A ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

Vezi si sindroamele Déjerine-Roussy, Horner.Ischemia cerebrala este produsa de o reducere a fluxului cerebral cu durata de cateva secunde

pana la cateva minute.Hemoragia intracraniana poate sa apara in parenchimul cerebral, spatiile subarahnoidian,

subdural si epidural.Cea mai frecventa cauza de ischemie si infarct cerebral o reprezinta ateroscleroza cu

tromboembolism si embolismul cardiogen.AVC trombotice apar fara semne premonitorii la 80-90% dintre pacienti. 10-20% din AVC sunt

precedate de unul sau mai multe AIT. Adesea, AVC trombotice prezinta simptome fluctuante, agravate in cateva minute sau ore. AVC embolice se prezinta adesea cu un deficit neurologic care este maxim la debut.

Infarctele lacunare sunt de obicei datorate lipohialinozei indusa de HTA sau aterosclerozei arterelor penetrante mici.

Cateva cauze de AVC trombotice sunt: vasculitele, siclemia si purpura trombocitara trombocitopenica.

Hipercoagulabilitatea (cauza a AVC ischemice) poate fi indusa de anticorpi antifosfolipidici, mutatii ale factorului V, deficitului de proteina C si S, deficit de AT III, neoplasmelor sistemice si leziunilor tisulare traumatice sau chirurgicale.

Exista 4 tipuri de edem cerebral: citotoxic, vasogenic, interstitial si ischemic. Edem vasogen este cel mai frecvent tip de edem cerebral. Apare datorita cresterii permeabilitatii celulelor endoteliului capilar; este afectata mai ales substanta alba. Permite scurgerea substantelor de contrast care produc la CT si RMN aspectul de "contrast crescut", in opozitie cu edemul citotoxic.

Un AIT se manifesta printr-un deficit neurologic cu durata de sub 24 ore (de obicei 5-20 minute).Deficitul neurologic ischemic reversibil dispare de obcei in 24-72 ore, dar care poate dura

pana la o saptamana.AVC complet sau infarctul cerebral de tip trombotic, tipic, evolueaza catre deficitul maxim in

cateva ore.Daca intreaga ACM este ocluzionata la nivelul trunchiului sau, blocand atat ramurile penetrante,

cat si pe cele corticale, manifestarile clinice sunt: hemianopsia ipsilaterala, hemiplegia si hemianestezia controlaterale.

Leziunile aterotrombotice au o predilectie pentru segmentele I si IV ale arterei vertebrale.Daca survine un infarct la nivelul arterelor vertebrale, cel mai des afecteaza partea laterala a

bulbului.Daca sunt afectate fibrele eferente ale nervilor IX si X apar urmatoarele manifestari: disfagie,

raguseala, paralizia palatului, paralizia corzilor vocale, diminuarea reflexului de varsatura prin excitarea faringelui.

Poligonul Willis este compus din: ACA, ACP si arterele comunicante anterioare si posterioare.Cele mai frecvente sindroame lacunare sunt: hemipareza motorie pura, hemipareza motorie pura

cu "afazie motorie", hemipareza ataxica, atacul senzitiv pur si dizartria.Imagistica cerebrala ramane explorarea cea mai importanta in urgenta la aparitia unui atac: CT,

RMN, PET, ecografia, angiografia cerebrala si angiografia RM.Angiografia cerebrala este cea mai de incredere metoda de evaluare a sistemului cerebro-

vascular. Angiografia cerebrala poate detecta: leziuni ulcerative, stenoze severe, trombi murali la bifurcatia arterei carotide comune, disectia sifonului carotidian sau a vaselor intracraniene, arterite si spasmul, descrie circulatia colaterala in jurul poligonului Willis si pe suprafata corticala si evidentiaza ocluzia embolica a ramurilor vaselor cerebrale. Principalele riscuri sunt: AVC, insuficienta renala, reactii alergice la substante de contrast iodate.

Factorii de risc pentru AVC ischemic sunt: varsta avansata, istoricul familial sau de AVC trombotic, diabetul zaharat, hipertensiunea, fumatul, colesterolul plasmatic crescut.

Dintre factorii aterosclerozei, hipertensiunea este cel mai important.La fel ca si in cazul tratamentului hipertensiunii, prima linie de tratament in ateroscleroza o

reprezinta modificarile dietetice si ale stilului de viata.Dintre antiagregantele plachetare, cei mai folositi sunt Aspirina si Ticlopidina. Se poate utiliza

si Dipiridamol. Aspirina este cel mai studiat antiagregant plachetar.Tratamentul chirurgical in cazul bolii aterosclerotice ocluzive (AVC) se limiteaza la

endarterectomie carotidiana.Investigatorii NASCET si ECST au concluzionat ca pacientii cu stenoza carotidiana de 70-99%

beneficiaza in mod clar de endarterectomie carotidiana.Fibrilatia atriala nereumatica este cea mai frecventa cauza de embolism cerebral.Endocardita infectioasa poate genera embolii septici ce pot duce la abcese cerebrale, anevrisme

micotice si hemoragie subarahnoidiana (HSA) sau intracerebrala.Sindroame neurologice produse prin embolism sunt: (1) sindromul frontal opercular, in care

exista pareza faciala si afazie sau dizartrie severa, (2) sindromul plegic brahial sau al mainii, (3) hemianopsia brusca (sugereaza existenta unui embol in ACP) si (4) crizele epileptice, consecinte ale

infarctului cerebral.Scanarea RMN este cea mai sensibila metoda de detectare a infarctului embolic.Anticoagularea INR de 2-3, la pacientii cu FA cronica non-valvulara previne embolismul cerebral

si este sigura.Arterita temporala (arterita cu celule gigante) este o afectiune relativ comuna a persoanelor

varstnice. Ocazional poate genera oftalmoplegie, dar rareori produce AVC.Hemoragia intracerebrala este cel mai frecvent tip de hemoragie intracraniana netraumatica.Pentru HIC hipertensiva cele mai frecvente localizari sunt: (1) ganglionii bazali (putamen,

talamus si substanta alba adiacenta), (2) cerebelul profund si (2) puntea. Hemoragia in putamen este cea mai frecventa hemoragie datorata hipertensiunii.

Daca HIC este localizata la nivelul puntii, semnele neurologice vor fi: pupile in varf de gamalie (miotice), reactive, deviatie conjugata a ochilor si pareza miscarilor oculare.

Hemoragiile cerebeloase, de obicei, se instaleaza in cateva ore, semnele fiind cefalee occipitala, varsaturi repetate si incapacitatea de a merge sau a sta in picioare.

Hipertensiunea este cauza principala a hemoragiei cerebrale primitive.Prognosticul HIC hipertensive este determinat de marimea si localizarea hematomului.Deficitul neurologic major al hemoragiei occipitale este hemianopsia.In AVC indus de cocaina, HIC, AVC ischemic si HSA, sunt toate asociate consumuli de cocaina.Cele mai multe anevrisme saculare dau HSA fara avertisment.Exista 3 cauze majore ale deficitelor neurologice tardive: (1) reruptura, (2) hidrocefalia si (3)

vasospasmul cerebral. Incidenta rerupturii, in prima luna, este de 30%.In cazul unui accident vascular cerebral, decelarea unei infarctizari hemoragice pledeaza pentru

mecanism embolic de ocluzie a vasului cerebral.Un accident vascular in teritoriul ACA se poate manifesta clinic prin: paralizia mebrului inferior de

partea opusa leziunii si reflex de apucare.

ADENOMUL DE PROSTATAVezi si Semnul "sacului cu nuci", Sindromul post TUR-P si Scorul BoyarskiAdenomul nu se dezvolta niciodata din prostata periferica. Atentie adenocarcinomul se poate

dezvolta din zona periferica!Reprezinta cea mai frecventa afectiune urologica.Tuseul rectal reprezinta examenul clinic de baza al adenomului.Urografia i.v. NU se utilizeaza in adenomul necomplicat!Cel mai important marker prostatic este PSA.βFCF este marker-ul cu cea mai mare specificitate in adenomul de prostata.Screening-ul la barbatii peste 50 ani e reprezentat de: dozarea PSA si tuseul rectal.Semnul urografic major al adenomului este prezenta imaginii lacunare simetrice cu convexitatea

in sus la baza vezicii urinare.Complicatia cea mai frecvneta a adenomului este litiaza vezicala secundara.Cancerul prostatic este cea mai frecventa afectiune cu care trebuie facut diagnostic diferential.Semnul clinic major in litiaza prostatica este semnul “sacului cu nuci”.Dintre α-blocante, blocantele selective (Tamsulosin) sunt cele mai eficiente. Tratamentul actual

consta din asocierea unui inhibitor de 5α-reductaza (Finasterid) si un α1-blocant selectiv (Tamsulosin).

Cei mai cunoscuti analogi de LH-RH sunt: Leuprolide-acetate, Buserelina si Goserelina.TUR-P este cel mai frecvent procedeu utilizat in chirurgia adenomului prostatic, indicat cel mai

frecvent in faza de prostatism.Complicatia imediata cea mai grava a TUR-P este sindromul post TUR-P.Complicatia majora a adenomectomiei este hemoragia.TUR-P este indicat la un volum prostatic sub 60 g, iar adenomectomia la un volum peste 60 g.Hematuria macroscopica în adenomul de prostata Nu este un semn frecvent; are drept cauza

principala ruperea vaselor mucoasei ce acopera adenomul sau unor ectazii vasculare secundare hipertrofiei prostatice (!); poate surveni dupa cateterismul evacuator.

APENDICITA ACUTAVezi si manevra obturatorului, psoasului, Rowsing, semnele Blumberg, Lanz, Mandelpott,

Poenaru-Caplescu, triada Dieulafoy, procedeul Tassos.Prezinta pozitie antalgica! Bolnavul mentine coapsa dreapta flectata si in usoara abductie.Apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta abdominala.Cauza determinanta a apendicitei este infectia microbiana!Germenele incriminat cel mai frecvent în patologia apendicitei acute este E. coli.Gangrena parcelara si perforatia apar dupa ce presiunea intralumenala depaseste 100 cmH2O!Clinic, apendicita acuta, se manifesta cel mai frecvent prin forma acuta tipica.Durerea abdominala este semnul major si se manifesta frecvent in epigastru si periombilical.Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii in FID la palpare.Diareea survine mai rar, doar in apendicitele pelvine sau in formele toxice si la copii.

Apendicita acuta la copil este mai frecventa dupa 2 ani si localizarea mai frecventa este cea pelvina si cea subhepatica.

Forma clinica de apendicita la copil este forma toxica!Aspectul macroscopic al apendicelui de "frunza vesteda" apare in apendicita gangrenoasa totala.Forma gangrenoasa este cea mai grava forma anatomo-patologica.Forma toxica a apendicitei apare mai frecvent la copii si adultii tarati. Se manifesta prin diaree

si FARA dureri abdominale (!)Diareea apare doar in forma toxica, la copii si in apendicitele pelvine!CT este cea mai precisa metoda de diagnostic (98%) in apendicita acuta flegmonoasa.Apendicita mezoceliaca se mai numeste "a promontoriului".Icterul si subicterul conjunctival apare in apendicita acuta subhepatica. Vezi si semnul Poenaru-

Caplescu.Cele mai frecvente localizari ale abceselor apendiculare sunt in apendicitele mezoceliace si

retrocecale.Abcesul apendicular fistulizeaza cel mai frecvent in peritoneu (peritonita in 2 sau 3 timpi).Dupa localizare cea mai frecventa este apendicita retrocecala (30%).Durerea si apararea musculara in apendicita acuta retrocecala sunt localizate in zona supra-

si retroiliaca Leriche.Semnul specific pentru evidentierea unei apendicite acute retrocecale este semnul psoasului, in

apendicita pelvina este semnul obturatorului.Apendicectomia pentru apendicita acuta poate fi efectuata directa, retrograd, prin decorticare

subseroasa. Se poate efectua si laparoscopic.Apendicectomia laparoscopica este contraindicata in mucocelul apendicular.Puncte dureroase apendiculare: pct. McBurney - aproximativ la jumatatea liniei dintre ombilic-

SIAS dr. (1,5-2 inch, adica 4-5 cm de spina); pct. Morris - la 3-4 cm de ombilic pe linia ombilic-SIAS dr.; pct. Sonnenburg - la intersectia liniei BSIAS si marginea externa a dreptului abdominal (din dr.); pct. Lanz - la unirea 1/3 ext. dr. cu 1/3 medie a liniei BSIAS.

Triunghiul Iacobovici: constituie zona dureroasa abdominala, delimitat medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de linia BSIAS si lateral de linia ombilic-SIAS. Pct. McBurney se gaseste in plina zona dureroasa!

Inciziile apendicectomiei: oblice - McBurney, Roux, Sonnenburg, Finney, Morris; verticale - pararectala (Jalaguier), transrectala, mediana; transversale - Chaput, Delagenière; unghiulare - Willy-Meyer, Fowler, Edebols.

Evolutiile posibile în cazul plastronului apendicular sunt: favorabila in urma tratamentului medical (antibioterapie, punga gheata, regim alimentar hidric), apendicectomia efectuandu-se dupa 2-3 luni; nefavorabila in pofida tratamentului medical, cu abcedarea plastronului si fistulizarea abcesului, de obicei în peritoneu; nefavorabila, producandu-se abcesul apendicular care impune incizia si drenajul colectiei.

In evolutia plastronului apendicular se urmaresc urmatorii parametri: febra, pulsul, leucocitoza, diametrul tumorii si tranzitul intestinal.

Apendicita acuta mezoceliaca se manifesta caracteristic prin ocluzie febrila.Apendicita la batrani se prezinta sub 3 forme: ocluzie febrila, pseudotumorala si apendicita in 2

sau 3 timpi.

ARSURIArsura reprezinta una dintre cele mai grave, epuizante si mutilante agresiuni.Majoritatea agentilor etiologici ai arsurii sunt agentii termici fizici.Profunzimea leziunii este determinata de temperatura agentului termic si timpul in care acesta a

actionat.Incendiile sunt cele mai frecvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara.Leziunile inhalatorii sunt de o gravitate extrema.Cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie sunt intalnite in conflicte armate.Obtinerea unei vindecari in timp cat mai scurt este elementul de baza - secretul supravietuirii

arsului!Clasificarea americana a arsurilor este cea mai frecvent folosita in lume.Pivotul central al inflamatiei este reprezentat de mobilizarea celulara.Leucocitele PMN (neutrofile) reprezinta prima linie de aparare antimicrobiana locala, ajungand in

focar in primele 24 h.Principalele evenimente ale granularii sunt: inmugurirea capilarelor, secretia de colagen si

depunerea matricii.Tesutul de granulatie este prin excelenta un tesut vascular.Colagenul este elementul de baza al repararii tisulare.TGFβ este unul din elementele de baza ce coordoneaza vindecarea.Contractia plagii este controlata de un fibroblast cu caractere speciale, miofibroblastul.Primele 3 zile caracterizeaza stadiul I, perioada socului post-combustional (dar NU se instaleaza

imediat dupa accident!); zilele 4-21 reprezinta stadiul II, perioada metaagresionala, dismetabolica;

zilele 22-60 corespunde perioadei chirurgicale; dupa 60 zile se instaleaza socul cronic (daca la 60 zile pacientul mai are inca plagi granulare pe regiuni intinse). Socul cronic poate apare inainte de 60 zile in cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, copii malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate. Stadiul III mai este denumita si perioada de "echilibru" metabolic fragil.

Socul septic poate apare din zilele 5-7 in cazul arsurilor grave si catre zilele 13-15 la cei cu arsuri medii.

Cauzele hipovolemiei sunt: edemele de la nivelul plagii arse, edemul din tesuturile nearse si trecerea apei si Na intracelular.

Hiperpermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza principala a edemelor din zona arsa.Edemul in tesuturile nearse este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii presiunii

coloidosmotice plasmatice.Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml/h este un obiectiv esential al tratamentului.Ischemia splanhnica este mediata in principal de angiotensina II.Celulele vilozitare intestinale sunt cele mai sensibile la ischemie. Principalul efect este disfunctia

barierei intestinale cu 2 consecinte esentiale: translocatia bacteriana (factor patogenic important SRIS) si cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale, accentuand pierderile lichidiene.

Glucagonul este considerat principalul factor stimulator al glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice.

Metabolismul este unul din ansamblurile cele mai afectate in cadrul inflamatiei sistemice.Substratul cel mai utilizat pentru gluconeogeneza este alanina, generand astfel balanta azotata

negativa. Alanina reprezinta principala cale de transport a azotului spre ficat.Arsul are o rata metabolica crescuta, este subfebril, produce glucoza in exces, consuma

proteinele in scopuri energetice si isi pierde lent depozitele adipoase.Imunitatea este una din functiile profund deprimate de catre arsura.Anemia din arsuri este: hipocroma, hipoplazica, hemolitica, hiporegenerativa, hematotoxica,

mielogenica.Sulfadiazina argentica este unul din topicele cele mai folosite in tratamentul local al arsurilor.

Poate produce o leucopenie tranzitorie.Trombocitopenia este un factor de prognostic grav, fiind asociata cu alte semne ale CID, parte a

MODS. CID este o complicatie extrem de grava, la aparitia careia participa si instalarea frecventa a sepsis-ului.

Cauzele hipoxiei tisulare: scadere O2 in aerul inspirat (FiO2), prezenta ARDS, tulburari de transport a O2 datorate anemiei si HbCO, vasoconstrictie periferica, edem local, metabolism crescut, afectarea enzimelor oxidative in cazul intoxicatiei cu CO sau HCN.

Consecintele arsurilor la nivelul tubului digestiv sunt: ileus, necroza mucoasei intestinale si translocatie bacteriana.

Mafenid, unul din topicurile folosite in arsuri, poate determina acidoza necesitand monitorizarea rezervei alcaline.

Toaleta chirurgicala primara (TCP) a arsurilor are ca scopuri principale aseptizarea plagii de arsura si diminuarea durerii.

In arsurile cu fosfor alb intalnim urmatoarele dezechilibre electrolitice: hipocalcemie si hiperfosfatemie.

Urmatoarele reprezinta contraindicatii ale exciziei-grefarii precoce (EGP) la pacientul ars: instabilitate hemodinamica, anemia si hipoproteinemia.

Diureza orara la bolnavul adult ars trebuie mentinuta la 30-50 ml/h, iar la electrocutat trebuie sa fie de aproximativ 100-150 ml/h.

Consumul energetic total (rata metabolica bazala) este mult crescut datorita urmatorilor factori: pierderea functiei termoreglatorii a tegumentelor, stimularea β-adrenergica, radiatia crescuta datorita vasodilatatiei si evaporarea exudatului.

Semnele premonitorii ale infectiei extensive a arsilor sunt: hipotensiunea, hipotermia, ileusul paralitic si semnele neurologice (confuzia, stupoarea).

B BOALA VARICOASA

Varicele secundare posttrombotice sunt cele mai frecvente.Vena Giacomini face legatura intre VSE si VSI ("in esarfa" oblic pe coapsa).Doar venele varicoase pot duce la ulcere venoase!Complicatiile bolii varicoase sunt: tromboflebita varicoasa, insuficienta venoasa cronica cu

evolutie a bolii varicoase timp de 15-20 ani, rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase.

Tratamentul anticoagulant este excesiv si contraindicat in boala varicoasa, devenind necesar in tromboflebita varicoasa extinsa ce afecteaza intreaga vena safena inclusiv crosa si venele perforante.

In cazul bolii varicoase complicate cu tromboflebita varicoasa poate apare tromboflebita profunda atat prin tromboza crosei cat si prin tromboza venelor perforante.

Medicamentele cu efect flebotonic si flebotrofic sunt vitamina E si Detralex.

Scleroterapia este indicata in boala varicoasa in urmatoarele situatii: in varice nesistematizate si in varicele mari (in asociatie cu tratament chirurgical).

Testul functional care examineaza sistemul venos profund este testul Pertez.Procedeul Babckok in cura varicelor membrului inferior consta in stripping-ul safenei.

C CANCERUL BRONHO-PULMONAR

Vezi si triada JacobsonCele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide.Cele mai cercetate gene au fost gena rb si gena p53.Dintre CBP cel mai frecvent este adenocarcinomul.Cancerul nediferentiat cu celule mici este cel mai agresiv.Metastazarea limfatica apare cel mai frecvent in cancerul cu celulele mici si cel mai rar in

cancerul epidermoid.Diseminarea limfatica este cel mai frecvent ipsilaterala. Metastazarea limfatica contralaterala

este mai frecvent intalnita in cancerul de LIS.Metastazele cerebrale apar cel mai frecvent in adenocarcinom si in cancerul macromolecular.Evaluarea radiologica este prima si cea mai importanta investigatie paraclinica in neoplasmul

pulmonar.Evaluarea cea mai completa si mai exacta se face prin toracotomie.Boala coronariana manifesta clinic sau latenta reprezinta principalul factor de risc in chirurgia

CBP.Lobectomia este cea mai frecventa rezectie in CBP.Principalul factor de predictie in NSCLC este stadializarea TNM.Dupa localizare, cel mai prost prognostic il au tumorile din zona centrala, lobul mediu, si in lobii

inferiori, in special LIS.Localizarea cea mai frecventa este in plamanul drept, segmentul anterior al lobului superior.Descoperirea CBP la o examinare radiologica de rutina evidentiaza cel mai frecvent un nodul

pulmonar solitar.Dintre simptomele generale nespecifice cele mai frecvente sunt scaderea ponderala si astenia.Simptomul clinic dominant este hemoptizia.In tratamentul chirugical al NSCLC, cele mai frecvente interventii chirurgicale sunt lobectomia si

pneumonectomia.Prin bronhoscopie sunt cel mai bine diagnosticate cancerul epidermoid si cel cu celule mari.Screening: radiografia toracica si citologia sputei.Nu se face rezectie tumorala in caz de: hipersecretie de ADH si retinopatie.

CANCER GASTRIC Vezi si semnele Trousseau, Wirchow-Troisier, boala Ménétrier, sindromul Zollinger-Ellison Factorul principal in etiologia cancerului gastric este regimul alimentar si de viata. Gastrita atrofica este cea mai frecventa afectiune gastrica ce conduce la cancer. Localizarea cea mai frecventa a cancerului gastric este in zona antrala (51-60%). Cele mai frecvente forme anatomo-patologice sunt adenocarcinoamele (90%). Carcinoidul este cel mai frecvent intalnit la apendice (70%). Extensia limfatica reprezinta extensia de electie si precoce a cancerului gastric (60%). Cea mai raspandita clasificare este cea a lui Marson-Dawson. Cel mai constant simptom este anorexia (30-50%), iar cel mai frecvent apar durerile epigastrice

(50-80%). Endoscopia cu biopsie este examenul cel mai performant in cancerul gastric, fiind indicat pentru

screening. Tumora epigatrica este semnul cel mai valoros, dar apare tardiv, la bolnavul inoperabil. Cea mai mare radiosensibilitate la radioterapie postoperatorie o au limfoamele limfocitice.

Reticulosarcoamele sunt radiorezistente. Localizarea cea mai frecventa a limfomului gastric este in zona antro-pilorica. Celulele Paltauf-Stenberg apar in limfogranulomatoza maligna (Hodgkin).

CANCERUL DE COLON Cea mai mare incidenta este in Europa de Vest si America de Nord. Cel mai frecvent apare pe sigma (80%). Dieta bogata in grasimi animale constituie un factor de risc major. Forma difuz infiltrativa este forma cea mai rar intalnita comparativ cu celelalte tipuri. Irigografia este metoda radiologica cea mai eficienta pentru diagnosticul cancerului de colon. Diseminarea limfatica este modul obisnuit de extindere. Ocluzia reprezinta complicatia cea mai frecventa a cancerului de colon, mai ales pe colonul

stang. Supuratia plagii este cea mai frecventa complicatie postoperatorie.

Tumora de unghi splenic are cea mai proasta evolutie, iar cele de colon drept si sigma au cel mai bun prognostic.

Intre 1/3 stanga a colonului transvers si jonctiunea rectosigmoidiana se afla localizarea cea mai frecventa a cancerului de colon (75% pe sigmoid).

Prin irigografie, in stenoza, colonul per ansamblu poate realiza aspectul "pantalonului de golf". Semnele irigografiei sunt: lacuna, stenoza si stopul. Screening: tuseu rectal, rectosigmoidoscopie rigida, colonoscopie, irigografie, markeri tumorali,

teste ale sangerarilor oculte. Pare sa existe o corelatie semnificativa intre invazia venoasa si stadiul Dukes, metastaze

hepatice si rata supravietuirii. Prezenta celulelor canceroase in sange reprezinta un factor de prognostic grav. Fibrosarcomul colonic este cea mai rara localizare a sarcoamelor digestive. Cancerul unghiului splenic al colonului poate metastaza in ganglionii retropancreatici si ganglionii

hilului splenic. Carcinoamele sincrone de colon au urmatoarele caracteristici: fiecare tumora rebuie sa fie

distincta si sa nu fie metastaza celeilalte; tumorile diagnosticate pe parcursul a 6 luni sunt considerate sincrone; incidenta carcinomului sincron variaza intre 1,5% si 8%.

Supravietuirea la 5 ani in cancerul de colon este: Dukes A - 82-93%; Dukes B - 69-84%; Dukes C1 - 59-66%; Dukes C2 - 26-35%.

CANCERUL RECTAL Vezi si sindromul Lynch. Adenoamele viloase recunosc riscul cel mai inalt de transformare maligna. Clisma baritata este investigatia cea mai larg folosita, iar tehnica cea mai sensibila este clisma

baritata cu dublu contrast. Ca si test de screening in masa, testul cel mai larg folosit este testul Haemocult. Cele mai folosite tehnici in chirurgia rectului: amputatia de rect, rezectia abdomino-transanala

Parks-Percy si rezectiile anterioare. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este cea mai moderna metoda de depistare a recidivelor

locale. Cea mai frecventa recurenta la distanta o reprezinta metastazele hepatice metacrone. Cea mai mare parte a rectului dreneaza ascendent spre limfonodulii de la originea AMI. Modelul non-parametric COX este cel mai comun folosit pentru prognostic. Screening-ul peste 65 ani: teste haemocult si endoscopie (rigida si/sau flexibila). Daca perforatia este tumorala, cea mai rationala este operatia Hartmann asociata lavajului si

drenajului peritoneal. Perforatiile diastatice sunt cel mai bine rezolvate printr-o colectomie totala cu anastomoza ileo-

rectala. In orice procedeu chirurgical, ablatia rectului trebuie sa respecte patru "chei" anatomice:

indepartarea mezorectului; dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers; sectionarea ligamentelor laterale si a arterelor rectale medii; respectarea plexurilor nervoase pelvine.

Operatii radicale utilizate în cancerul rectal sunt: operatia MASON, operatia KRASKE, operatia LOCALIO, operatia PARKS-PERCY.

Efectele adverse ale chimioterapiei sunt: stomatita, diaree si toxicitatea hematologica.

CANCERUL DE PANCREAS EXOCRIN Vezi si semnele Courvoisier-Terrier, Joseph, Trousseau, Wirchow-Troisier. Semnele relativ precoce sunt: pentru localizarea cefalica - icterul, iar pentru cea corporeo-

caudala - durerea epigastrica intensa, profunda, iradiata dorsal. Markerul tumoral cel mai utilizat in cancerul pancreatic este CA 19-9. Explorarile imagistice si endoscopice sunt cele mai utile in diagnosticul preoperator. Cele mai frecvente tumori pancreatice sunt cele primare (93%) si dintre acestea cele mai

frecvente sunt cele cu originea in celulele ductale (90%), cu prezenta mucinei. Sunt de obicei tumori solide.

Cancerele exocrine reprezinta 90% din tumorile periampulare. Cel mai frecvent, cancerul se localizeaza la nivelul capului glandei (2/3). Metastazele extraabdominale apar cel mai des in plaman. Metastazele hepatice si peritoneale reprezinta cele mai frecvente modalitati de difuziune a

cancerului de pancreas. Cheia operabilitatii cancerului pancreatic reprezinta absenta invadarii peretelui anterior al VMS si

al VP. Colecistojejunoanastomoza cu ansa in Y sau Ω este montajul cel mai functional, de ales la cei cu

speranta de viata mai indelungata. Semne considerate patognomonice (triada clinica caracteristica) pentru cancerul cefalic sunt:

durerea epigastrica, scaderea ponderala severa si icterul obstructiv (progresiv, verdinic, afebril, indolor, precedat sau insotit de prurit).

CANCERUL DE PROSTATA Vezi si semnul Couvelaire, Clasificarea UICC si Gleason, Scorul Gleason, Scad nivelul

Testosteronului, Hiperprolactinemia. Reprezinta cea mai frecventa afectiune maligna a sexului masculin. Adenocarcinomul prostatic reprezinta varianta cea mai comuna a cancerului de prostata. Cel mai frecvent, cancerul de prostata, se dezvolta in zona periferica (70%), majoritatea fiind

multicentrice (85%). Grading-ul histologic reprezinta unul din cei mai importanti factori de predictibilitate. Cele mai frecvente metastaze ale cancerului de prostata sunt cele osoase (bazin, vertebre,

femur, craniu, omoplat, coaste). Retentia completa de urina reprezinta cea mai redutabila complicatie obstructiva. Tuseul rectal este examenul cardinal, finnd cea mai inofensiva si mai ieftina metoda. Ecografia transrectala este cel mai informativ examen. Screening-ul la barbatii peste 45 ani consta in: tuseu rectal, nivelul PSA, ecografia transrectala

(± biopsie ecoghidata). Limfadenectomia pelvina ramane metoda cea mai sigura pentru aprecierea adenopatiei

neoplazice. Scintigrafia osoasa cu 99Tc - metilen difosfonat este cea mai fidela investigatie pentru

diagnosticul metastazelor osoase din cancerul de prostata. Detectia celulelor tumorale circulante, coroborata cu nivelul PSA reprezinta cea mai noua si mai

senzitiva metoda de stadializare. PSMA este probabil cel mai fidel marker tumoral. Asocierea detectiei celulelor tumorale prostatice circulante si PSMA are cea mai mare valoare

informativa pentru detectia, stadializarea si monitorizarea post-terapeutica. In faza de cancer localizat, tratamentul de electie este prostatectomia radicala (T1, T2 - A1, A2,

B1, B2 - N0, M0). In faza avansata local, tratamentul de electie este radioterapia (T3a b c - C -, N0, M0).

In prostatectomia radicala, calea retropubiana extraperitoneala este cea mai folosita. Orhidectomia bilaterala este cea mai eficace metoda de ablatie adrogenica pentru testosteronul

testicular.

CANCERUL DE COL UTERIN Vezi si Tabel, Clasificarea Rutledge Cancerul de col uterin este cea mai frecventa forma a cancerului genito-mamar în România. Factorii virali sunt reprezentati de: virusul herpes simplex de tip 2 (HSV-2) si human papiloma

virus (HPV). Extensia din aproape in aproape a cancerului de col uterin este cea mai des intalnita; extensie in

"pata de ulei". Cancerul microinvaziv este complet asimptomatic. Adenocarcinomul da recidive local, cel mai frecvent! Carcinomul pe col restant reprezinta aparitia neoplaziei cervicale la 3 ani sau mai mult dupa

executarea histerectomiei subtotale. Diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai anatomo-patologic. Screening: examen citologic Babes-Papanicolau. Clasa 3 Rutledge a HT, este cu aplicabilitatea cea mai extinsa, de la stadiul Ib la IIb. Cei mai frecventi radionuclizi folositi azi sunt Cesiu (137Cs) si Iridiu (192Ir). 1 Gy = 100 Rad. Sistemul BT Paris este cu activitatea totala cea mai scazuta dintre toate sistemele. In clasificarea Manchester, punctul A se afla situat la 2 cm lateral de linia mediana a sondei

intrauterine si la 2 cm cranian de mucoasa fundurilor de sac vaginal lateral (corespunde in mod obisnuit intersectiei ureterului cu artera uterina si centrul triunghiului paracervical). Punctul B parametrial este situat la 3 cm lateral de punctul A (5 cm de axa uterului) si reprezinta in special ganglionul Leveuf-Godard.

Teleterapia (TLT) constituie tratamentul de baza al cancerului de col uterin. In cadrul tratamentului citostatic in cancerul de col NU se utilizeaza 5-FU! Limfadenocolpohisterectomia (LCHTL - histerectomia laterala) urmareste extirparea uterului, 1/3

craniale a vaginului, ligamentelor utero-sacrate si utero-vezicale, parametrele si statiile ganglionare ureterale, obturatorii, hipogastrice si iliace externe. LCHTL este indicata in stadiile Ib, IIa si IIb.

Contraindicatiile majore ale tratamentului cancerului de col uterin asociat cu sarcina: chiuretajul cavitatii uterin, nasterea pe cai naturale, brahiterapia intrauterina si alaptarea.

CANCERUL OVARIAN Cancerul de ovar este principala cauza de deces dintre malignitatile ginecologice. Cea mai inalta incidenta se constata la rasa alba din nordul Europei si Americii si cea mai redusa

in Japonia.

Cel mai important factor de risc este reprezentat de istoria familiala a rudelor de gradul I. Cele mai frecvente tumori ovariene sunt tumorile epiteliale (80%). Dintre acestea cel mai

frecvent este carcinomul seros (50%). In adenocarcinomul cu celule clare sunt caracteristice celulele sub forma de "cui cu floare mare"

(hobnail cell). Cel mai des disemineaza peritoneal, locurile cele mai vizate fiind diafragmul posterior,

epiploonul, gutierele colonice laterale, seroasa intestinului subtire. Predictia cea mai buna e data de: numarul de sarcini, stadiul bolii, valorile preoperatorii a LDH si

CA-125. Cele mai uzitate teste de depistare sunt: examinarea pelvina, testarea markerilor serici,

ultrasonografia intravaginala si detectia citologica. Cel mai studiat marker este CA-125. Asocierea dintre CA-125 si ultrasonografia transvaginala are o specificitate de 99,8% fiind cea

mai buna metoda de screening! Examinarea clinica de rutina ramane metoda de electie pentru depistarea tumorilor pelvine. Ooforectomia unilaterala se recomanda la femei tinere in stadiul I, grading histologic 1-2. Cel mai utilizat regim de prima linie este: Carboplatin (Cisplatin) si Ciclofosfamida in 6 cicluri. Cea mai eficace combinatie citostatica: Taxol si Carboplatin (Cisplatin). Pentru administrarea intraperitoneala a citostaticelor, una dintre tehnicile cele mai folosite si cu

rezultate bune, chiar si in cazul aderentelor, este administrarea solutiei prin cateter Tenchoff. Iradierea creste incidenta cancerului de col!

CANCERUL SANULUI Vezi si manevra Tillaux, bolile Paget, Mondor, operatiile Chiricuta, Halsted, Madden, Pattey. Incidenta, prevalenta si mortalitatea cea mai mare a cancerului mamar se afla in Bucuresti. Factorii protectori sunt alaptatul la san, prezenta elastazei si prezenta receptorilor hormonali. Starile precanceroase sunt: hiperplazia tipica si atipica, metaplazia, displazia, distrofia (boala

fibrochistica) si cancerul lobular in situ. NU face parte, din aceasta categorie, cancerul ductal in situ.

Cancerul de san, cel mai frecvent evolueaza local, din aproape in aproape. Ligamentele Cooper au o deosebita importanta oncologica, deoarece determina retractia pielii in

cancerul mamar avansat loco-regional. Caile limfatice principale sunt axilara si mamara interna, iar cele accesorii sunt transpectorala

(subclaviculara), retropectorala, retrosternala (substernala). Ganglionii axilari centrali sunt cei mai mari si pot fi explorati usor prin palpare. Primul filtru limfatic este reprezentat de plamani! Circulatia venoasa este principala cale de diseminare a metastazelor la distanta, sediul cel mai

frecvent find plamanul. Forme particulare ale diseminarii la distanta sunt: pleurezia, ascita si limfangioza pulmonara

(extrem de grava). Palparea este cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare. Mamografia este cel mai important examen paraclinic, indispensabil pentru descoperirea unui

cancer asimptomatic. Cea mai frecventa forma clinica este tumora mamara care netratata evolueaza local si la

distanta. Cazurile asimptomatice apar in procent de 0,3-0,5%. Mastita acuta carcinomatoasa este forma cea mai grava de cancer mamar. Cancerul mamar la barbat este mult mai rar decat la femei, incidenta sub 1%. Se recunosc in

etiologia lui tulburari hormonale. Granulomul lipofagic este o tumora cu caractere clinice si mamografice foarte asemanatoare

cu cancerul mamar! Screening: sub 30 ani - autopalpare lunara; 30-40 ani - examen clinic anual si mamografie doar

la examenul initial; 40-49 ani - examen clinic anual si mamografie la 2 ani; peste 50 ani - examen clinic si mamografie anuala.

Mastectomia Halsted asigura cel mai bine ridicarea complexului fascial si a tesutului limfoganglionar interpectoral.

Radioterapia este o componenta esentiala a tratamentului conservator in cancerul mamar. Chimioterapia consta in CMF (ciclofosfamida + methotrexat + 5-FU) si FAC (5-FU + Adriamicina +

Ciclofosfamida). Mastita acuta carcinomatoasa si cancerul mamar multicentric au un prognostic grav!

CHISTUL HIDATIC HEPATIC Vezi si Asocieri > DIU, metoda Burlui, chistectomia Lagrot. Ariile endemice cunoscute in chistul hepatic hidatic unilocular sunt: America de Sud, Australia,

partea de Sud a Africii si Islanda. Localizarea hepatica a chistului hidatic este cea mai frecventa si cea mai usor accesibila

chirurgical. Chistul apare mai frecvent la cei proveniti din mediul rural, legat de anumite profesii. Cel mai frecvent, chistul hidatic unilocular este dat de Echinococcus granulosus, iar cel de tip

alveolar (forma inevitabil letala) este cauzat de E. multilocularis (agentul cauzator al hidatidozei alveolare se gaseste mai frecvent in regiunile reci din Alaska, Rusia si Alpi).

Digestia oualor se face numai in mediul alcalin din duoden sau jejun, bila fiind cea care lizeaza cel mai repede cuticula.

Presiunea lichidului din chistul hidatic este de 300 ml H2O (inadvertenta: pg. 1844 / 80-100 cmH2O).

Lobul hepatic drept este cel mai frecvent afectat (85%). Cele mai multe cazuri sunt chisturi uniloculare, cele multiple fiind de 1/4-1/3. In chistul hidatic hepatic, durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, iar manifestarea

initiala e reprezentata de urticarie si eritem. Chistele hidatice anterioare al fetei convexe este cea mai frecventa localizare hepatica (tumora

palpabila). Se intalnesc foarte rar in simptomatologia chistului hidatic: trilul hidatic sau freamat, icterul sau

ascita. La formarea abcesului hepatic apare febra septica, frison si hepatomegalie dureroasa. Teste cu specificitate crescuta sunt: eozinofilia provocata si intradermoreactia Cassoni (pozitiv

90%). Examenul RMN este deosebit de util in chistul hidatic complicat si in echinococoza alveolara unde

evidentiaza mai bine leziunile polimorfe. Ruptura chistului in CBP reprezinta cea mai frecventa complicatie (5-10%). Ruptura intraperitoneala determina o iritatie peritoneala tranzitorie. Fistula bilio-bronsica este una din cele mai grave complicatii. Una din cele mai grave probleme din patologia hepato-pulmonara este asocierea dintre fistulele

chisto-bronsice si cele chisto-biliare. Ruptura chistului in pericard este o complicatie extrem de rara. Factorii favorizanti ai cirozei determinate de chistul hidatic sunt: stenoza biliara secundara

(compresiune), focarele de necroza (hipoxie) si edemul si infiltratia spatiilor Disse (alergic). Chisturile multiple sunt mai frecvent responsabile de aparitia cirozei. Albendazol este cel mai eficace antiparazitar si cu efectele adverse cele mai reduse. Efectele

adverse sunt: cresterea reversibila a transaminazelor, leucopenie, anemie, dureri abdominale, cefalee, anorexie, astenie, alopecie.

Procedeele care lasa adventicea pe loc sunt: anastomozele chisto-digestive latero-laterale in Y (cu stomac sau jejun), chistotomia cu drenaj extern si marsupializarea (numai in cazurile cu stare generala alterata!). Procedeele care extirpa total sau partial adventicea sunt: chistectomia totala (interventia ideala, poate fi executata cu chistul nedeschis, posibila in chisturile superficiale!) si chistectomia partiala Lagrot (cea mai des folosita!).

Polul inferior al chistului este locul de electie pentru executarea anastomozei chisto-digestive. Rezectia hepatica se practica in leziunile multiple ale unui lob sau in cazul cavitatilor restante cu

pereti duri, calcificati ce ocupa in totalitate un lob hepatic.

E ENTORSE

Vezi si Triada nefasta O'Donoghue, Pentada nefasta Trillat si Testul Lachmann. Entorsele reprezinta una dintre cele mai des intalnite traumatisme ale sistemului osteoarticular. Factorul determinant in entorse il constituie traumatismul, iar principalul mecanism implicat este

cel indirect. Mobilizarea precoce reprezinta una din cele mai dificile decizii in tratamentul leziunilor

ligamentare (intinse sau rupte partial). Este esential de stiut ca mobilizarea in perioada acuta de inflamatie si tumefactie doar agraveaza

conditiile locale si intarzie recuperarea. Entorsele de glezna sunt cele mai frecvent in practica traumatologica. Miscarea cea mai des intalnita in entorsele gleznei este cea de inversiune fortata (adductie si

rotatie interna). Ligamentul lateral al gleznei este cel mai frecvent lezat ligament in practica traumatologica. Rezultatul rupturilor anterioare a ligamentului talofibular, calcaneofibular si fibrelor anterioare

din ligamentul deltoid este subluxarea talusului spre inainte, rotarea mediala si inclinarea in varus. Cel mai frecvent mecanism in entorsele genunchiului este cel care combina valgusul fortat cu

flexia si rotatia externa a gambei. Principalul semn clinic al entorsei genunchiului este tumefactia articulara datorata hidartrozei.

Hidartroza se pune in evidenta cautand "socul rotulian" daca volumul revarsatului este mic. Hemartroza este cel mai frecvent consecinta rupturii LIA (80%). Testele dinamice in entorsa genunchiului sunt "pivot shift" si "Jerk test". In entorsa genunchiului este utila incidenta "de tunel" care evidentiaza spatiul intercondilian,

situsul ligamentelor incrucisate. Cele mai frecvente indicatii ale RMN in entorsa genunchiului sunt: leziunile de menisc si

insuficienta cronica a LIA.

F FIBROMUL UTERIN

Este una dintre cele mai frecvente tumori in populatia feminina (20%).Teoria hormonala este cea mai acceptata teorie a genezei fibromului.Hiperestrogenia este o conditie necesara (esentiala) dar nu suficienta pentru cresterea

fibromului.Fibroamele pelvine sunt cele mai frecvente.Fibromul submucos este cel mai hemoragic si mai amenintat de infectie.Simptomul cel mai important este hemoragia, manifestata cel mai frecvent prin menoragie (¾

din cazuri).Pentru o interventie chirurgicala conservatoare, investigatiile paraclinice obligatorii (sistematic)

sunt frotiurile crevico-vaginale si colposcopia (in scopul verificarii integritatii colului si pentru profilaxia cancerului de bont restant).

In cazul asocierii fibromului cu sarcina, riscul major, in primele luni, e reprezentat de avortul spontan.

Niciodata operatia cezariana nu va fi urmata de miomectomie, existand riscul unor hemoragii, incontrolabile!

Necrobioza septica este singura complicatie septica, frecventa a fibromului uterin.In degenerescenta calcara a fibromului apare radiologic aspectul tigrat la histerocolpografie

(HCG).In necrobioza aseptica, apare la ecografie, imaginea "in cocarda".Transformarile maligne ale fibromului sunt exceptionale!Forma histologica cea mai frecvent intalnita in degenerescenta maligna a fibromului uterin la

femeia in postmenopauza este sarcomul.

FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN Vezi si clasificarile Bohler, Delbet, Garden, semnul Laugier. Vezi "Semnele de probabilitate" si "Semnele de certitudine" ale unei fracturi la Formule

mnemotehnice (DEDA-MICI). Cel mai frecvent mecanism de producere a fracturilor de col femural este cel de adductie (coxa

vara - 85%). Cea mai importanta clasificare a fracturilor este clasificarea Garden, avand un mare interes

prognostic si terapeutic. Aspectul radiologic de "arc frant" gotic apare in tipul III de fractura dupa clasificarea Garden. Complicatiile tardive cele mai importante in fracturile de col femural sunt: pseudoartroza,

necroza aspetica de cap femural, coxartroza. Dintre toate fracturile, cele de col femural sunt cel mai greu de tratat. Tratamentul de electie

este osteosinteza cu 2 suruburi transtrohantero-cervico-capital, plasate in paralel sau in triangulatie. Chiar si in cele fara deplasare!

Reducerea cat mai anatomica a focarului de fractura este conditie esentiala pentru consolidare. Deformarea "in crosa" sau "in maner de pistol" apare in fracturile subtrohanteriene. Fracturile micului trohanter sunt aproape intotdeauna cu deplasare, prin tractiunea micului

trohanter sub actiunea muschiului psoasiliac. Cea mai frecventa complicatie tardiva locala in fracturile trohanteriene este calusul vicios in

coxa vara. Caracteristic fracturilor diaficare ale femurului este potentialul lor socogen determinat in primul

rand de extravazarea sanguina (pierderi 800-1600 ml sange). Cea mai frecventa complicatie tardiva locala in fracturile diafizei femurale este redoarea de

genunchi. Pseudartroza este cel mai frecvent consecinta unui tratament defectuos. Fracturile extremitatii distale femurale sunt dintre cele mai grave fracturi. Obiectivele esentiale in tratamentul fracturilor extremitatii distale femurale sunt: refacerea

suprafetei articulare ("legea de aur") si a axului pelvin. Traiectul de fractura in traumatismele rotulei este cel mai frecvent transversal. Complicatia imediata cea mai grava in fracturile rotulei este deschiderea focarului de fractura.

Complicatia tardiva cea mai grava este APT. Fracturile extremitatii superioare a tibiei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect de

valgus sau varus fortat. In fracturile platourilor tibiale gamba este deviata mai frecvent in valgus! Un criteriu esential de clasificare a fracturilor diafizare ale gambei este cel al stabilitatii focarului

de fractura. In fracturile diafizare de gamba, cea mai frecventa complicatie imediata este fractura deschisa,

iar tardive sunt calusul vicios si pseudatroza. In fracturile pilonului tibial, fractura marginala anterioara se produce prin cadere cu piciorul in

flexie dorsala, iar in fractura marginala posterioara se produce prin cadere pe picior in pozitie de flexie plantara!

Fracturile maleolare se produc indirect prin eversiune sau inversiune. Eversiunea consta in abductie si rotatie externa a piciorului. Inversiunea consta in adductie si rotatie interna a piciorului.

Fracturile trimaleolare sunt fracturi bimaleolare asociate cu fractura marginala posterioara de pilon tibial. Echivalente de fracturi bimaleolare se asociaza cu ruptura ligamentului colateral de partea opusa a gleznei (sau de aceeasi parte cu fractura).

Complicatia imediata in fracturile maleolare este deschiderea focarului, cel mai frecvent de partea maleolei interne. Cea mai frecventa complicatie tardiva este APT.

Dintre fracturile de astragal, cel mai frecvent intalnite sunt cele de col de astragal. Fractura Shepard consta in fractura tuberculilor posteriori ai astragalului. Cea mai frecventa complicatie imediata a fracturilor de astragal este asocierea cu subluxatii sau

luxatii ale corpului astragalian, iar cele tardive sunt necroza aseptica de corp astragalian si APT. Cel mai frecvent fracturile de calcaneu se produc prin cadere de la inaltime. Echimoza numulara este caracteristica fracturilor de calcaneu evidentindu-se ca o echimoza

ovalara alungita situata in zona centrala a plantei. In fracturile calcaneului, complicatia imediata cea mai severa este fractura deschisa. Fracturile metatarsienelor si falangelor sunt produse cel mai frecvent prin traumatism direct,

provocat de caderile de greutati pe antepicior, respectiv pe degete. Fractura micului trohanter este singura fractura, in care interventia chirurgicala NU este indicata!

H HEMORAGII DIGESTIVE

Vezi si clasificarea Forrest si parametrii Seufert, formula memo DART.Principalul efect al acestor modificari (ale echilibrului florei microbiene intestinale) este cresterea

productiei de amoniac.Tumorile gastrice rar produc hemoragii mari.Hemoragia superioara este, in majoritatea cazurilor, mai grava decat cea inferioara.Hematemeza este urmata totdeauna de melena.Melena este forma cea mai frecventa de exteriorizare a HDS.Hematemeza este totdeauna semn de HDS.Hematocritul reprezinta metoda cea mai precisa de evaluare a unei anemii acute

posthemoragice.Ficatul are un rol esential in metabolismul proteic.Endoscopia reprezinta metoda de electie in diagnosticul de urgenta al HDS.Aspectul de "mucoasa care plange" se intalneste in sangerarea difuza a mucoasei (endoscopie).Mortalitatea cea mai crescuta si recurenta HDS se intalneste in stadiile Forrest F I, F IIa, F IIb.In lipsa endoscopiei, examenul radiologic ramane examenul de baza in diagnosticul HDS.Scintigrafia reprezinta una din metodele cele mai precise de diagnostic in HDS. Scintigrafia nu

are contraindicatii cu exceptia femeii gravide.Repetarea sangerarii este unul din factorii de gravitate cei mai importanti.Cauza cea mai frecventa de mortalitate la bolnavii cu hemoragie digestiva este decompensarea

unei boli asociate.Tratamentul de electie a combaterii agitatiei bolnavului de HDS este reprezentat de ameliorarea

hipoxiei.Diazepamul este medicamentul care influenteaza cel mai putin hemodinamica.Hemostaza (oprirea hemoragiei) reprezinta obiectivul esential al tratamentului HDS.Hemostaza endoscopica este una dintre metodele cele mai utilizate la ora actuala pentru oprirea

HDS.Cea mai eficienta metoda de hemostaza a HDS variceale este injectarea de substante

sclerozante (70-90%).Elementul esential in combaterea anemiei acute posthemoragice si a agitatiei bolnavului este

sangele.HDI sunt caracteristice etiologiei tumorale. HDI cauzate de boli congenitale se intalnesc mai

frecvent la copii si tineri. Hemoroizii reprezinta una din cauzele cele mai frecvente de HDI.Angiodisplaziile colonice sunt localizate cel mai frecvent la nivelul colonului drept.Diverticulul Meckel este una din cauzele cele mai frecvente de HDI la copil si adolescent.Invaginatia intestinala este frecventa la copil si intotdeauna la adult este secundara unei tumori.Tuseul rectal a fost si ramane explorarea clinica de baza pentru depistarea afectiunilor anale si

rectale inferioare.Explorarea paraclinica de baza in patologia rectala este rectoscopia.Singura explorare care poate pune diagnosticul de angiodisplazii colonice este arteriografia

selectiva de AMS si/sau de AMI.Cele mai frecvente situatii de hemostaza chirurgicala a HDI sunt tumorile ulcerate.In HDS prin HTP se administreaza: Vasopresina, Propranolol, Somatostatin!Invaginatia intestinala la adult este intotdeuna secundara unei tumori.Tratamentul conservator in HDS cuprinde: Vasopresina 20 U in bolus la 10 min, Famotidina 200

mg la 8 ore pana la oprirea hemoragiei si Omeprazol 40 mg la 12 h.Urmatoarele boli infectioase sunt incriminate in etiologia HDI: TBC intestinal, febra tifoida,

dizenteria, enterocolita acuta. Luesul nu face parte (!)Urmatoarele leziuni poate fi sursa de HDI: fisura anala, hemoroizii si cancerul anorectal. Nu

includ si fistula perianala (!)Urmatoarele medicamente sunt incriminate in producerea HDI: anticoagulantele, medicatia

antiinflamatorie si tabletele cu KCl.Dintre bolile sistemice care pot da hemoragii cu etiologie extradigestiva amintim: mielomul

multiplu, sarcoidoza, insuficienta renala si insuficienta cardiaca.

HERNII ABDOMINALEVezi si procedeele Bassini, Forgue, Postempski, Shouldice.Organul herniat este cel mai frecvent epiploonul (epiplocel) sau intestinul subtire (enterocel).Hernia are 2 caracteristici patognomonice: reductibilitatea si tendinta de expansiune la efort.Sacul herniar este elementul comun al herniilor abdominale, fiind absent doar in herniile

ombilicale embrionare.Strangularea este complicatia cea mai frecventa si mai nefasta dintre complicatiile herniilor

abdominale.Aspectul de "frunza vesteda" se intalneste in descrierea morfopatologica a sacului herniar din

hernia strangulata (vezi Asocieri).Herniile inghinale sunt cele mai frecvente (80-90%).Herniile inghinale oblice interne (HIOI) sunt exceptional de rare.Herniile inghinale oblice externe (HIOE) se afla lateral de pulsatiile AEI, pe cand herniile directe

(HID) se afla medial de aceasta artera.Procedeul anatomic Bassini este cea mai eleganta metoda de rezolvare a herniei inghinale.

Procedeul prefunicular Forgue este cel mai discutabil procedeu.Complicatia cea mai frecventa si mai grava, in hernia ombilicala, este strangularea prin

strictiunea continutului la nivelul inelului ombilical sau intrasacular rezultand tabloul clinic al unei ocluzii.

Hernia epigastrica este cea mai frecventa forma dintre herniile liniei albe.Bazinul cu diametrul transversal mai mare explica frecventa mai mare la femei a herniilor

femurale (B/F=1/3). Herniile liniei albe sunt mai frecvente la barbati.Hernii "de slabiciune" sunt considerate herniile inghinale directe (HID), herniile femurale si

herniile ombilicale directe.Hernia Littre: cand in sacul herniar se gaseste diverticulul Meckel.Hernia Richter: se produce prin pensarea sau "ciupirea laterala" a ansei herniate. Este specifica

zonelor herniare cu inel mic - hernii femurale. Evolutia este rapida catre sfacel si flegmon piostercoral.

Hernia Maydl (hernia in W): se caracterizeaza prin interesarea a 3 bucle intestinale, doua prezente in sac iar cea de a treia de legatura intraabdominala. De obicei cea din urma sufera leziuni ischemice, dar NU este exclusa nici strangularea celorlalte anse.

Hernia Laugier: este o varietate de hernie femurala aflata printre fibrele ligamentului Gimbernat.Hernia Moschowitz: este o varietate de hernie femurala, prin loja vasculara, situata inaintea

vaselor femurale.Hernia Glasser: este o varietate de hernie femurala, prin loja vasculara, situata inapoia vaselor

femurale.Hernia Berger: este o hernie prin distensia inghinei, realizeata prin coexistenta herniei femurale

cu hernia inghinala.Hernia Spiegel: este o hernie rara, produsa la nivelul liniei semilunare Spiegel. Se exteriorizeaza

rar sub piele, ramanand cel mai frecvent intre planurile muschilor lati ai abdomenului, impunand diagnosticul diferential cu tumorile peretelui, cu un abces sau cu un hematom.

Modificarile morfopatologice ale viscerelor din hernia strangulata caracteristice stadiului al doilea sunt multiple echimoze subseroase, cu false membrane. In toate stadiile, ansele supraiacente sunt destinse.

Evolutia herniilor poate fi spre: complicatii cu risc vital si sporire progresiva in dimensiuni.Herniile liniei albe reprezinta aproximativ 2% din totalul herniilor.

HERNII HIATALEVezi si triadele Saint, Borchard-Lenormant, sindromul Roviralta, procedeele Belsey-Mark IV,

Collis, Collis-Belsey, Collis-Nissen, Gavriliu, Nissen, Pearson.Incidenta herniei hiatale este de 5/1000 locuitori.

Urmatorii factori sunt implicati in etiopatogenia herniilor hiatale: obezitatea, factori endocrini, deformari rahidiene, traumatisme abdomino-toracice.

In tratamentul herniei hiatale prin alunecare, metodele chirurgicale moderne, anatomo-fiziologice, vizeaza: reducerea herniei hiatale, ingustarea inelului hiatal cu 2-3 fire neresorbabile innodate retroesofagian, procedee de valvuloplastie completa sau incompleta si metode chirurgicale miniinvazive.

Clasificarea completa a herniilor hiatale presupune urmatoarele varietati: hernia hiatala paraesofagiana, prin alunecare, prin brahiesofag si hernia hiatala mixta.

H-H prin alunecare sunt cele mai frecvente H-H (90%).Imaginea de "ulcer de colet" este un semn radiologic ce apare in H-H prin alunecare.Cea mai mare parte dintre complicatiile H-H prin alunecare sunt, de fapt, complicatiile BRGE.Semnele clinice ce se datoreaza volumului sporit al unei hernii hiatale prin alunecare sunt:

tulburarile respiratorii, cardiace si sughitul incoercibil.Semnele datorate complicatiilor sau asocierilor patologice, in hernia hiatala prin alunecare, sunt:

semnele anemiei hipocrome caracteristice hemoragiei oculte, HDS manifestata ca hematemeza, melena, semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale si semnele cancerului esofagian, aparut pe un esofag Barrett.

Doar in H-H prin alunecare, esofagul este flexuos (!)Singura operatie care da rezultate bune daca se asociaza un procedeu de valvuloplastie in H-H

de alunecare este procedeul Lucius-Hill.Procedeul chirurgical cel mai folosit in H-H de alunecare este fundoplicatura NissenSegmentul intraabominal al esofagului este elementul esential pentru asigurarea competentei

antireflux.Dintre valvuloplastii incomplete, cele mai cunoscute sunt cele pe 180°: hemifundoplicatura

anterioara Dor si hemifundoplicatura posterioara Toupet.Chirurgia miniinvaziva (laparoscopica, toracoscopica) a devenit una din indicatiile de electie

pentru rezolvarea H-H cu BRGE.Caracteristic H-H paraesofagiene este prezenta unui sac herniar voluminos cu colet, care poate fi

sediul strangularii herniei.Hemoragiile oculte cu anemie secundara sunt cele mai frecvente complicatii (55%) ale H-H

paraesofagiene.Cea mai grava complicatie a volvulusului gastric este necroza cu perforatie a stomacului

strangulat (mortalitate 50%).In tratamentul chirurgical al herniilor prin rostogolire (paraesofagiene) se poate practica

toracotomia posterolaterala stanga in spatiul VII-VIII intercostal.Avantajele procedeului de diversie duodenala totala sunt urmatoarele: facilitate tehnica,

morbiditate si mortalitate reduse, suprimarea refluxului bilio-pancreatic si stabilitatea efectului terapeutic. Dintre dezavantaje enumeram: potentialul ulcerogenic, NU suprima regurgitatia alimentara, presupune vagotomie. Procedeul vindeca esofagita in 3 luni.

Semnele clinice revelatoare pentru diagnosticul unei hernii hiatale paraesofagiene strangulate sunt: dispneea, diminuarea murmurului vezicular si durerile epigastrice intense.

HIPERTIROIDIILEVezi si Asocieri > Gene.BGB are o incidenta de 2-3/1000 la femei, in jurul varstei de 48 ani. GMNT este mai frecventa la

femeile varstnice (90-95%), maxim la 60-70 ani. GMNT este exceptionala la copil. Adenomul toxic tiroidian prezinta o frecventa mai mare la femei (F/B = 4/1), mai ales la 40-60 ani.

Factorii determinanti sunt: traumele psihice puternice, infectiile microbiene si/sau virale (encefalite) si fatorii medicamentosi (hormono- si iodoterapia).

Tulburarile de ritm in hipertiroidii sunt permanente si pot apare suflurile sistolice.Explorari paraclinice care evidentiaza utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni sunt:

metabolismul bazal, colesterolul seric, reflexograma achiliana si ECG.BGB reprezinta una dintre cele mai frecvente boli tiroidiene in special in zonele cu abundenta de

iod alimentar.Factorii implicati in etiopatogenia bolii Basedow sunt: stresul, susceptibilitatea genetica, infectia

si steroizii gonadali.Orbitopatia infiltrativa este caracteristica BGB.Anticorpii anti TSH-R sunt unicii anticorpi autoimuni umani si pun diagnosticul de certitudine in

BGB.BGB trebuie diferentiat cel mai frecvent de stari anxioase, insomnie, palpitatii.In BGB, RIC este crescuta, valori scazute se intalnesc in: tirotoxicoza factitia, tesut tiroidian

ectopic si tiroidita subacuta.Principala manifestare extrapiramidala revelatoare pentru hipertiroidie este coreea.Cardiotireoza este una din complicatiile cele mai redutabile ale BGB prin frecventa si gravitate.In regiunile cu carenta in iod, TSH-ul este factorul stimulant esential.Epidemiologic, GMNT reprezinta cauza cea mai frecventa a tireotoxicozei dupa BGB.

Gusa este semnul clinic principal in GMNT.Semnele de hipercatabolism sunt cele mai frecvente semne ale tirotoxicozei.Semnele oculare nu sunt intalnite niciodata in GMNT.Metodele radicale in GMNT sunt tratamentul chirurgical si radioterapia cu I131. Operatia de electie

in GMNT este tiroidectomia subtotala sau tiroidectomia totala extracapsulara; in BGB este tiroidectomia subtotala; in adenomul tiroidian de preferat sunt lobectomia si enucleerea simpla.

Indicatiile pentru tratament chirurgical in adenomul toxic tiroidian sunt: nodulii mari insotiti de simptome fizice, pacienti cu varsta sub 20 de ani si chiar pacienti cu varsta peste 20 de ani cu noduli mari insotiti de simptome fizice.

Cel mai frecvent utilizat ATS este Carbimazolul.Lezarea nervului recurent este una din complicatiile cele mai frecvente ale interventiei

chirurgicale in hipertiroidii (3-5%).Complicatiile terapiei cu ATS sunt: efectul gusogen, sangerare crescuta intraoperatorie,

intreruperea tratamentului cu 4-5 saptamani preoperator, neutropenie, agranulocitoza.Complicatiile iodoterapiei sunt: criza tireotoxica, malignizarea, dezvoltarea a unei gusi nodulare

cu risc de malignizare, leucemiile si hipotiroidism (75-80%).

ICTERUL MECANIC Vezi si semnele Courvoisier-Terrier, Frossberg, triada Charcot, testul Kohler, manevra Kocher,

clasificarea Ducci-Schiff.Saturatia capacitatii fiziologice de legare a bilirubinei NU se intalneste niciodata!Litiaza de cai biliare reprezinta cauza cea mai frecventa de icter mecanic.Elementul central al explorarii intraoperatorii il constituie coledocul.Ecografia, prin valoare, accesibilitate si lipsa de invazivitate este cea mai valoroasa investigatie

imagistica. Cea mai eficienta contributie este in colestaza unde este capabila sa diferentieze colestaza intrahepatica de cea extrahepatica.

Pentru CPER, indicatia principala sunt colestazele extrahepatice; iar CPTH are indicatie majora, dilatarile de cai biliare intrahepatice cu coledoc normal.

In icterele severe (bilirubina > 3 mg%), cand colangiografia orala este inoperanta, se utilizeaza colangiografiile transparietohepatica (CTPH), transomfalohepatica (CTOH) si endoscopica retrograda (CRE).

Ca explorari radioizotopice se folosesc hepatoscintigrama cu 99Tc si colescintigrama cu HIDA sau PIPIDA cu 131I.

Dilatarea CBP, raportata la inaltimea L1 (Stoppa) este semnificativa daca depaseste 1:4.Spasmul oddian reflex poate fi combatut prin glucagon (1 mg i.v.), CCK-PZ, himenocromen

(Cantabiline), propantelina, nitriti, aminofilina.Explorarile manometrice biliare includ: manometrie, debitmetrie si kinezimetrie.Ecografia peroperatorie este "bruiata" de continutul gazos duodenal si NU ofera date dinamice

asupra sfincterului Oddi! La fel si coledocoscopia NU poate aprecia anomaliile de dinamica oddiana.Caile de abord ale axului biliar sunt: transcistica, transcoledociana si transpapilara.Icterele familiare Gillbert si Crigler-Najjar sunt cauze în icterele hepatice, pe când icterele Dubin-

Johnson si Roter se întâlnesc în cele posthepatice.În icterele prehepatice nu se constata urobilinogen urinar.Markerii tumorali care cresc in icterele mecanice sunt CA 19-9, CA 50 si ACE.Pregatirea preoperatorie a unui bolnav cu icter mecanic include: administrarea de perfuzii

coloido-cristaloide, administrarea de vitamina K si antibioterapie.Diagnosticul diferential al icterului mecanic se face cu: hemocromatoza, ingestie de atebrina,

melanurie si eliminare de bariu.

INVAGINATIA INTESTINALA LA COPILVezi si semnul Dance, Memo > PEDA, TPA.Este mai frecventa la 4-10 luni, raportul B/F=3/2.Cele mai frecvente invaginatii sunt cele ileo-ceco-colice.Cauza determinanta este hiperperistaltismul intestinal, atat la sugar, cat si la copilul mare.

Invaginatia la copilul mare este localizata cel mai frecvent ileo-ileal.Formele clinice ale invaginatiei la sugar sunt: forma cu simptomatologie saraca, eneterocolitica

si recidivanta. In invaginatia intestinala a copilului mare formele clincie sunt: forma tumorala, forma pseudo-apendiculara, forma cronica – recidivanta, forma acuta descrisa la sugar si forma ocluziva.

Examenele de laborator, in IIC evidentiaza: hiperpotasemie, hipocloremie, hiponatremie, uree crescuta, anemie. In IIC potasiul este crescut, spre deosebire de SHCP, la care potasiul este scazut (!).

Invaginatia ileo-ileala NU beneficiaza de tratament conservator (clisma baritata), de aceea, tratamentul invaginatiei la copilul mare este intotdeauna chirurgical (!).

In forma pseudo-apendiculara a invaginatiei la copilul mare, este afebril si cu leucocite normale. Forma cronica recidivanta se caracterizeaza prin dureri de intensitate mai redusa, neregulate si palparea unei "tumori fantoma".

Tumora de invaginatie este cilindrica situata de cele mai multe ori subhepatic.Meteorismul abdominal in invaginatie apare dupa 12-24 h in invaginatia la sugar si in forma

ocluziva a invaginatiei la copilul mare.Diagnosticul de certitudine in invaginatie se pune pe radiografie abdominala simpla, irigografie si

ecografie.Decesul unui copil cu invaginatie intestinala neglijata poate surveni prin: fenomene de peritonita

si prin tulburari ale constantelor sanguine.

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICASeveritatea ischemiei si viabilitatea extremitatii depind de localizarea si extinderea ocluziei si

de prezenta si dezvoltarea ulterioara a vaselor sanguine colaterale.Exista doua cauze principale ale ocluziei arteriale acute: embolia si tromboza in situ.Cele mai obisnuite surse ale embolilor arteriali sunt cordul, aorta si arterele mari.Bolile cardiace care determina tromboembolism includ fibrilatia atriala, IMA, anevrismul

ventricular, cardiomiopatia, endocardita infectioasa si marantica, valvele cardiace protetice si mixomul atrial.

Mai rar, o ocluzie arteriala poate fi determinata in mod paradoxal, de un tromb venos care a patruns in circulatia sistemica printr-un foramen ovale persistent sau alt defect septal.

La nivelul membrelor inferioare, embolii se localizeaza cel mai frecvent in artera femurala, urmand apoi artera iliaca, aorta si arterele poplitee si tibioperoniera.

Tromboza arteriala acuta in situ apare cel mai frecvent in vasele aterosclerotice la nivelul unei stenoze sau ale unui anevrism si in grefele de bypass arterial. Traumatizarea unei artere poate determina formarea unui tromb arterial acut. Mai rar, cauzele includ sindromul de compresie toracica. Poliglobulia si bolile cu hipercoagulabilitate sunt de asemenea asociate cu tromboza arteriala acuta. Ocluzia arteriala poate complica punctiile si plasarile de catetere!

Simptomele ocluziei arteriale acute depind de localizarea, durata si severitatea obstructiei.Se dezvolta in curs de o ora durere severa, parestezii, amorteala si senzatia de raceala; poate

apare paralizia.Semnele fizice includ absenta pulsurilor distal de ocluzie, cianoza sau paloare, coloratie

marmorata, scaderea temperaturii cutanate, rigiditate musculara, pierderea sensibilitatii, senzatia de slabiciune si/sau reflexe osteotendinoase profunde absente.

Daca ocluzia arteriala apare in prezenta unei circulatii colaterale adecvate, simptomele si semnele pot fi mai putin impresionante!

Arteriografia este utila pentru confirmarea diagnosticului si demonstrarea localizarii si extinderii ocluziei.

Tratamentul chirurgical consta in procedee de bypass arterial.Tratamentul trombolitic poate fi indicat atunci cand starea generala a pacientului contraindica

interventia chirurgicala.Streptokinaza este administrata intraarterial sub forma unui bolus de 25.000 - 250.000 UI

urmat de o perfuzie continua cu 5.000 - 15.000 UI/h.Urokinaza este administrata intraarterial in bolus de 150.000 - 250.000 UI urmat de 240.000

UI/h timp de 2 ore.Studiile clinice evalueaza in prezent eficacitatea activatorului tisular al plasmogenului

recombinant intraarterial (tPA).In timpul tratamentului trombolitic este necesara urmarirea meticuloasa a complicatiilor

hemoragice.

L LITIAZA VEZICULARA

Calculii veziculari sunt intalniti cu precadere la sexul feminin dupa varsta de 40 ani.Calculii colesterinici sunt relativ rari.Calculii apar in mod exceptional in canalele intrahepatice.Imposibilitatea colecistului de a-si evacua convenabil continutul este una din cauzele favorizante

majore ale litogenezei.Staza si infectia sunt raspunzatoare de colecistita acuta, de cea cronica si de complicatiile lor.

Calculii sunt raspunzatori de colica biliara si de complicatiile migratorii.Formele clinice cele mai des intalnite sunt forma dureroasa (debut colicativ) si forma acuta

(colecistita acuta).Ecografia este o metoda sensibila si specifica pentru depistarea litiazei biliare dar are o valoare

orientativa pentru litiaza CBP.Colecistita acuta este una dintre cele mai redutabile complicatii ale litiazei veziculare (12% din

litiaze).Colecistita acuta constituie cea mai frecventa cauza de abdomen acut de origine biliara.Colecistita sclero-atrofica este cea mai obisnuita situatie de acompaniament a complicatiilor

fistulare.Calculul cu diametrul peste 5 mm se blocheaza cel mai frecvent in zona infundibulara.

Calculii cu diametrul de 1-3 mm sunt cei mai agresivi.Exceptional, fistulizarea se poate constitui la tegument (fistula bilio-cutanata).Cel mai frecvent eroderea se produce in dreptul unui calcul inclavat infundibular.Fistula colecisto-coledociana pune cele mai delicate probleme de rezolvare chirurgicala.Conditia esentiala pentru fistulizare, din partea colecistului, este aceea de a exista un proces

septic vezicular.Formele gangrenoase sunt mai frecvente la varstnici.Cel mai frecvent degenerarea survine pe un colecist litiazic cu evolutie indelungata la un bolnav

litiazic.In cazul colecistectomiei, recidiva nu mai poate avea loc!Vezicula biliara "de portelan" apare in colecistita cronica sclero-atrofica, al carei perete este pe

deplin calcificat sau cartilaginos.Manifestari clinice aparute la un bolnav purtator de calculi veziculari voluminosi care pote sugera

complicatia fistulara sunt: sindromul icteric, angiocolita si ileusul.Elementele clinice sugestive pentru diagnosticul colecistitei acute sunt: colica biliara prelungita,

febra, plastronul si subicter.Cauze ale subicterului aparut in evolutia unei colecistite acute pot fi: litiaza coledociana asociata,

angiocolita asociata si pancreatita asociata.Indicatiile colangiografiei peroperatorii sunt: episod icteric actual sau recent, diametrul caii

biliare peste 10 mm, calculi veziculari sub 5mm si cistic larg peste 2 mm.In forma pseudoneoplazica, icterul are caracterele icterului neoplazic FARA scaderea in greutate

(!)Colangiografia este contraindicata in: colecistita acuta, pancreatita acuta, peritonita biliara,

insuficienta hepatica si intoleranta la compusi iodati.

LITIAZA URINARAVarful de incidenta este reprezentat de segmentul de varsta 20-40 de ani.In tarile industrializate, sindromul de litiaza calcica idiopatica este cauza cea mai frecventa de

litiaza (70-80%).Hipeparatiroidismul primar este cauza cea mai comuna de hipercalcemie asociata litiazei urinare

(5%).Forma clinica severa de infectie urinara asociata cel mai frecvent litiazei este PNA litiazica.Obstacolul subvezical cel mai frecvent este prin adenom de prostata.Cea mai frecvent folosita metoda urologica este ESWL (90%).ESWL are morbiditatea cea mai redusa.Cea mai importanta si eficienta masura profilactica generala este cura de diureza.Expresia majora clinica a obstructiei urinare este anuria obstructiva.UPR reprezinta clasica metoda radiologica de investigare strict preoperator a caii urinare

superioare in rinichiul mut urografic.Litiaza radiotransparenta este cea de acid uric si xantina.Lacuna cu "mantel simptom" este un semn radiologic ce apare in diagnosticul calculilor

radiotransparenti prin UIV (test morfo-functional).Dizolvarea medicamentoasa este posibila doar in litiaza urica si partial in cea cistinica.Din punct de vedere al relatiei densitate calcul urinar - radioopacitate, cea mai mare densitate si

cel mai intens radioopac este calculul compus din fosfat de calciu!Litiaza de acid uric apare in guta, sindroame mieloproliferative si tratamente citostatice.Indicatiile terapeutice primare ale monoterapiei prin NLP sunt: calculii renali cu diametrul peste 3

cm, calculii coraliformi, calculii de cistina si calculii renali asociati cu stenoza jonctiunii pielo-ureterale.

Contraindicatiile absolute ale ESWL, in litiaza urinara, sunt: insuficienta renala, tulburarile echilibrului fluido-coagulant (coagulopatii) si graviditatea.

Chirurgia deschisa a litiazei renoureterale isi are indicatii pentru: litiaza coraliforma cu dispunere preponderent in calice, litiaza renala pe rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata si litiaza renala pe rinichi compromis morfofuntional.

Cura de diureza se face cu cantitati de lichid ce trebuie sa ajunga la 3-5 litri pe zi; in litiaza cistinica ajung la 5-7 litri pe zi.

Caracteristicile unei colici renale ce indica prezenta unui calcul în ureterul distal sunt iradierea ascendenta in lomba, asocierea cu polakiuria si tenesme vezicale.

Criteriile de risc prognostic in cazul litiazei urinare sunt: debitul urinar, examenul bacteriologic al urinii, curba febrila, morfologia aparatului urinar si probele de functie renala.

Litiaza urinara secundara recunoaste drept una din cauze ca fiind obstructiile de tract urinar.Abordul chirurgical deschis al unui calcul vezical se face prin talie hipogastrica, in rahianestezie.

LUXATII Obisnuit, luxatia este traumatica, mai rar patologica (tbc, tabes, poliomielita). Luxatiile traumaticea sunt mai rare decat fracturile, raport 1/8, iar cele de membru superior sunt

mai frecvente decat cele de membru inferior, raport ms/mi=4/1. Cauza determinanta a luxatiei o constituie traumatismul. Luxatiile scapulo-humerale sunt cele mai frecvente luxatii. Luxatia antero-interna este cea mai frecventa luxatie scapulo-humerala (95%). Dintre varietatile

de luxatii antero-interne, cea mai frecventa este luxatia antero-interna subcoracoidiana. In cazul luxatiei antero-interne, la inspectie, se constata umarul cu aspect "in epolet". Bratul "in catarg" apare in luxatia antero-inferioara (luxatia erecta) sau subglenoidiana. Procedeul Kocher este indicat numai in formele extra- si subcoracoidiene ale luxatiei antero-

interne si numai in luxatiile foarte recente. Dintre luxatiile cotului, cele mai frecvente sunt cele posterioare. Luxatiile radio-carpiene si carpo-metatarsiene sunt extrem de rare. Luxatiile posterioare ale soldului sunt cele mai frecvente luxatii de sold. Luxatiile anterioare de genunchi sunt cele mai frecvente luxatii de genunchi. Aspectul clinic din profil "in baioneta" a gambei apare in luxatia posterioara a genunchiului.

"Baioneta" laterala apare din fata in luxatia laterala. Luxatia simpla a astragalului fara asocierea unei fracturi maleolare sau marginale ale pilonului

tibial este exceptionala. Enucleerea Broca (luxatia totala a astragalului) este exceptional de rara, in fapt o tripla luxatie,

astragalul pierzand toate conexiunile sale cu morteza tibio-peroniera, cu calcaneul si cu scafoidul. Luxatia medio-tarsiana se produce la nivelul interliniei Chopart. Dintre luxatiile medio-tarsiene,

luxatia plantara totala este cea mai frecventa, insotita fiind de o deformatie data de proeminenta astragalului si calcaneului pe fata dorsala a piciorului.

Cel mai frecvent tip de luxatie tarso-metatarsiana este luxatia totala omolaterala, varietatea dorso-laterala externa (peste 50%).

M MEGACOLON CONGENITAL

Vezi si boala Hirschprung, semnul Gersuny, procedeele Duhamel, Soave, SwensonAganglionoza, hipoganglionoza este elementul esential care duce la aparitia bolii Hirschprung

(megacolon congenital).Incidenta este de 1/6000 nasteri, iar raportul B/F este de 3/1. Se asociaza frecvent cu boala

Down, cardiopatii congenitale si malformatii urogenitale.Formele clinice sunt: forma grava - maligna, tolerata si benigna.In patogenia enterocolitei, obstacolul functional este cauza principala.Diagnosticul diferential la copilul mare se face cu: tumori abdominale benigne si maligne intra-

sau retroperitoneale, peritonita TBC si hepatosplenomegalii (TPH).Prin procedeul Duhamel, recidiva este exceptionala.Tehnica chirurgicala cea mai frecvent utilizata in tara noastra este procedeul Duhamel.

O OCLUZII INTESTINALE

Vezi si Memo > HETUNT, MeTiRenIm, semnele Blumberg, Gangolphe, Laugier, Mondor, Ombredanne, von Wahl, triada König, von Wahl, manevra Monks-Moynihan, sindroame Bouveret, König.

Ocluzia prin volvulare este favorizata de anomalii de rotatie, de coalescenta, sau de existenta unui mezou lung.

Prima afectata este circulatia venoasa a anselor intestinale, doar in strangulare prima afectata este circulatia arteriala.

Hipovolemia este cauza esentiala a tulburarilor biologice si clinice din ocluzii.Perturbarile homeostaziei si fiziologiei sunt: tulburari de irigatie, motilitate si absorbtie,

acidoza (initial respiratorie, apoi metabolica), alcaloza (in ocluzii inalte, prin varsaturi), oligurie, denutritie cu scadere ponderala, soc toxico-septic, MSOF.

Localizarea ileo-cecala a invaginatiei este cea mai frecventa, iar cea jejuno-jejunala este cea mai rara.

In ocluzia intestinala, durerea este simptomul cel mai constant.Ocluzia colonului este cel mai frecvent cauzata de prezenta unei tumori maligne.Ocluzia prin cancer de colon este mai frecventa la colonul stang.Volvulusul sigmoidian este cel mai frecvent. Radiologic apare o imagine "in omega" sau "in

teava de pusca".Ocluzia postoperatorie precoce paralitica este cea mai frecventa.Socul este complicatia de temut in ocluzii.Imaginea de "tuburi de orga" sau de "trepte in scara" apare in ocluzia intestinului subtire (in

special ileon).Distensia abdominala este asimetrica in ocluzia prin volvulari si prin strangulare.Irigografia este folosita ca metoda terapeutica in ocluzia prin invaginatie la copii si in volvulus

sigmoidian.

Debutul clinic este brusc in ocluzii spastice si prin strangulare.Imaginea "in potcoava" este expresie a ansei strangulate.Invaginatia intestinala se intalneste cu predilectie la copii si nou-nascuti.Ocluzia postoperatorie tardiva este intotdeauna mecanica si rezolvarea cauzei este numai

chirurgicala.Semnul Blumberg apare in ocluzia paralitica si prin strangulare.Afectarea vasculara apare in ocluzia prin volvulare, invaginatie, strangulare.Elementele esentiale de diagnostic al ocluziilor sunt: alterarea starii generale, durerile si

varsaturile.Imaginea radiologica "in cocarda" se intalneste in invaginatia intestinala la sugar.In invaginatia intestinala, la adulti, forma subacuta, se intalneste, mai rar, triada: tumora,

hemoragie, imagine radiologica.Legea lui Laplace este T=PxD. Cand T depaseste valoarea normala din capilarele intestinale de

15 mmHg si in arteriole de 30-35 mmHg, irigatia zonei respective este suprimata si incepe necroza.Legea Stokes apare in peritonite.Semnele functionale ale ocluziei intestinale sunt: durerea, intreruperea tranzitului pentru

fecale si gaze, varsaturile si distensia abdomenului. Primele 3 sunt aceleasi ca si in peritonite. In locul distensiei abdominale apare sughitul.

Hipovolemia este cauza esentiala in instalarea si evolutia urmatoarelor perturbari biologice si clinice: deshidratare, hipotensiunea arteriala, hemoconcentratie cu poliglobulie, tahicardie, tulburari hidroelectrolitice.

Evolutiv ocluziile intestinale imbraca urmatoarele forme clinice: ocluzii acute, ocluzii cronice, ocluzii atipice si subocluzia intestinala.

Profilaxia recidivelor in ocluzii cuprinde: aranjarea anselor in pozitie anatomica si acoperirea cu epiploon, enteroplicatura, sutura breselor, reluarea precoce a peristalticii.

Paralizia musculaturii intestinale (ileusul paralitic) poate apare in: peritonite, dezechilibre hidro-electrolitice (fara hipocalcemie), sindroame toxico-septice, infarctul entero-mezenteric.

Ocluzii functionale cu dominanta parasimpatica: hipocalcemie, faza tardiva a socului, denutritie, deshidratare, intoxicatii cu stricnina sau antirezerpinice.

Doar in ocluziile mecanice, ansele sub obstacol sunt de aspect normal (!)

P PANCREATITA ACUTA

Vezi si Scorurile Pancreatitei Acute, Semnele Cullen, Fox, Gray-Turner.Fenomenul esential in PA este autodigestia glandei de catre propriile sale enzime.Cele mai frecvente cauze de PA sunt: consumul de alcool si litiaza biliara.Forma supurata este o complicatie severa a formei necrotico-hemoragice.Durerea abdominala este simptomul major dar niciodata singur!Raportul clearence-ului amilazei si clearence-ul creatininei este semnul cel mai sensibil si specific

in PA.Valoarea prognostica este data de: cresterea hematocritului, hiperglicemie, hipocalcemie.Cea mai rapid eliminata este amilaza si cea mai tarziu eliminata este elastaza pancreatica.Singurul mijloc fiabil pentru recunoasterea originii litiazice a unei PA ramane ecografia.Radiografia toracica simpla evidentiaza destul de frecvent un hidrotorax stang.CT cu substanta de contrast reprezinta metoda standard pentru definirea pancreatitei

necrozante.Cele mai valoroase date pentru prognosticul PA sunt furnizate de cuantificarea CRP si PMN-e

(valori prag: CRP - 120 ng/l, PMN-e - 300 µg/l ELISA si 120 g/l IMAC).Germenii responsabili de infectia necrozelor pancreatice sunt cel mai des reprezentati de

bacteriile Gramm negative.Forma de PA edematoasa este cea mai frecventa forma (80%).Factorii precipitanti cei mai frecventi ai aparitiei MSOF in prima saptamana sunt: hipoxia si socul

circulator. Mai tarziu, infectia pancreatica si abcesul pancreatic devin cauze principale de MSOF si deces.

Infectia pancreatica reprezinta complicatia cea mai de temut a pancreatitei necrozante (80% decese).

Translocatia bacteriana este principala cauza a infectiei necrozei pancreatice si peripancreatice.Stadiul C al clasificarii tomodensitometrice Ranson si Baltazar este reprezentat de inflamarea

pancreasului si a grasimii peripancreatice cu pierderea conturului.

PERITONITELE ACUTE DIFUZEVezi si semnele Blumberg, Dieulafoy, Mandel, clasificarea Hamburg.Conform legii Stokes, inflamatia peritoneului determina paralizia musculaturii intestinale

subiacente!Cele mai frecvente peritonite sunt cele secundare, cel mai adesea cu streptococ si pneumococ

(90%).

Peritonita primara este monomicrobiana si apare cel mai frecvent la copii cu sindrom nefrotic si adultii cu ciroza.

Cei mai frecventi germeni sunt streptococ si pneumococ la copil si enterobacteriile la adult.Cea mai frecventa cale de contaminare in peritonitele primare este cea hematogena, iar in

peritonitele secundare este calea limfatica si prin contiguitate. In peritonitele tertiare sursa bacteriana se afla cel mai frecvent in intestinul subtire.

In peritonitele granulomatoase, germenii prezenti sunt Mycobacterium si Strongiloides.Tulpinile anaerobe sunt: Bacteroides fragilis, clostridii, pepto-/streptococi.In abcesele intraabdominale, cei mai frecventi germeni sunt E. coli si Bacteroides fragilis.Principalele cauze ale translocatiei bacteriene sunt: ruperea echilibrului ecologic al florei

bacteriene, scaderea functiei de bariera a peretelui intestinal si scaderea mecanismelor de aparare ale gazdei.

Peritonita NU este sinonima cu infectia intraabdominala!Dintre constituientii endotoxinelor, polizaharidul este cel mai toxic. Celula tinta esentiala pentru

endotoxina este macrofagul, pe care se fixeaza prin CD14 (glicoproteina), CD18 si LDL-acetilati. Antibioticele duc la eliberarea de endotoxina in exces, agravand boala!

Mediatorii endotoxinelor sunt: TNF, IL 1-6-8, C3a, C5a, acidul arahidonic (TX, PG), PAF, CSF, INF, moleculele de adeziune endoteliala si endorfina.

Sinergism de mare gravitate: E. coli (reduce mecanismul imun), Stafilococ (reduce potentialul oxidativ), B. fragilis (inhiba fagocitoza), Streptococ (raspandeste infectia).

Jocul respirator al diafragmului, favorizeaza resorbtia subdiafragmatica, locul de electie a colectiilor infectate (interhepato-diafragmatic, subhepatic drept si subfrenic stang).

Aspectele lichidului peritoneal: Pneumococ - cremos, vascos, galben-verzui, nemirositor; Streptococ - subtire, fluid, galben, nemirositor; Gonococ - gros, galben-verzui, abundent; Piocianic - verzui, aromat; Duoden - seros, galbui, cu bila; Intestin subtire/gros - fetid, rapid purulent; Stomac - tulbure, murdar, miros fad, acid, resturi alimentare.

"Petele de lapte" (milky spots) sunt agregari de celule (70% Mf, 10% LB, 10% LT si mastocite) in interiorul omentum-ului si sunt in numar de 20-40/cm³ la copil, scazand cu varsta pana la 5/cm³.

Rolul principal in fagocitoza il detin macrofagele si complementul, dintre care Mf are rol major.Migratia polinuclearelor este o etapa esentiala in raspunsul inflamator precoce.Cei mai importanti chemoatractanti sunt C3a, C5a si C567. Cele mai cunoscute opsonizante sunt

C3b si IgG.Prezenta ileusului este tipica pentru socul septic.Semnele functionale in peritonita sunt: durerea, varsaturile, oprirea tranzitului intestinal si

sughitul.Hemoleucograma, intr-o peritonita acuta, poate evidentia: valori aproape normale,

hiperleucocitoza, cu devierea spre stanga a formulei leucocitare sau leucopenia.In peritonitele comunitare poate fi incercata si terapia cu un singur antibiotic. In peritonitele

tertiare, tratamentul este profilactic.Peritonita difuza in apendicita acuta se manifesta prin peritonita purulenta de la inceput,

peritonita in 2 timpi si peritonita in 3 timpi.Peritonitele localizate in etajul abdominal inferior sunt localizate: la nivelul promontoriului, lateral

si inferior.Diagnosticul abceselor subhepatice se pune pe apararea musculara dureroasa, fara

contractura adevarata si matitatea dureroasa. Anamneza confirma o interventie chirurgicala recenta, ulcer perforat tratat prin aspiratie.

Abcesele intraabdominale se clasifica in abcese intraperitoneale, retroperitoneale si viscerale. Apar cel mai frecvent survin secundar posttraumatic, postoperator sau dupa un proces patologic local, dar pot surveni independent de orice leziune viscerala sau locala. Pot fi unice sau multiple.

Drenajul ghidat ecografic sau CT este tratamentul de electie in abcese intraabdominale.Singurele abcese la care nu se prefera tratamentul chirurgical sunt abcesele diverticulare. Se

face incizie subcostala, evitand deschiderea peritoneului in abcesul subfrenic. Abcesele apendiculare se dreneaza extraperitoneal, iar cele mezoceliace se dreneaza transperitoneal!

Masurile chirurgicale aditionale sunt: decomprimarea intestinului subtire, tubul de aspiratie naso-gastrica sau enterotomia de golire.

Laparostomia se utilizeaza doar in formele de peritonita cu insufiente mutiple de organe.Mortalitatea este influentata de: varsta peste 50 ani, tare asociate, vechimea peste 48 ore a

perforatiei, hiperleucocitoza si soc.Peritonitele acute postoperatorii au o evolutie grava si imprevizibila, diagnosticul este dificil,

majoritatea sunt consecinta dezunirii anastomozelor digestive sau pot fi provocate de leziuni ignorate in timpul interventiei.

Principiile tratamentului chirurgical in peritonitele acute, expuse de Kirschner, se refera la: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiei.

POLITRAUMATISME

Vezi si semnul Battle. Trauma reprezinta principala cauza de deces la persoanele sub 40 ani. Agentii traumatici sunt: agentii fizici, barotraumele, electricitatea, leziunile termice. Dintre

acestia, cel mai des implicat sunt agentii fizici. Plagile impuscate prezinta anumite caracteristici conferite de caracterele balistice ale glontului si

de natura tesutului afectat. In plagile transfixiante, orificiul de iesire este de 2-3 ori mai mare decat cel de intrare si niciodata

nu se suprapun ca nivel, glontul fiind deviat frecvent de planuri osoase. In plagile sunt implicate mecanisme multiple: formarea cavitatii definitive, "ciupercizarea",

fragmentarea glontului, aparitia de "proiectile secundare", cavitatia temporara, potentialul infectant cu risc tetanigen.

Factorii ce afecteaza modelul lezional sunt: varsta, sexul, particularitatile anatomice regionale si alcool, droguri.

Varsta - mortalitatea este de 5 ori mai mare la cei peste 70 ani, datorita tolerantei scazute si risc de complicatii mai mare, prezenta patologiei asociate si senescenta sistemului imunitar.

Particularitatile anatomice - Femurul este cel mai puternic os al organismului. Aorta toracica se rupe cel mai frecvent la nivelul sau imediat distal de ligamentul venos. Duodenul si intestinul subtire se rup cel mai frecvent la nivelul punctelor de fixare (ligamentul Treitz, mezenterul adiacent cecului, aderente).

Accidentele de circulatie reprezinta principalul factor etiologic al politraumatismelor. Principalele mecanisme de producere a leziunilor prin accidente sunt: acceleratia, deceleratia si ciocnirea (impact). Pasagerul din fata are o probabilitate mai mare de a avea fracturi craniene, faciale, fracturi pelvine, de clavicula, de humerus; in schimb nu se produc niciodata fracturi de glezna sau picior.

Cel mai frecvent lovitura initiala este din lateral si victimele au urmatoarea triada: fractura de tibie-peroneu, leziuni ale trunchiului, TCC.

Factorii de gravitate in caderi sunt: viteza in momentul impactului (mai importanta decat masa!), regiunea anatomica de impact, suprafata pe care se cade si varsta.

Nivelul catecolaminelor (noradrenalina) este direct proportional cu severitatea traumatismului - numai la cei ce au si o componenta cranio-cerebrala traumatizata!

Raspunsul metabolic se caracterizeaza prin: cresterea ratei metabolice si cresterea consumului de oxigen. Hipermetabolismul atinge un nivel maxim la 3-4 ore si persista 7-10 zile. Pacientii obezi prezinta un bloc posttraumatic relativ al lipolizei, ceea ce determina mobilizarea preferentiala si consumul rezervelor de carbohidrati si proteine. Exista un "metabolism condus de macrofag".

Metabolismul lipidic de stress se caracterizeaza prin: lipoliza crescuta stimulata de STH, lipogeneza scazuta si productie scazuta de corpi cetonici.

Trauma poate produce hiper- sau/si hipocoagulare prin: trombocitopenie, scad timpii de coagulare, activarea sistemului kininic, apar tromboze posttraumatice, scaderea plasminogenului.

Hipotermia este unul din factorii cei mai frecventi ce poate altera coagularea in traume. Apare mai ales la politraumatizati care primesc cantitati mari de fluide si sunt supusi unor proceduri chirurgicale extensive (scaderea temperaturii la 30-34°C duce la sangerari difuze). Continuarea terapiei cu plasma proaspata congelata, masa trombocitara nu face decat sa inrautateasca situatia. Hipotermia controlata poate fi benefica!

Disfunctia sistemului imunitar se manifesta prin: scaderea limfocitelor T, scaderea IL-2 (cheia imunosupresiei in trauma!), monocitoza, functionare anormala a celulelor B. Cand coexista si arsuri apare o alterare a raspunsului limfocitelor T. Imunosupresia este accentuata de transfuzii.

Cel mai frecvent tip de soc intalnit este cel hemoragic. La pacientii critici care supravietuiesc mai mult de 48 ore, MSOF este cea mai comuna cauza de

deces. Sindromul de compartiment abdominal se caracterizeaza prin: distensie abdominala,

dificultati in ventilatie, hipoxie, oligoanurie. MSOF se caracterizeaza prin: tahipnee, cianoza, cresterea transaminazelor si a timpului de

protrombina, scaderea creatininei, a trombocitelor si a fibrinogenului. Scorurile fiziologice sunt cele mai folosite la triajul pacientilor. Cele mai utilizate scoruri

fiziologice sunt: GCS, TS (scorul traumatic) si RTS (scorul traumatic revizuit). Scorul Glasgow (GCS) este cel mai utilizat in prezent (3-15 puncte). RTS NU mai utilizeaza reumplerea capilara si expansiunea toracica, ci doar GCS, TA si frecventa respiratorie (RR). Valoarea codificata 4 a RTS reprezinta normalul. Scorul de interventii terapeutice cuprinde 4 clase. Scorul traumatic pediatric (PTS) se bazeaza pe 6 variabile fiziologice si anatomice.

Indicatorii cei mai fiabili ai statusului circulator si prezentei socului sunt: pulsul la carotida si radiala, culoarea/aspectul tegumentelor, reumplerea capilara si starea de constienta.

Semnele precoce ale socului sunt: reumplerea capilara lenta, tahicardie peste 100 bpm, tegumente reci si transpirate, paloare, confuzie, astenie sau sete.

Se decide transportul in timpul supravegherii secundare daca apare: abdomen dureros si destins, instabilitatea bazinului, fracturi de femur bilaterale.

Scurtul examen neurologic cuprinde: constienta, status motor si senzitiv, reacivitatea pupilara.

Primul si cel mai important lucru pe care il face echipa de traume este stabilizarea pacientului. Cea mai utilizata cale de intubatie este cea oro-traheala. Principalele cauze de hipotensiune-soc sunt: hipovolemia, socul mediastinal, ischemia miocardica

acuta, hipotermia, cvadriplegia si leziunile cerebrale terminale. Masurile in caz de iminenta de herniere a substantei cerebrale sunt: imobilizarea pacientului,

hiperventilatia, Manitol, CT, trepanatie. Cauzele leucocitozei sunt: stress, fracturi, leziunile de ficat sau splina, infectii concomitente. Radiologia clasica NU poate fi inlocuita de CT. In traumatismele toracice este metoda de

electie pentru evidentierea fracturilor costale, sternale sau claviculare si a pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului.

Punctia abdominala se foloseste rar datorita: fiabilitatii scazute si a procentului mare de rezultate fals negative.

Lavajul peritoneal este investigatia cea mai fiabila in decelarea prezentei sangelui in peritoneu. CT este investigatia de prima intentie pentru traumatismele cranio-cerebrale. Examenul ecografic NU are nici o valoare in diagnosticul leziunilor de organ cavitar.

R RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

Vezi si Asocieri > Gene.RCUH este o boala care prinde intotdeauna RECTUL! Cel mai frecvent afecteaza rectul si colonul

distal (90-95%) si respecta intestinul subtire. Ileonul terminal poate prezenta semne de inflamatie moderata si dilatatie!

Deficitul in productia de imunoglobuline, in special a celor din clasa Ig G, prezent in RCUH se datoreaza urmatoarelor mediatori ai inflamatiei: IL 2, 4 si diverselor fractiuni ale complementului.

Culturile aerob-anaerobe ale continutului colonic in RCUH NU au aratat modificari ale florei colonice.

Anticorpii anticelula cu mucus infectata sunt prezenti in serul bolnavilor cu RCUH, dar NU sunt specifici si NICI constanti.

Foarte des a fost subliniata legatura dintre tutun si RCUH.Teoria neuro-vasculara NU explica de sine statatoare ansamblul leziunilor si manifestarilor

extradigestive ale bolii.La acesti pacienti, CoA este scazuta, iar PG sunt crescute!Leziunile anatomopatologice din rectocolita ulcerohemoragica, in stadiile incipiente, constau in

infiltrarea cu PMN la nivelul criptelor Lieberkühn, cu formare de abcese. Mucoasa colonica este tapetata de ulceratii granulare superficiale, fiind in totalitate subtiata si friabila cu vascularizatie bogata.

Microscopia optica arata subtierea peretelui celular si vacuolizarea celulelor. Studiile de microscopie elecronica arata distrugerea mitocondriilor, cresterea spatiilor intercelulare si largirea reticulului endoplasmic.

Cel mai frecvent semn clinic ramane diareea sanguinolenta (79%).In RCUH cele mai frecvente manifestari clinice sunt: diareea, durerile abdominale, rectoragia si

scaderea ponderala.In cazul RCUH cu megacolon toxic pot aparea semne de iritatie peritoneala, distensia

abdominala, febra, fisuri anale si deprecierea functiilor hepatice si renale.Cel mai fidel si specific diagnostic este realizat prin rectosigmoidoscopie.RCUH trebuie cel mai frecvent diferentiata de boala Crohn.In diagnosticul diferential al RCUH fata de boala Crohn, urmatoarele elemente patologice

macroscopice au incidenta 0% în RCUH: ulceratii liniare confluente, fisuri adânci ale mucoasei, leziuni disparate, aspect pavimentos al mucoasei. Dintre cele microscopice amintim doar granuloamele.

Supravegerea acestor pacienti pentru a preveni degenerescenat maligna se face prin examene baritate irigografice si colonoscopie, alternativ, la 6 luni, timp de 10 ani.

Corticosteroizii (prednison - 40-60 mg/zi) raman principalul drog in tratamentul RCUH capabili sa realizeze remisia episoadelor acute, dar NU si-au dovedit eficacitatea in prevenirea recaderilor.

Salazopyrina se administreaza in doze de 4-6 g/zi.Dintre imunosupresoare, cel mai utilizat este Azatioprina (AZT), in doza de 2-2,5 mg/kgc. Alte

imunosupresoare: ciclosporina si 6-mercaptopurina.Pana de curand, operatia de electie in RCUH era rectocolectomia totala cu ileostomie de tip

Brooke. Mai recent se practica rectocolectomia subtotala cu prezervarea canalului anal si anastomoza ileo-anala sau ileo-rectala.

Cea mai frecventa complicatie la ileostomizati o reprezinta infectarea ansei de ileostoma cu eventuala sa obstructie.

La pacientii cu anastomoze ileale joase, cea mai frecventa complicatie o reprezinta ocluzia (10%).

La toti pacientii rectocolectomizati, complicatia majora invalidanta este reprezentata de sindromul de malabsorbtie cu deperditie hidro-electrolitica.

Ca si topice locale se folosesc: suspensia de dermatol, oxid de Zn, Argyrol si vitamina A.

REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITICAVezi si Tabel, Calculul Bergman, Sdr. Schwartz-Bartter.Apa organismului este dispersata in sectorul intracelular (30-40%) si extracelular (20%). Sectorul

extracelular se imparte, la randul sau, in sector interstitial (15%) si intravascular (5%). Sectorul III este numit transcelular - 15 ml/kgc.

Aldosteronul sau electrocortina este sintetizat in zona glomerulara a corticosuprarenalei si actioneaza la nivelul celulelor renale ale tubului distal. Este stimulat de hipovolemie si hiponatremie.

Ipoteze ale mecanismului de actiune al aldosteronului sunt: reabsorbtia Na in schimbul K, secretia tubulara a H+ alaturi de K+, ipoteza permeazei (creste permeabilitatea celulei la Na+), activeaza pompa de Na+, efect inotrop pozitiv, cresterea reabsorbtia HCO3- in schimbul H+.

Diagnosticul de hiperaldosteronism se pune pe: raportul Na/K în urina apare inversat, Na intra in celula, hiponatriurie de dilutie, kaliureza. Tratamentul hiperaldosteronismului se face cu administrare de KCl si Spironolactona.

Hormonul antidiuretic (ADH) este un polipeptid cu 7 aminoacizi, sintetizat de nucleii supraoptici neuro-hipofizo-talamici. Secretia sa este stimulata de cresterea osmolaritatii, deshidratarea spatiului extracelular (DEC), stressul, durerea, corticoizii si Ca2+. In inhibarea secretiei de ADH intervin: distensia atriala stanga si PG E.

Necesarul bazal de lichide la adult este de 30-40 ml/kgc/zi. La un calcul al pierderilor lichidiene care sumeaza cantitati ce depasesc toleranta organismului acestea se esaloneaza pe 2-3 zile! Complicatiile hiperhidratarii sunt: insuficienta respiratorie acuta, ARDS si edem cerebral.

Necesarul zilnic normal este de 1-4 mmol/kg/zi (100 mEq/zi) sau 6-7 g NaCl."Falsa natremie" apare atunci când concentratia plasmatica a glucozei, a lipidelor si a protidelor

este crescuta.In cadrul reechilibrarii electrolitice necesarul de Na+ si Cl-: se calculeaza pe baza ionogramei

sanguine si urinare si ia in calcul si ionograma din lichidele pierdute. Deficitul de Na se calculeaza dupa formula: (mEq Na normal - Na actual) x G x 0,6. Pentru a corecta natremia se foloseste formula : Na corectat = Na actual + [(glicemia (mmol/l)–5)/3].

Concentratii de Na+ de peste 120 mmol/l contin sucul pancreatic si bila.Hipernatremia este foarte rara. Hiponatremia este apare prin lipsa de aport, hiperhidratare

globala si postagresiune (paradoxul sodiului).Corectarea brutala a hiponatremiei poate determina un sindrom neurologic sever cu suferinta

bulbo-pontina, datorita variatilor bruste de osmolaritate si demielinizare secundara.Necesarul zilnic de potasiu este de 0,7-3 mmol/kgc/zi sau 2-4 g/zi.Hiperpotasemia se poate exclude la o diureza mai mare de 1200 ml/24h. Poate apare in

hemoliza, distructii tisulare, in insuficienta corticosuprarenalei si in acidoza metabolica. Administrarea de sânge mai vechi poate duce la cresterea concentratiei K+ seric. Semnele ECG de hipopotasemie sunt: aritmii, ST subdenivelat, T aplatizat, QT prelungit, TU fuzionat. Semnele ECG de hiperpotasemie includ: unda T inalta, simetrica, complex QRS largit, bradicardie, bloc AV, ritm nodal, TV, FV, asistola.

Corectarea hipopotasemiei presupune: administrarea parenterala de solutie molara de KCl 7,4%; NU se administreaza K+ daca bolnavul are oligurie (diureza sub 500 ml/zi); controlul administrarii K+ se face prin ECG si ionograma sanguina si urinara. Pentru corectarea rapida a hipopotasemiei se administreaza 15 mEq KCl 7,4% i.v. in 5 minute. Când K+ este sub 3 mEq/l, pentru cresterea K cu 1 mEq/l trebuie administrati 200-400 mEq. NU se administreaza mai mult de 20-40 mEq/h deoarece determina risc de stop cardiac! Metodele de corectare a hiperpotasemiei sunt: administrarea de solutie de glucoza cu insulina, rezine schimbatoare de ioni si hemodializa. Ultimele doua constituie tratamentul de electie al hiperpotasemiei.

Necesarul de fosfati este de 25-40 mmol/zi.Necesarul de magneziu este de 0,1-0,4 mmol/kg/zi.

S SARCINA ECTOPICA

Vezi si semnele Adler, Banki, Cullen, Guyot, Hurzfeld, Laffont, Marius Georgescu, Meylan-Mosadegh, Nard, Ody, Palmer, Pozzi, Proust, Relb-Gulissaz, Solovij, Stor si triada Crossen. Aceste semne se accentueaza in caz de inundatie peritoneala.

Cea mai frecventa dintre localizari este cea tubara (95%).Oul se grefeaza exceptional pe ovar (0,4-1%), "ca un leu albastru".Cel mai frecvent accidentele hemoragice au caracter de mici pierderi neregulate, repetate.Atipiile Arias-Stella sunt: celule mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, citoplasma

abundenta, cu aspect vacuolar, spumos, tubi glandulari dilatati, cu disparitia lumenului. Sunt sugestive dar nu sunt patognomonice pentru SEU (apar si in procese inflamatorii si endometrioza).

Este caracteristic pentru SEU, discordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei.In SEU tubara nerupta, simptomul cel mai frecvent este durerea (96%).

Celioscopia constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic.Laparotomie constituie mijlocul cel mai specific de diagnostic.Punctia franc-pozitiva a fundului de sac Douglas pune indicatie de laparotomie de urgenta.Dozarea CK serice crescuta (284 U/l) este un test util in diagnosticul precoce al sarcinii tubare.Pentru diagnosticul diferential, cele mai frecvent intalnite sunt: apendicita acuta, salpingita acuta

si avortul uterin.Caracteristic pentru sarcina cervicala este sangerarea fara durere!Triada durere - sangerare vaginala - tulburari menstruale, trebuie considerata ca apartinand unei

sarcini ectopice, pana la infirmarea diagnosticului.Punctia vaginala in cazul hematocelului, este de importanta diagnostica fundamentala,

extragand sange incoagulabil si confirmand interventia chirurgicala.Histerectomia totala cu conservarea anexelor este cea mai sigura metoda in sarcina cervicala.Asocierea sarcinii intrauterine cu SEU este clasic rara (1/30000), dar poate fi mai frecventa in

urma inducerii ovulatiei prin HMG si HCG (clinic: amenintare de avort si masa anexiala dureroasa).Inundatia peritoneala reprezinta forma evolutiva cea mai grava in SEU.Semnul capital in SEU este semnul Proust, "tipatul Douglas-ului", caracterizat printr-o durere

atroce la palparea FSD.Sarcinile ectopice care pot ajunge in trimestrul II-III sunt: abdominala, cervicala (?) si tubara

(pavilionara, ampulara, ampulo-pavilionara).

SARCINA NORMALAVezi si Semnele Bonnaire, Budin-Noble, Hegar, Holzapfel, McDonald, Piscacek si Tarnier.Exista o reactivitate crescuta a miometrului in stare de graviditate, patognomonica pentru uterul

gravid.In timpul V al palparii (palparea flancurilor) se pune diagnosticul de pozitie.Santul format de gatul fatului este element de diagnostic pentru prezentatia craniana.La bazinul normal, atingerea promontoriului prin tact vaginal este imposibila, iar sinusurile sacro-

iliace nu sunt abordabile.Depistarea ecografica a sacului gestational corespunde unui nivel al HCG de 500-1500 ui/l.Anomaliile fetale majore se pot depista ecografic din trimestrul II.Primele elemente care sunt vizualizate ecografic, la 6 saptamani, sunt: sacul vitelin si sacul

amniotic.DBP, in trimestrul II, este diametrul cu cea mai buna acuratete pentru aprecierea varstei

gestationale (variabilitate ± 3½ saptamani).Intre saptamanile 26-31, circumferinta abdominala prezinta cea mai mare acuratete in

determinarea varstei gestationale.Lungimea femurului reprezinta parametrul cu cea mai mare acuratete in aprecierea varstei

gestationale, in trimestrul II, sau chiar III.La radiopelvigrafie, in incidenta Colcher-Sussman, gravida in pozitie sezanda pe placa

radiologica, isi inclina trunchiul pe spate, sub un unghi de 60°. Planul stramtorii superioare devine astfel orizontal, raza incidenta abordand stramtoarea superioara in axul sau.

Stratul mijlociu, sau plexifrom al peretelui uterin, reprezinta "rezerva de sange" a muschiului uterin.

Dintre diametrele oblice al stramtorii superioare, cel mai des utilizat de prezentatie este diametrul oblic stang (DOS) de 12-12,5 cm.

Dintre elementele mobilului fetal, cel mai important este craniul fetal, reprezentand partea cea mai voluminoasa, cu diametrele cele mai mari si necompresibil.

Diametrul suboccipito-bregmatic este cel mai mic diametru al craniului fetal (9,5 cm), util in prezentatia craniana.

Diametrul antero-posterior Baudeloque se afla intre punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei 5 lombare, masurand 20 cm.

Rombul lui Michaelis e format din 4 puncte: apofiza spinoasa a L5, fosetele spinelor iliace postero-superioare si punctul din care incepe santul interfesier.

SOCUL HIPOVOLEMICSocul hipovolemic este cel mai frecvent tip de soc intalnit in clinica.In socul hipovolemic scade presarcina, umplere ventriculara inadecvata, scade volumul

telediastolic si presiunea telediastolica in ambii ventriculi. Consecinta este un volum-bataie scazut si un debit cardiac inadecvat.

Socul hipovolemic poate rezulta prin hemoragie sau prin depletie lichidiana datorita varsaturilor, diareei, arsurilor sau deshidratarii.

Modificarile patologice initiale includ largirea reticulului endoplasmatic si formarea de bule la suprafata celulei; in timp apare condensarea mitocondriala.

Cand se pierd 10% din volumul total de sange, sunt activate mecanismele compensatorii ce mentin debitul cardiac. Compensator, are loc, cresterea activitatii adrenergice, stimularea sistemului simpatic, eliberarea de catecolamine din suprarenala (vasoconstrictie arteriala si

venoasa, marirea intoarcerii venoase si tahicardie), activarea sistemului renina-angiotensina, eliberare crescuta de ADH (retentie renala de Na si apa) si cresterea nivelului de ACTH si aldosteron.

Daca 20-25% din volumul sanguin se pierde rapid, mecanismele compensatorii sunt depasite si apar semnele clinice de soc.

Reducerea perfuziei tisulare duce la instalarea metabolismului anaerob, manifestat prin cresterea nivelului de lactat si acidoza metabolica.

Stimularea reflexa adrenergica se intensifica si fluxul este redistribuit pentru a mentine perfuzia inimii si a creierului.

Manifestarile clinice sunt specifice fiecarui tip de soc. Semnele specifice socului hipovolemic sunt dovezi clare ale unor pierderi de lichide. Pacientii cu soc hipovolemic au frecvent un istoric de sangerari gastro-intestinale, hemoragii cu alta localizare sau dovezi clare ale unor pierderi masive de lichide prin diaree si/sau varsaturi.

Hipotensiunea din soc este in general o tensiune arteriala medie (TAM) sub 60 mmHg.Manifestari frecvente in soc sunt tahicardia, oliguria, starea generala alterata si extremitati reci

si palide.La pacientii cu soc moderat sau sever, cateterizarea inimii drepte este adesea utila, nu numai

pentru realizarea unei evaluari diagnostice a starii hemodinamice, ci si pentru monitorizarea raspunsului la terapie; deoarece monitorizarea hemodinamica neinvaziva in socul hipovolemic este adesea incorecta in estimarea presiunilor de umplere si in estimarea debitului cardiac.

In socul hipovolemic, PCP (presiunea capilara pulmonara) si DC (debitul cardiac) sunt scazute moderat spre sever.

Obiectivele tratamentului in soc sunt: (1) mentinerea TAM, (2) asigurarea unei perfuzii si aprovizionari adecvate cu oxigen si alti nutrienti a organelor vitale.

Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovolemiei acute.Pentru resuscitarea initiala sunt folosite fie solutiile cristaloide, fie cele fiziologice sau Ringer.

Folosirea solutiilor coloidale, cum ar fi albumina sau solutiile de amidon, a fost descrisa ca o metoda mai rapida si mai eficienta de refacere a volumului vascular; solutii ce pot ajuta la mentinerea unei presiuni coloidosmotice optime.

Administrarea de solutii saline hipertone in socul hipovolemic ar putea fi utila in resuscitarea arsilor.

In socul hemoragic, refacerea capacitatii de transport a oxigenului se realizeaza prin transfuzia de masa eritrocitara; scopul este de a mentine o concentratie de Hb - 10 g/dl.

Cresterea marcata a presiunii in microvasele pulmonare este cel mai important determinant al transsudarii lichidelor in interstitiul pulmonar.

Un indicator bun al unei resuscitari reusite in orice forma de soc, inclusiv hipovolemic il constituie reducerea nivelului seric de lactat.

STENOZA HIPERTROFICA CONGENITALA DE PILORVezi si sindromul Roviralta, artificiul Lamson.Apare mai frecvent la primul nou-nascut de sex masculin dintr-o familie. La copii albi incidenta

este de 1/850 - 1000 nou-nascuti, la negri, este mai rar 1/2073. La rasa galbena, SHCP este aproape necunoscuta. Raportul B/F este de 4/1. In Europa de Nord este foarte frecventa.

Se manifesta ca o ocluzie inalta datorata hipertrofiei musculaturii pilorului.In etiopatogenia SHCP sunt acceptate urmatoarele teorii: malformativa, a spasmului hipertrofiat,

endocrina si a factorul ereditar. Teoria malformativa este singura teorie cu suport stiintific.Varsatura alba, in jet, exploziva este simptomul clinic dominant.Palparea olivei pilorice este semn de certitudine, nemaifiind nevoie de investigatii radiologice si

ecografice.Semne radiologice de certitudine: canal piloric filiform, alungit, situat central; de probabilitate:

staza gastrica mare, stagnarea substantei de contrast peste 24 ore, unde gastrice puternice pe marea si mica curbura, in regiunea antrala.

Laboratorul indica in SHCP, ca si in IIC, hiponatremie si hipocloremie, uree neproteica crescuta, dar spre deosebire de IIC, K este scazut (hipopotasemie).

Formele clinice in SHCP sunt: forma precoce, comuna, cu debut tardiv, hemoragica si sindromul Roviralta.

Este preferata incizia longitudinala de 5-7 cm pe linia mediana, in epigastru.Pericolul perforatiei fundului de sac duodenal este mai mare in forma tardiva.

SUPURATIILE BRONHO-PULMONAREVezi si Formule mnemotehnice > SuHePreFetiditatea halenei este semn patognomonic pentru supuratii.Bronhoreea este semnul caracteristic in perioada de stare a abcesului.In faza de supuratie deschisa imaginea caracteristica a abcesului este de imagine hidroaerica

intrapulmonara.Cea mai frecventa stare patologica pe care se grefeaza abcesul pulmonar secundar este CBP.

Operatia de electie in abcesele pulmonare este lobectomia.Fistulele bronsice existente, in primele 24-72 h de la plicaturare reprezinta calea cea mai buna,

naturala, de drenaj a eventualelor secretii.Bronhografia este metoda de electie in diagnosticul de certitudine al bronsiectaziilor.Cele mai multe cazuri de bronsiectazie evolueaza spre remanieri retractile ale parenchimului

pulmonar.Complicatia cea mai de temut este insuficienta respiratorie urmata de CPC.Tratarea tusitorilor cronici (TBC, bronsita purulenta) constituie cea mai buna profilaxie in

bronsiectazie.Rezectia pulmonara cea mai practicata azi este lobectomia.Teritoriile cel mai frecvent rezecate sunt lingula si LIS.

T TRAUMATISME ABDOMINALE

Vezi si Tabel, Sdr. Reily, semnele Bouchacourt, Mandel, manevrele Pringle, Kocher.Consecintele majore ale unui traumatism abdominal care pot ameninta viata sunt: socul

traumatic, hemoragia interna (intraperitoneala sau retroperitoneala) si peritonita.Mecanisme indirecte de producere de leziuni viscerale in caz de contuzii abdominale sunt:

smulgeri de pediculi vasculari prin contralovitura, leziuni mediate de fragmente osoase, cresterea presiunii intraabdominale si strivirea pe diafragm (in cazul viscerelor parenchimatoase); smulgerea pediculelor vasculari si dezinsertia mezourilor viscerelor cavitare pline in cursul caderii bruste.

Cea mai importanta manifestare clinica tardiva in traumatisme abdominale este hemoragia intraperitoneala in 2 si/sau 3 timpi.

Cel mai frecvent organ cavitar lezat este intestinul subtire (50%), iar cel mai frecvent organ parenchimatos lezat sunt rinichii (41%).

Revarsatul Morel-Lavalle este un hematom supra-aponevrotic al peretelui abdominal, dupa impactul tangential al agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafata rezistenta a aponevrozei de invelis a muschilor abdominali. Clinic, se prezinta cu bombarea tegumentelor, fluctuenta, echimoze cutanate, tegumente ischemice, reci, cianotice, insensibile cu necroza tegumentara tardiva.

Hematomul subaponevrotic apare prin actiunea perpendiculara a agentului vulnerant si se datoreaza rupturilor musculare cu sangerare difuza sau leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice. Localizarea cea mai frecventa este in teaca muschilor drepti abdominali. In aceasta leziune apare semnul Bouchacourt.

Hematomul properitoneal posttraumatic apare dupa contuzii violente ce intereseaza musculatura peretelui abdominal; se manifesta deseori prin sindrom Reily; evolueaza frecvent spre supuratie; se poate prezenta ca un pseudosindrom de ocluzie intestinala paralitica.

Eventratia Moreaux este dubla, diafragmatica si intercostala.Relatia dintre numarul organelor lezate si mortalitate este urmatoarea: un singur organ lezat -

6,5%, doua organe lezate - 13-14%, trei organe - 25%, patru sau mai multe organe - 80%. Asocierea ficat - colon are o mortalitate de 32%, iar cea ficat - orice organ, de 26%.

Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaza plagilor abdominale penetrante localizate mai frecvent pe fata anterioara. Plagile mici pot fi "blocate" de ficat si marele epiploon (ipotetic se pot cicatriza!). Tabloul clinic în cazul plagilor este dominat de peritonita acuta generalizata, iar al contuziilor, de durere epigastrica si rar de o aparare musculara. Tratamentul contuziilor consta in decompresiunea cu sonda nazo-gastrica.

Traumatismul esofagian prin mecanism extern se asociaza frecvent cu alte leziuni ale viscerelor abdominale. Traumatismul esofagian prin mecanism intern este cel mai frecvent. Clinic apare o stare febrila persistenta. Tratamentul medical se aplica in primele 6 ore. Tratamentul chirurgical consta in sutura simpla, esofagectomie, gastrostomie.

Excluderea unui fals abdomen acut traumatic: interesarea lezionala a ultimilor nervi intercostali, prezenta revarsatelor patologice intrapleurale, traumatisme cranio-cerebrale.

Indicatiile clare pentru CT abdominal la traumatizati sunt: bolnavi cu hemodinamica stabila dar cu examen clinic abdominal echivoc, bolnavi cu traumatisme craniene inchise, bolnavi cu traumatisme de coloana vertebrala, bolnavi cu hematurie (dar stabili hemodinamic), bolnavi cu fracturi pelvine si sangerare semnificativa. O alta indicatie, controversata, pentru CT cu substanta de contrast, o constituie plagile penetrante din spate si flancuri.

Tehnica "mesh wrapping" in tratamentul leziunilor traumatice hepatice are o mortalitate foarte ridicata, de 25–37%.

Hemobilia se manifesta prin: icter mecanic, hemoragii digestive (hematemeza sau melena) si dureri colicative in hipocondrul drept (determinate de migrarea cheagurilor in CBP si distensia veziculei).

Cea mai frecventa consecinta a unei leziuni traumatice a pancreasului este pancreatita acuta.Diagnosticul intraoperator al leziunilor semnificative pancreatice post-traumatice se poate stabili

prin: manevra Kocher completata cu mobilizarea flexurii hepatice si portiunii a III-a doudenului pana la vasele mezenterice superioare, inspectia potiunii retroperitoneale a duodenului si fetei

posterioare a capului pancreatic. Cand sunt suspectate leziuni posterioare corporeo-caudale, mobilizarea splinei permite explorarea adecvata.

Starea initiala de soc din traumatismele pancreasului este declansata de: activarea kininelor plasmatice, iritarea plexului celiac si formarea hematomului pancreatic.

Ruptura de splina in doi timpi se produce cel mai frecvent in primele 2 – 3 zile.Tomografia computerizata si arteriografia selectiva pun diagnosticul de certitudine in ruptura de

splina.In traumatismele intestinului subtire, tratamentul chirurgical consta in: hemostaza este primul

gest util pentru stoparea pierderilor volemice. Plagile mari sau multiple si leziunile intinse ale mezenterului vor fi rezolvate prin enterectomie.

Traumatismele colonului sunt grave, cu complicatiile infectioase severe. Caracterul de gravitate este dat de septicitatea deosebita a continutului intestinului gros.

Tehnicile curente in tratamentul chirurgical al traumatismelor colonului sunt: reparatia primara, rezectia cu anastomoza primara, exteriorizarea zonei de anastomoza suturate si colostomie.

Leziunea traumatica de rect subperitoneala este sugerata de celulita pelvina manifestata prin impastare suprapubiana, durere, febra, rectoragie.

Hematoamele retroperitoneale posttraumatice mijlocii NU depasesc nivelul spinei iliace antero-superioare.

Complicatiile hematomului retroperitoneal post-traumatic sunt: sindromul de resorbtie cu cresterea periculoasa a K+, supuratia hematomului cu celulita retroperitoneala localizata sau, cel mai frecvent difuza (letala), ruperea precoce a hematomului in cavitatea peritoneala, liposcleroza retroperitoneala.

Leziunea traumatica a arterei hipogastrice se trateaza chirurgical prin ligatura, chiar bilateral.In perioada primelor 24-48 de ore, prognosticul hematomului retroperitoneal post-traumatic,

depinde de: intensitatea socului traumatic si a socului hemoragic, interesarea plexului celiac.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE Vezi si clasificarile Arseni, Marshall, Miller TCC reprezinta cauza principala de deces a persoanelor tinere in SUA (15-34 ani). Contuzia cerebrala este elementul major intalnit in patologia TCC. Undele de soc provoaca leziunea cea mai intensa in zona de demarcatie diencefalo-

mezencefalica. La copil, EC difuz este factorul esential care agraveaza prognosticul. Localizarea cea mai frecventa a DCI este la nivelul polului temporal si al aripilor orbitale frontale. CTS reprezinta investigatia de electie in diagnosticul HED. Forma clinica cea mai frecventa a HED este cea acuta. Elementul esential in clasificarea HSD este existenta membranelor colectiei hematice. Topografia HSD acut este tipica pentru zona de electie a contuziilor cerebrale indirecte si a

dilacerarilor cerebrale indirecte (zona fronto-temporala). Aspectul "de secera" pe angiografia cerebrala este tipic in 93% din cazurile cu HSD. HSD cronic are prognosticul cel mai favorabil dintre toate afectiunile neuro-chirurgicale. Deceleratia este modalitatea cea mai frecventa de producere a HIPT. Cea mai rara localizare a HIPT este cea occipitala. Cel mai frecvent se produce un HIPT in aria de dilacerare cerebrala. Scurgerea de LCR este semnul patognomonic pentru FLCS. Complicatia majora a FLCS este meningo-encefalita.

TRAUMATISME PRIN FRIGFactorii determinanti in traumatisme sunt: temperatura mediului ambiental si durata expunerii la

frig.Dintre factorii favorizanti, viteza vantului reprezinta cel mai important factor.Sistemul de clasificare al degeraturilor bazat pe semne obiective este cel mai folosit.Temperatura necesara pentru a produce degeraturi este de -6,5°C sau mai joasa pentru cel putin

1 h.Singurul tratament acceptat pentru leziunile de toate gradele este imersia in apa incalzita la 40-

42°C.

TRAUMATISMELE SPLINEI Vezi si Traumatismele abdominale, Semnele Kehr, Saegesser si Ballance; Clasificarile Bountain-

Gould, AACT, Germana. Splina este organul cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale si toraco-abdominale

(60%). Traumatismele exogene sunt cauza principala a leziunilor splenice, majoritatea fiind leziuni

inchise. Cea mai frecventa cauza de ruptura traumatica a splinei se datoreste accidentelor de circulatie

(70-80%).

Ruptura spontana veritabila a splinei este o raritate ce survine mai ales la gravidele in travaliu si nou-nascuti (nastere dificila, aplicare de forceps).

Hematomul subcapsular apare exclusiv dupa traumatisme exogene inchise. Cele mai frecvente forme morfologice sunt rupturile splenice cu hemoperitoneu. Cea mai frecventa forma clinica este forma cu hemoragie intraperitoneala patenta sau cu

"inundatie peritoneala" (75%). Radiografic, in traumatimele splinei cu revarsat peritoneal poate apare semnul "urechii de caine"

in pelvis! Ecografia este cea mai adecvata metoda imagistica de monitorizare a leziunilor traumatice

splenice si intraabdominale. Diagnosticul de leziune splenica traumatica poate fi confirmat cu certitudine de CT abdominala. Chirurgia conservatoare reprezinta actualmente cea mai buna alternativa in profilaxia

complicatiilor infectioase severe ale splenectomiei. Dintre tehnicile conservatoare, procedeele cele mai utilizate sunt splenorafia si rezectiile

segmentare.

TRAUMATISMELE TORACELUIVezi si semnul Morestin, formula memo ToMIn.Toracele si abdomenul sunt cele mai expuse la actiunea agentilor vulneranti.Cele mai frecvente cauze sunt accidentele rutiere (60-70%), iar cel mai afectat sex este cel

masculin (3:1).Mecanismul de accelerare/decelerare este mecanismul cel mai frecvent de producere a

traumatismelor toracice.Marea majoritate a traumatismelor toracice apar in contextul politraumatismelor (80%).US (ecografia) este metoda invastigationala cea mai utilizata in screening-ul politraumatizatilor.Cel mai adesea decesele din explozii se produc prin contuzii sau rupturi pulmonare.Inexistenta unor leziuni fatale la cei decedati prin explozii este explicata printr-un reflex vaso-

vagal. S-a demonstrat ca sectionarea vagului cervical protejeaza in aceste situatii.Insuficienta respiratorie acuta reprezinta cea mai frecventa tulburare fiziopatologica in

traumatismele toracice.Examinarea cea mai putin utila in traumatismele toracice este RMN.Bronhoscopia este cel mai util examen in depistarea leziunilor traheo-bronsice.Modificarea cea mai importanta a mecanicii ventilatorii apare in voletul costal, conducand la

hipoventilatie.In cadrul evaluarii primare a contuziilor se aplica algoritmul priveste-asculta-simte.Jugulare turgescente apar in tamponada cardiaca si pneumotorax sufocant.Crepitatiile osoase la palparea toracelui apar evidentiaza emfizemul subcutanat si denota o

leziune pleuro-pulmonara asociata, o leziune traheo-bronsica sau esofagiana (emfizem mediastinal).

Emfizemul subcutan poate ascunde un pneumotorax la examenul radiologic! Emfizemul subcutanat NU necesita un tratament aparte.

Seromul Morrel-Lavalée apare datorita forfecarii planurilor fasciale, prin compresiune; se produce o acumulare sero-limfatica, uneori foarte mare. Tratament - punctionare, evacuare si pansament compresiv.

Fracturile costale sunt cele mai frecvente leziuni toracice. Fracturile costale pot fi produse direct - hiperextensie sau indirect - hiperflexie (compresiune). Cele mai expuse sunt coastele 4-8. Prin fractura costala se pierd aprox. 150 ml sange. Fractura coastei 1 are un potential lezional vascular mare.

Durerea violenta, mai ales in fracturile multiple, poate conduce la cercul vicios Cournand, constand in respiratie superficiala, insuficienta mecanismelor de evacuare a secretiilor, hipoxie, hipercarbie si vasodilatatie pulmonara.

Fracturile coastei 1 si 2 asociate cu fractura omoplatului sau claviculei ridica suspiciunea de leziuni intratoracice.

Voletul costal reprezinta un segment instabil aparut prin fracturi multiple, cel putin 2 coaste, fracturate in cel putin 2 puncte. Se mobilizeaza in timpul respiratiei independent si paradoxal de restul cutiei toracice.

Voletele costale anterioare si antero-laterale sunt cele mai grave, iar atritia este extrem de grava.

Efectul balansului mediastinal (deplasare spre partea sanatoasa in inspir si revenire in expir) se reflecta in principal asupra circulatiei venoase de intoarcere.

Intubatia si ventilatia mecanica in cazul voletului costal se aplica daca: pCO2 < 50 mmHg si/sau pO2 > 60 mmHg (aprox. 1/3 din cazuri). Ventilatia asistata in cazul contuziei pulmonare se aplica la o pO2 < 60 mmHg si o pCO2 > 50 mmHg. ???

Hemotorax, la fel ca si pneumotoraxul, este cel mai adesea rezultatul farcturilor costale. Hemotorax este decelabil clinic si radiologic daca depaseste 300 ml.

Indicatiile toracotomiei de urgenta in hemotorax sunt: hemotoraxul masiv (peste 1000 ml sange)

sau persistenta hemoragiei de peste 150-200 ml/h, timp de 2-3 ore.Hemotorax da un sdr. de compresiune pleuro-pulmonara, pneumotorax - sdr. de compresiune

intrapleurala si chilotorax drept - sdr. de compresiune endotoracica progresiva.Pneumotoraxul sufocant sau compresiv ("cu supapa") este extrem de grav. Pneumotoraxul ocult

se evidentiaza doar prin CT si apare cu o frecventa de 2-12%.Pneumotorax si/sau hemotorax, frecvent in asociere (hemopneumotorax), reprezinta

consecintele cele mai frecvente ale plagilor toracice penetrante.Chilotoraxul nu se infecteaza, decat in mod exceptional!Prin punctia toracica a chilotoraxului se obtine un lichid lactescent, cu TGD > 110 mg%/ml si

lipide > 30%.Indicatia chirurgicala a chilotoraxului este cand debitul limfatic este > 1500 ml/zi - 1 saptamana

sau 500 ml/zi - 2 saptamani.Contuzia pulmonara severa are 2 caracteristici: este limitata (in ARDS - difuz) si se pierde

selectivitatea normala a membranei capilare pentru proteine. Mare atentie trebuie acordata restrictionarii lichidelor (cristaloizi), hiperhidratarea fiind o eroare foarte grava!

Hematomul pulmonar reprezinta o colectie sanguina si nu un infiltrat, dispare in 10-14 zile si se poate infecta. Localizare de electie este la nivelul zonei dorsale a lobilor pulmonari inferiori.

Ruptura pulmonara se poate evidentia doar prin CT. Ruptura pulmonara si leziunile traheo-bronsice se manifesta prin hemoptizie.

Bronhoscopia este cel mai util examen in depistarea leziunilor traheo-bronsice, inclusiv tardiv (asociere cu albastru de metilen). Tratamentul conservator este rar indicat in: leziuni longitudinale reduse ale membranei traheale posterioare si leziune bronsica sub 1/3 din circumferinta bronhiei principale.

Orice leziune penetranta toracica sub nivelul coastei a 5-a poate asocia o leziune de diafragm si implicit posibile leziuni ale organelor abdominale. Cel mai frecvent organ care herniaza in ruptura de diafragm este stomacul, urmat de colon si splina. Caracteristica principala in rupturi de diafragm este modificarea simptomatologiei in raport cu postura.

In cadrul plagilor pulmonare penetrante, traumatopneea este o situatie extrem de grava, in care ventilatia este in mod sever compromisa. O alta consecinta de mare gravitate este embolia gazoasa. Hemo- si/sau pneumotorax reprezinta consecintele cele mai frecvente ale plagilor toracice penetrante.

ARDS apare datorita hipoxemiei si EPA NECARDIOGEN!!! Criterii fiziologice de definire a ARDS: marirea gradientului de presiune alveolo-arteriala a O2 (ΔpA-aO2), infiltrat pulmonar bilateral, scaderea compliantei pulmonare (< 40 ml/cmH2O) si absenta unui EPA CARDIOGEN (PCWP ≤ 18 mmHg). Cresterea permeabilitatii pulmonare este trasatura patognomonica in ARDS.

Cel mai des implicati in infectia pulmonara din ARDS sunt germenii aerobi Gramm negativi. Corticoizii sunt eficienti in ARDS din embolia grasa sau infectia cu Pneumocystis carinii.

Contraindicatiile toracotomiei de urgenta sunt: glont intratoracic care NU a produs alte leziuni, hemotorax mic sau mediu, pneumomediastin in absenta unor leziuni traheo-bronsice.

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIREVezi si Sindroamele König, Peutz-Jegherssi boala Rendu-OslerIleonul este locul de electie al tumorilor.Adenomul este forma cea mai frecventa de tumora benigna a intestinului subtire.Polipul vilos reprezinta varietatea cea mai frecventa de adenom al intestinului.Adenomul glandelor Brünner este cea mai comuna forma de hiperplazie nodulara a duodenului.Hemangiomul este cea mai frecventa forma de tumora vasculara (7%).Polipii hamartomatosi din boala Peutz-Jeghers NU au potential malign si au o pondere de 10%!Lipozoma Odelberg reprezinta asocierea lipomului intestinului subtire cu lipoamele

mezenterice si epiploice.In cazul tumorilor neurogene benigne ale intestinului subtire, tabloul clinic este dominat de:

ocluzie intestinala prin invaginatie, hemoragie digestiva si durere.Localizarea cea mai frecventa a endometriomului este pe rectosigmoid.Consecinta cea mai frecventa a amiloidozei este perforatia intestinala. Atentie, amiloidoza este

o pseudotumora!Dupa aspectul histologic, tumorile maligne ale intestinului subtire pot fi epiteliomatoase

(adenocarcinom, carcinomul coloid, carcinom nediferentiat) si sarcomatoase (limfosarcoame si reticulosarcoame).

Adenocarcinomul este cea mai frecventa tumora maligna a intestinului subtire (50%).Leiomiosarcomul este cea mai comuna forma de sarcom al intestinului subtire.Localizarea digestiva a limfomului malign primar este cea mai frecventa localizare

extraganglionara.Durerea abdominala este semnul cel mai comun in limfoamele primare.Chimioterapia este tratamentul de electie al LNH cu inalt grad de malignitate.Cea mai frecventa forma de tumora in SIDA este sarcomul Kaposi.Cea mai frecventa tumora metastatica este melanomul malign.

Carcinoidul se localizeaza cel mai frecvent pe ileonul distal (40%).Cel mai important semn obiectiv intalnit in carcinoid este palparea unei formatiuni abdominale ca

semn initial.Trasatura caracteristica a carcinoidului este dezvoltarea lenta si metastazarea tardiva.Testul specific pentru carcinoidul malign este dozarea 5-HILA (peste 60mg/zi pana la 1g/zi).Dintre tumorile benigne, se palpeaza tumora doar in cazul leiomioamelor, in special cele seroase.Singurele care NU se preteaza la exereza chirurgicala sunt lipoamele asimptomatice.Limfoamele maligne primare se manifesta prin diaree.Enteroclazisul reprezinta intubatia si infuzia intestinului cu substanta de contrast.

U ULCERUL DUODENAL

Vezi si Asocieri > Gene.Ulcerul duodenal apare cu un maxim de frecventa intre 30-50 de ani.Secretia gastrica acida are rol primordial in UD!Varsaturile NU apar in mod obisnuit in UD.Cel mai frecvent, UD apare la nivelul fetei anterioare sau posterioare a bulbului duodenal (95%).Imaginea radiologica de "perla pe fir" apare in UD postbulbar. Acesta se poate localiza in mod

exceptional si subvaterian.Vagotomia tronculara ascociata cu bulbantrectomie este cea mai eficienta varianta de terapie

chirurgicala a ulcerului.Hemoragia reprezinta principala cauza de mortalitate in UD.Infectia cu Hp este cauza majora de UD si un factor de risc important pentru leziunile gastrice

maligne.Manifestarea clinica majora si dominanta este durerea epigastrica mediana sau paraombilicala

dreapta, ritmata de ingestia de alimente (la 1-2 ore dupa mese).Vasele mari interesate cel mai frecvent de perforatie sunt AGD si AP.Cel mai frecvent perforeaza UD de pe fata anterioara si sangereaza cele de pe fata posterioara.Bulbul duodenal este sediul de electie al ulcerelor hemoragice, mai ales pe fata posterioara.Imaginea radiologica de stomac "in lighean" sau "chiuveta" apare in stenoza pilorica.Elementul specific pentru diagnosticul SZE este dozarea gastrinemiei.Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal postbulbar consta in rezectie gastrica 2/3 + VT +

GJA-TL sau rezectie gastrica 2/3 de excludere + VT + GJA-TL si DJA-TL pe ansa in Y sau omega.In ulcerul duodenal perforat, tratamentul chirurgical are caracter de urgenta, tratarea prin sutura

cu epiploonoplastie necesita tratament medicamentos post-operator, iar excizia ulcerului cu VT si piloroplastie este interventia chirurgicala preferata.

Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison: diaree 1/3 din cazuri, durere puternica, rezistenta la tratamentul medicamentos, cu accentuarea nocturna a durerii.

Incidenta hemoragiei in ulcerul duodenal NU este modificata de medicatia antiulceroasa (!)

ULCERUL GASTRICVezi clasificarea Johnson.Apare in decada a 6-a de viata. Inainte de 40 ani este foarte rar. Este in general mai rar decat

UD, exceptie face Japonia.Secretia gastrica acida NU este principala cauza a UG, dar ea trebuie sa existe obligatoriu.Anaclorhidria NU insoteste niciodata ulcerul benign!Regurgitarea duodenala este considerata elementul determinant in aparitia leziunilor de gastrita

cronica.Simptomul dominant este durerea sub forma de crampa, torsiune, arsura sau cu caracter

lancinant, localizata cel mai frecvent în epigastru, precipitata sau exacerbata de ingestia de alimente.

Dieulafoy a descris eroziunea gastrica sub forma "exulceratio simplex".UG, de obicei, se prezinta ca o leziune unica (80%), localizata cel mai frecvent pe mica curbura,

in vecinatatea incizurii.Dupa clasificarea Johnson, tipul I este cel mai frecvent.Complicatiile acute ale UG sunt hemoragia si perforatia, iar cele cronice sunt penetratia, stenoza

si malignizarea.Hemoragia este complicatia majora a UG, mai frecventa si mai grava decat in UD. Apare mai

frecvent, la fel ca si stenoza, in tipul II si III. Hemoragia in tipul IV este mai rar, dar cataclismica.Perforatia este cea mai frecventa complicatie a UG, iar cel mai des perforeaza ulcerul situat in

regiunea antero-superioara a micii curburi si pe versantul anterior al acesteia.Rolul principal in aparitia ulcerului de stress il are diminuarea fluxului sangvin la nivelul mucoasei

gastrice.Manifestarea clinica cea mai frecventa a ulcerului de stress este HDS nedureroasa.Localizarea de electie a ulcerului de stress este in portiunea proximala a stomacului.Medicatia cea mai frecvent prescrisa sunt antagonisti de receptori H2.

Misoprostol se poate administra 200µg de 4 ori pe zi sau 100µg o data pe zi.Localizarea UG reprezinta unul din criteriile de baza pentru tratamentul chirurgical.Interventia VT cu antrectomie pe UG tip III da cele mai putine recidive (sub 2%).Cel mai frecvent ulcerele gastrice gigante (peste 3 cm) sunt situate pe mica curbura.UG gigante penetreaza cel mai frecvent in pancreas, urmat de ficat si colon transvers.Stenoza realizata de UG este foarte rara si poate semnifica malignizarea.Arsurile peste 35% din suprafata corporeala determina ulcerul Curling, iar leziunile cerebrale

determina ulcerul Cushing.La tipul I interventia de electie este rezectia gastrica distala urmata de gastroduodeno-

anastomoza Pean-Bilrot I sau gastrojejuno-anastomoza Bilrot II. La tipul II interventia de electie este vagotomia tronculara cu antrectomie urmata de gastroduodeno- sau gastrojejuno-anastomoza. La tipul III interventia de electie este tot vagotomia tronculara cu antrectomie. La tipul IV interventia de electie ramane rezectia clasica 2/3, modificata in sa sau "modelant" (Shoemaker). Tipul V se vindeca de obicei dupa administrarea unui tratament medical intensiv.

Efectele adverse ale administrarii de Carbenoxolone sunt: hipopotasemia, hipernatremia, cresterea tensiunii arteriale, edeme si alcaloza.

Explorarea radiologica cu bariu precizeaza diagnosticul de ulcer gastric in 80% din cazuri.Eroziunea gastrica este o pierdere de substanta de dimensiuni mici, superficiala, NU depaseste

musculara mucoasei, este de cele mai multe ori caracteristica gastritei hemoragice si se vindeca fara cicatrice.

Ulcerul gastric acut profund este o leziune de aproximativ 1 cm, patrunde progresiv prin toate straturile peretelui gastric, se complica cu perforatie si hemoragie si se vindeca cu cicatrice.

Ulcerul gastric cronic este o leziune de 2-5 cm, insotit de o inflamatie cronica periulceroasa, se prezinta de obicei ca leziune unica si se vindeca cu cicatrice vizibila.

Ulcerul gastric gigant penetreaza de regula in ficat, colon transvers si pancreas.In faza organo-functionala a stenozei pilorice, tabloul clinic cuprinde: dureri intermitente, clapotaj

gastric intermitent si unde peristaltice vizibile.