deficit de atencion dsm v
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Deficit de atencion/ desorden de hiperactividad: una perspectiva neurologica
hacia el DSM-V
Resumen: los metodos y tecnicas neurosicologicas tienen mucho que ofrecer en
la evaluacion de los indivuiduos que se sospecha tienen Deficit de atencion/
desorden de hiperactividad (ADHD) Despues de una revision histoprioca de la
evolucion del concepto ADHD! la incidencia y prevalencia, y los criterios de
diagnosticos de DSM-"V,especialmente lo relativo a la omision de las diferencias
de genero, y otras asociadas a lo cultural, familiar, socioambiental, influencias del
sujeto, este articulo describe un cantidad de dilemas y obstaculos encontrados en
la práctica clínica están incluidas las confusiones asociadas a la amplia gama deposibles comorbilidades, la insuficiencia actual de los criterios de DSM-V"! la
aparicion de subtipos diferenciados y el impacto en el diagnostico y el tratamiento.
La compleja relacion entre las construcciones neurosicologicas y el ADHD!
tambien estan incluidos los obstaculos hacia una valoracion adecuada. Las
compejidades asociadas con un analisis minucisoso del ADHD son vistas con una
expansiva y existente margen científica de trabajo y son hechas recomendaciones
para direcciones futuras.
#ala$ras clave: dficit de atenci!n " hiperactividad " prevalecer # diferencias de
genero " influencias ambientales # comorbilidades # subtipos # valoracion "
deterioro neurosicol!gico " D$%#&'. D$%#'
"ntroduccion
Dficit de atenci!n/ desorden de hiperactividad (ADHD) es una condici!n
compleja del neurodesarrollo caracteri(ada por )un patron persistente de falta de
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atencion y/o heperactividad " impulsividad que es más frecuente y severa que lo
que se observa habitualmente en individuos en un nivel de desarrollo similar*
+-, 0, -g. 123. 4s distinguido por la actividad motora excesiva y
circunstancialmente inadecuada +5alperin, %atier, 6edi, $harma,78e9corn,
:;<insbourne, 113, limitado control de respuestas inhibitorias +6ar=ley,
1c; >helune,?erguson, <oon, 7 Dic=ey, 2@; 8igg, :AA3, y una capacidad
reducida para concentrarse, sostener y cambiar la atenci!n +>epeda,>epeda, 7
<ramer, :AAA; Douglas, 1:; 4pstein, >onners, 4rhardt, %arch, 7 $9anson,
1; Levine, 6usch, 7 ufseeser, 2:; $eidel 7 Bosch=o, A3. >onsiderado el
diagnostico mas comCn en nios vistos en clínicas psiquiátricas, se estima que el
ADHD afecta 0.0 millones de nios solo en 4stados Enidos +>D>, :AAF3. %ientras
que los síntomas aparecen en los aos preescolares +>ampbell, G; >onnor,:AA:3, los síntomas a menudo persisten hasta la adolescencia y la edad adulta +for
GA"2AH of cases3 +6ar=ley, ?ischer, $mallish, 7 ?letcher, :AA:; ?araone,
6iederman, $pencer et al., :AAA; 5echtman, :AAA;Iolraich et al., :AAG3, aunque
en una presentaci!n modificada que probablemente refleja una maduraci!n
compensatoria l uso acertado de intervenciones de tratamiento auto aplicadas o
formales, o alguna combinaci!n de estos factores +5echtman 7Ieiss, 2F;
Iender, 23. 4n aproximadamente :/F +GA#1AH3 de los individuos
diagnosticados con ADHD, hay pruebas de corolario de problemas clínicos
relacionados con el estudio de la capacidad +6arry, Lyman, 7 <linger, :AA:;
%ayes, >alhoun, 7 >ro9ell, :AAA; Iillcutt, -ennington, Jlson, >hhabildas, 7
5ulslander, :AAG3, ajuste social y funcionamiento +>arlson, Lahey, ?rame, Ial=er,
7 5ynd, 21; -fiffner, >al(ada, 7 %c6urnett, :AAA3, o el bienestar emocional
+bi=off 7 <lein, :; ccardo, 6londis, 7 Ihitman, A; Bensen, %artin, 7
>ant9ell, 1; $hay9it( 7 $hay9it(, 3. -ara algunos, estos problemas
clínicos, más bien que dficit de atenci!n o hiperactividad, son referencia de nios
que eventualmente serán diagnosticados con ADHD +%ulhern, D9or=in, 7
6ernstein, 0; Ieinberg 7 4mslie, ; Iilens et al., :AA:3. La presencia de
tales problemas comorbidos pueden complicar la formulaci!n diagnostica,
obscurecer la naturale(a fundamental del desorden primario, y limitar la
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apreciaci!n para la manifestaci!n llena clínica +%ilberger, 6iederman, ?araone,
%urphy, 7 Ksuang, G; -lis(=a, 23.
5ay controversias desde hace muchos aos respecto al ADHD 4stos se
extienden a travs de un amplio corte transversal de sociedad, incluyendo a
clínicos, padres, profesores, responsables de formular la política de un partido, y
los medios de comunicaci!n. pesar de la aparici!n del ADHD como una entidad
coherente clínica hace más de un siglo +$till, A:3, la enorme literatura en cuanto
a este desorden es a menudo contradictoria, complicando el acuerdo general
sobre la etiología, el diagn!stico, características conductuales, procedimientos de
evaluaci!n, y el tratamiento. 4xtensamente la variaci!n de opiniones en cuanto a
la valide( de los conceptos corrientes del desorden confunde tentativas de traer launiformidad a la discusi!n. -ara unos, el concepto de D5D es un subproducto
artificial de las presiones modernas sociales o culturales que imponen
restricciones fuertes contra la expresi!n de ciertos impulsos o comportamientos
+>arey, 2; uff, :AAG; Kimimi 7 Kaylor, :AA03. Los otros acentCan que la
literatura proporciona pruebas convincentes de anomalías fisiol!gicas +6arry,
Bohnstone, 7 >lar=e, :AAF; Bon=man, <enemans, <emner, 'erbaten, 7 van
4ngeland, :AA0; Jades, Dittmann6alcar, $chep=er, 4ggers, 7 Merbin, @;
-lis(=a, Liotti, 7 Ioldorff, ; Kaylor, 'oros, Logan, 7 %alone, F3 y
diferencias sobre neuroimagen estructural y funcional +6ush, 'alera, 7 $eidman,
:AAG; >asey 7 Durston, :AA@; $eidman, 'alera, 7 %a=ris, :AAG; 'aidya et al.,
:AAG;Iillis 7 Ieiler, :AAG3 apoyar la conceptuali(aci!n de D5D como un
desorden de neurodesarrollo +>astellanos, Nlaser, 7 Nerhardt, :AA@; auch, :AAG;
$onuga#6ar=e, :AAGa; $9anson, >astellanos, %urias, La5oste, 7 <ennedy, 2;
Kaylor, 3. %ientras hay acuerdo establecido que el racimo de los síntomas que
definen D5D probablemente representa el sendero final comCn conductual de
problemas diversos subyacentes, la naturale(a de estos problemas y sus restos
de base adecuadamente especificados +<upfer et al., :AAA3. 4n proporci!n, allí
sigue el descontento por taxonomías corrientes y criterios diagn!sticos +pplegate
et al., 1;
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6ar=ley, :AAF; ?araone, :AAG3.
8uestra intenci!n en este artículo es de proporcionar una revisi!n concisa de
ADHD, llamando la atenci!n particular hacia controversias corrientes y dilemas
relacionados con las conceptuali(aciones clínicas del desorden y su diagn!stico.
centuamos que ADHD se multiplica determinado y debe ser evaluado dentro de
su contexto multifactico, que ra(on! que la consideraci!n de condiciones de
comorbidad asociadas es necesaria como estos tienen el potencial para complicar
la definici!n, la evaluaci!n, y el tratamiento, y que es crucial considerar una gama
completa de factores o condiciones que pueden ser principalmente responsables
de la variabilidad atenci!n e hiperactividad/impulsividad pero esto no puede
conducir a un diagn!stico formal ADHD. 4n la discusi!n de estas publicaciones,destacamos un nCmero de las preguntas espinosas y las fuentes de confusi!n que
debe ser dirigida para permitir avan(ar en el progreso en la comprensi!n y el trato
del desorden. La consideraci!n de estas publicaciones en Cltima instancia puede
facilitar una nueva formulaci!n más exacta y clínicamente válida del desorden.
-ara las revisiones más comprensivas de los aspectos neurosicol!gico de D5D,
el lector se remite a un nCmero de discusiones excelentes integrativas +6ar=ley,
:AAF; 6iederman, :AAG; >astellanos, $onuga#6ar=e, %ilham, 7 Kannoc=, :AA@;
8igg, :AAGb; $eidman, :AA@; $ergeant, :AAG; $onuga#6ar=e, :AAGa; 'oeller,
:AA0; Ieyandt, :AAG3.
%voluci&n hist&rica del concepto ADHD
4l complejo síntoma de D5D no ha cambiado dramáticamente desde Borge
?ederico 4n ninguna parte +A:3 primero en destacar las características
principales del desorden manifestado en 0F nios de su práctica clínica O con
defectos en el control moral O +p. AA3. 4n tres conferencias a la cademia eal
de %dicos en Londres, l describi! a los nios que demostraron O una
incapacidad anormal de la atenci!n sostenida, la agitaci!n, la intranquilidad,
arrebatos violentos, destructividad, incumplimiento, coreiformes movimientos, y
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anomalías menores congnitas O +p. @@3. Pl retrat! a un grupo demasiado activo,
apasionado, y en exceso emocional de los nios que se manifestaron poco O la
volici!n inhibitoria O +p. AA23, y quien apareci! resistente para castigar, rencoroso,
y a veces cruel y deshonesto. Kodavía visto su presentaci!n conductual como
representar un dficit fundamental en O el control de acci!n conforme a la idea de
los buenos de todo O +p. AA23 y supuso una predisposici!n familiar para el
desorden, aunque l tambin considerara la posibilidad de insulto de sistema
adquirido nervioso.
Los aspectos diferentes de esta constelaci!n compleja de síntomas fueron
acentuados en aos subsecuentes. La epidemia encefalitis de 1#2 llam! la
atenci!n al hecho que problemas de conducta similares +en particular lahiperactividad, impulsividad, el comportamiento antisocial, y la labilidad emocional3
podría ser resultado de la infecci!n cerebral en la nie( +4baugh, :F; 5ohman,
::3. %ientras conexiones causales a encefalitis eran a menudo cuestionables
+6ar=ley, 23, esta asociaci!n incit! a dibujar unos paralelos entre los problemas
de conducta de nios con o sin la lesi!n cerebral demostrable. pesar del
reconocimiento de los defectos inherentes +la circularidad3 de este ra(onamiento
+mirar <essler, 2A para una revisi!n3, se ha argumentado que el grupo Cltimo
demostr! O un $índrome de Lesi!n cerebral %ínimo. O La implicaci!n que la lesi!n
cerebral existi!, pero no podía ser descubierta debido a la falibilidad del examen
neurol!gico +$trauss y Lehtinen, 013 caus! la aparici!n del concepto diagn!stico
O de la disfunci!n mínima cerebral +el %6D3. O $in embargo, la importancia de
factores ex!genos tambin fue reconocida, desde que se trat! nios
postencefálicos en centros de tratamiento especiales residenciales a menudo
recaía cuando regresaban con sus padres inadaptados +la Jbligaci!n y $mith,
FG3. %ientras más lejanas se acumularon las pruebas, se hi(o evidente que un
espectro lleno de causalidad tuvo que ser considerado que incluy! factores
genticos, gestacional y experiencias de perinatal, interacciones con las personas
significativas, y los acentos y el trauma emocional de vida posterior +>lements y
-eters, @:3.
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unque las conjeturas sobre la base neurol!gica para el desorden persistieran
+<nobel, Iolman, y el lbail, G; Laufer, Denhoff, y $alom!n, G1a3 y el
concepto de %6D sigui! desarrollándose +ie y ie, 2A3, teorías emergentes
más tarde enfocadas a un grado mayor sobre la caracteri(aci!n conductual del
síndrome. l principio, la hiperactividad y el control de impulso pobre fueron
acentuados +el jedre(, @A; Laufer, Denhoff, y $alom!n, G1b3.
-osteriormente, el papel de dficits atenci!n fue destacado, basado en pruebas
que estos nios demostraron la inatenci!n conductual así como dficits de
funcionamiento sobre las medidas de laboratorio de atenci!n +Douglas, 1:;
Dy=man, -eters, y c=erman, 1F3. $egCn Douglas y -eters +13, los dficits
claves complicadosQ +3 organi(aci!n, inversi!n, y mantenimiento de atenci!n yesfuer(o; +:3 dificultades que inhiben comportamiento impulsivo; +F3 problemas
que modulan niveles de despertamiento compatibles con demandas
circunstanciales; y +03 una necesidad fuerte de refuer(o inmediato. 4sta
conceptuali(aci!n era influyente en la transformaci!n del nombre del desorden del
psicodinámico orientado O la reacci!n hipercinesia de nie( O en D$%#&& +-,
@23 O al desorden de dficit de atenci!n +RD483 O en D$%#&&& +-, 2A3. La
taxonomía de resultado considerada RD4 un desorden multidimensional con la
inatenci!n como el rasgo central. pesar de una ausencia de investigaci!n
empírica de apoyo, dos formas distintas fueron descritas, una con la hiperactividad
+la RD5 y un sin +la RD&#I3.
La preocupaci!n result! que la introducci!n de la etiqueta ORD&PO había
cambiado el nfasis lejos de los rasgos importantes de hiperactividad y el control
de impulso pobre, que eran los síntomas no s!lo fundamentales del desorden,
pero importante diferenciarlo de otras condiciones. demás, pruebas acumuladas
que la hiperactividad e impulsividad form! una dimensi!n sola conductual
+chenbach y 4delbroc=, 2F; Lahey et al., 223. 4l desorden entonces fue
renombrado O desorden de dficit de atenci!n/hiperactividadO en D$%#&&&# +-,
21 la hiperactividad fue designado O el desorden de dficit de atenci!n
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indiferenciado. O 4sta nueva formulaci!n marc! un cambio a una estrategia de
clasificaci!n unidimensional, policateg!rica, presupuesta sobre la vista que tres
dominios de síntoma claves fueron implicados +la inatenci!n, la hiperactividad, e
impulsividad3, sin umbrales individuales para cada dominio.
4l trmino O desorden de dficit de atenci!n/hiperactividad O fue conservado en
D$%#&' +-, 03, pero diferenciado en tres tipos definidosQ
predominantemente desatento +-&3, predominantemente hiperactivo/impulsivo
+-5&3, y combinado +>3. 4sta conceptuali(aci!n es compatible con el factor los
estudios analíticos de padre y las posiciones de síntoma de profesor que de
manera consistente han identificado dos amplias dimensiones distinguibles
conductuales que mejor caracteri(an D5DQ inatenci!n e hiperactividad#impulsividad +6auermeister, legria,6ird, ubio#$tipec, 7 >anino, :; 6urns,
6oe, Ialsh, $ommers#?lanagan, 7 Keegarden, :AA; >ollett, >ro9ley,
Nimpel,7Nreenson, :AAA;Du-aul et al., 1;5ealey et al., F; Lahey et al.,
22; -illo9, -elham, 5o(a, %olina, 7 $tult(, 23. 4n consecuencia
comen(ando con D$%#&', D5D y sus diversas manifestaciones es considerado
en trminos de variaciones sobre los continuos separados de inatenci!n e
hiperactividad e inatenci!n, o por una combinaci!n de problemas en estos dos
dominios. 4stas convenciones se aplican a ambos hombres y hembras +>ollett et
al., :AAA; 5ud(ia= et al., 23 y exista a travs de grupos tnicos y culturales
+6eiser, Dion, 7Noto9iec, :AAA3. La valide( externa de las dos dimensiones
tambin es apoyada por pruebas que sugieren trayectorias diferentes del
desarrollo +6iederman, %ic=, 7 ?araone, :AAA3, los tipos de dao funcional, y
problemas de salud mental +Lahey 7Iillcutt,
:AA:3.
Diagn&stico seg'n criterios DSM-"V
4l diagn!stico de D5D está basado en observaciones y los informes subjetivos
de comportamiento del desarrollo inadecuado en los dominios de inatenci!n,
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hiperactividad, y/o impulsividad obtenido de una variedad de fuentes, incluyendo,
pero no necesariamente limitado con, el nio, padres, y profesores. -ara encontrar
criterios D$%#&' diagn!sticos para D5D, un nio debe demostrar seis o más
síntomas de cualquiera de estas dos listas de nueve ítems adelante en la evisi!n
el D$%#&'#Kext +-, :AAA3 %anual y adaptado aquí en %esa . Las listas fueron
compiladas por un comit de expertos principales en el campo, informados por la
revisi!n de la literatura, un estudio informal del comportamiento empíricamente
sacado que tasa la balan(a que evalCa D5D disponible sintomatología, y los
análisis estadísticos de datos sacados de una prueba sobre el campo de artículos
seleccionados conducidos con F2A nios en A sitios diferentes norteamericanos
+Lahey et al., 03.
Ena lista es comprendida de artículos escogidos para incluir en un índiceproblemas relacionados Ocon la intenci!nO, mientras el otro contiene artículos que
reflejan Ola hiperactividad#impulsividadO. De ultimo, seis artículos se relacionan con
la hiperactividad y tres a impulsividad. 4l tipo de D5D diagnosticado +-&, -5&, o
>3 es determinado por cualquiera delos seis.
Sa sea o :
+3 $eis +o más3 de los síntomas siguientes de inatenci!n han persistido
durante al menos seis meses a un grado que es inadaptado e incoherente
con el nivel del desarrolloQ
Inatención
# menudo falla para prestar mucha atenci!n a detalles ocomete errores por
descuido con el trabajo de la escuela, el trabajo, u otras actividades# menudo tiene dificultad sosteniendo la atenci!n en actividades de juego o
tareas# menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
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# menudo no sigue instrucciones y falla en terminar el trabajo escolar,
tareas, o impuestos en el lugar de trabajo +no se debe tener in
comportamiento oposicionista o el fracaso de entender instrucciones3.# menudo tiene dificultad para organi(ar tareas y actividades
# menudo evita, tiene aversi!n, o está poco dispuesto a comprometerse enlas tareas que requieren sostuvo el esfuer(o mental +como el trabajo
escolar o la tarea3.# menudo pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades +4BQ
juguetes, asignaciones de la escuela, lápices, libros, o instrumentos3.# menudo se distrae fácilmente por estímulos extraos# menudo es olvidadi(o con sus actividades diarias# $íntoma total
+:3 $eis +o más3 de los síntomas siguientes de hiperactividad#impulsividad hanpersistido durante al menos seis meses a un grado que es inadaptado e
incoherente con el nivel del desarrolloQ
Hiperactividad
# menudo mueve las manos, los pies o se retuerce en el asiento# menudo abandona su asiento en el aula de clase u otra actvodad en la
que debería permanecer en su asiento# menudo corre por todas partes o sube excesivamente en situaciones en
las cuales es inadecuado +en adolescentes o adultos, ellos son limitados
con los sentimientos subjetivos de agitaci!n3.# menudo tienen dificultad para concentrarse en actividades de ocio
silencioso# menudo actua )sobre la marcha* como )impulsado por un motor*# menudo habla excesivamente
Impulsividad
# menudo da una respuesta sin que la pregunta se halla formulado
completamente# menudo tiene dificultad para esperar su turno# menudo interrumpe o se mete en lo que no le corresponde +ejQ extremos
en conversaciones o juegos3
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# $íntoma total
lgunos síntomas de in impuslividad, hiperactividad e inatenci!n que causaron el
dao estaban presentes antes de la edad siete aos. lgCn dao de ambos
síntomas está presente en dos o más ajustes +p.ej., en la escuela o el trabajo, y en
casa3. -ruebas claras de dao clínicamente significativo en funcionamiento social,
acadmico, o profesional.
ota Adaptado de Asociaci&n Americana #siui*trica (+,,,) op.right +,,,
por la Asociaci&n americana #siui*trica
+o mas3 síntomas se presentas los Cltimos seis meses de la lista de nantencion, y
en la lista de impulsividad e hiperactividad o ambos. 4l umbral preciso de seis
síntomas fue averiguado con la referencia de resultados obtenidos por la 4scala
de 4valuaci!n Nlobal De nios +>N$3 +$haffer et al., 2F3 durante las pruebas
en el campo. -ara alcan(ar el corte >N$ de @A, que indica un nivel de dao que
requiere el tratamiento, datos de prueba en el terreno sugirieron que cinco
síntomas estn presentes. $in embargo, para errar de manera conservadora y
disminuir la presencia de aspectos positivos falsos, el estándar D$%#&' fue puesto
en seis o más síntomas. 4ste corte tambin proporciono mayor discriminalidad,
fiabilidad entre jueces. 4l diagn!stico formal tambin especifica que el inicio de
síntoma ocurre antes de la edad siete aos; los síntomas existen durante al menos
@ meses; son observable en más que un entorno +p.ej., la escuela y a casa3; e
interfiere con el acadmico, el funcionamiento social, o profesional 4l diagn!stico
no es apropiado si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generali(ado del desarrollo, esqui(ofrenia o un trastorno psic!tico, o se
explican mejor por otro trastorno específico mental, trastorno del estado de ánimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad.
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ADHD incidencia! predominio! . persistencia
La valoraci!n exacta de la incidencia y el predominio de D5D ha sido dificultada
por varios factores críticos, incluyendo la falta de Q +3 una prueba objetiva
diagn!stica para D5D; +:3 una medida Ode patr!n oroO de D5D que es
fácilmente aplicable en la investigaci!n de epidemiol!gica; +F3 un medio
sistemático de supervisar el diagn!stico de D5D; +03 la coherencia en la
definici!n de caso y c!mo se operacionali(a; y +G3 la coherencia en la
sintomatología de informes a travs de la edad, el gnero, y la fuente informante
+o9land, Lesesne, 7 bramo9it(, :AA:3. el desorden afecta aproximadamente el
0#: H de nios en la de edad escolar+@#2 aos3 +-, :AAA3 $in embargo, las
estimaciones varían bastante, en los límites de .1 al 1.2 H +6ro9n et al., :AA;4lia, mbrosini, 7 apoport, ; Noldman, Nenel, 6e(man, 7 $lanet(, 23.
%uestras basadas en la clínica en general han dado estimaciones de la tasa de
prevalencia más altas en los nios en edad escolar en comparaci!n con los
estudios basados en la poblaci!n +$cahill 7
$ch9ab#$tone, :AAA3. Los nios sospechosos de tener D5D comprenden tantos
como FA a GAH de remisiones a agencias de salud mental. 4n comparaci!n, el
F.GH de los nios en edad escolar son identificados por los datos institucionales
acadmicas, es decir, aproximadamente un nio por clase +Du-aul 7 $toner,
0; 4vans, 'allano, 7 -elham, G; Lorys#'ernon, 5ynd, Lyytinen, 7 5ern,
F; Keeter, 23. Ena tendencia hacia estimaciones más altas a partir de
muestras de la comunidad +A,FH3 en comparaci!n con las muestras de la
escuela +@,H3 tambin se ha observado +5omer et al., :AAA3. demás de las
diferencias en el modo de comprobaci!n, la variabilidad en las estimaciones de
prevalencia tambin es probable debido a cambios en los mtodos de
identificaci!n en el tiempo. -or ejemplo, las tasas más altas se obtuvieron
utili(ando los criterios del D$%#&&&# +A,FH3 en comparaci!n con los criterios del
D$%#&&& +@,2H3 demás de las diferencias en el modo de comprobaci!n, la
variabilidad en las estimaciones de prevalencia tambin es probable debido a
cambios en los mtodos de identificaci!n en el tiempo. -or ejemplo, las tasas más
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altas se obtuvieron utili(ando los criterios del D$%#&&&# +A,FH3 en comparaci!n
con los criterios del D$%#&&& +@,2H3 +5omer et al., :AAA3. demás de diferencias
del modo de averiguaci!n, variabilidad en estimaciones de predominio es tambin
probable debido a cambios de mtodos de identificaci!n con el tiempo. -or
ejemplo, tarifas más altas fueron obtenidas usando D$%#&&&# criterios +el A.F H3
comparado a criterios D$%#&&& +el @.2 H3 +6ro9n et al., :AA3 además los cambios
en los criterios y el aumento de casos de D5D tipicados en D$% " &' ha causado
estimaciones de predominio aumentas. +Iolraich, 5annah, -innoc=,
6aumgaertel,76ro9n, @3.
Las estimaciones de prevalencia dismuye con la edad mientras en los adultos la
prevalecencia se estimada es :"1H+Dulcan et al., 1;Iender, Iolf, 7
Iasserstein, :AA3, estas cifras son difíciles de interpretar ya que los estudioscomCnmente emplean criterios de diagnostico de D$%#'& que se han
desarrollado y probado sobre el campo con nios y adolescentes de edades entre
los @#0 aos. 4n relaci!n con esto, las tasas de de la remisi!n en el D5D
puede estar relacionado con los criterios de definici!n +6iederman et al., :AAA3.
$in embargo, un estudio reciente que emplea una 4scala dulta D5D >línica
Diagn!stica +dler 7 $pencer, :AA03 encontrado un predominio del 0.0 H en los
4stados Enidos que, como se pensaba, era conservador +<essler et al., :AA@3. -or
compracion <ooij et al. +:AAG3 estimado un predominio entre el H y el :.G H en
-aíses 6ajos. La inclusi!n de adultos en estudios de epidemiologica es desafiante
debido a la necesidad del diagn!stico de nie( retrospectivo y la probabilidad de
los autoinformes no fiables retrospectivos de síntomas +6ar=ley, ?ischer et al.,
:AA:;%annu((a, <lein, <lein,
6essler, 7 $hrout, :AA:3. %uchos adultos permanecen indiagnosticados hasta
que sus propios nios sean evaluados para el desorden y su personal, rasgos
idiosincrásicos conductuales son determinados para ser de importancia clínica, o
cuando las demandas educativas o superiores de formaci!n profesional someten a
sus propias debilidades presentes durante mucho tiempo para un examen más
detenido. 4l reportaje de la fuente es tambin influyente en adultos, como está en
la valoraci!n de predominio de nie(. -or ejemplo, el predominio adulto segCn el
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autoinforme era considerablemente inferior que cuando los padres hacen un
informe sobre síntomas en sus nios adultos +6ar=ley, ?ischer et al., :AA:3. Las
complicaciones tambin surgen cuando se intenta determinar
prevalencia en nios en edad preescolar. Ena revisi!n reciente de 4gger,
<ondo y ngold +:AA@3 llegaron a la conclusi!n de que los estudios con criterios
diagn!sticos del D$% y la comunidad o pediátrica
remisiones clínicas resultaron en estimaciones de la prevalencia D5D en edad
preescolar que van desde : hasta 1,H a partir de. $in embargo, los problemas
eran evidentes la hora de distinguir entre lo normal y Odesarrollo inapropiada Ola
falta de atenci!n, hiperactividad e impulsividad en la poblaci!n preescolar, refleja
en gran la variabilidad de los síntomas aprobados. -or ejemplo, el nCmero de
nioos en edad preescolar estudiados demostraron el síntoma Osiempre ir sobrela marcha, o conduccido por un motor O esta entre el : H +4arls, 2:3 a 1:.1H
+-avuluri, Lu=, 7 %cNee, 3.
Demogr*fico! socioenvironmental! e influencias contetuales
Diferencias de género
Los estudios epidemiol!gicos indicaron que es mas comCnmente el diagnostico de
hombres jovenes que mujeres jovenes +for revie9s, see Lahey, %iller,
Nordon,7iley, ; o9land et al., :AA:3. La diferencia de gnero en la
identificaci!n ha sido a menudo atribuido a cuestiones complejas que rodean
diferencias neurobiol!gicas entre hombres y mujeres. $in embargo, una serie de
cuestiones metodol!gicas, interactuando con influencias socio#ambientales,
tambin puede dar cuenta de este patr!n. +5artung 7
Iidiger, 2; utter, >aspi, 7%offitt, :AAF3. 4n particular, sesgos de muestreo
pueden desempear un papel fundamental en la determinaci!n de la magnitud de
las relaciones de gnero entre hombres y mujeres observadas. 4n las muestras
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clínicas, los nios son de seis a die( veces más probables que las nias a ser
remitidos para el trastorno. +rnold et al., 1; >arlson, Kamm, 7 Naub, 1;
4vans et al., G; Iillcutt 7-ennington, :AAA3 y tres a cuatro veces más
probablemente que muchachas para ser diagnosticadas +>ant9ell, @3. -or el
contario, las diferencias de genero en las muestras no remitidos están
generalmente en el orden de Q #FQ +6iederman,<9on et al., :AAG;>uffe et al.,
:AA3. 4stos halla(gos indican que los nios son referidos de manera
desproporcionada con más frecuencia que las nias. 4n consonancia con esta
observaci!n, los maestros dan registros ficticios comparables +que difieren en el
gnero3 para revisar eran más propensos a referirse nios que nias a la
consideraci!n del D5D +$ciutto, 8olfi, 7 6luhm, :AA03. $i bien esta tendencia fue
evidente en todo tipo de síntoma, las más grandes diferencias de gnero fueronobservadas para nios que presentaban agresividad o hiperactividad sin falta de
atenci!n.
$e ha sugerido que la proporci!n es bastante más alta hombre a mujer en nios
remitido por clínica es resultado de diferencias sexuales de la expresi!n fenotipica
de D5D. las mujeres j!venes con D5D son menos probables que sus
contraparte masculinos para manifestar un desorden de comportamiento
comorbido quebrantador +p.ej., oposicionista desafiante o el desorden de
conducta3, la depresi!n principal, o el estudio de la inhabilidad +6iederman et al.,
:AA:; Naub 7 >arlson, 13. dicionalmente las nias con D5D son menos
propensas se involucren en comportamientos de romper reglas o externali(aci!n
+bi=off et al., :AA:3 o para demostrar alteraciones funcionales que impactan en la
participaci!n en actividades extracurriculares +6iederman et al., :AA:3. De hecho,
las nias con D5D demuestran menor deterioro en un nCmero de calificaciones
de conducta +8e9corn et al., :AA3 pero pueden mostrar niveles más altos de falta
de atenci!n, síntomas de internali(aci!n, o condiciones com!rbidas +por ejemplo,
ansiedad trastorno de ansiedad de separaci!n generali(ada trastorno3 +Levy, 5ay,
6ennett, 7 %c$tephen, :AAG3, y deterioro social +6iederman et al., :AA:; Naub 7
>arlson, 1; Nershon, :AA:3. 4n comparaci!n, los nios con D5D
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comCnmente exhiben mayores niveles de hiperactividad, problemas de conducta,
agresividad, y otros síntomas de externali(aci!n que se consideran más
perjudiciales en el aula de clase +Naub 7 >arlson, 1; Nershon, :AA:; <eenan 7
$ha9, 13. 4n la medida en que las remisiones clínicas con frecuencia son por
externali(ar los problemas de comportamiento, como la agresi!n, y las nias
tienen menos riesgo para los trastornos de comportamiento perturbador
com!rbidos, las diferencias de gnero reportados en la literatura bien pueden
reflejar un sesgo de referencia que implican a los hombres. 4stas influencias de
gnero en las manifestaciones clínicas del D5D en consecuencia, pueden
conducir a subdiagn!stico en las nias +rcia 7 >onners, 2;6iederman,<9on
et al., :AAG;6iederman et al., :AA:3. unque la relaci!n entre los gneros en los
adultos es de aproximadamente Q +?araone, 6iederman,%ic= et al., :AAA3, las diferencias de gnero persisten en la edad adulta. Las
mujeres con D5D reportaron más problemas y menos activos, lo que sugiere que
tienen más pobres auto#percepci!n de lo informado por los hombres D5D +rcia
y >onners, 23. Las diferencias de gnero tambin pueden reflejar sesgos en la
evaluaci!n. l revisar la literatura, 5artung y Iidiger +23 observaron que el
2H de los participantes en la investigaci!n en los estudios D5D eran hombres.
4n consonancia con esta tendencia, los criterios utili(ados para definir D5D
fueron en gran medida desarrollado y probado en muestras predominantemente
masculinos. $igue siendo cuestionable la forma adecuada o equivalente estos
criterios son para identificar D5D en mujeres. De hecho, los estudios normativos
sobre escalas de calificaci!n que muestra sintomatología D5D demuestran que
los nios varones en la poblaci!n general son más propensos que las mujeres
demuestren comportamientos pertinentes para el diagn!stico de D5D
+chenbach, 5o9ell, Tuay,7>onners, ;Du-aul, ; Noyette, >onnors, 7
Elrich, 123 sin tener necesariamente el D5D. Keniendo en cuenta las
diferencias de gnero en la sintomatología se ha indicado anteriormente, se podría
argumentar que el uso de los mismos criterios en las mujeres las mantiene a un
umbral más alto para ser diagnosticado como D5D. Iaschbusch y <ing +:AA@3
demostraron que una proporci!n de mujeres que demuestran niveles elevados de
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comportamiento desatento o perjudicial sopesarse compaeros sin D5D mismo
gnero no puede ser detectado como inapropiadas para el desarrollo si se
compara con la poblaci!n general de compaeros de su edad. 4sto puede resultar
en infradiagn!stico del D5D en las nias y en particular D5D#-&. 4n
consideraci!n de estos sesgos, se ha argumentado que el diagn!stico preciso del
D5D en las mujeres puede requerir el uso de criterios basados en la edad
apropiados de gnero +<ato, 8ichols, <erivan, y 5uffman, :AA; Iaschbusch y
<ing, :AA@3.
Las diferencias de gnero tambin parecen variar con el tipo de D5D y la edad.
4l efecto del tipo de D5D se observ! en la prueba de campo D$%&' donde
masculina a las relaciones de las mujeres parecía mayor en el tipo D5D#> encomparaci!n con D5D#-& +Lahey et al., 03. 4n parte, esto puede reflejar
sesgos inherentes en la lista de síntomas D$%#&' que hacen hincapi en las
conductas de externali(aci!n, el tipo de comportamientos más estrechamente
asociado con los hombres jovenes. Las nias suelen venir a la atenci!n con la
internali(aci!n de conductas no extensamente muestreadas por el D$%#&', por
ejemplo, el comportamiento social inefica(, baja autoestima +Khurber, 5eller, y
5insha9, :AA:3. 4n consecuencia, varios estudios han sugerido que la clínica se
refiere son más propensos a recibir el diagn!stico D5D-& nias D5D
+6iederman et al, :AA:;.. Levy et al, :AAG; Ieiler, 6ellinger, %armor, ancier, y
Iaber, 3. -or el contrario, las diferencias se disipan en muestras no remitidos.
6iederman et al. +:AAG3 observaron que las hembras y los machos no remitidos
con D5D no difieren en grado de comorbilidad psiquiátrica, historial de
tratamiento, o escribe el D5D diagnosticado. 4l tipo más frecuente en ambos
grupos fue D5D #> +G2H de mujeres y @H de los hombres3, seguido por el
D5D #-& +:GH de mujeres y :1H hombres3. D5D#-5& fue el menos comCn,
observada en s!lo el FH de las mujeres y el H del grupo de D5D masculina.
La alta proporci!n de D5D#> y baja frecuencia de D5D#-5& es un halla(go
frecuente +N!me(, 5arvey, rápida, $charer, y 5arris, ; Lahey et al., 0;
8olan, Nado9, y $praf=in, :AA3.
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Las influencias culturales y sociales
Las influencias culturales y sociales han recibido la atenci!n merecida. 4n todas
las culturas, las tasas de prevalencia han variado de H a @,H +$pencer,
6iederman, Iilens, y ?araone, :AA:3.
4studios transculturales tempranas de hiperactividad encontraron
significativamente diferente prevalencia en cuatro países +4stados Enidos,
lemania, >anadá y 8ueva Melanda3 +Krites, 13. 4l trastorno se diagnostica
casi GA veces más que en 4stados Enidos como en Nran 6retaa +utter, 2F3.
La tasa de prevalencia más baja en Nran 6retaa se atribuy! a criterios másrestringidos +>&4#3 y la idea de que los nios hiperactivos tienen problemas de
conducta que surgen en gran parte fuera de la disfunci!n familiar y la desventaja
social y no debido a un trastorno del desarrollo. pesar de la correspondencia
sustancial en los criterios de diagn!stico entre la >&4#A y D$%#&', el D5D puede
continuar siendo +Bic=, <aye, 7 6lac=, :AA03. %ientras discrepancia tasa se ha
reducido en los Cltimos aos con mayor especificidad criterios, la manera en que
los mdicos y los educadores ven el trastorno puede seguir siendo dispares. Los
mdicos a menudo se encuentran referencias en las que el referente educativo
sospechosos profesionales D5D mientras los padres se mantienen relativamente
indiferente +Iolraich et al., :AA03. $i bien no es de moderada a alta concordancia
niveles entre padres y maestros para los trastornos de comportamiento
perturbador +por ejemplo, JDDand >D3, la concordancia es menor para las
calificaciones de los síntomas del D5D +ntrop, oeyers, Josterlaan, y 'an
Jost, :AA:3. $in embargo, cuando preocupaciones de los padres son confirmados
por un diagn!stico de D5D, es muy probable que un informe del maestro
concurrirá +6iederman, ?araone, %ilberger, y Doyle, F3. La posibilidad de que
los prejuicios personales pueden ser operativos exige un enfoque de precauci!n a
la interpretaci!n de la informaci!n hist!rica importante que se obtiene a travs de
entrevistas clínicas, revisi!n de registros e informes de maestros +de amíre( y
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$hapiro, 23. $i surge D5D como una preocupaci!n principal en un contexto
sociocultural específico es a menudo influenciado por el grado de aceptaci!n de la
externali(aci!n de los rasgos de comportamiento de los miembros de ese grupo
sociocultural. %ientras que un reciente meta#análisis +?araone, $ergeant, y
Nillberg, :AAF3 indic! que la prevalencia es comparable, en todo el mundo, las
tasas más altas se encontraron en distintos de los países de mrica del 8orte
+por ejemplo, el ,2H en Ecrania +Nado9 et al., :AAA3 ; 0,H en los 4miratos
árabes Enidos +6u#5aroon, 4apen, y 6ener, 3. -or tanto, parece claro si las
diferencias en la prevalencia entre los grupos tnicos son reales o secundaria a
factores socioculturales y / o diferencias asociadas en fuentes de informaci!n
sobre la sintomatología D5D. -or ejemplo, se diagnosticaron tasas más altas de
la hiperactividad entre los afroamericanos en comparaci!n con los americanoscaucásicos, pero sobre todo cuando la identificaci!n dependía Cnicamente en el
informe del docente +Lambert, $andoval, y $assone, 12; 8olan et al., :AA3.
Tue esto puede reflejar en parte las propiedades de las escalas de calificaci!n de
conducta que no reali(an de forma idntica en todos los grupos raciales +eid et
al., 23 sigue siendo una consideraci!n importante en la práctica clínica. $e
requiere claridad en cuanto a la influencia de estos factores de interpretar no s!lo
los resultados de los estudios interculturales, sino tambin a las conclusiones de
las investigaciones dentro de una cultura que pueden emplear los criterios
diagn!sticos diferenciales o esquemas interpretativos
Familia e influencias socioambientales
?amilia y factores socio#ambientales influyen tanto en el acuerdo el
comportamiento y el informante de un nio, y deben ser considerados en el
proceso de diagn!stico. La predisposici!n gentica es un factor de gran
relevancia. >oncordancia alta familiares de D5D está bien documentada a travs
de la adopci!n, la familia, y los estudios de gemelos +>oo=, ; Doyle, Iillcutt et
al, :AAG;. ?araone y Doyle, :AA; 5echtman, @3, como una alta incidencia
D5D en los nios de padres diagnosticados con D5D +lberts#>orush,
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?irestone, y Noodman, 2@; 6iederman, ?araone et al., G;. 4pstein et al,
:AAA3. ?amiliaridad Eno de los padres con los síntomas del D5D personal
experimentado, puede hacer que los padres más aceptaci!n de conductas que
son una reminiscencia de la sintomatología de su infancia, pero inaceptable para
el otro padre. En padre ausente o largo trabajo puede dejar de apreciar la
significado de la conducta de sus hijos, así como el padre que tiene la
responsabilidad principal de la gesti!n del comportamiento.
La concienti(aci!n sobre el estado de los padres tambin puede afectar a las
descripciones del nio. -or ejemplo, informar ele stado de animo depresi!n estrs
puede alterar el diagnostico +van der Jord, -rins, Josterlaan, y 4mmel=amp,
:AA@3. &mpresiones contradictorias tambin pueden surgir entre los padres cuyasexpectativas de comportamiento en el hogar tienen un considerable desacuerdo
con las expectativas del maestro de comportamiento en el aula. Jtros factores
situacionales tambin son influyentes. -or ejemplo, un nio puede imitar los
comportamientos observados en el hogar, mientras que en la escuela, a pesar de
ser inadecuado en el ambiente acadmico. demás, los factores socio
ambientales pueden ser de gran importancia en relaci!n con la etiología de las
conductas de preocupaci!n. La precauci!n es necesaria para estar seguro que
tales estados reactivos transitorios no son demasiado acentuados en lo que
concierne a un diagn!stico D5D, y que una distinci!n entre un diagn!stico formal
D5D y el desorden transitorio atencional es mantenida.
Los factores familiares tienen un amplio impacto en el diagn!stico de D5D.
pesar de un amplio reconocimiento en el pCblico en general de la existencia del
D5D y sus síntomas asociados, los padres comCnmente y err!neamente
atribuyen el comportamiento D5D a factores volitivos y el incumplimiento en
lugar de dficit o limitaci!n de habilidad cognitiva específica +5arrison y $ofronoff,
:AA:3. En estudio reciente sugiere que la mayoría +2AH3 los padres de nios con
D5D reconocía que su hijo tenía problemas, pero pocos +FGH3 consideraron la
posibilidad de fuera que la hiperactividad, y por lo tanto pocos consultaron a un
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mdico de atenci!n primaria para estos problemas +$ayal, Noodman, y ?ord,
:AA@3. >uando los padres indicaron preocupaciones sobre la falta de atenci!n,
impulsividad y / o hiperactividad o trminos mdicos utili(ados como D5D o DD,
una sensibilidad del 21H y una especificidad del 01H para el diagn!stico posterior
de D5D fue encontrado +%ulhern et al., 03 . De hecho, la recepci!n de los
servicios para el D5D se ha vinculado a los informantes que describen las
dificultades del nio en trminos mdicos +6ussing, Nary, %ills, y Narvan, :AAF3.
4l impacto de las diversas circunstancias relacionadas con el hogar u otros
contextos socioambientales o el estado psicol!gico del nio, la salud mdica,
tambin puede comprometer directamente el intento del mdico de dar sentido a
competir posibles explicaciones para el funcionamiento de un nio, que a su ve(puede afectar directamente a las decisiones de tratamiento y la aplicaci!n de las
intervenciones. 4valuaci!n del marco familiar de D5D es apoyada por la
evidencia de que los problemas familiares son a menudo endmica de D5D.
Los padres de nios con D5D más propensos a experimentar el estrs y la
discordia marital, en desacuerdo acerca de c!mo su nio aprende, y tienen mas
prácticas de crian(a negativas. demás, pueden demostrar más la psicopatología
incluyendo pero no limitado a su propia manifestaci!n de la sintomatología D5D.
Los problemas de los nios con D5D exacerban estos problemas parentales
+-elham y Lang, ;. -elham et al, 23. S pueden verse afectados
negativamente por ellos +6iederman, %ilberger et al, G; >ondes, 8igg,
$ta9ic=i, appley, y von 4ye, :AAG;. -ressman et al, :AA@3. La cohesi!n familiar
se asoci! inversamente con D5D +p U A,AG23 +>uffe et al., :AA3. 5abilidades de
los padres, en particular, son objetivos clave para la terapia dada su importancia
en la predicci!n y la mediaci!n de la evoluci!n a largo pla(o del nio.
Ena de las áreas más graves y difíciles de deterioro asociado con el D5D se
refiere a las relaciones sociales o las relaciones interpersonales +?rederic= y Jlmi,
0; 5arpin, :AAG; -elham y 6ender, 2:; -?&??84 et al., :AAA3. Los nios
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con D5D a menudo presentan problemas sustanciales interactuar con otros
nios +%&L&>5, Landau, <ilby, y Ihitten, 2:; %rug, 5o(a, y Nerdes, :AA3, y
estos problemas son a menudo debilitante con graves consecuencias a largo
pla(o +Nreene, 6iederman, ?araone , $ienna, y Narcía Betton., 1; Nreene et al,
3. Ihalen y 5en=er +13 deterioro identificado en cinco dominios de la
funci!n socialQ +3 los patrones de respuesta; +:3 estilo de enfoque; +F3 el
procesamiento de informaci!n social; +03 la apelaci!n pares o posici!n social; y +G3
el impacto social y la influencia. demás de demostrar problemas con intrusismo y
la inmadure(, los nios con D5D suelen ser mandona y fanfarr!n, y muchas
veces física y verbalmente agresivos hacia otros nios +5insha9 y %elnic=, G;
%iller#Bohnson, >oie, %aumary#Nremaud, y 6ierman, :AA:; 8olan y Nado9,
13. >omo consecuencia, pueden esperarse interacciones sociales negativascon compaeros que resulte muy rápidamente en recha(o de los compaeros
+6uhrmester, Ihalen, 5en=er, %acDonald, y 5insha9, :; Jlson y 6rodfeld,
3, y estas impresiones negativas oa la reputaci!n pobres dentro de sus pares
grupo permanecen bastante estable en el tiempo, que persiste incluso cuando las
mejoras de comportamiento son evidentes +6uhrmester et al., :; Nranger,
Ihalen, y 5en=er, F3. Los compaeros no s!lo son críticos de malos
comportamientos que observan, pero tambin tienen atribuciones a nivel mundial
negativos acerca de las cualidades que no pueden ser testigos de primera mano
+Ihalen y 5en=er, :3. 4stas expectativas negativas del comportamiento futuro
son sorprendentemente impermeable a la desconfirmaci!n +-fiffner et al., :AAA3.
-or lo tanto, los problemas sociales pueden persistir durante toda la adolescencia
e incluso en la edad adulta, sean o no personas siguen cumpliendo los criterios
para el trastorno +$lom=o9s=i, <lein, y %annu((a, G3.
Sujeto e influencias contextuales
La variabilidad de respuesta dentro de sujeto es una de las características más
robustas de nios con D5D +Douglas, 1:; Lijffijt, <enemans, 'erbaten, 7 van
4ngeland, :AAG3. Los nios con D5D suelen demuestran mayor variabilidad que
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los nios de control, sobre todo en las tareas de evaluaci!n de la atenci!n y la
capacidad inhibitoria, y requieren respuesta en mCltiples ensayos +Douglas, 2F3.
4ste patr!n es particularmente evidente en el tiempo de reacci!n +K3 medidas
+>hee, Logan, $chachar, Lindsay, y Iachsmuth, 2; %urphy, 6ar=ley, y 6ush,
:AA; $cheres, Josterlaan, y $ergeant, :AA3. unque un meta#análisis encontr!
estos efectos fueron pequeos +5uang# -olloc= y 8igg, :AAF3, La variabilidad de
respuesta dentro de sujeto es una de las características más robustas de nios
con más despacio K a menudo era encontrado cuando la variabilidad dentro de
sujeto era la mayor. -retenciosamente, como tal espectáculo de datos,
identificando el modelo de variabilidad dentro de sujeto puede aumentar nuestra
comprensi!n de la naturale(a de la variabilidad observadaD5D +>astellanos et
al., :AAG3 y, a su ve(, dan lugar a interpretaciones más significativas que influyenen las intervenciones de tratamiento clínico.
?actores contextuales tambin influyen en la manifestaci!n de la sintomatología
D5D. %ientras criterios D$%#&' estipulan que síntomas D5D deben estar
presentes a travs de condiciones diferentes es claro, como notado encima, que el
comportamiento de influencia de factores circunstancial y en parte puede
representar un poco de la discrepancia entre el padre y los informes de profesor
de síntomas D5D. -or ejemplo, el funcionamiento tiende a ser más pobre por la
tarde comparado a la maana +Dane, $chachar, y Kannoc=, :AAA; -orrino et al.,
2F3; en virtud de los bajos niveles de estimulaci!n +ntrop, oeyers, 'an Jost, y
6uysse, :AAA3; cuando complejidad de la tarea grava habilidades organi(ativas
+Douglas, 2F3; y cuando se requiere moderaci!n +6ar=ley y Ellman, 1G;
Lucas, 2G3. Los problemas de conducta son mucho más propensos a surgir
cuando un nio debe persistir en una tarea relacionada con el trabajo +por
ejemplo, tareas, tarea de casa3 o en un ambiente que restringe su comportamiento
+por ejemplo, la iglesia, el restaurante3 que en situaciones de juego libre sin
restricciones +6ar=ley y 4delbroc=, 21; 6reen y ltepeter, A3.
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Las contingencias de refuer(o juegan un papel significativo en el funcionamiento
de prueba. endimiento empeora con la intermitencia de los horarios de refuer(o
continuo, en fijo en lugar de horarios variables +>arlson 7 Kamm, :AAA; $lusare=,
'elling, litera, y 4ggers, :AA3., S en retrasada en comparaci!n con programas de
refuer(o inmediatos +$olanto et al, :AA ; Kripp y lsop, :AA3. 4stas condiciones
tienen relaci!n directa con la evaluaci!n de los nios con D5D, y para la
aplicaci!n de estrategias de intervenci!n.
El factor de confusión de la comorbilidad
Dficit de atenci!n/hiperactividad ha sido asociado con un mayor riesgo de
problemas com!rbidos como el trastorno de oposici!n desafiante +JDD3, trastorno
de conducta +>D3, trastorno de la personalidad, el abuso de sustancias,comportamiento criminal, y las deficiencias en la adaptaci!n social, los tres Cltimos
particular evidente en la adolescencia y la edad adulta +ngold, >ostello, y 4r=anli,
; 6iederman, 8e9corn, y $prich, ; Bensen et al., :AA; <lein, :AA:3.
demás de los trastornos psiquiátricos y de desarrollo, una variedad de problemas
de salud puede coexistir y complicar la evaluaci!n, diagn!stico y determinaci!n de
la intervenci!n más apropiada. De hecho, las altas tasas de trastorno com!rbido
se han observado tanto en D5D y D5D subumbral, y se ha sugerido de que el
D5D puro es relativamente raro, incluso en muestras derivadas de la poblaci!n
general +<adesjo y Nillberg, :AA3. continuaci!n, se discuten algunos de los
problemas de confusi!n sustanciales generados por comorbilidad +<essler, :AA0;
-lis(=a, 23.
Desorden psiquiátrico
Ena alta frecuencia de trastornos psiquiátricos com!rbidos en nios con D5D se
document! a travs de ambos estudios clínicos +6iederman et al, :AA@;. %K,
b; $he=im, sarno9, 5ess, Maucha, y Iheeler, A3 y estudios
epidemiol!gicos +agosto ealmuto, %acDonald, 8ugent, y >rosby, @; -elham,
Nnagy, Nreenslade, y %ilich, :3. $e ha estimado que aproximadamente el G#
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21H de los nios y adolescentes con D5D puede tener al menos un trastorno
com!rbido +?ischer, 6ar=ley, más bien pequea, y ?letcher, :AA:; <adesjo y
Nillberg, :AA;. %cNough et al, :AAG3, y tantos como :AH puede tener tres o más
trastornos com!rbidos +o9land et al., :AA:3. %uchas de las condiciones
com!rbidas presentan varios síntomas principales del D5D, incluyendo el
trastorno bipolar +6iederman, ?araone, %ic=, Io(nia= et al., @; 6iederman,
%onuteaux, <endric=, <lein, y ?araone, :AAG; Baideep, eddy, y $rinath, :.AA@;
Io(nia= et al, :AA03, trastorno de ansiedad +%ar(o et al., :AAA;.. 8e9corn et al,
:AA3, el trastorno del estado de ánimo +$chmidt, $tar=, >arlson, 7 nthony,
2;. Io(nia= et al, :AA03, y el abuso infantil / negligencia +Nlod y Keicher, @3.
Las comorbilidades psiquiátricas que involucran externali(aci!n trastorno con
componente agresivo, como JDD +FG,:H, GH &> :1.:, 0F.23 o >D +:G.1H, &>GHQ :,2, 0,F3 tienden a ocurrir con más frecuencia que las que implican
trastornos de internali(aci!n , como la ansiedad +:G,2H; &> del GHQ 1,@, FG,F3 o
el trastorno depresivo / estado de ánimo +2,:H; &> del GHQ ,, :@,@3 +6ar=ley,
nastopoulos, Nuevremont, y ?letcher, ; 6ird, Nould, y $taghe((a, F;
%K, a;. $he=im et al, 2G3.
%ientras que muchos diagn!sticos com!rbidos de externali(aci!n son
abiertamente aparente, trastornos de internali(aci!n pueden ser igual de
perjudicial, sin embargo, menos obvia. 4stos problemas pueden venir de atenci!n
a travs de las herramientas de detecci!n de amplio espectro, como la >hild
6ehavior >hec=list +>6>L3 +6iederman, ?araone, %ic=, %oore, y Lelon., @;
6iederman, %onuteaux et al, :AAG3 o una entrevista estructurada +6iederman,
?araone , Doyle et al., F3. $in embargo, dependiendo de la condici!n
com!rbida específica y la edad del nio, trastornos de internali(aci!n se pueden
detectar s!lo con la consulta específica, tales como a travs de entrevista con los
padres cuidado. -or ejemplo, los trastornos relacionados con la ansiedad, como
las fobias simples o ansiedad de separaci!n, son fácilmente pasados por alto o
mal identificadas en la primera infancia cuando se confunde con características
normales de un curso general del desarrollo.
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Krastornos de ansiedad generali(ada se vuelven más comunes con la edad y son
más propensos a ser informado de los nios cuyos padres o familiares reportar
sintomatología compartida. Del mismo modo, el trastorno depresivo mayor +%DD3
no puede surgir hasta que los aos de la adolescencia, por ejemplo, despus de la
exposici!n repetida a las circunstancias social y emocionalmente angustiantes
tales como trauma físico. -or otra parte, %DD es una etiología más comCn en la
presencia de una historia de la depresi!n materna +8igg y 5insha9, 23, cuando
el >D está presente en el nio o la familia o cuando un trastorno límite o antisocial
de la personalidad está presente +?ischer et al., :,AA:3. menudo, la baja
autoestima es una manifestaci!n temprana +Kreuting y 5insha9, :AA3. 4n la
adolescencia, y en el extremo, la combinaci!n de D5D y comorbilidad %DDpuede dar lugar a un aumento significativo de ideas o intentos suicidas +6ar=ley 7
?isher, :AAG; Bames, Lai, y Dahl, :AA03. -or lo tanto, es necesario examinar
cuidadosamente para la internali(aci!n de los síntomas que pueden ser menos
evidentes que la externali(aci!n de los síntomas a fin de examinar a fondo la
gama de comorbilidades potenciales.
La comorbilidad en el D5D se complica aCn más por la tendencia de que los
trastornos com!rbidos sean comorbilidad entre sí. 4n general, hay una tendencia
para externali(ar trastornos como com!rbido con otros trastornos de
externali(aci!n y la internali(aci!n de los trastornos ser com!rbido con otros
trastornos de internali(aci!n +Le9insohn, $han=man, Nau, y <lein, :AA03. 4stas
relaciones pueden seguir claramente diferentes cursos temporales o de desarrollo.
lgunos trastornos com!rbidos pueden ser concurrentes, coproduciendo durante
un espacio relativamente corto de tiempo, mientras que otros pueden coexistir
durante varios aos. 4n los nios con D5D, por ejemplo, la co#ocurrencia de >D
oscila entre :A a GAH, pero aumenta a 00 toGAH en adolescentes +6ar=ley, 2;
6ar=ley, ?ischer, 4delbroc=, y más bien pequeas, A; Lahey, %c6urnett, y
Loeber , :AAA3. lternativamente, algunos trastornos com!rbidos pueden ser
sucesivamente +ngold et al., 3. $e ha sugerido, por ejemplo, que JDD
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precede con frecuencia y puede ser un precursor para un >D que ocurre más
tarde +Lahey et al., :AAA; Loeber, 6ur=e, Lahey, Iinters, y Mera, :AAA3. demás,
una cuarta parte o menos de los adultos con D5D continCan teniendo >D, pero
los criterios de : a :H cumplen para un trastorno antisocial de la personalidad
+-D3 +6iederman et al, :AA@;. ?ischer et al., :AA:; Loeber, 6ur=e, y Lahey, :AA:3.
Dada la estrecha relaci!n, el D5D se ha citado como uno de los predictores
tempranos más confiables de la aparici!n posterior de estos trastornos de
externali(aci!n +?ischer, 6ar=ley, ?letcher, y más bien pequea, de F;. Lahey
et al, :AAA3. 4n los rimeros aos del comien(o D5D más graves se asocian con
exteriori(aci!n más severa y los síntomas de internali(aci!n +>onnor et al., :AAF3.
4l trastorno bipolar +6-D3 se produce en aproximadamente el AH de losindividuos D5D +Iilens et al., :AAF3, y es un diagn!stico com!rbido
especialmente controvertida, en parte debido a la considerable solapamiento en
los síntomas utili(ado para ambos diagn!sticos +hiperactividad, distracci!n3
+>arlson, A; Neller y Luby, 1;. Iest et al, G3. En diagn!stico 6-D puede
diferir de D5D en su curso epis!dico, manía, pensamiento perturbado,
grandiosidad, la inestabilidad del estado de ánimo graves y la irritabilidad asociada
con respuestas excesivas a pequeas frustraciones. %ic= et al. +:AAG3, por
ejemplo, encontr! que mientras que la característica Oloco/ malhumor irritableO de
JDD era frecuente en el D5D OsCper enojado / gru!n / mal humorO era comCn
s!lo a los nios D5D con 6-D. La comorbilidad de D5D y 6-D es más
probable cuanto antes de la apare(ca el D6-. $in embargo, estudios recientes
sugieren que la frecuencia de D5D en nios con 6-D juvenil puede ser más baja
que se pensaba +Baideep et al., :AA@3 y su auto#reporte subjetiva de dificultades
atencionales / capacidad para resolver problemas en el KL- no pueden ser
apoyados por su desempeo en medidas objetivas +obertson, <utcher, y Lagac,
:AAF3. Los problemas con la atenci!n sostenida, la memoria de trabajo, y la
velocidad de procesamiento en el 6-D siguen presentes incluso despus despus
de controlar D5D com!rbido +Doyle, Iilens et al., :AAG3. Los trastornos son más
propensos a co#ocurrir en individuos con antecedentes familiares significativos del
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trastorno bipolar, y el inicio puede ocurrir antes que en el trastorno bipolar
+?araone, 6iederman, %ennin, Io(nia=, y $pencer, 1; ?araone, 6iederman, y
%onuteaux, :.AA3. -or tanto, este subgrupo puede representar un subconjunto
genticamente distinta de D5D.
4l síndrome de Kourette +K$3 puede representar un solo sentido comorbilidad; FG#
2AH de los nios con K$ demostrar D5D +&das, :AA; <adesjo y Nillberg, :AAA3.
4n comparaci!n, menos de :H de los nios con D5D se diagnostican con K$,
aunque el A#GH se puede esperar para demostrar tics simples +$pencer et al.,
:AA3.
4n contraste con la frecuencia con que ocurren los diagn!sticos com!rbidosanteriores, son relativamente pocos los nios con D5D +:#0H3 tambin
demostrarán un trastorno obsesivo#compulsivo com!rbido +J>D3. 4l riesgo de
trastorno obsesivo#compulsivos aumenta ligeramente con la edad y
comportamientos obsesivo#compulsivos suelen ser más frecuentes en las familias
con una historia mínima de D5D. Los nios con J>D pueden demostrar mejor
atenci!n y tendencias perfeccionistas en la escuela, pero los comportamientos
compulsivos obsesivos negativos más evidentes dentro de la casa +rnold,
&c=o9ic(, >hen, y $chachar, :AAG3.
roblemas relacionados al desarrollo y la salud
rastorno de aprendi(aje es un diagn!stico com!rbido especialmente comCn +:A#
:GH3, independientemente del tipo de discapacidad de aprendi(aje +-lis(=a,
:AAA3. -roblemas con el funcionamiento acadmico pueden comen(ar tan pronto
como la edad preescolar +6ar=ley, $helton et al., :AA:3 y afectar la adquisici!n de
habilidades pre#acadmicas +Du-aul, %cNoey, 4c=ert, y 'an6ra=le, :AA3. Los
nios preescolares con D5D en promedio obtuvieron una desviaci!n estándar
por debajo de un grupo de control en el Vndice de Desarrollo 6attelle +8e9borg,
$toc=, y Ine=, 223. La influencia en el rendimiento acadmico y la productividad
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puede desarrollarse con el tiempo como las deficiencias en la atenci!n, la
memoria de trabajo y el desarrollo intelectual se combinan con problemas JDD /
>D +apport, $canlan, y Denney, 3 para impedir la adquisici!n de habilidades
acadmicas básicas. Dificultad con las matemáticas básicas y las habilidades de
pre#lectura se observa a menudo durante el primer ao de la escuela +%ariani y
6ar=ley, 1; $pira y ?ischel, :AAG3 y continCa a travs de los grados posteriores.
iesgo para los trastornos de lectura +@#FH3 es similar a, o ligeramente por
encima de riesgo de desarrollar problemas de ortografía +:0#:1H3 o dificultades en
matemáticas +F#FFH3 +agosto y Narfin=el, A; >asey, our=e, y DelDotto ,
@;. $emrud#>li=eman et al, :3. Leer y escuchar dficit de comprensi!n no
son infrecuentes y pueden estar relacionados con los efectos adversos de la falta
de atenci!n +aron, Boshi, -almer, $mith, y <irby, :AA:3, la memoria de trabajo+%artinussen y Kannoc=, :AA@3 o problemas de ejecutivos de D5D +%iranda,
$oriano, y Narcía, :AAG; $amuelsson, Lundberg, y 5er=ner, :AA03. finales de la
infancia +W aos3, hasta el 2AH de los nios con D5D puede caer dos o más
grados por debajo del nivel de grado +>ant9ell y 6a=er, :3. demás, los dficits
de escritura son muy comunes especialmente entre los nios con D5D#>
+%arcotte y $tern, 13.
Los trastornos del habla y del lenguaje comCnmente coocurren D5D +6aird,
$tevenson, y Iilliams, :AAA comCnmente; 6ruce, Khernlund, y 8ettelbladt, :AA@;
>ant9ell y 6a=er, :; >ohen et al., :AAA; Damico, Damico, y rmstrong 3 y
se inform! ser tan alta como 0AH y el @0H en algunas muestras +Nross#Ksur,
$halev, y mir, ; 5umphries, <oltun, %alone, y oberts, 0; $(atmari,
Jfford, y 6oyle, 2a; Kaylor, $andberg, Khorley, y Niles, 3. 4sta parece ser
una comorbilidad de dos vías como los nios con trastornos del habla y del
lenguaje tambin tienen la prevalencia más alta de lo esperado de D5D +FA#
G2H3 +Kannoc= y 6ro9n, :AAA3. demás, estudios recientes identifican
coexistencia de los problemas centrales de procesamiento auditivo +6reier, Nray,
<laas, ?letcher, y ?oorman, :AA:; N!me( y >ondon, ; iccio, 5ynd, >ohen,
5all, y %olt, 03.
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$ignos neurol!gicos leves indexados por la coordinaci!n motora lenta y pobre y
excesiva para la edad OdesbordamientoO o Omovimientos espejoO son comunes en
el D5D +Denc=la, udel, >hapman, y <rieger, 2G3. -roblemas de coordinaci!n
motora se encontraron en el @AH de los nios con D5D, en comparaci!n con el
FGH de los controles +<adesjo, <adesjo, 5XgglYf, y Nillberg, :AA; %ariani y
6ar=ley, 13. $in embargo, la coordinaci!n motora repetitiva simple o la
velocidad es menos afectado que la ejecuci!n de secuencias complejas +<lim=eit,
%attingley, $heppard, Lee, y 6radsha9, :AAG; %arcotte y $tern, 1; $eidman et
al., G3. >uriosamente, existen conexiones entre el D5D y dispraxia +$ergeant,
-ie=, y Josterlaan, :AA@3. La tasa de comorbilidad entre los trastornos es cerca de
GAH +6ar=ley, A3 y pueden compartir etiología gentica +%artin, -ie=, y 5ay,:AA@3.
Los diagn!sticos com!rbidos en algunos casos pueden representar los resultados
comunes de estas circunstancias neurol!gicos que eran los factores etiol!gicos
responsables de D5D, es decir, la comorbilidad puede implicar una etiología
subyacente comCn que posteriormente da lugar a la expresi!n de dos o más
diferentes trastornos +Nillberg et al., :AA0 3. -or ejemplo, trastorno de tic infancia
es una perturbaci!n del metabolismo dopaminrgico que tambin pueden afectar
la funci!n cognitiva y el resultado en una constelaci!n de problemas
característicos de los nios con D5D. 4n otros casos, el D5D puede contribuir
a la aparici!n del trastorno com!rbido. -or ejemplo, JDD, en algunos casos puede
ser una propiedad emergente del impacto del D5D en la autorregulaci!n
emocional. 4n estos casos, los la(os causales pueden ser ejemplificados por las
observaciones de que el tratamiento farmacol!gico de D5D a menudo reducirá la
sintomatología JDD. 4n otros casos, la comorbilidad de JDD puede implicar
fisiopatología subyacente que predice la persistencia del D5D en el transcurso
del desarrollo. Del mismo modo, la aparici!n temprana de >D puede representar
un subtipo Cnico asociado con la conducta antisocial más grave y persistente.
menudo esto surge en las familias con la psicopatología significativa, incluyendo la
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conducta antisocial, abuso de sustancias o la depresi!n mayor. -or el contrario,
>D emergente post#puberal +Z : aos3 es más a menudo relacionada con
desventaja social, conflicto familiar, o la influencia de pares desviados. >rian(a
hostil, inconsistente o indiscriminado puede contribuir a la aparici!n de D5D y
>D +Drabic=, Nado9, y $praf=in, :AA@3. 4stilos parentales que son impulsados por
los extremos emocionales, por ejemplo, epis!dicamente severas o permisivas,
están particularmente implicados. 4xperiencia clínica es necesaria para resolver la
situaci!n de la relaci!n conflictiva entre dos o más trastornos, y para permitir
interpretaciones significativas que tienen más probabilidades de dar lugar a la
aplicaci!n de una intervenci!n adecuada.
%ientras que D5D no parece seguir un desarrollo uniforme por supuesto, seobservan varias tendencias y patrones.
Las observaciones clínicas y estudios empíricos encuentran una disminuci!n en
los síntomas D5D totales de hiperactividad, impulsividad y falta de atenci!n al
aumentar la edad +6iederman et al., :AAA3, mientras que la probabilidad de un
diagn!stico de comorbilidad aumenta con la edad. 4n la edad adulta, s!lo el FH
de los individuos con D5D están libres de diagn!stico com!rbido +%cNough et
al., :AAG3. 4l diagn!stico com!rbido más comCn en la edad adulta es el trastorno
de ansiedad generali(ada +GFH3, seguido por el abuso de alcohol / dependencia
+F0H3, el abuso de drogas +FAH3, la ciclotimia +:GH3, la distimia +:GH3, trastorno
de pánico +G H3, y el trastorno obsesivo#compulsivo +FH3.
parte de estos trastornos com!rbidos psiquiátricos ampliamente reconocidos, el
diagn!stico de D5D se complica por la existencia de una variedad de
condiciones sociales y mdicos que pueden imitar las características del trastorno.
%ientras que los nios con D5D tienen el doble de probabilidades de sufrir
trastornos del sueo que los controles +>or=um, imer, y $chachar, ; Nruber,
$adeh, y aviv, :AAA;. %arcotte et al, 23, algunos de los problemas del sueo
como la apnea obstructiva del sueo +%arcotte et al, 2;.. J[6rien et al, :AAF3, y
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el síndrome de piernas inquietas +Iagner, Ialters, y ?isher, :AA03 puede estar
asociado con dificultades similares al D5D. demás, la sintomatología D5D
puede ocurrir en el contexto de los efectos secundarios de la medicaci!n,
hipotiroidismo +ovet y 5ep9orth, :AA; $tein, Ieiss, y efetoff, G3, anemia,
hipertrofia amigdalina / adenoides cr!nica +%iller 7 >astellanos, 23.
La comorbilidad y subtipo
En supuesto beneficio de especificar subtipos clínicamente significativas del
D5D es la facilitaci!n de la predicci!n de la magnitud y el carácter de
alteraciones funcionales asociadas +%c6urnett et al., 3. 4n consonancia con
este objetivo, las pruebas de campo D$%#&' encontraron diferencias en el tipo D5D en relaci!n con la edad de inicio, el equilibrio de gnero, y el nivel de
deterioro acadmico y social. Dficits acadmicos y impopularidad entre los
compaeros parecían más comCn que las personas con D5D#-& donde
individuos con D5D#-5& eran más propensos a experimentar recha(o de los
compaeros y las lesiones accidentales. demás, los individuos con D5D#-5&
fueron más fuertemente asociados con los problemas de conducta +Lahey et al.,
03.
La investigaci!n continuada apoy! sugerencias que el modelo de dao funcional
pueda diferenciarse segCn el tipo de D5D. 5ay pruebas de severidad de síntoma
aumentada en D5D#> +Levy et al., :AAG3, pero con pocas diferencias observadas
sobre las medidas de neurodevelopmental, acadmico, y funcionamiento
cognoscitivo +Kripp, Lu=, $chaughency, y $ingh, 3. Los diferentes tipos D5D
se asociaron con diferentes tasas de trastorno psiquiátrico comorbilidad +4iraldi,
alimentaci!n, y 8e(u, 1; ?araone, 6iederman, Ieber, y ussell, 2;
-otencia, >ostigan, 4iraldi, y Leff, :AA0; Iillcutt, -ennington, >hhabildas,
?riedman, y lexander, 3. 4n general, el impacto del D5D en cuanto a los
síntomas com!rbidos psiquiátricos, disfunci!n social, dificultades cognitivas
asociadas, y el deterioro de la funci!n acadmica es mayor para el tipo de D5D#
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>, seguido por el D5D#-& y luego D5D#-5&. $in embargo, la relaci!n entre el
nivel de deterioro y el tipo D5D depende del dominio funcional específica bajo
consideraci!n. -or ejemplo, mientras que D5D#-& y el D5D#> pueden mostrar
mayores problemas de internali(aci!n y el deterioro acadmico +6auermeister et
al, :AAG;.. -oder et al, :AA03, los problemas de conducta disruptivas tienden a ser
más evidente en el D5D#-5& y D5D# > +Nado9 et al., :AA0; 8olan, 'olpe,
Nado9, y $praf=in, 3. 'arios intentos se han hecho para fraccionar aCn más
los tipos de D$% en subtipos mediante la incorporaci!n de la informaci!n sobre el
curso del desarrollo y condiciones de comorbilidad. D5D#> puede estar
compuesta de dos subtipos distinguibles sobre la base de la presencia o ausencia
de >D +?ischer, 6ar=ley, más bien pequea, y ?letcher, :AAG3. proximadamente
el :A#0GH de los nios con D5D#> demostrará síntomas >D de inicio temprano,y estos nios son especialmente propensos a demostrar tendencias psicopáticas
como adolescentes o adultos. La presencia de síntomas >D com!rbidas diferencia
a este subtipo de D5D#> sin >D +6ar=ley, $helton et al., :AA:3. 4n general,
aparecen nios con D5D#> más propensos a experimentar ansiedad severa y
los síntomas depresivos que otros tipos +-o9er et al., :AA0; but see 'ol=,
8euman, 7 Kodd, :AAG; Iillcutt et al., 3.
4n resumen, las condiciones com!rbidas son comCnmente asociados con D5D
pero su naturale(a y significado son objeto de continuo inters. %ientras que
algunos sostienen que un diagn!stico com!rbido tiene poco o ningCn efecto sobre
el resultado del tratamiento o enfoques +<ol=o, 6u=stein, y 6arron, ; %K,
a3 Jtros sostienen que las condiciones com!rbidas tienen un impacto
significativo en el curso de la vida y alteraciones funcionales asociadas +6ar=ley,
:,AA:3. 4n general, parece que ra(onablemente se puede esperar que las
condiciones com!rbidas tenegan importantes implicaciones para la planificaci!n
del tratamiento, aunque directa correspondencia uno a uno entre el tipo de
tratamiento y los resultados funcionales queda por resolver empíricamente.
Dilemas de diagn&stico relacionados con los criterios del DSM-"V
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%ientras que D5D tiene una buena valide( clínica +?araone, :AAG; Lahey y
Iillcutt, :AA:3, hay un amplio reconocimiento de la necesidad de continuo
perfeccionamiento de los criterios operativos utili(ados para diagnosticar el
trastorno +chenbach, :AAA; Levy, 5eno, %cLaughlin, %adera, y Ialdman, 13.
Los criterios diagn!sticos derivados empíricamente para el D5D como se
establece en el D$%#&' representan un avance significativo sobre taxonomías
anteriores, pero una serie de problemas persistentes han surgido con la aplicaci!n
clínica de este esquema diagn!stico. 4stas se refieren en parte a las limitaciones
en la especificaci!n de los síntomas, el examen insuficiente del curso del
desarrollo, la edad, el gnero, y la etapa de maduraci!n, la heterogeneidad de los
subtipos, la influencia no especificada respecto demarcaci!n edad no basadaempíricamente para el diagn!stico y la duraci!n, y la indiferencia a las
consideraciones contextuales ambientales.
lgunas de las preocupaciones en torno al enfoque del D$%#&' para el
diagn!stico de D5D se derivan de desatendida del marco sobre las diferencias
de desarrollo y factores situacionales. Los mismos criterios se utili(an
independientemente de la edad cronol!gica, y el ajuste no se hace para la edad
del cambio de comportamiento apropiado. Debido a la falta de gradaci!n del
desarrollo de los síntomas de D5D, los nios pueden cru(ar los límites de
subtipo a medida que maduran, dando lugar a una considerable inestabilidad de la
tipología del D$%. -or ejemplo, los datos de ensayos de campo del D$%#&'
indican que, si bien D5D#> era sobre todo evidente en los nios en edad escolar,
el D5D#-5& fue diagnosticada principalmente en los nios en edad preescolar.
4studios longitudinales recientes +Lahey, -elham, Loney, Lee, y Iillcutt, :AAG3 han
sugerido que los nios que cumplían los criterios para el D5D#-5& al inicio del
estudio tenían menos probabilidades de cumplir con los criterios para el D5D en
los aos siguientes que los nios diagnosticados con D5D#>. Dficit de
tenci!n / 5iperactividad#-5& identificado temprano en la vida, por lo tanto puede
ser un problema transitorio en una proporci!n de nios, uno que es el tiempo
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superado. $in embargo, de los que continCan cumpliendo con los criterios para el
D5D, muchos criterios +1@H3 cumplen para el D5D#> en algCn momento de las
evaluaciones posteriores. 4sto sugiere que que el D5D#-5& puede ser un
precursor de D5D#> más adelante en la vida +Lahey et al., 03. Del mismo
modo, D5D> puede evolucionar en D5D#-& con la reducci!n de los síntomas
de hiperactividad debido al cambio en el desarrollo o el tratamiento +Du# -aul 7
$toner, 0; %arsh 7 Iilliams, :AA03. 4n relaci!n con esto, si un nio se clasifica
como D5D#> o D5D-5& siempre son representativas de la etapa de desarrollo
en la que los síntomas se hacen evidentes. $obre la base de las tendencias de
desarrollo, los síntomas -5& es más probable que ocurra a principios de desarrollo
seguido por los problemas relacionados con la falta de atenci!n +5art, Lahey,
Loeber, pplegate, y ?ric=, G; Loeber, 'erde, Lahey, >risto, y ?ric=, :3. 4nconsecuencia, como la plena expresi!n de la enfermedad necesita tiempo para
desarrollarse, los nios traídos a atenci!n temprana puede ser diagnosticado
como D5D#-5&, mientras que si son traídos más tarde los mismos nios pueden
cumplir con los criterios para el D5D#>. %ientras que la inestabilidad de los tipos
D5D puede ser el resultado de cambios en el desarrollo de sintomatología,
tambin pueden conllevar errores de medici!n y de regresi!n a la media o los
cambios en las situaciones o informantes +maestros3.
La falta de estabilidad de tipos de D5D, tal como se define actualmente,
contribuye a la heterogeneidad sustancial que existe dentro de cada tipo. unque
la prueba de campo del D$%#&' proporciona poca evidencia para apoyar D5D#
-5& como una entidad clínica distinta +Lahey et al., 03, la investigaci!n
posterior ha argumentado que estos nios pueden diferir de forma importante de
los nios diagnosticados con otro subtipo D5D +Nado9 et al., :AA03. $egCn
informe de los padres, estos nios demuestran síntomas más leves de
internali(aci!n de falta de atenci!n y la depresi!n, tener malas relaciones con los
compaeros en comparaci!n con los nios D5D#>, y exhibir más oposicionalidad
que los nios D5D#-&. 6ar=ley y colegas +6ar=ley, :AA@3 postulan al menos tres
subtipos de D5D#-5&; la mayoría de estos nios +W AH3 comprenden un
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subgrupo que desarrollan en un tipo >; un segundo subtipo incluye a los nios en
edad preescolar que se presentan principalmente con JDD; y, un tercer subtipo
permanece clasificada como D5D#-5& porque D5D#> sintomatología se
mantiene en niveles por debajo del umbral.
La heterogeneidad en el D5D#-& tambin se reconoce y el diagn!stico -&
puede llegar a travs de distintas vías +6ar=ley, :AA@3. En subtipo -& puede
demostrar sub#umbral síntomas de tipo > y se ve mejor como un tipo > más leves
o subumbral +%ilich, 6alentine, y Lynam, :AA3. 4n relaci!n con esto, otro subtipo
puede cumplir con los criterios para el D5D#> temprano en la vida, sino
convertirse en un diagn!stico de D5D#-&, dado que los síntomas de
hiperactividad#impulsividad disminuyen con el tiempo, mientras que la falta deatenci!n persiste +&ngram, 5echtman, y %orgenstern, ; Iolraich et al. ,
:.AAG3. En tercer subgrupo de nios con D5D#-& puede ser distinto de los otros
dos subgrupos +6ar=ley, :AA; 5artman, Iillcutt, hee, y -ennington, :AA0; %ilich
et al., :AA3. 4ste grupo, posiblemente, que comprende el FA#GAH de los nios
diagnosticados con D5D#-&, se caracteri(a por tempo lento cognitivo y una
presentaci!n clínica que incluye fácil confusi!n, soar despierto, mirando al vacío,
e indelicade(as mentales junto con hipoactivo, de movimiento lento, letárgico , y la
funci!n motora lenta +>arlson 7 %ann, :AA:; %c6urnett, -fiffner, y ?ric=, :AA3.
%ientras que los nios con D5D#> demostrar distracci!n y deterioro de la
persistencia del esfuer(o, estos nios con la informaci!n del proceso D5D#-&
de manera lenta y propenso a errores con mala atenci!n focali(ada o selectiva y
tienen estilos de aprendi(aje pasivos +>arlson, 6ooth, $hin, y >anu , :.AA:3.
$ocialmente, se retiran o introvertido y son menos propensos a iniciar
interacciones sociales +6auermeister et al., :AAG3. lgunos sugirieron que los
nios D5D#-& son más propensos a demostrar el trastorno de matemáticas
+%arshall, $chafer, J[Donnell, 4lliott, y 5and9er=, 3, pero otros reportan igual
deterioro a travs de una serie de diferentes habilidades acadmicas +Mentall y
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?er=is, F3. 'arios informes sugieren que estos nios demuestran que el
hemisferio derecho implica a los perfiles adecuados en la evaluaci!n
neuropsicol!gica +Landau, uerbach, Nross# Ksur, y $halev, :AAF; $tefanatos y
Iasserstein, :AA3. Dado el perfil característico del comportamiento, patr!n de
comorbilidad, y la respuesta a la medicaci!n +>arlson 7 %ann, :AAA;. 5ynd et al,
3, algunos han sugerido que estos nios pueden no ser un tipo diferente de
D5D, sino un trastorno separable con un neurobiología subyacente alternativa
+5insha9, :AA;. %ilich et al, :AA3. En reciente meta#análisis de Ialdman y
?araone +:AA:3, por ejemplo, sugiere que el gen transportador de la dopamina
DK está más estrechamente asociado con D5D#> de D5D#-&.
En problema corolario del fracaso de la algoritmo diagn!stico para dar cabida a loscambios de desarrollo es que las reducciones en la presentaci!n de los síntomas
+es decir, las tasas de remisi!n3 pueden reflejar la naturale(a estática de los
criterios en lugar de la verdadera curso del trastorno +6iederman et al., :AAA3 . De
los diagnosticados en la infancia, :AH a FAH continuará cumpliendo con los
criterios para el D5D en la adolescencia tardía +%uglia, Bain, %acciardi, y
<ennedy, :AAA3, y menos en la edad adulta +DEL>8TE4LL&8 et al., 1;
%annu((a, <lein, 6essler, %alloy, y La-adula, 23. 5ay datos de la muestra
que, si bien la falta de atenci!n pueden persistir los síntomas principales del
descenso#hiperactividad impulsividad a travs del tiempo +Du# -aul 7 $toner,
03, +&ngram et al., ;. Iolraich et al, :AAG3. %ientras que algunos individuos
experimentan remisi!n funcional +recuperaci!n total3, la mayoría se predice para
demostrar problemas cualitativamente similares a edades más avan(adas y no
reCna los criterios de diagn!stico que no se adaptan a los cambios madurativos
+6iederman et al., :AAA3. 4n relaci!n con esto, tanto el corte y elementos
específicos seleccionados para su inclusi!n en la lista de síntomas del D$%#&'
pueden tener generali(aci!n limitada a grupos de edad fuera del rango de edad de
0#@ aos. -ara los nios menores de 0 aos, la corte tiene el potencial para una
mayor tasa de falsos positivos ya elementos de la lista de los síntomas son
inapropiadas para el desarrollo en estas edades más j!venes. -or el contrario, la
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aplicaci!n de estos umbrales a adolescentes y adultos puede resultar en la falta
de diagn!stico y una mayor tasa de falsos negativos debido a que la hiperactividad
disminuye significativamente con el aumento de la edad +6ar=ley, ?ischer et al.,
:AA:; 5art, Lahey, Loeber, pplegate, y ?ric=, G; hill 7 $choener, @; lobular
7 -hillips, G3. -or otra parte, el contenido de este artículo no transiciona bien a
travs de los rangos de edad. -or ejemplo, en su defecto Opara terminar tareas
escolares, encargos, u obligaciones en el lugar de trabajoO no es aplicable a los
nios pequeos, y Oa menudo tiene dificultades para jugar. . . silenciosamente Ono
es especialmente relevante para los adultos. 'isi!n estática implícita de D$%#&'
de la psicopatología no es empíricamente compatible. >omo resultado, hay un
apoyo creciente para una vista dimensional, que propone que el D5D representa
un extremo, o retraso en un rasgo normal y por lo tanto necesita ser diagnosticadocomo un dficit relativo en comparaci!n con las expectativas normales de
desarrollo +Levy, 5ay, %c$tephen, %adera, y Ialdman, 13. 8o hay
indicaciones explícitas sobre c!mo acomodar o hacer ajustes cuando la
interpretaci!n literal de los síntomas no son apropiadas para el desarrollo.
Jtra debilidad aparente en relaci!n con los criterios del D$%#&' es la falta de
reconocimiento de la diferencia de gnero en la manifestaci!n de la sintomatología
D5D. >omo se mencion! anteriormente, los hombres j!venes son más
propensos a mostrar comportamientos coherentes con los criterios de síntomas
del D$% que son nias +Nershon, :AA:3, tal ve( un reflejo del hecho de que la
mayoría de los nios en la prueba de campo del D$% eran varones +Lahey et al. ,
.03. >omo consecuencia, algunos recomiendan que las puntuaciones de los
síntomas de corte sean del sexo que se hace referencia +<ato et al, :AA;.
Iaschbusch 7 <ing, :AA@3.
La edad del D$%#&' de la corte aparici!n de siete aos parece carecer de
justificaci!n hist!rica o empírica +6ar=ley y 6iederman, 13. Diferencias
cualitativas no se encuentran entre los nios que presentan sintomatología antes o
despus de esta edad de corte. Los datos sugieren un inicio más temprano puede
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reflejar un trastorno más grave, con síntomas más persistentes y problemas
secundarios +%cNee, Iilliams, y ?eehan, :3. >uriosamente, mientras que casi
la totalidad de una cohorte que cumplieron con los criterios de comportamiento
para el D5D#-5& demostraron una edad de inicio antes de los siete aos
+pplegate et al., 13, 2H de una cohorte que cumplieron con los criterios de
síntomas para el D5D#>, y 0F H de los j!venes que cumplieron los criterios de
síntomas de D5D#-& no pas! la edad de los criterios de inicio. La aplicaci!n de
la edad de corte redujo la exactitud de la identificaci!n. Dado que los síntomas de
D5D pueden ser difíciles de distinguir de otros problemas de comportamiento
que se manifiestan temprano, al menos hasta la edad de tres aos +4gger et al.,
:AA@3, puede haber un beneficio sustancial para el establecimiento de un límite
inferior para la edad en que un diagn!stico es apropiado. 4xiste un amplioconsenso en que el límite de edad actual parece inadecuado, mal fundada, y en la
necesidad de revisi!n +ohde et al., :AAA3.
En problema adicional con respecto al esquema de diagn!stico D$%#&' es el
requisito de seis meses duraci!n de los síntomas. Los problemas experimentados
por un nio con D5D a menudo se hacen evidentes pronto despus de la
inscripci!n de preescolar +6ar=ley, A; >ampbell, G3, o por los grados de la
escuela primaria temprana, cuando no cumplan con las expectativas de conducta
impuestas por la nueva estructura de clase. 4stos problemas pueden persistir
durante un tiempo prolongado, sobre todo si el nio se adapta lentamente o mal a
la nueva situaci!n. 4s claramente importante para controlar los síntomas por un
período de tiempo suficiente para descartar determinantes transitorios o
contextuales de la sintomatología. -ueden existir circunstancias de confusi!n,
como la enfermedad o muerte de un familiar o una mascota, la discordia de los
padres, estresores laborales de los padres, los conflictos entre hermanos, las
preocupaciones ansiosas por resolver, problemas de sueo, la reacci!n a las
noticias negativas, estilo de personalidad o temperamento inconsistente con las
expectativas del profesorado, desarrollo retraso como para escribir claramente
como espera el maestro, la intimidaci!n entre iguales o la presi!n de grupo. >ada
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uno puede ser un factor de estrs que induce o potencia comportamientos D5D ,
pero no es necesariamente indicativa de un trastorno diagnosticable. >omo
resultado, algunos sostienen que seis meses puede ser un trmino insuficiente y
sugieren una duraci!n de : meses o más +6ar=ley, :AA@; 6eitchman, Ie=erle, y
5ood, 21; -alfrey, Levine, Ial=er, 7 $ullivan, 2G3.
5a surgido tambin crítica con respecto al requisito del D$%#&' que los síntomas
sean demostrables en por lo menos dos de los tres entornos. 4ste requisito
implica que el acuerdo es alcan(ado por al menos dos de las tres fuentes de
informaci!n +padre, maestro o empleador3. $in embargo, la investigaci!n se
encuentra a menudo solamente concordancia moderada entre los padres y las
observaciones del maestro +A,F#A,G3, en parte debido a la fuente de informaci!n seconfunde con el establecimiento +chenbach, %c>onaughy, y 5o9ell, 21;
Lambert et al, 12;. %itsis, %c<ay, $chul(, 8e9corn, y 5alperin, :AAA; $chachar,
utter, 7 $mith, 23. -or ejemplo, un profesor puede iniciar quejas sobre el
comportamiento del nio en ausencia de manifiesto la preocupaci!n de los padres.
Las quejas más comunes incluyen una alta frecuencia deQ +3 de la conducta de
tareas; +:3 pobre e inexacta finali(aci!n de asignaciones; +F3 la finali(aci!n pobre
de asignaciones en el momento oportuno; +03 mayor frecuencia de la transgresi!n
de las reglas del sal!n de clases +por ejemplo, jugar Ofuera de límites
con juguetes O; y +G3 el comportamiento disruptivo aula +t=ins,
-elham, y Licht, 2G; 6yrne, DeIolfe, y 6a9den,
23. Kales conductas se asocian con un rendiemitno acadmico mas pobre,
mayores tasas de retenci!n, mayor necesidad de tutoría academica o la
colocaci!n de clase especial, de referencia para acci!n disciplinaria, la expulsi!n y
una tasa de deserci!n más alta +Du-aul, :AA@; ?araone et al., F; 5insha9,
:; Le?ever, 'illers, %orro9, y 'aughn, :AA:3. %uchos de estos
comportamientos no se observará en un ambiente en el hogar que pueden ser
relativamente estructurados y donde hay menos expectativas y normas más laxas.
Ena alternativa es la integraci!n de los informes de padres y maestros o
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antecedentes de síntomas con el fin de documentar con mayor precisi!n el
nCmero de síntomas diferentes aprobados por ambas fuentes +>rystal, Jstrander,
>hen, y agosto de :AA; %itsis et al., :AAA3. >on base en las pruebas de campo
del D$%#&' O, que requieren dos fuentes que corroboran +por ejemplo, padres y
maestros3 para hacer un diagn!stico +es decir, el modelo dominante3 puede ser
demasiado restrictivaO +agosto y Narfin=el, 2, -ág. 00@3. 4l requisito del
acuerdo entre los padres, maestros, y el clínico reduce severamente el
diagn!stico, en particular para los -& y los tipos de -5& +%itsis et al., :AAA;
$(atmari, Jfford, y 6oyle, 2b3.
onstructos neuropsicol&gicos . el ADHD
Eno de los retos a los conceptos actuales del D5D en un modelo mdico
Oconstrucci!n de la enfermedadO es documentar de manera científicamente
rigurosa un nexo de identificaci!n de la disfunci!n que implica mecanismos
psicol!gicos o biol!gicos que pueden explicar el fenotipo conductual y justificar
una designaci!n de OdesordenO +Ia=efield, :3. $e sugiri! que el deterioro
neuropsicol!gico puede servir como el mecanismo explicativo +6ar=ley, 13, ya
que las deficiencias en los procesos neuropsicol!gicos específicos potencialmente
pueden dilucidar por qu el trastorno se desarrolla y c!mo se expresa. Los
candidatos procesados incluyen deficiencias en los aspectos de la funci!n
ejecutiva +?43 incluyendo atenci!n con esfuer(o +Douglas, 2F3, el control
inhibitorio +6ar=ley, Nrod(ins=y, y Du-aul, :; 8igg :AA; $chachar y Logan,
A; $argent 7 $cholten, 2G3, memoria de trabajo +<arate=in y sarno9, 2;
%ariani y 6ar=ley, 1; Kannoc=, 23, la planificaci!n o conjunto cambiante
+5arrier y DeJrnellas, :AAG; 8igg 5insha9, >arta, y Kreuting, 23 y la aversi!n
al retardo +$onuga#6ar=e, :,AAF3. %ás recientemente, los modelos han intentado
explicar el D5D en trminos menos constreidos dimensionalmente, proponiendo
la participaci!n de $pringer de mCltiples vías de desarrollo en el D5D +8igg
:AAGb; $onuga#6ar=e, :AAGa3. 4stos modelos ayudan a dar cuenta de la
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heterogeneidad de este trastorno, y tienen potencialmente profundas
implicaciones para la práctica clínica y metodología de la investigaci!n.
Los orígenes de la teoría actual con respecto a la base neuropsicol!gica del D5D
se pueden remontar a Douglas +1:3 de que los trastornos de la atenci!n
sostenida o vigilancia componen una de una constelaci!n de dficit estrechamente
relacionadas que tuvo un gran impacto en el comportamiento, la capacidad de
aprendi(aje y la funci!n cognitiva en los nios OhiperactivosO. -or lo tanto, la
atenci!n fue reconocida como un complejo, constructo multidimensional
relacionada con una amplia gama de habilidades fundamentales tales como la
concentraci!n, el esfuer(o de esfuer(o mental, permanecer alerta y vigilante, el
enfoque, y haciendo caso omiso de los problemas distracciones. -or lo tanto, losproblemas de atenci!n podrían ser interpretados para dar cuenta de las diversas
quejas de los padres o los maestros de la conducta Otarea fueraO, como la falta de
concentraci!n, disminuci!n de la persistencia en las tareas tediosas como las
tareas escolares, la susceptibilidad a la distracci!n, falta de memoria, capacidad
de escucha pobre, y dificultad para permanecer alerta y centrado, entre otros.
>omportamiento desatento en el D5D no apareci! secundaria a la existencia de
otras condiciones potenciales de comorbilidad +por ejemplo, ansiedad, depresi!n,
trastorno de conducta, trastorno de oposici!n desafiante3 +<lorman et al., ;
%urphy et al., :AA; 8igg 3 y podría en cierta medida distinguir los nios con
D5D de trastornos psiquiátricos otra infancia +6ar=ley, Du-aul, y %c%urray.,
A; >hang et al, ; $9aab#6arneveld et al., :AAA3. $in embargo, el concepto
de la falta de atenci!n ha demostrado ser un desafío para poner en
funcionamiento debido a su naturale(a multidimensional. 4s difícil separar,
mecanismos atencionales supraordenadas generales de dominio o procesos de
tareas específicas, y que ha sido difícil de disociar estos sistemas
experimentalmente en una manera que mantenga relevancia para el
funcionamiento del mundo real. 4n consecuencia, la valide( ecol!gica de las
medidas de laboratorio ha sido cuestionada +Du-aul, nastopoulos, $helton,
Nuevremont, y %etevia, :; Ieis y Kotten, :AA03. $in embargo, los datos
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apoyan esta teoría y encuentran los nios con D5D en repetidas ocasiones no
reali(ar, así como controles emparejados en las pruebas neurocognitivas de la
vigilancia y la atenci!n sostenida, como la tarea de ejecuci!n continua o >-K
+6er9id et al, :AAG;.. 5alperin et al, A ; &noue et al., 2;. $eidman et al,
23, donde la falta de atenci!n se indexa como errores de omisi!n. 4l
rendimiento en este tipo de tareas aparece correlacionado positivamente con los
síntomas del D5D +nderson, nderson, y nderson, :AA@; 4pstein et al., :AAF;
%ahone, siento del pasajero, 5offman, 5iemen(, y Denc=la, :AAG; %ar=s et al.,
:AAG; 8ichols 7 Iaschbusch , :AA03. Las correlaciones con medidas
conductuales de la falta de atenci!n varían y son en el mejor de moderado. $in
embargo, cuando se combina con otras medidas, estos datos complementarios
parecen ser eficaces para identificar y categori(ar D5D +%ar=s, 5imelstein,8e9corn, y 5alperin, ; $chat(, 6allantyne, y Krauner, :AA3.
Eno de los componentes de 4? más críticos considerados deficiente en D5D es
el control inhibitorio +6ar=ley, 1c; ?ischer et al., :AAG; 8igg :AA; $chachar,
%ota, Logan, Kannoc=, y <lim, :.AAA3, es decir, la capacidad de detener +completo
y de repente3 una actividad o curso de acci!n planeado +Logan 7 >o9an, 203.
4l control inhibitorio se considera central en el control de las respuestas a eventos
ambientales en la vida cotidiana, y un desglose de control inhibitorio sirve como
marcador potente para el D5D +6ar=ley, 1c; $chachar et al., :AAA3. 4ntre las
muchas manifestaciones clínicas de la inhibici!n ineficaces son incapacidad para
permanecer sentado, tocar impulsivamente un objeto, tendencia persistente a
interrumpir a los demás +%alone y $9anson, F3, la impaciencia esperando en
la cola o esperar su turno en los juegos, y resistencia a la demora en la
recompensa +nderson, 5insha9 , y $immel, 0; 6ar=ley, 4d9ards, Laneri,
?letcher, y %etevia, :AA3. La difícil respuesta inhibitoria tambin puede contribuir
a la hiperactividad motora, evidenciado por intranquilidad, apareciendo Oaccionado
por motor,O y locuacidad. %edidas basadas en el rendimiento especialmente
sensibles a las deficiencias en el control inhiborio demanda que los nios esperen
y observen a que ocurran los eventos +Losier, %cNrath, y <lein, @;. 8e9corn et
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al, :AA3. Las respuestas que se producen demasiado rápido o demasiado a
menudo sealan un problema +6er9id et al, :AAG;.. ?ischer et al, :AAG; Nordon 7
%ettelman, 22; Jssmann y %ulligan, :AAF; iccio, eynolds, Lo9e, y %oore,
:AA:3. 4l bajo rendimiento en la prueba de seal de parada y los errores de
comisi!n >-K distinguen a los nios con D5D de los controles +8igg :AA;
Josterlaan y $ergeant, 2; -ennington y J(onoff, @; $chachar, Kannoc=, y
Logan, F3.
Ena perspectiva de desarrollo conduce a la presunci!n de que los procesos de los
primeros que aparecen involucrados en el control inhibitorio son precursores de, o
son fundamentales para, problemas generales con la funci!n ejecutiva +6ar=ley,
1c; 6ar=ley et al., :; 8igg, :AA; Josterlaan, Logan, 7 $ergeant, 2;Tuay, 13. 6ar=ley +1c3 vinculado específicamente al bajo control inhibitorio
a problemas en cuatro funciones neuropsicol!gicas ejecutivasQ +3 la memoria de
trabajo; +:3 la autorregulaci!n del afecto#motivaci!n#excitaci!n; +F3 la
internali(aci!n del habla; y +03 la reconstituci!n +análisis de comportamiento y la
síntesis3. Los datos de varios estudios encontraron dficits de control inhibitorio
que no fueron explicados por las diferencias en el coeficiente intelectual, trastorno
psiquiátrico com!rbido +6ar=ley, %urphy, y 6ush, :AA; 5alperin et al., :; 8igg,
; $eidman, 6iederman, ?araone, Ieber, y Juellette , 13, o discapacidad
de aprendi(aje +ccardo et al., A; ?letcher, $hay9it(, y $hay9it(, ;.
<lorman et al, 3. $in embargo, el dficit de control inhibitorio no son
exclusivos de D5D, se observan en otros trastornos disruptivos +Josterlaan et
al., 2; $ergeant, Neurts, y Josterlaan, :AA:3, y empeora cuando el D5D es
comorbilidad con otros trastornos +-urvis y Kannoc=, :AAA ; Iillcutt et al, :AA3..
demás, los datos sugieren que con los riesgos con problemas en preescolares
con la funci!n inhibitoria y otras capacidades 4? pueden estar mediados por las
dificultades en las habilidades no ejecutivos y parecen ajenos a las calificaciones
de los síntomas del D5D o índices objetivos de nivel de actividad +%ar=s et al.,
:AAG3.
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>abe resaltar que la desinhibici!n no cuenta fácilmente para algunos halla(gos
experimentales n nios con D5D como la producci!n de respuesta más lenta en
la prueba de seal de parad +8igg, ; -urvis y Kannoc=, :AAA; $chachar y
Logan, A; $chachar et al. , :AAA; $chachar, Kannoc=, %arriott, y Logan, G3.
La inhibici!n de la respuesta lenta puede ser mejor interpretado como un reflejo de
las limitaciones generales en la velocidad de procesamiento más que como un
dficit de inhibici!n de la respuesta específica +Josterlaan et al., 2; Jvertoom
et al., :AA:; Kannoc=, 23. Jtros no encontraron una variabilidad sustancial en la
velocidad de respuesta para las personas con D5D sin diferencias significativas
en la inhibici!n de la respuesta +<untsi, Josterlaan, y $tevenson, :AA;. $cheres
et al, :AA3. 8igg +:AA3 ha argumentado que los dficits inhibitorios surgen
principalmente cuando el rendimiento en una tarea requiere la supresi!n de unarespuesta motora prepotente +por ejemplo, ir básico / no ir a tareas , parada de
prueba de la seal3 y son de forma variable evidente en otras circunstancias en las
que el rendimiento requiere la supresi!n de un conflicto respuesta +por ejemplo,
pruebas flan=er, condici!n de interferencia en la prueba de $troop3. Los
metaanálisis de apoyo encontraron tamaos del efecto más grandes para el
tiempo de reacci!n de la seal de parada +A,G0 a A,2G3 +6oonstra, Josterlaan,
$ergeant, y 6uitelaar, :AAG;. Lijffijt et al, :AAG3, en comparaci!n con las
puntuaciones de $troop de interferencia +A.F#A.FG3 +5ervey, 4pstein, 7 >urry,
:AA0; Iillcutt, Doyle, 8igg, ?araone, y -ennington, :AAG3.
La memoria de trabajo es un aspecto de 4? que se supone que desempear un
papel importante en el D5D, aunque se carece de estudios completos y
sistemáticos. La memoria de trabajo se refiere a la capacidad de mantener la
informaci!n o un objetivo en mente con el fin de tomar las medidas pesar de la
interferencia +6addeley y 5itch, 103, que proporciona una Ointerfa( entre la
percepci!n, la atenci!n, la memoria y la acci!nO esencial +6addeley, @, pg .
F01:3. Los dficits en la memoria de trabajo verbal se observaron en medidas
como la retenci!n de dígitos, +6iederman, ?araone, %ilberger et al., @;
<arate=in, :AAA3, 9ith 9orse bac=9ard than for9ard span+%ariani y 6ar=ley, 1;
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%c&nnes, 5umphries, 5ogg# Bohnson, y Kannoc=, :AAF3. Los resultados de las
tareas de memoria espacial de trabajo han sido inconsistentes +ver <arate=in,
:AA0 para una revisi!n3. 6ar=ley +1c3 ha argumentado que muchos problemas
atribuidos a la falta de atenci!n pueden ser conceptuali(ados con más precisi!n
como problemas relacionados con la memoria de trabajo. $in embargo, las tareas
citadas en la memoria de trabajo de índice +recordando la informaci!n pasada, la
formulaci!n de los planes3 fueron complejas y que implicaría la ejecuci!n central y
los componentes posiblemente estratgicos. $in embargo, la reciente metaanálisis
de apoyo a la existencia de problemas de la memoria de trabajo en el D5D
+6oonstra et al, :AAG;.. 5ervey et al, :AA0; Iillcutt, Doyle et al., :AAG3. -or otra
parte, %artinussen et al. +:AAG3 hallaron tamaos del efecto más grandes para
diversas medidas de memoria de trabajo espacial +A,2G a ,A@3 en comparaci!ncon la memoria de trabajo verbal +A,01#A,G@3. >uriosamente, estos resultados son
consistentes con los perfiles neuropsicol!gicos que implican mayor participaci!n
del hemisferio derecho frente al i(quierdo en el +5eilman, 'oeller, y 8adeau, ;
Landau et al., :AAF; $tefanatos y Iasserstein, :AA3 y con los halla(gos de
neuroimagen +>asey et al,. 1; Niedd, 6lumenthal, %olloy, y >astellanos, :AA;.
%a=ris et al, :AA@3. Dficit de la funci!n ejecutiva que involucran la atenci!n con
esfuer(o, desinhibici!n de respuesta y la memoria de trabajo se han reportado en
numerosos estudios de los nios +?ischer et al., :AAG3, adolescentes +$eidman,
6iederman, ?araone, Iever, y Juellette, 13, y adultos +5ervey et al, :AA0;..
Lovejoy et al, ; $eidman et al, :AA03.. Tue las deficiencias en el desempeo a
travs de varias medidas pueden distinguir los nios con D5D de los controles
con una precisi!n ra(onable sugiere que estas tareas pueden contribuir
sustancialmente a la identificaci!n del D5D +6erlín, 6ohlin, 8yberg, y Banols,
:AA0; <alff et al, :AA:3. $in embargo, existen inconsistencias en atribuir prioridad a
cada uno de estos procesos, y las relaciones entre ellos. -or ejemplo, mientras
que 6ar=ley +1c3 postula un OnCcleoO dficit inhibitorio afecta el desarrollo en
varias áreas de la funci!n ejecutiva, incluyendo la memoria de trabajo, Denney y
apport +:AA3 sugieren que el dficit de la memoria de trabajo es el proceso
causal primaria, lo que resulta en dficits secundarios en la desinhibici!n y
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impulsividad. demás, existe considerable ambig\edad en relaci!n con el
concepto de 4? en sí y la manera indiferenciada a menudo en la que se evalCa.
Eno de los grandes desafíos inherentes a todas las conceptuali(aciones del D5D
es la necesidad de que uno define lo que se entiende por un pla(o y poner en
práctica de una manera que permita la comprobaci!n de hip!tesis clara y
replicaci!n. 8o s!lo no hay desacuerdo en cuanto a qu componente de la funci!n
ejecutiva es de crucial relacionado con el D5D, pero los problemas son
inherentes a la definici!n del concepto y desarrollo de pruebas para medir estas
construcciones. >omo resultado, es difícil comparar las funciones de control de
componente. De hecho, la tendencia a definir la funci!n ejecutiva en relaci!n con
los instrumentos de medici!n supuestos puede ser especialmente problemático.-or ejemplo, la prueba de palabras de colores $troop +$>IK, Nolden, 123, y
sus modificaciones, a menudo se considera una medida 4? sensible y bajo
rendimiento $>IK en individuos con D5D a menudo se toma como evidencia de
un mal control de la interferencia. $in embargo, varios investigadores han
informado de desempeo en la condici!n de interferencia y sin controlar por el
rendimiento en la condici!n de nombres de colores, a pesar de la importancia de
esta distinci!n y un medio para el cálculo de esta variable. 4l rendimiento en la
condici!n de interferencia puede ser deficiente en el D5D, por ra(ones que poco
tienen que ver con 4? +Kannoc=, 23. De acuerdo con un reciente metaanálisis,
los nios con D5D no demostraron un bajo control de interferencia en la $>IK
cuando se tomaron en cuenta +van %ouri=, Josterlaan, y $ergeant, :AAG3 los
aspectos de no#interferencia de la tarea.
La confusi!n esfuer(os para identificar los procesos neuropsicol!gicos
fundamentales que explican el D5D es la heterogeneidad inherente al trastorno.
La mayoría de los estudios neuropsicol!gicos pertenecen al D5D #>, mientras
que comparativamente poca atenci!n se dedic! a D5D#-&. Los esfuer(os para
caracteri(ar los tipos de D5D sobre la base de patrones neuropsicol!gicos de
rendimiento o, alternativamente, para validar los subtipos definidos
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conductualmente utili(ando los datos neuropsicol!gicos tuvieron resultados mixtos
existentes. >hhabildas et al. +:AA3 probaron la hip!tesis de que la sintomatología
del D5D #-5& puede estar asociado con dficits de comportamiento de inhibici!n,
mientras que la sintomatología del D5D #-& puede estar asociada con
deficiencias en la velocidad de procesamiento y la vigilancia. Los nios con D5D#
c se espera que puedan demostrar deficiencias en ambas áreas. >ontrariamente a
predicciones, patrones similares de deterioro neuropsicol!gico eran evidentes en
los tres grupos y síntomas de falta de atenci!n mejor predice el rendimiento en
todas las medidas y los tipos de D5D.
'istas recientes han postulado que los problemas con la falta de atenci!n y ladesinhibici!n pueden ser conceptuali(ados como manifestaciones de un trastorno
relacionados con aspectos críticos de la autorregulaci!n +8igg, :AA3, que regula
el estado +6er9id et al., :AAG3, o la desregulaci!n o descontrol de energía
cognitiva +$ergeant, Neurts, 5uijbregts, $cheres, y Josterlaan, :AAF3. Los
problemas de autorregulaci!n se puede considerar que tienen al menos tres
componentesQ un componente inhibitorio, un componente de atenci!n y un
componente organi(acional o estratgica +Douglas, :AAG3. %odelo de dficit de
acuerdo al estado de regulaci!n +Douglas y -eters, 1; $anders, 2F;
$ergeant , :AAG; 'an der %eere, @3, los resultados del D5D desde el fracaso
para modular suficientemente el estado fisiol!gico para satisfacer las demandas
de trabajo, eventos, y / o circunstancias. Las deficiencias potencialmente pueden
ocurrir en tres niveles distintosQ +3 los procesos cognitivos de nivel inferior, tales
como organi(aci!n de respuesta; +:3 un Opool energticoO, como la excitaci!n, la
activaci!n y el esfuer(o; y +F3 la funci!n ejecutiva relacionado con la activaci!n de
los recursos agrupados. 4n consonancia con esta idea, los nios con D5D
suelen ser más lento y menos probabilidades de volver a sus actividades una ve(
interrumpido y que son menos eficientes en forma flexible cambiar la atenci!n a
travs de tareas +6orger 7 van der %eere, :AAA; 5o(a, -elham, Iaschbusch,
<ipp, y J9ens, :.AA;. $eidman, 6iederman, ?araone, Ieber et al, 13.
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4n general, estas conceptuali(aciones intentan integrar los resultados derivados
de diferentes niveles de análisisla base fisiol!gica considera subyacente un
numero de las implicaciones de estos trastornos implica el circuito estriatal fronto#
dorsal y la inervaci!n dopaminrgica asociada +por ejemplo, mesocortical3
+rnsten, :AA@; 6ar=ley, 1b; 6iederman y ?araone, :AAG; >astellanos, 1;
Iender et al. , :AA; Ioods, Lovejoy, y 6all, :AA:3, aunque los sistemas
noradrenrgicos tambin han sido implicados en estudios con animales, las
investigaciones genticas, y los ensayos de medicaci!n estimulante +rnsten y
Dudley, :AAG; 6iederman, :AAG; 6iederman 7 $pencer, ; Levy y $9anson,
:AA;. Jades et al, :AAG; $chmit( et al, :AA@;. 'iggiano, uocco, rcieri, y $adile,
:AA03. demás, la interrupci!n en otras regiones prefrontales o vías conexaspodría llevar a la apatía y fracasos en la iniciaci!n, ambos a veces tambin
evidente en el D5D. Los síntomas de falta de atenci!n tambin pueden estar
relacionados con la ruptura de los sistemas de atenci!n distribuidos conocidos por
estar ubicado preferentemente en regiones cerebrales derecho +6ooth et al, :AAG;.
$tefanatos y Iasserstein, :AA; 'oeller S 5eilman, 223.
4xiste un creciente reconocimiento de que el síntoma complejo característico de
D5D no puede explicarse exclusivamente por disregulaci!n cognitiva, sino que
debe incorporar la disfunci!n de las vías de participaci!n motivaci!n o alteraciones
en los procesos de recompensa +6ar=ley, 1b; 8igg, :AAGb; $onuga#6ar=e,
:AAF3. Los llamados modelos de Odoble rutaO de D5D surgieron para dar cuenta
de la heterogeneidad del D5D, en parte, como resultado de las observaciones
que los nios con D5D y controles emparejados diferían dependiendo de si la
variable dependiente fue la velocidad o precisi!n, y cuáles de stos se hi(o
hincapi específicamente en las instrucciones de la prueba +%anly et al., :AA3.
Los resultados de varios estudios +$onuga#6ar=e, :AA:; $onuga#6ar=e, Dalen, y
emington, :AAF3 sugieren que las conductas impulsivas pueden ser
reconceptuali(adas como una respuesta funcional destinado a evitar retardo, es
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decir, retrasar la aversi!n. Desde un punto de vista biol!gico, esto puede ser el
resultado de anomalías relacionadas con la recompensa de procesos
+>astellanos y Kannoc=, :AA:; Douglas y -arry, 0; 4rnst y otros, :AAF;. &aboni,
Douglas, y 6a=er, G; $agvolden, ase, Meiner, y 6erger, 2; Kripp y lsop,
:AA3 y hypofunctioning de circuitos dopaminrgicos estriatales frontoventral
recompensa y ramas meso#límbicas que terminan en el estriado ventral,
particularmente el nCcleo accumbens +$onuga#6ar=e, :AAGa3. 4stas rutas
separadas están pensadas para hacer contribuciones distintivas a la aparici!n del
D5D a travs de su influencia en la adaptaci!n individual a las limitaciones del
desarrollo.
La comparaci!n directa de las predicciones basadas en estos diferentes cuentasno han favorecido una Oteoría Cnica del D5DO +$olanto et al., :AA3. De hecho, la
bCsqueda de un Cnico o comCn nuecleo de disfunci!n en el D5D puede ser un
Orecado del tontoO +$onuga#6ar=e y >astellanos, :AAG3. %ientras que los estudios
de nios normales o adultos permietieron fraccionar el 4? en componentes
separables +%iya=e et al., :AAA; ogers, ndre9s, Nrasby, 6roo=s, y obbins,
:AAA3, los intentos de identificar disociaciones similares en nios con D5D a
menudo se encuentran los dficits Oa travs de #el bordo O+>hhabildas et al, :AA;..
<empton et al, 3. Kales preocupaciones han llevado a advertir que Opelando el
concepto de funci!n ejecutiva nos deja con un concepto con propiedades
homunculares que no es ni observable, ni comprobableO +6anda y $cheres, :AAG,
pp. G23, y se ha argumentado que a invocar la disfunci!n del sistema ejecutivo
como un factor causal clave en el D5D puede ser tan general una explicaci!n de
la cuenta, ya sea para todo o nada +6anda y $cheres, :AAG; Iilding, :AAG3. 4s
evidente que las dificultades neuropsicol!gicas asociadas con el D5D no es
probable que limiten a la funci!n ejecutiva ni todos los individuos con D5D
demuestran problemas con 4? como medida actualmente +6iederman et al., :AA0;
>rosbie y $chachar, :AA3.
0$st*culos a la evaluaci&n
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La complejidad de la evaluaci!n del D5D a menudo no es plenamente apreciado
cuando se considera err!neamente simplemente una cuesti!n de establecer si se
cumplen con exactitud los criterios del D$%#&'. En diagn!stico de D5D no se
alcan(a como resultado de un Cnico ensayo objetivo ya que no existe prueba
independiente que va a confirmar un diagn!stico de D5D +Declaraci!n de
>onsenso del 8&5, 23. $in embargo, los resultados de pruebas objetivas
pueden interpretarse en relaci!n con sus respectivas contribuciones a la
discriminaci!n entre los diagn!sticos com!rbidos, y con respecto a los patrones
probables y típicos de rendimiento subtipo D5D. menudo, el D5D es un
diagn!stico de exclusi!n, una ve( que compiten etiologías potenciales son
considerados y descartados. $in embargo, las determinaciones deben reali(arsecon el fin de proporcionar intervenciones teraputicas apropiadas. La mejor forma
de lograr esto es una fuente de controversia continua. %ientras algunas pautas
apoyan la dependencia primaria en las características de comportamiento y
escalas de calificaci!n +merican cademy of -ediatrics, :AAA3, otros apoyan la
dependencia de evaluaci!n neuropsicol!gica estandari(ada junto con el informe
del comportamiento, revisi!n de registros, y la partici!n detallada de las
características que no se abord! específicamente en el D$%#&' pero que aclarar
comorbilidad y mejorar la precisi!n diagn!stica. 4xisten una serie de importantes
referencias en relaci!n con la evaluaci!n neuropsicol!gica y los halla(gos en el
D5D presuntiva +Dige y Ii=, :AAG; ?ischer et al., :AAG; Nallagher y 6lader, :AA;
8igg, :AAGb; -erugini, 5arvey, Lovejoy, $andstrom y Iebb, :AAA; $choechlin y
4ngel :AAG; $eidman, :AA@3 para aquellos que deseen revisar los conceptos y
mtodos de evaluaci!n con mayor detalle.
8o obstante, vale la pena sealar que el D5D asociado a la variabilidad
conductual es a la ve( de apoyo de diagn!stico y un factor de complicaci!n.
4n general, la evaluaci!n del D5D es s!lo en una etapa preliminar en el
tratamiento de estos muchos temas variados y complejos. Los profesionales
clínicos son muy conscientes de la posible variabilidad de momento a
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momento en el comportamiento de un nio que se sospecha que tienen
D5D y c!mo las observaciones clínicas pueden no correlacionarse
necesariamente con los datos de los exámenes estandari(ados obtenidos
en un entorno de prueba artificial estructurado, limitando así la confirmaci!n
de las impresiones de conducta obtenidas por medios objetivos y
generali(aci!n al ambiente del mundo real natural. -or otra parte, el
impacto de las diversas circunstancias relacionadas con el hogar u otros
contextos socioambientales, o el estado psicol!gico del nio y la salud
mdica, tambin puede comprometer directamente el intento del mdico de
dar sentido a competir explicaciones posibles para el funcionamiento de un
nio, que a su ve( puede directamente influir en las decisiones de
tratamiento y aplicaci!n de las intervenciones. La base de pruebas para unaevaluaci!n puede variar en funci!n de si el objetivo es el diagn!stico, la
planificaci!n del tratamiento, la determinaci!n del pron!stico o la evaluaci!n
de resultados +%ash y 5unsley, :AAG3. La ra(!n fundamental de la
evaluaci!n en la mayoría de entornos clínicos va más allá de establecer un
diagn!stico y, en cambio, implica conceptuali(aci!n de caso, la
determinaci!n de la necesidad de tratamiento, la delimitaci!n de los
objetivos del tratamiento, desarrollo de objetivos de tratamiento y
seguimiento de los avances y resultados. Documentaci!n de los síntomas
de atenci!n, impulsividad e hiperactividad, para determinar si el nio cumple
con los criterios del D$%#&' para el diagn!stico de D5D s!lo parcialmente
aborda el prop!sito de la evaluaci!n clínica y las preocupaciones que
llevaron al nio a la atenci!n. >on el fin de desarrollar un plan de
tratamiento adecuado, tambin es necesario evaluar diversos trastornos
que afectan a la vida cotidiana en funcionamiento a fin de determinar si hay
deficiencias en las habilidades adaptativas 4sto implica una evaluaci!n de
una serie de otros objetivos potenciales para la intervenci!n, incluyendo,
pero no limitado a, el rendimiento acadmico, relaciones con los
compaeros, y habilidades de los padres. De hecho, stas deberían ser un
foco central de una evaluaci!n +-elham, ?abiano, y %assetti, :AAG3.
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Las escalas de evaluaci!n se utili(an prominente en la evaluaci!n de D5D y son
un medio efica( para medir la gravedad de los síntomas de comportamiento segCn
la percepci!n de los informantes familiari(ados con el comportamiento del nio
+por ejemplo, padres y profesores3. 4scalas de calificaci!n de padres y maestros
estandari(ados se utili(an comCnmente para detectar rápidamente los síntomas
relacionados con el D5D. Los cuestionarios más utili(ados son el 6ehavior
>hec=list chenbach 8io +-adres y formularios de informe del profesor3
+chenbach y 4delbroc=, 2F3, la $ociedad Dominante >onners revisada y
maestros 4scalas de >alificaci!n +>onners, $itarenios, -ar=er, y 4pstein, 23, la
lista de verificaci!n D5D +Du#-aul, -o9er, nastopoulos, y eid, 23 y el
$9anson, 8olan y -elham +$8-3 %aestro y 4scalas de >alificaci!n de -adres+ver 999.adhd.net3. 4l 6ehavior >hec=list chenbach 8io, -adre y %aestro de
informe formularios de muestra un espectro más amplio de comportamientos que
los demás y está diseado para estratificar a los Ocomportamientos de
externali(aci!nO, como la hiperactividad y la agresi!n y Oconductas de
internali(aci!nO relacionados con las preocupaciones de ansiedad y del estado de
ánimo. Las puntuaciones a lo largo de varias dimensiones de comportamiento +por
ejemplo, la atenci!n, el aislamiento social, trastornos del pensamiento3 varían a lo
largo de un continuo de normal a Oclínicamente elevadaO y no están relacionados
con los diagn!sticos psiquiátricos específicos. -or el contrario, el >onners, $8-#
&', y las escalas similares están específicamente vinculados a los criterios del
D$%#&' para el D5D, el trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta.
$in embargo, las escalas de calificaci!n no son suficientes para el diagn!stico.
4valuaciones integrales, tales como las que se reali(an en las clínicas de
investigaci!n, por lo general tambin se basará en entrevistas psiquiátricas
estructuradas o semi#estructuradas. Las entrevistas altamente estructuradas no
implican la interpretaci!n de la respuesta del informante; mientras más fiable,
pueden ser menos válida. lternativamente, las entrevistas semi#estructuradas
requieren interpretaci!n por un entrevistador clínicamente capacitado y bien
informado. 4stas entrevistas suelen ser más válida pero menos fiable. mbos
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formatos proporcionan informaci!n sobre la presencia de trastorno psiquiátrico o
de conducta com!rbidos. demás, una evaluaci!n completa debe incluir una
evaluaci!n psicol!gica o neuropsicol!gica para determinar la presencia de
aprendi(aje com!rbida o trastornos cognitivos.
-or lo tanto, el prop!sito de la evaluaci!n del D5D como se practica actualmente
parece ser dobleQ +3 evaluaci!n de los síntomas del D$%#&', y +:3 la evaluaci!n
de deterioro. 4l primero es una fuente de controversia, dadas las debilidades
sealadas anteriormente. $i bien es claramente importante para determinar si el
nio cumple con los criterios del D$%#&', este paso por sí solo no suele ser la
base de referencia más apropiado +ngold et al., 3, ni permite la predicci!n
de la evoluci!n a largo pla(o +%annu((a 7 <lein, :AAA3. La evaluaci!n deldeterioro tiene que implicar un análisis del impacto del D5D en su relaci!n con
+3 las dificultades y el funcionamiento familiar; +:3 las relaciones entre pares; y +F3
el funcionamiento acadmico. Los problemas en estos tres dominios son
predictores de la evoluci!n negativa a largo pla(o y comprenden los objetivos de la
intervenci!n teraputica +ngold et al., ; >hamberlain y -atterson, G3.
onclusi&n
La prevalencia del D5D es sustancial y un diagn!stico de D5D lleva consigo un
impacto enorme predecible a largo pla(o de este importante problema de salud
pCblica en las metas personales, familiares y las relaciones interpersonales, los
objetivos de aprendi(aje de educaci!n, y la integraci!n en la sociedad. La amplia
investigaci!n sobre la vinculaci!n neuroanat!mica, particionamiento subtipo, y la
eficacia del tratamiento sigue siendo impresionante y expandindose a una
velocidad considerable. $in embargo, un punto de vista clínico siempre debe
mantenerse para templar el detalle voluminoso que se desprende de estos
estudios experimentales, y continuará sirviendo como una guía pragmática para
más finas delimitaci!n de si los aspectos del D5D pueden ser firmemente
respaldados por el individuo y conducir a una rgimen efectivo teraputico. La
base de datos sustancial puede servir para volver a centrar clínicamente el
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individuo. 4s obligatorio, el mdico debe tener en cuenta muchas explicaciones
alternativas viables que pueden resultar en una exposici!n de comportamiento que
las estadísticas de poblaci!n basados en el grupo podrían caracteri(ar como
D5D, cuando en realidad las circunstancias muy personales relacionados con el
individuo puede llegar a ser más que un transitorio o situacional característica que
tambin es susceptible a la terapia, pero de un tipo diferente. J bien, un
diagn!stico o comorbilidad alternativa está enmascarado por la rápida aprobaci!n
de una característica más comCn de las personas con D5D. $e necesita un
sistema para evaluar mejor si una persona cumple los criterios aceptadas o si, en
cambio, las circunstancias personales o idiosincrasias son responsables. Los
criterios diagn!sticos existentes a menudo pueden dejar de captar todo el espectro
del trastorno, y no lleven a consideraciones alternativas diagnosticas adecuadas.5ay obstáculos para el diagn!stico que debe ser superadas o, si no es modificada,
servirán para continuar con el dilema clínico comCnmente encontrado por los
clínicos. >on ese fin, la base de datos que continCa creciendo respecto D5D
subraya aCn más las debilidades inherentes a nuestra actual taxonomía de
diagn!stico clínico y la necesidad que hacemos mejor en la descripci!n y la
identificaci!n de la verdadera D5D.