déficit atencional: más allá de las pastillas

PREGUNTAS AL FINAL

ABRAMOS LA CALOTA

TALLER Y MESA REDONDA DÉFICIT ATENCIONAL

II CONGRESO CONJUNTO MÉDICOS APS – MEDICINA FAMILIAR

PARTICIPANTES: PS. CAROLINA RAIN

AS. LORETO CONTRERAS DR. LUIS SCHLACK

DRA. FRANCISCA ROJAS DR. RODRIGO SILVA

1 PARTE

DR. RODRIGO SILVA G. MÉDICO FAMILIAR

MENCIÓN NIÑO

J.L. ¡ Etiquetado como un niño problemático:

§ Un maestro escribió : “John no tiene remedio, no hará nada en la vida”.

¡ Inquieto en clases § Era “el bufón” de su curso § Hacia imitaciones de sus maestros.

¡ De carácter rebelde y autónomo ¡ Destaca su desatención

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 2

A.E. ¡ Era muy desordenado, muchos profesores lo cri7caban por esto.

¡ Inquieto, siempre estaba haciendo cosas ¡ Le costó mucho la escuela, tenía dificultades con la expresión escrita y matemá7cas

¡ No era capaz de esperar su turno en la fila. ¡ Se vesEa de forma desarreglada y siempre estaba despeinado

CASO CLÍNICO

¡ Amigo relata que es “distraído, soñador, desorganizado”.

¡ Un día llamó a su esposa mientras iba camino a una reunión para preguntarle: “dónde estoy, y dónde debería estar”

¿Les parece conocido? ¿Cuántos de ustedes se sientes reflejados con

estos casos?

CASO CLÍNICO

Pilar de la música mundial, pacifista, excepcional músico, líder y un gran, gran amante de la vida, de la libertad y de la igualdad.

John Lennon marco la historia de la humanidad con su mensaje de paz, amor e igualdad en el mundo

CASO 1: JOHN LENNON

CASO 2: ALBERT EINSTEIN

TOMEMOS DISTANCIA…

Mal Rendimiento escolar

Niño

Familia

Colegio

Conocido eNologías del mal rendimiento escolar

Contextualizado el SDAT como un diagnósNco más que explica un mal rendimiento escolar

Reconocido los Síntomas Mayores del Síndrome de Déficit Atencional (SDAT)

Conocido criterios diagnósNcos y prevalencia del SDAT

Revisado algunas estrategias de abordaje

OBJETIVOS: AL FINAL DE ESTA SESIÓN HABREMOS:

Factores dependientes del Hogar-‐Familia

Factores dependientes de la Escuela

Factores dependientes del Paciente

ETIOLOGÍA DEL MAL RENDIMIENTO ESCOLAR

FACTORES FAMILIARES

• Nivel socioeconómico bajo • Nivel educativo padres. (madre) • Etnia, extranjeros, etc.

Hogar

• Disfunción familiar (VIF, OH, Drogadicción, maltrato infantil)

• Crisis normativa o no normativas

Familia

El fracaso escolar de los Jóvenes en la enseñanza media. ¿Quiénes y por qué abandonan definitivamente el liceo en Chile. Marcela Román. REICE, Vol. 7, No 4, 2009

FACTORES DEL HOGAR-‐FAMILIA

FACTORES ESCOLARES.

• Infraestructura • Recursos económicos • “Bullying”

Ambientales

• Actitud y expectativas sobre sus alumnos

• Estilos y prácticas pedagógicas • Falta de interés o alteraciones

del ánimo • Condiciones laborales • “Clima del aula”

Docente

Enfoque, situación y desafíos de la investigación sobre eficacia escolar en América Latina y el Caribe. Javier Murillo. LLECE 2008. El fracaso escolar de los Jóvenes en la enseñanza media. ¿Quiénes y por qué abandonan definitivamente el liceo en Chile. Marcela Román. REICE, Vol. 7, No 4, 2009

FACTORES PERSONALES

• Prematurez • Extremado Bajo peso al nacer • Asfixia perinatal • SFA • SNC: infecciones, hemorragias,

malformaciones • Alteraciones visuales • Alteraciones Auditivas -

hipoacusia • Genopatías

Perinatales

Bajo rendimiento escolar: una perspectiva desde el desarrollo del Sistema Nervioso. Bruce K. Shapiro, Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(2) 218-225. Factores de riesgo de las dificultades en el aprendizaje. F Mulas, A Morant, B Roselló, M Soriano. Rev Neurol 1998; 27 (156): 274-279.

FACTORES PERSONALES

• TDAH • Dificultades del aprendizaje o

TEA (Dislexia, Discalculía) • TEL • TGD • Discapacidad intelectual • Epilepsia • Trastornos ansiedad, adaptativo,

afectivo, sueño • Enfermedades

neurodegenerativas. • Abuso de sustancias. • Otros: hipotiroidismo,

desnutrición.

Postnatales

Bajo rendimiento escolar: una perspectiva desde el desarrollo del Sistema Nervioso. Bruce K. Shapiro, Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(2) 218-225. Factores de riesgo de las dificultades en el aprendizaje. F Mulas, A Morant, B Roselló, M Soriano. Rev Neurol 1998; 27 (156): 274-279.

EN RESUMEN:

¡ Existen múl7ples e7ologías para explicar un mal funcionamiento escolar.

¡ El SDAT es sólo una más.

Dr. Rodrigo Silva G. Medico Familiar Mención Niño PUC

SÍNDROME DE DÉFICIT

ATENCIONAL Cómo enfrentarlo desde la APS

CARACTERÍSTICAS GENERALES

¡ Patología más estudiada a nivel de la Psiquiatría InfanNl

¡ Los síntomas mayores incluyen: § niveles crónicos e inconsistentes de desatención § Impulsividad § hiperac7vidad

American Psychiatric Associa0on, 2000


3 formas de presentación: § SDAT con predominio de desatención § SDAT predominantemente hiperac7vo impulsivo

§ SDAT mixto American Psychiatric Associa0on, 2000


¡ Los síntomas se inician antes de los 7 años y no se explican mejor por la presencia de otra patología

¡ Los síntomas son permanentes, y se presentan al menos en 2 ámbitos

¡ Debe exis7r clara evidencia que la condición interfiere en un desarrollo social apropiado, o en su funcionamiento académico o laboral.



¡ En la adolescencia se reducen los síntomas motores de hiperac7vidad (correr, pararse, trepar)


EPIDEMIOLOGÍA

¡ 3 a 7% de niños en edad escolar § 3-4 niños en un curso de 50

American Psychiatric Associa0on, 2000. Krisanaprakornkit T, et al. Medita7on therapies for acen7on-‐deficit/

hyperac7vity disorder (ADHD). Cochrane Database of Systema0c Reviews 2010

EPIDEMIOLOGÍA

¿y en Chile? ¡ N: 640 niños de Antofagasta (290 niños, 350 niñas); 6-‐11 años; colegios públicos, subvencionados y privados.

Resultados: Prevalencia: 5% a 15% dependiendo del informante (disminuye a 2% al considerar 2 ambientes).

Urzúa A. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperac7vidad en Niños Escolarizados. Rev. chi l . Pediatr. 2009, vol.80, n.4

EPIDEMIOLOGÍA

Tipo de SDAT Reporte por apoderado

Reporte por profesores

Reporte mixto y

coincidente Predominio desatención

1,5% 5,4% 0,5%

Predominio hiperactivo impulsivo

2,2% 3,7% 0,3%

SDAT mixto 2% 5,8% 0,5%

TOTAL

5,7%

14,9%

1,3%

Urzúa A. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños Escolarizados. Rev. chil. Pediatr. 2009, vol.80, n.4

ETIOPATOGENIA

¡ GENETICA § Dopamina regula la función y desarrollo cogni7vo cerebral.

§ Actúa en la maduración cor7cal pre frontal. § No existen genes únicos ni marcadores del Déficit Atencional

ETIOPATOGENIA

¡ AMBIENTAL § Factores Familiares: mal manejo limites, AS, OH, drogas, enfermedad salud mental

§ Fact. Prenatales y Perinatales: RNPT, BPN, OH embarazo, tabaquismo embarazo

§ Riesgo adquirido: Exposición al plomo

¿ Qué reconocer?

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO

En relación a tareas escolares

-‐ Cuadernos incompletos -‐ Perdida de objetos -‐ Rechazo a ac7vidades que requieren concentración mantenida

CRITERIOS MAYORES: DESATENCIÓN

OJO: También se ve en los Trastornos del Ánimo

Es el síntoma más notorio

-‐ Niños se para constantemente de la silla -‐ Conversa con otros niños cuando no está permi7do -‐ Molesta a otras personas -‐ Tiene movimientos constantes sin ningún obje7vo

CRITERIOS MAYORES: HIPERACTIVIDAD

-‐ Interrupción de conversaciones o ac7vidades de otros -‐ No espera su turno -‐ Comportamiento de riesgo: sale corriendo en forma abrupta -‐ No se refiere a agresividad

IMPULSIVIDAD

Es diqcil diferenciar de la impulsividad esperada para la edad

• Detección de síntomas específicos por los padres-‐cuidadores-‐maestros-‐personal de la escuela (desatención, hiperac7vidad e impulsividad)

•  Síntomas en mas de 1 ambiente •  Edad de inicio

Fundamental esclarecer moNvo de consulta

ANAMNESIS

• Grado de deterioro funcional •  Relaciones familiares y amistades •  Independencia en las ac7vidades de la vida diaria

• Autoes7ma •  Comportamientos disrup7vos

ANAMNESIS

• Antecedentes personales del DSM • Morbilidad qsica y psicológica • Funcionamiento escolar: • Conducta • Curso, Colegio y Horario de Clases • Rendimiento: Notas y Repitencias

• Antecedentes familiares de patologías del desarrollo o patología psiquiátrica

• Antecedentes psicosociales

Antecedentes:

ANAMNESIS

¡ Observación de la conducta durante la entrevista: inquietud, impulsividad, baja tolerancia a la frustración, dinámica de relación con los padres, límites

¡ Descartar otra enfermedad orgánica ¡ Descartar déficit sensorial § Falta de audición y visión

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN NEUROLÓGICO “SIGNOS BLANDOS”

Motricidad Fina y Coordinación

EXAMEN NEUROLÓGICO

Sincinecias

EXAMEN NEUROLÓGICO

Lateralidad

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

¡ Cuadernos ¡ Informe de Notas ¡ Informe de Personalidad (hoja de anotaciones) ¡ Horario de Clases ¡ Test Conners (padres-‐profesores) ¡ Psicometría ¡ Test de Golberg

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

*

0 2 1 3

CUESTIONARIO DE SALUD GOLBERG – GHQ 12 Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas. Nos gustaría saber si usted ha tenido algunas molesNas o trastornos y cómo ha estado de salud en las úlNmas semanas. Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado

¿Dónde lo puedo encontrar?

COMORBILIDAD

¡ Trastorno oposicionista desafiante (35%) ¡ Trastorno de conducta (30%) ¡ Trastorno de ansiedad (25%) ¡ Trastorno del ánimo (18%) ¡ Trastorno especifico del aprendizaje (12-‐60%) ¡ Trastorno por 7cs Mario Valdivia, Manual de Psiquiatria infantil, 2002, capitulo 6 (pag 92-114) Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity diroeder; Pediatrics 2000; 105; 1158

¡  Mo7vo consulta frecuente: § 4-‐5 niños en un curso de 50

¡ Aparece antes 7 años ¡ Origen mul7factorial ¡ Síntomas Mayores:

§ Desatención § Hiperac7vidad § Impulsividad

¡ Mas de 1 contexto ¡ “Signos blandos” al examen neurológico ¡ Evaluación Bio-‐Psico-‐Social

RESUMEN

• No hacer el dg. en 1 sesión •  1 sesión:

• Recoger MC • Desarrollar anamnesis con antecedentes mórbidos

• Solicitar Test Conners, Golberg, Cuadernos, Informes, Notas, Horarios de Clases

SUGERENCIAS PARA LA EVALUACIÓN

•  2 Sesión: • Completar AA, preguntar por relaciones fx familiar, contexto social, colegio

• Nunca olvidarse del AS y MI • Examen Físico • Rescatar Informes

•  3 Sesión: Devolución • Explicar Diagnós7cos • Realizar Plan Consensuado con el Paciente

SUGERENCIAS PARA LA EVALUACIÓN

ENTONCES…¿CÓMO PODEMOS AYUDARLOS?

Niño

Familia

Colegio

¡ Profesores (jefes, inspectores de pa7o, de ramos)

¡ Padres ¡ Orientadores ¡ Equipo de Salud

QUIENES DEBERÍAN ABORDAR LA SITUACIÓN

ALGUNOS CONSEJOS ÚTILES…

¡ Los padres deben lograr querer incondicionalmente a su hijo y apoyarlos. ¡ Evitar adjudicarle la responsabilidad de sus dificultades, humillarlo o resaltar sus debilidades. ¡ Fundamental: PACIENCIA

ALGUNOS CONSEJOS ÚTILES… A LOS PADRES: ¡ Desarrollar y fortalecer los talentos del niño ¡ Usar incen7vos más que sanciones. Refuerzo (+) ¡ Acomodar la vida co7diana a las caracterís7cas del niño. Al momento de estudiar: § Mantener tranquilo a los hermanos menores § No prender la TV,

¡ Los padres deben ser inflexibles con los hábitos §  Controlar la hora de acostarse y el 7empo dedicado a los video juegos y la TV.

¡ Evitarse responderle delante de sus compañeros con frases hirientes: § “si no te tomas tu remedio es mejor que no vengas a clases, porque sólo vienes a molestar”.

¡ Mantener contacto visual ¡ Usar la proximidad qsica para es7mular atención

¡ Instrucciones 1 x 1 ¡ Reconocer cuando esta cansado

A los Profesores:

Y … ¿QUÉ PASA CON LOS MEDICAMENTOS?

TRATAMIENTO

¡ Tratamiento combinado : psicoterapia + fármacos disminuye síntomas SDAT y mejora ambiente familiar, escolar*

*The MTA Cooperative Group. A 14- month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit/hiperactivity disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1999; 56:1073 - 1086

TRATAMIENTO

¡ Medicamentos: PSICOESTIMULANTES -‐ Anfetaminas -‐ Me7lfenidato (Ritalin ®) -‐ Modafinilo (Men7x ®) -‐ Atomoxe7na

MEDICAMENTOS

MTF Anfetamina Concentración ++++ ++

Duración 4 hrs. 4-6 hrs.

Sedación + ++

Impulsividad + +

TRATAMIENTO

Efectos adversos: ¡ Anorexia ¡ Baja de peso ¡ Cefalea ¡ Ansiedad, irritabilidad, insomnio ¡ Efecto rebote

CONTRAINDICACIONES

¡ Hipersensibilidad

¡ Riesgo de abuso o COMERCIALIZACION POR FAMILIAR CERCANO al niño

INDICACIÓN

¡ Iniciar 30 minutos antes del inicio de clases ¡ Lunes a viernes * ¡ No dar después de las 16:00 hrs

“DEME EL MÁS BARATO POR FAVOR”

Fármaco Nombre Comercial

Dosis Equiv x 30 comp

Metilfenidato Ritalín 10 mg SR 20 mg

$ 19.000

Aradix 10 mg SR 20 mg

$ 25.000

Anfetaminas Anfetaminas 10 mg $ 11.220

Atomoxetina Strattera 10 mg $ 49.285

Modafinilo Mentix 200mg $ 16.500

¿CÓMO IMPLEMENTAR EL SEGUIMIENTO?

¡ Mantener tratamiento por 1 año al menos.

¡ Si luego de 1 mes no hay respuesta suspenderlo § Reconsiderar diagnós7co § Cambiar esquema terapéu7co

¡ Suspender tratamiento periódicamente para evaluar el estado basal del niño.

NICE. Technology Appraisal 98. Methylphenidate, atomoxe0ne and dexamfetamine for aQen0on deficit hyperac0vity disorder (ADHD) in

children and adolescents (review), 2006.

LOS PADRES DEBEN TENER MUY CLARO PARA QUÉ TOMA MEDICAMENTOS SU

HIJO…

¡ El me7lfenidato no es un tratamiento, sino que es una MEDIDA DE APOYO §  op7miza por unas horas la capacidad de aprender y el autocontrol hasta que el niño va madurando y desarrollando sus propias estrategias.

CONCLUSIONES

¡ No todo niño con mal rendimiento 7ene un SDAH

¡ El abordaje debe ser mul7disciplinario, se debe trabajar junto con los padres.

¡ La respuesta es individual ¡ Los medicamentos no son EL tratamiento, son una de las medidas de apoyo

¡  Conocer y u7lizar las fortalezas y habilidades del niño

¡ El tratamiento, desde sus dis7ntos puntos de vista debe ser abordado tanto por los padres, como por los profesores, médicos y todo el equipo de salud.

EN UNA REUNIÓN SOCIAL MARILYN MONROE SE CRUZÓ CON ALBERT EINSTEIN:

¡ M: “Que dice profesor, deberíamos casarnos y tener un hijo juntos. ¿Se imagina un bebé con mi belleza y su inteligencia?”

¡ E: “Desafortunadamente temo que el experimento salga a la inversa y terminemos con un hijo con MI belleza y SU inteligencia”

2 PARTE: DUDAS Y PREGUNTAS

¡ Todos somos responsables del bienestar de los niños!!!!! Porque…

¡ Un niño abordado adecuadamente es un niño feliz (y resulta en un profesor feliz)

MUCHAS GRACIAS

déficit atencional: más allá de las pastillas

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