degli eventi sentinella, ai fini del flusso SIMES, si devono segnalare alla Regione Emilia-Romagna come Evento Sentinella, le cadute che abbiano determinato: morte, disabilità permanente, coma, trauma maggiore conseguente a caduta di paziente, trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva, necessità di intervento chirurgico a seguito della caduta o rianimazione Cardio-Respiratoria.

Il problema cadute nei contesti assistenziali Le cadute rappresentano il più comune evento avverso nelle strutture ospedaliere e residenziali: questo tipo di rischio, potenzialmente sempre presente, è diverso per i vari setting assistenziali e manifesta la massima frequenza nei pazienti anziani. Inoltre, circa la metà degli anziani che riporta una frattura di femore non è più in grado di deambulare ed il 20% di essi muore, per complicanze, entro 6 mesi. È dimostrato come le persone che cadono la prima volta presentino un rischio elevato di cadere nuovamente durante lo stesso anno. Inoltre, le cadute possono determinare: paura di cadere di nuovo, perdita di sicurezza, ansia, depressione, diminuzione dell’autonomia, aumento della disabilità e, in generale, ad una riduzione anche molto significativa della qualità della vita. Oltre a danni di tipo fisico e psicologico, le cadute che avvengono in contesti di ricovero comportano aumenti della durata della degenza, delle attività diagnostiche e terapeutiche ed in alcuni casi ulteriori ricoveri dopo la dimissione, determinando un incremento dei costi sanitari e sociali elevato. Le cadute sono eventi potenzialmente prevenibili attraverso la rilevazione di specifici elementi e la contestuale valutazione clinica ed assistenziale: questo approccio consente agli operatori sanitari di adottare le opportune azioni preventive. È fondamentale che operatori sanitari, pazienti e familiari/caregiver, acquisiscano la consapevolezza del rischio di caduta e collaborino in modo integrato e costante, all’applicazione di strategie multifattoriali (Raccomandazione Ministero della Salute, n. 13 2011). Si stima che circa il 14% delle cadute in ospedale sia classificabile come accidentale, ovvero possa essere determinato da fattori ambientali (es. scivolamento sul pavimento bagnato), l’8% come imprevedibile, considerate le condizioni fisiche del paziente (es. improvviso disturbo dell’equilibrio), e il 78% rientri tra le


cadute prevedibili per fattori di rischio identificabili della persona (es. paziente disorientato, con difficoltà nella deambulazione). La compressione del rischio da caduta del paziente in struttura sanitaria è un indicatore della qualità assistenziale (Racc. Min. della Salute, n. 13 2011).

La prevenzione delle cadute nel contesto regionale Fin dal 2006 la Regione Emilia Romagna ha mostrato grande sensibilità rispetto al tema cadute; ne è conseguita la promozione di diversi programmi di prevenzione (prima sperimentali, poi estesi a tutto il territorio), rivolti alla popolazione ultra 64enne. Nel biennio 2014-2015 sono state emanate le indicazioni per la predisposizione di un piano di prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie. Nel 2015 il Servizio Assistenza Ospedaliera dell’Assessorato Sanità ha, inoltre, realizzato un’indagine per verificare la presenza delle procedure aziendali per la prevenzione e gestione dell’evento caduta. Dalla ricognizione effettuata è emerso che tutte le Aziende Sanitarie regionali hanno elaborato specifiche procedure, utilizzando tuttavia sistemi e strumenti differenti tra loro e affidando alle tradizionali scale (Conley, Tinetti, ecc.) la valutazione del rischio. Il tema della caduta in ospedale, è stato studiato anche come esito sensibile all’assistenza infermieristica. Pertanto, nel 2012, il Servizio Assistenza Ospedaliera della Regione Emilia-Romagna ha condotto uno studio tra le Aziende della Regione con l’obiettivo di monitorare alcuni indicatori definiti sensibili all’assistenza infermieristica (Nursing Sensitive Outcome - NSO). Le cadute sono risultate un esito monitorato in modo uniforme in tutte le Aziende, pur presentando modalità di raccolta dei dati, strumenti (indicatori) e modalità operative (molteplicità di figure e servizi responsabili) differenti. La mancanza di sistemi informatici integrati, capaci di acquisire i dati e di generare in automatico flussi informativi stabili e costanti, è risultata essere una delle criticità più evidenti. Nel report regionale 2010-2015 relativo agli eventi sentinella segnalati dalle Aziende Sanitarie, l’evento caduta rappresenta il 23,2% del totale degli eventi riportati. Infine, nell’ambito generale del contenzioso in ambito sanitario dell’Emilia Romagna, le cadute rappresentano una percentuale che negli anni è aumentata fino a raggiungere il 16,2% del totale dei sinistri (2008-2015). Tale percentuale ricomprende in diversa misura tre categorie di cadute: pazienti, operatori e visitatori.

La prevenzione delle cadute nel contesto aziendale Il primo database per l’analisi del fenomeno delle cadute in ambito Ospedaliero adottato dall’Azienda Usl di Ferrara risale al 2007, mentre nell’anno successivo vennero emanate le prime procedure/protocolli per la prevenzione e gestione dell’evento. Nel corso degli anni il database si è arricchito di dati e consente di fare analisi specifiche sia sulla frequenza che sulla gravità dell’evento. In via generale il tasso di cadute a livello Aziendale presenta dati sovrapponibili alla letteratura con una media di 1,2 cadute per mille giornate di degenza, a fronte di un tasso medio regionale pari a 1,5 cadute per mille giornate di degenza. Nell’ambito aziendale i contesti a maggior rischio di caduta sono identificabili in relazione a due criteri: la numerosità/frequenza degli eventi e la gravità degli stessi. CRITERIO CONTESTO

Numerosità/ frequenza degli eventi

-Dipartimento di Medicina: Medicine, Lungodegenze e Cardiologie -Dipartimento di Chirurgia: Ortopedia e Chirurgia -Dipartimento di Cure Primarie: Ospedali di Comunità -Dipartimento assistenziale integrato di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Ospedale (Cona) e Servizio Psichiatrico Ospedaliero del Delta

Gravità -Dipartimento di Medicina: Medicine e Lungodegenze -Dipartimento dell’Emergenza: Pronto Soccorso, Terapia Intensiva e 118 (cadute da barella)


Le misure per la prevenzione delle cadute nei pazienti Nel corso degli anni si sono attivati diversi percorsi di miglioramento e di implementazione di buone pratiche in tema di prevenzione dell’evento caduta: Procedure

Nel 2007 viene costituito un gruppo multidisciplinare con l’obiettivo di rivedere la documentazione esistente sul tema cadute e realizzare un’unica procedura aziendale; nell’aprile 2008 viene approvata e diffusa tramite docweb, la versione 1 della “Procedura di prevenzione, segnalazione e gestione delle

cadute accidentali di pazienti in regime di degenza” alla quale seguiranno altre due revisioni di cui l’ultima del luglio 2013, resesi necessarie a seguito delle mutate evidenze scientifiche e del contesto organizzativo.

Interventi ambientali Sono progressivamente migliorati gli ambienti, gli spazi e i presidi presenti: pavimentazione antiscivolo, corrimano nei corridoi, luci notturne nelle stanze di degenza e letti articolati regolabili in altezza e presidi per la mobilizzazione.

Utilizzo della checklist di monitoraggio ambientale (allegata alla Procedura Generale “Prevenzione e

gestione della caduta”) Nel corso del 2014 e 2015, la compilazione congiunta della checklist con il servizio tecnico e la successiva analisi delle criticità emerse ha permesso di individuare ed attuare i seguiti interventi migliorativi specifici: illuminazione bagni, corrimano nei corridoi, sistemi antiscivolo in alcuni ambienti.

Informazione sui rischi Nelle stanze di degenza delle aree ospedaliere sono stati affissi cartelli che richiamano l’attenzione sul rischio di scivolare utilizzando calzature aperte nel corso della deambulazione ed è stata distribuita la brochure informativa per gli utenti per la prevenzione delle cadute.

Interventi formativi Annualmente vengono realizzate iniziative di formazione per riprendere il tema della prevenzione delle cadute e nel corso del 2015-2016 si è offerta la formazione in FAD sul tema della prevenzione e gestione dell’evento di caduta.

Interventi di Audit Nelle singole aree si sono svolte analisi retrospettive degli eventi, in particolare a fronte di cadute con particolare gravità, nell’ambito delle quali è emerse la necessità di prevedere la documentazione di interventi assistenziali e di introdurre una valutazione multidisciplinare del rischio.

Le modalità di gestione del paziente caduto Gli interventi da attuare a seguito dell’evento di caduta sono indicati nella procedura aziendale precedentemente descritta e qui di seguito riportati.

Valutazione dello stato di coscienza del paziente;

Non mobilizzare il paziente se non necessario;

Avvisare il medico;

Se lo stato di coscienza lo permette intervistare il paziente su dinamica e sede del trauma;

Rilevare i parametri vitali;

Messa in sicurezza del paziente con presidi per immobilizzazione di arti e colonna;

Preparazione per fase diagnostica;

Esecuzione della fase diagnostica. I suddetti interventi precedono la fase di trattamento terapeutico che potrebbe seguire quella di accertamento del trauma. Terminate le fasi diagnostiche ed eventualmente quelle terapeutiche, dovranno aver luogo le azioni volte alla gestione dell’evento caduta, in termini di segnalazione aziendale dell’evento. La corretta e completa documentazione della valutazione, prevenzione e gestione dell’evento caduta fanno riferimento alle indicazioni della corretta tenuta della documentazione clinica. Per la buona pratica di gestione dell’evento caduta è necessario documentare: la valutazione del rischio caduta del paziente, gli interventi messi in atto per la prevenzione delle cadute, il percorso diagnostico terapeutico, la valutazione del danno qualora avvenga l’evento e l’effettuazione della segnalazione evento caduta.


Il Sistema Informativo e il Sistema di Segnalazione

L’evento di caduta viene segnalato da parte dell’équipe multidisciplinare (medico e infermiere) a completamento del processo assistenziale, diagnostico e terapeutico alla Direzione Sanitaria e Infermieristica della macrostruttura di riferimento. Periodicamente la Direzione della macrostruttura inserisce le schede di segnalazione pervenute in uno specifico database che consente di effettuare report specifici per Unità Operativa e sede di accadimento. Nel corso degli anni il database è stato perfezionato consentendo di identificare: rischio, dinamica dell’accadimento, motivazione dell’accadimento, esito della caduta, percorso assistenziale e diagnostico post evento. I report degli eventi di caduta vengono condivisi annualmente nel Nucleo Operativo Rischio Clinico in cui sono presenti tutti i referenti Dipartimentali e successivamente inoltrato ai coordinatori della singole unità operative. In caso di caduta da considerarsi evento clinico maggiore/sentinella la Direzione dell’Unità Operativa applica quanto previsto dalla procedura specifica aziendale ed invia segnalazione al coordinatore aziendale del Programma di Risk Management per l’alimentazione del flusso informativo ministeriale.

Sistema di monitoraggio cadute

Il sistema di monitoraggio dell’evento caduta è costituito da un insieme di informazioni che periodicamente vengono assemblate e discusse con i Referenti del Rischio Clinico. Nella tabella sottostante sono riportati i dati del monitoraggio ed indicati i tassi di caduta degli ultimi 4 anni.


La Valutazione del Rischio di Caduta

Attraverso la valutazione di ciascun paziente e l’attuazione di interventi mirati alla riduzione dei fattori di rischio personali ed ambientali è possibile prevenire e comprimere il rischio di caduta.

Raccomandazione Ministero della Salute, n. 13 2011

Nel contesto dell’elaborazione delle linee di indirizzo regionali specifiche sull’evento cadute, si è condiviso di adottare una valutazione multifattoriale che tenga conto dei molteplici e differenti fattori di rischio ed abbandonare gli strumenti tradizionali di valutazione del rischio (scale), ritenuti poco specifici e poco sensibili dalla recente letteratura scientifica A tal fine, si ritiene necessario una revisione della procedura aziendale in vigore (versione 3/2013) che prevede la valutazione del rischio attraverso l’utilizzo della scala di Conley, per formalizzare puntualmente l’utilizzo della valutazione multifattoriale. A tale modifica dovrà seguire un programma formativo specifico e la revisione della documentazione clinico assistenziale attualmente in uso. Dalla letteratura si evince che i fattori di rischio da considerare nella valutazione multidisciplinare sono:

a) la caduta pregressa (almeno una caduta nell’anno precedente il ricovero); b) il timore di cadere (inteso come paura esplicitata dal soggetto di andare incontro ad una caduta); c) la presenza di barriere ambientali; d) la polifarmacologia (almeno 3 farmaci esclusi quelli cardiologici e ad effetto psicotropo),

l’assunzione di farmaci cardiologici e l’assunzione di farmaci ad effetto psicotropo rappresentano fattori di rischio significativi per le cadute.

Il gruppo di esperti regionali presenti nel gruppo di lavoro multidisciplinare ha indicato come altri fattori da tener presente nella valutazione multifattoriale:

1. deficit dell’equilibrio, dell’andatura e della mobilità; 2. deficit della vista;

3. deficit cognitivi e neurologici.

La presenza anche di un solo Fattore di Rischio indica la presenza di Rischio di Caduta e pertanto

devono essere attivati gli interventi di riduzione del rischio.

La valutazione del rischio di caduta dei pazienti deve essere effettuata in modo tempestivo e puntuale, in ognuna delle seguenti condizioni: all’ammissione del paziente; a seguito di alterazioni significative dello stato di salute durante la degenza (es. disorientamento con

difficoltà di deambulazione, modifiche della marcia per patologie neurologiche); a seguito di episodio di caduta; ad intervalli di tempo regolari nei ricoveri prolungati, in ogni tipo di struttura di ricovero; prima del trasferimento ad altra unità operativa o struttura e prima della dimissione, se necessario, per facilitare la continuità assistenziale a domicilio; ogni qualvolta si proceda a variazione di terapia comprendente farmaci che possono porre il paziente a maggiore rischio di caduta.

L’implementazione delle Misure di Prevenzione 1. Interventi di prevenzione sul paziente Recenti evidenze scientifiche indicano come importanti i seguenti interventi: Interventi Singoli

Fisioterapia addizionale in ambiente riabilitativo;

Educazione al paziente sui fattori di rischio e sui comportamenti di prevenzione. Interventi Multipli:

Favorire la mobilizzazione precoce e ridurre il periodo di allettamento del paziente;

Educazione allo staff sui fattori di rischio e sui comportamenti di prevenzione;

Revisione farmacologica;

Adozione dispositivi di protezione per i pazienti a rischio (protezione anca);

Controllo periodico della mobilità, vista e pressione arteriosa dei pazienti a rischio;

Attivazione team multidisciplinari per la gestione post-operatoria del paziente geriatrico;

Se le condizioni cliniche del paziente lo permettono, mobilizzare il paziente assistendolo;

Informare paziente e caregiver sui fattori di rischio dell’evento caduta (consegna opuscolo informativo);


Alla dimissione e al trasferimento del paziente occorre comunicare ai sanitari che lo prendono in carico il paziente il rischio di caduta.

Interventi Assistenziali aggiuntivi

Rilevare il dolore/aumentare il confort;

Occhiali, apparecchi acustici, ausili per la deambulazione facilmente disponibili;

Coinvolgere i familiari nel piano di cura;

Limitare, in accordo con il medico, la terapia infusionale nelle ore notturne;

Posizionare il letto più in basso possibile o il materasso a terra per i pazienti particolarmente agitati, confusi o con ridotta autonomia;

Assicurare un’adeguata intensità di illuminazione notturna nelle stanze di degenza e nei servizi igienici; Mantenere ordine nelle camere di degenza;

Evitare se possibile il trasferimento letto-barella, letto-sedia a rotelle dei pazienti utilizzando direttamente il letto per il loro trasporto.

Nel paziente a rischio di caduta gli interventi di riduzione del rischio fanno parte del piano individuale che il team multidisciplinare deve elaborare, attuare e documentare nella cartella sanitaria del paziente. La documentazione deve avvenire anche per gli interventi che prevedono l’informazione/accettazione del rischio di utente e caregiver/familiari. 2. Interventi di prevenzione sui Rischio Ambientale

Un importante fattore di rischio per le cadute è rappresentato dalla componente strutturale degli ambienti ospedalieri e non: una valutazione periodica dei rischi ambientali, determinati dalla presenza di carenze strutturali, di concerto con le attività di programmazione degli interventi di manutenzione ordinaria, straordinaria, di costruzione e ristrutturazione edile, può rappresentare un’efficace strategia preventiva. Per contenere il rischio di caduta dei pazienti è anche necessario verificare periodicamente le dotazioni ed il corretto funzionamento degli ausili utilizzati per l’assistenza e la mobilizzazione del paziente (carrozzine, letti, deambulatori, ecc.), attivando le opportune azioni correttive in caso di inadeguato funzionamento. Nel corso del 2017 si dovranno effettuare le rilevazioni ambientali dei rischi strutturali in collaborazione con il Servizio Tecnico. A completamento dei sopralluoghi dovrà essere elaborata una mappa dei rischi strutturali da sottoporre all’attenzione della Direzione Generale per la conseguente pianificazione degli interventi. Nell’occasione della valutazione si terrà conto anche degli aspetti specifici di rischio negli ambienti esterni alle Unità Operative per comprendere eventuali pericoli presenti per cadute di Visitatori o Operatori.

3. La formazione

La revisione della procedura aziendale nel corso del 2017 richiede la programmazione di interventi formativi con il coinvolgimento del maggior numero di professionisti. Alla luce delle indicazioni regionali è ipotizzabile la realizzazione di un corso FAD a supporto della formazione residenziale. Nel corso del 2017 e 2018 continuerà la formazione e gli audit di cadute, i quali potranno essere oggetto di riconoscimento dei crediti ECM come formazione sul campo.

La segnalazione e il monitoraggio dell’evento caduta 1. Caduta paziente Nel 2016 la Regione Emilia Romagna ha definito i criteri che conferiscono alla caduta accidentale la caratteristica di Evento Sentinella. Nella revisione della Procedura Aziendale, si dovrà tener conto di tali specificità, esplicitando anche le modalità di collegamento tra il sistema di segnalazione SIMES e l’archiviazione nel database di monitoraggio. Entro la fine del 2016, verrà completamente rinnovato il sistema di raccolta dati sull’evento caduta. Inoltre, è prevista l’adozione delle schede di segnalazione per tutti gli ambiti assistenziali di degenza e non a decorrere da gennaio 2017. La rete aziendale di gestione del rischio dovrà contribuire alla regolarità del flusso a decorrere dal maggio 2017, per ogni singolo evento di caduta con danno, ogni unità operativa dovrà sperimentare la Checklist Audit Interno (allegato 1). 2. Caduta visitatore

In Azienda non è presente uno specifico documento che indichi le modalità con cui procedere alla segnalazione ed alla raccolta delle cadute dei visitatori anche se i casi per i quali viene richiesto un risarcimento danni trovano riscontro nel datebase aziendale dei sinistri. Ad oggi, i visitatori che incorrono in


Tempogramma

Attività 1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre 4° trimestre 1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre 4° trimestre 1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre 4° trimestre

Costituzione Gruppo Aziendale

Cadute

Revisione Procedura Aziendale

Analisi Rischi Ambientali

Formazione Professionisti

Audit Eventi Caduta con danno

Revisione Sistema di

Monitoraggio Cadute

Aggiornamento Piano Aziendale

2017 2018 2019

una caduta negli ambienti dell’Ausl di Ferrara devono effettuare personalmente, o attraverso persone delegate, la segnalazione alla Direzione Sanitaria di macrostruttura che la trasmette, a suo volta e in base agli accadimenti ed alla richieste, agli uffici competenti (Dipartimento Attività Tecniche e/o Ufficio Assicurativo). Generalmente in caso di presenza di danno da caduta accidentale, il visitatore viene invitato o accompagnato nel Pronto Soccorso più vicino per la gestione clinica del caso. L’evento di caduta di visitatore dovrà prevedere nel corso del primo trimestre 2017 l’inserimento in un’istruzione operativa specifica.

3. Caduta operatore Nell’evenienza di caduta con danno, l’operatore coinvolto effettua l’apertura dell’infortunio per il tramite del Pronto soccorso più vicino; del fatto viene messo a conoscenza il Servizio di Prevenzione e Protezione. La gestione dell’evento e delle possibili azioni correttive è a carico dell’Unità Operativa presso la quale si è verificato l’infortunio che, nel caso lo ritenesse opportuno, potrà coinvolgere il Servizio Prevenzione e Protezione.

Piano Aziendale per la Prevenzione Cadute Accidentali

Tempogramma


Allegato 1 “Piano Aziendale per la Prevenzione Cadute Accidentali”

Audit Multidisciplinare Caduta Accidentale

Anagrafica Utente/Nosologico_____________ Nome e Cognome paziente_____________________ U.O._______________________ Luogo dell’evento __________________ Breve descrizione dell’evento: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Valutazione della sicurezza ambientale dell’area assistenziale: data ultima valutazione_____________________

data ultimo evento formativo__________________

N.B.: Barrare con una “x” le condizioni presenti.

Interventi per la prevenzione della Caduta Si No NA Integrazioni di pratiche assistenziali

Eseguita valutazione multidimensionale del rischio caduta

Fornita informazione ed evidenza documentale all’utente e alla famiglia/caregivers sul rischio caduta

Verificato con il paziente e/o con la famiglia/caregivers la necessità di correzione dei deficit visivi/acustuci o comunque verificata la disponibilità e la presenza di occhiali di adeguata gradazione/protesi acustica ecc.

Fornita informazione ed evidenza nella documentazione sanitaria sulla necessità di richiedere supporto al personale per gli spostamenti del paziente a rischio (es. recarsi in bagno)

Evidenza della revisione del trattamento farmacologico nell’utente a rischio (es. tipologia e numero farmaci)

Adottato un sistema di riconoscimento del paziente a rischio (es. braccialetto colorato)

Adottati dispositivi di protezione per pazienti a rischio (es. protezione anca)

Adottati sistemi di alert personalizzati ed ambientali

Evidenza nella documentazione sanitaria del controllo periodico della mobilità

Programmata attività riabilitativa e/o di rinforzo muscolare nell’utente a rischio

Adottate delle misure di sicurezza dell’unità del paziente (es. letto, comodino, supporto fleboclisi a ruote, sedia, trapezio)

Gestione del post operatorio nel paziente geriatrico: attivato team multidisciplinare

Legenda: Si – intervento attuato No – intervento non attuato NA – intervento non applicabile Problemi Identificati

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Azioni di Miglioramento (Tempi e Responsabilità) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Data______________________ I sanitari presenti all’audit

_____________________________________________________________________________ Verifica della Azioni di Miglioramento previste in data ________________________________

1

Allegato n. 3 PIANO PROGRAMMA AZIENDALE PER LA SICUREZZA DELLE CURE E LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO 2016-2018

PIANO PROGRAMMA AZIENDALE RISCHIO CLINICO Cronoprogramma

ANNO 2016 ANNO 2017 ANNO 2018

Resp.

Coinvolti

Tipologia rischio/Ambito/Aree:

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1-Mappatura rischi per struttura/servizio ospedaliero

1- selezione fonti informative

X X

R.M.

2- rendere uniformi i criteri di analisi

X X

R.M.

3- creazione del programma da utilizzare per l’analisi integrata dei dati

X X

R.M. ICT

4- definizione 1° bozza mappa rischi per n.

U.O./struttura

X X X X X X R.M

2- Implementazione buone pratiche per la sicurezza e recepimento raccomandazioni ministeriali e regionali

1- produzione/aggiornamento procedure X X X X X X X X X X X X R.M.

2- verifica conoscenza/applicazione procedure

mediante Audit specifici o SWAR X

X

X X X X R.M.

3- Incident reporting

1- mantenimento del sistema nelle U.O. ospedaliere X X X X X X X X X X X X U.O.

2- implementazione del sistema nelle strutture

territoriali (DSP e DCP)

X X X X X X R.M. DCP/DSP

2


3- formazione e addestramento I.R. Dipartimenti

territoriali X X R.M. DCP/ DSP

4- Perfezionamento utilizzo check list sala operatoria

1- flusso informativo RER (SOSnet) X X X X X X X X X X

Ref. Az

SOSnet

2- adesione progetto RER OssERvare X X X X X X

Ref. Az

SOSnet R.M.

5-Analisi dei rischi: utilizzo di metodologie specifiche

1- selezione/individuazione dei processi critici ritenuti

prioritari X X R.M

2- costituzione del gruppo multidiprofessionale X X R.M U.O.

individuate

3- studio dei processi critici selezionati mediante

scomposizione in fasi e attività X

X R.M

U.O.

individuate

4- analisi dei rischi, determinazione indici di rischio,

individuazione rischi prioritari

X

X R.M

U.O.

individuate

5- definizione e attuazione piani di contenimento su

rischi prioritari X

X R.M

U.O.

individuate

6- monitoraggio dei risultati e rivalutazione dell’indice di rischio

X

X R.M

6- Prevenzione e Gestione delle cadute

1- predisposizione del Piano aziendale prevenzione e

Gestione cadute X X R.M

Gruppo

NORC

2- aggiornamento della P.G. Prevenzione e Gestione Cadute

X

R.M

Gruppo

NORC

3- aggiornamento database Osservatorio cadute e produzione report annuale

X X X X X X X Direzione

presidio

3


7- Segnalazioni Eventi Sentinella

1- completa e puntuale compilazione schede A e B X X X X X X X X X X X X R.M DS

2- monitoraggio realizzazioni azioni di miglioramento –

scheda C X X

X

X

X R.M

8- Supporto metodologico e operativo alle aree assistenziali territoriali sanitarie e socio-sanitarie

1-effettuazione SEA su eventi selezionati, effettuazione

SWAR X X

X

X

X R.M

U.O.

interessate

9- Trasfusionale

1- Condivisione dei cambiamenti introdotti dal D.M: Qualità e Sicurezza sangue.. X

SIT U.O. osp.

2- realizzazione incontri specifici di carattere

formativo nei presidi ospedalieri aziendali. X X

R.M

SIT e gruppo

NORC

3- recepimento Racc. Sangue interaziendale;

aggiornamento P.G. Utilizzo sangue e emoderivati X X

R.M. NORC

10- Sviluppo della cultura e delle competence nell’ambito delle sicurezza delle cure

1-.realizzazione meeting Risk Management X

X

X R.M NORC

Reti dipartime

2- realizzazione di una .survey finalizzata a valutare il

livello di diffusione, conoscenza e applicazione delle

procedure aziendali di recepimento delle

Raccomandazioni ministeriali e regionali

X X

R.M Tutte le

articolazioni

aziendali

3-gestione delle criticità emerse dalla survey

X X

Le

articolazioni

con criticità

4


AREA RISCHIO CLINICO Programmazione 2016 per tipologia di rischio e ambito

TIPOLOGIA RISCHIO/AMBITO

OBIETTIVO GENERALE

OBIETTIVO SPECIFICO ATTIVITÀ/AZIONE

PREVISTA INDICATORE TARGET SCADENZA

RESP. OBIETTIVO

Cadute Implementazione

raccomandazioni RER

Elaborazione Piano

prevenzione/gestione

Cadute

Piano coerente con

raccomandazioni RER

Presenza del piano

coerente con linee

indirizzo RER

Si/no 31/12/2016 Risk manager

Farmaci

Implementazioni

raccomandazioni

MINIST e RER

Ricognizione

Riconciliazione

farmacologica

Survey online su

modalità adottate

Report analisi esiti

survey Si/no 30/03/2017

Dip.

Interaziendale

Farmaceutico

Eventi aggressivi a

danno operatori

sanitari

Implementazione

raccomandazioni RER Revisione PG

Revisione della PG

secondo le indicazioni

RER

Presenza della PG

revisionata secondo le

indicazioni delle Linee

di indirizzo RER

Si/no 31/12/2016 Risk manager

Sicurezza sale

operatorie

Adesione a Progetto

regionale OSSERVARE

Promuovere attività di

osservazione diretta dell’uso delle check list

Osservazione diretta

compilazione check

list

n. 40 osservazioni per

presidio ospedaliero 75% 30/03/2017

Referente

aziendale

SOSnet

Sicurezza sale

operatorie

Consolidare utilizzo

check list

Garantire il regolare flusso

informativo verso RER

(SOSnet)

Caricamento dati Assolvimento debito

informativo SOSnet Si/no 31/12/2016

Referente

aziendale

SOSnet

Raccomandazioni

Ministero Salute

Recepimento

raccomandazioni

Ministeriali

Elaborazione PG

Identificazione paziente

Elaborazione PG

coerente con

Raccomandazioni

Ministeriali

Presenza PG

Identificazione

paziente

Si/no 1° trimestre

2016 Risk manager

Flusso Ministeriale

SIMES

Assolvere debito

informativo rispetto

E.S.

Rispetto tempistica Gestione tempestiva e puntuale dell’E.S. Evidenza scheda A

entro 15 gg e B entro

45 gg

90% Dopo 45 dall’evento

Risk manager

Formazione Migliorare la cultura

della sicurezza

Apprendere metodi e

strumenti per analizzare gli

ECA

Formazione utilizzo

SEA

Report realizzazione

percorso formativo Si/no

1° semestre

2016 Risk manager

PROGETTO RER Migliorare la cultura

della sicurezza e

ADESIONE PROGETTO

VISITARE

Effettuazione delle

visite programmate

N. 2 visite x semestre

(tot 4) 100% 31/12/2016 Risk manager

Analisi rischio Individuazione e

riduzione rischi

Individuare aree di rischio

prioritarie e realizzare az.

contenimento

Effettuazione di

FMECA su due

processi prioritari

Completamento delle

due FMECA

n. 2 report

conclusivi 30/11/2016 Risk manager

5


1


PIANO PROGRAMMA AZIENDALE RISCHIO INFETTIVO

Cronoprogramma

ANNO 2016 ANNO 2017 ANNO 2018

Op.ri

Resp.

INTERFACCE ARGOMENTI-FASI

Ambito: Rischio infettivo 1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

NOCI NOCI

1-SIChER:

1- raccolta dati X X X X X X X X X X X X 3 UU.OO

2- controllo qualità dati X X X X X X X X X X X X 3 CED

3- invio report al coordinamento centrale X X X X X X X X X X X X 1 ® Regione

5- incontro annuale con le UU.OO. X X X 3 ® Dipartimento/Ser.

Farmacia

4- revisione protocollo X X 3 UU.OO

2- ALERT ORGANISM E INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE Op.ri NOCI

Resp. NOCI

INTERFACCE

1- gestione CPE X X X X X X X X X X X X 3 ® Regione

2- collaborazione area territoriale sul tema CPE X X X X X X X X X X X X 3 ® DCP

3- elaborazione/revisione procedure specifiche X X X X X X X X X 3

4- condivisione procedure X X X X X 3 ® UU.OO

5- predisposizione e aggiornamento osservatorio

epidemiologico X X X X X X X X X X X X 3 ® Lab.an

2


6- presentazione osservatorio epidemiologico X X X 3 ®

Comitato Lab.an/

UU.OO/

DPC

7- accesso al programma del Lab di microb X X X X X X X X X X X X 3 ® Lab.an

8- esecuzione indagini dopo notifica e indicazioni

specifiche di prevenzione X X X X X X X X X X X X 3

Lab.an/

UUOO/

DSP/

Regione

9- analisi andamento isolamenti X X X X X X 3 ® Lab.an

2a- LEGIONELLA pneumophila Op.ri NOCI

Resp. NOCI

INTERFACCE

1-collaborazione con il Servizio Tecnico e Gruppo

legionellosi aziendale X X X X X X X X X X X X 3 ®

2- attuazione procedura X X X X X X X X X X X X 3 ® UU.OO/Servizio

Tecnico/ DCP

3- revisione procedura X X 1 ® Gruppo lavoro

4-aggiornamento e analisi dei dati X X X X X X X X X X X X 3 ® Servizio tecnico

3- SISTEMA DI SEGNALAZIONE RAPIDA Op.ri NOCI

Resp. NOCI

INTER FACCE

1- collaborazione con le UU.OO, nella segnalazione X X X X X X X X X X X X 3 ® DSP/Regione

4- CONTROLLO DELLE I.C.A. IN AMBITO SOCIOSANITARIO Op.ri NOCI

Resp. NOCI

INTERFACCE

1- analisi dei bisogni, verifica dell’esistente, mappatura delle strutture

X X X X 3 ®

Resp Serv

Anziani/

DCP/CRA

2- programmazione formazione X X X 3 ®

Resp Serv

Anziani/

DCP/CRA

3


3- esecuzione formazione X X X X X X X X X 3 ®

Resp Serv

Anziani/

DCP/CRA

4– supporto in caso di criticità X X X X X X X X X X X X 1 ®

Resp Serv

Anziani/

DCP/CRA

5- LASER lotta alla sepsi Op.ri NOCI

Resp. NOCI

INTER FACCE

1- elaborazione procedura X X X X X X X X 2 ® Gruppo

2- implementazione X X X X 3 ® UU.OO/ Gruppo

3- utilizzo dati per sorveglianza X X X X 3 ® UU.OO

4


AREA RISCHIO INFETTIVO Programmazione 2016 per ambito di rischio

AMBITO: Monitoraggio/sorveglianza/formazione

AZIONI DI MANTENIMENTO e/o MIGLIORAMENTO AZIONI DI SVILUPPO INDICATORE RESPONSABILE

1-PROGETTO SIChER: sorveglianza

delle infezioni

del sito

chirurgico in

Emilia

Romagna

Compiti del responsabile del progetto: ricevere e diffondere tutta la corrispondenza e il

materiale relativi alla sorveglianza; assicurare che tutti i dati siano completi e trasmessi al

centro di coordinamento Regionale; fungere da punto di contatto per tutte le domande

relative alla gestione dei dati.

Compiti dei supporter (operatori Nucleo Infezioni): supportare personale medico ed infermieristico nella

raccolta dei dati, nella formulazione di diagnosi di

infezione opportunamente condivisa con il chirurgo

referente, nella verifica della completezza e qualità dei

dati. mantenere i contatti con il responsabile della

sorveglianza e con gli operatori coordinare le attività di sorveglianza con i rispettivi

referenti di U.O. valutare la completezza e la qualità dei dati in

collaborazione con i referenti produrre report da inviare al coordinamento Regione

secondo le scadenze indicate e nuovo programma

informatico

1. analisi dati da report aziendale e

regionale

2. comparazione dati e loro utilizzo per

azioni di miglioramento

3. disseminazione dati attraverso

evento formativo

4. azione di consulenza con il Servizio di Farmacia nell’utilizzo dei dati SIChER per il controllo gestione del

protocollo di profilassi antibiotica

perioperatoria

5. revisione protocollo di sorveglianza

aziendale

6. definizione degli obiettivi

quantitativi e qualitativi (n.

interventi e tipo di interventi) per

ciascuna unità operativa.

Applicazione circolare regionale PG

608963 del 13/09/16.

1. n. schede presenti programma

sicher/n. schede controllate dal

supporter

2. n. invii report al coordinamento

regionale

3. audit annuale sulle incidenze

infezioni

4. audit annuale sull’uso di antibiotici nel perioperatorio in

collaborazione con il Servizio di

Farmacia

5. elaborazione protocollo

6. n. interventi da monitorare

secondo le indicazioni

regionali/n. interventi

monitorati in azienda

1,2 Supporter

3-4-5-6 Dr. Nola

2-ALERT ORGANISM e INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE

gestione di CPE (enterobatteri produttori di

carbapenemasi) secondo procedura elaborazione altre procedure specifiche es. TB predisposizione di osservatorio epidemiologico in

collaborazione con il lab analisi e accesso al

programma del lab di microbiologia organizzazione di indagini, dopo notifica dal

laboratorio, di un singolo isolamento, cluster o

epidemie e produzione di indicazioni specifiche collaborazione con il DSP

Elaborazione programma informatico

di isolamenti disseminazione dati oss.

Epidemiologico collaborazione con l’area territoriale analisi andamento degli isolamenti

1. incontro annuale osservatorio epidemiologico con i referenti UU.OO

2. n. eventi/n. notifiche

3. n. notifiche/n. indagini

4. n. indagini/n. indicazioni

Dr. Nola

5


2a- LEGIONELLA pneumophila

collaborare con il Servizio Tecnico e Gruppo legionellosi

aziendale nella gestione del rischio legionellosi elaborazione e implementazione di un Documento di

valutazione di rischio (procedura) organizzazione delle riunioni del gruppo

utilizzo dati per valutare l’andamento del fenomeno gestione del rischio come da

procedura aggiornamento procedura

1. n. non conformità/n. interventi Dr. Nola

3-SISTEMA DI SEGNALAZIONE RAPIDA

utilizzo nuovo sistema di segnalazione su indicazione

del servizio di Igiene Pubblica collaborazione con Igiene Pubblica e Regione

definizione dei compiti in

collaborazione con il DSP collaborazione con le UU.OO nella

segnalazione dei casi

singoli/cluster/epidemie/resistenz

e inusuali

1. n. segnalazioni dal

laboratorio/n. segnalazioni

dalle UU.OO. (tranne

multiresistenti)

2. n. segnalazioni dalle UU.OO/n.

segnalazioni al coordinamento

centrale

1 Operatore

NOCI

2 Dr.Nola

4-CONTROLLO DELLE I.C.A. IN AMBITO SOCIO SANITARIO

analisi dei bisogni, verifica dell’esistente e mappatura delle strutture elaborazione di un piano di formazione rivolto a tutte le

CRA consulenze in caso di cluster/epidemie o casi particolari

inizio formazione sopralluoghi in caso di criticità

ANNO 2017-18 implementazione formazione sopralluoghi in caso di criticità

1. n. eventi formativi organizzati/n

eventi formativi attuati

2. n richieste consulenze

pervenute/n richieste evase

Dr.Nola

6- LASER lotta alla sepsi

ANNO 2016-2017 aggiornamento componenti gruppo di lavoro

elaborazione procedura

ANNO 2016-17 collaborazione con il gruppo per la

elaborazione della procedura

1. n. sepsi secondo SDO/n. sepsi

secondo procedura

Dr.Nola

1


PIANO PROGRAMMA AZIENDALE RISCHIO OCCUPAZIONALE Cronoprogramma

ANNO 2016 ANNO 2017 ANNO 2018 Resp.

Coinvolti

Tipologia Rischio/Ambito/Area:

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1 T

RI

2 T

RI

3 T

RI

4 T

RI

1-Certificazione ISO:9001

1.Passaggio alla nuova edizione della norma

ISO 9001:2015 X X

X X X X SPP

2- Valutazione dei Rischi

1- Aggiornamento del DVR sulla base delle

variazioni strutturali e organizzative intercorse X X X X X SPP

Strutture

interessate

3- Informazione –Formazione- Addestramento

1- Realizzazione dei percorsi formativi previsti

dal D.L.gs. 81/2008 X

X

X

X

X

SPP Strutture

interessate

2-Proseguimento della formazione specifica per

una corretta movimentazione dei pazienti X

X

X

X

SPP Strutture

interessate

4- Aggiornamento delle procedure di sicurezza

1-Revisione delle procedure dei principali

processi per adeguamento a modifiche

normative

2


AREA RISCHIO OCCUPAZIONALE Programmazione 2016 per tipologia di rischio e ambito

TIPOLOGIA RISCHIO/AMBITO

OBIETTIVO GENERALE

OBIETTIVO SPECIFICO ATTIVITÀ/ AZIONE

PREVISTA INDICATORE TARGET SCADENZA

RESP. OBIETTIVO

Aggiornamento

documentazione

Gestione rischi

occupazionali Aggiornamento DVR

Aggiornare la

valutazione dei rischi

conseguenti a

modifiche dell’organizzazione e degli ambiti lavorativi

(strutturali e

tecnologici)

Elaborazione

documento 31-12-2016 RSPP

Certificazione ISO

9001/98

Certificazione ISO

9001/98 del SPP

Garantire il miglioramento

continuo dei processi del

SPP secondo le norme ISO

9001/98

Applicazione dei

processi lavorativi del

SPP certificato

ISO9001/98

(processo gestione e

valutazione rischi,

processo gestione

sorveglianza

sanitaria, progesso

gestione formazione

informazione)

Mantenimento

certificazione ISO

9001/98

29-09-16 RSPP

Rischi interferenziali

Garantire la sicurezza dell’attività di soggetti terzi all’interno delle strutture Aziendali

Elaborare il DUVRI Valutazione dei rischi

interferenziali

Documenti DUVRI

richiesti

31-12-2016 Ing. Bergonzoni

delibera piano programma 2016-18 sola - ausl … › azienda › staff-direzionali › servizi...1...

Documents