deficiÊncias imunolÓgicas abordagem prÁtica para o pediatra e o clÍnico
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DEFICIÊNCIAS IMUNOLÓGICAS ABORDAGEM PRÁTICA PARA O PEDIATRA E O CLÍNICO. Marcos Tadeu Nolasco da Silva Professor Doutor II Departamento de Pediatria Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp Membro do Ciped e da CPC – FCM – Unicamp Presidente – Departamento de Alergia e Imunologia – SPSP - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
DEFICIÊNCIAS IMUNOLÓGICASABORDAGEM PRÁTICA PARA O
PEDIATRA E O CLÍNICO
Marcos Tadeu Nolasco da SilvaProfessor Doutor II Departamento de PediatriaFaculdade de Ciências Médicas – UnicampMembro do Ciped e da CPC – FCM – UnicampPresidente – Departamento de Alergia e Imunologia – SPSPMembro - Comitê Assessor em TARV – Programa Nacional DST/Aids
Declaração – conflito de interesseRDC 96/2008 - Anvisa
Participação como investigador principal do centro 2417 (FCM – Unicamp) no protocolo multicêntrico GS-US-104-0321, por meio do convênio 3513 (Gilead Sciences – Fundação de Desenvolvimento da Unicamp) de agosto de 2006 a maio de 2012.
O PROBLEMA – NORMAL OU PATOLÓGICO?
Cerca de 50% das crianças com infecções recorrentes não tem uma causa específica predisponente.
MECANISMOS INATOS DE DEFESABARREIRAS NATURAIS
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A ORQUESTRA NÃO PODE DESAFINAR
Características do Sistema Imune do RN / Lactente
Maior número de linfócitos, T CD4 e T CD8Maior percentual de linfócitos T naiveMenor resposta proliferativa a mitógenosMenor resposta citotóxicaMenor produção de anticorpos específicosQuimiotaxia de fagócitos reduzidaAtivação imunológica
EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS DE ANTICORPOS NO 1o ANO DE VIDA
Stiehm, 1996
Fisiológicos Defesas secretórias
VentilaçãoFiltração de partículas pelas vias aéreasTosseEspirrosBroncoconstriçãoSistema mucociliar
Imunoglobulinasα-1 antitripsina e α-2 macroglobulinaLisozimaLactoferrinaComplementoDefensinasInterferon
Defesas Celulares
Linfócitos T e BMacrófagos pulmonaresNeutrófilos
INTEGRAÇÃO DOS MECANISMOSSISTEMA RESPIRATÓRIO
Frequência
Gravidade
Duração
Complicações
Resposta ao tratamento
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Interação agente - hospedeiro
INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES
Fazem parte do “aprendizado” do sistema imune;
Incidência: mediana de 5 ao ano nos dois primeiros anos, mais de 10% podem ter 10 a 12;
Duração média de 8 dias, podem durar até 2 semanas. Uma criança normal poderá apresentar IVAS durante metade do ano!
Incidência aumentada associada com: frequência a creche, irmãos mais velhos, contato com fumo.
A quase totalidade dos casos tem etiologia viral;
Nos intervalos, as crianças apresentam-se saudáveis, tendo recuperação completa dos casos agudos;
O crescimento e o desenvolvimento não são afetados.
Otite Média
Membrana normal Otite média aguda
Incidência média – 1,7 episódios / ano dos 6 meses aos 3 anosFatores de risco: creche, refluxo gastroesofágico, atopia (controverso)Crianças normais podem ter até 8 episódios / ano.Frequência ou gravidade aumentada em: discinesia ciliar primária, deficiência de IgA, síndrome de Wiskott-Aldrich
Figuras: www.emedicine.com
O PAPEL DA ATOPIA
Aproximadamente 30% das crianças com IVAS recorrentes são atópicas;
Frequentemente as IVAS são desencadeantes de tosse e sibilância;
Os sintomas atópicos levam a diagnósticos errôneos de pneumonias ou traqueobronquites bacterianas;
Não há resposta a antimicrobianos;
A atopia aumenta o risco de incidência de infecções recorrentes e persistentes, como rinossinusites e otite média (controverso);
Mecanismo: aumento da aderência de patógenos (?)
Crescimento e desenvolvimento somente afetados em casos graves.
Importância: história familiar e fatores ambientais.
Creches e pré-escolas são ambientes aceitos e estabelecidos para o cuidado de crianças pequenas;
Associação com desenvolvimento cognitivo e motor é favorável em serviços de boa qualidade;
Associações observadas em estudos de coorte: aumento no risco de IVAS, otite média, pneumonia e infecções gastrointestinais;
Coorte LISA: risco aumentado de IVAS, bronquite, pneumonia, otite e diarréia nos primeiros 2 a 3 anos. Do 4o ano em diante, apenas IVAS;
No Brasil, estudos caso-controle relatam aumento do risco de pneumonia no Sul e no Nordeste (Victora et al., 1994; Fonseca et al., 1996);
Não estão documentados problemas a longo prazo associados às infecções.
CRECHE E INFECÇÃO
COORTE LISA
Zutavern et al., 2007
Afetam 10% das crianças com infecções recorrentes. Apresentam-se com deficiência de crescimento;Alterações no exame físico;Fístulas e “sinus” cutâneos;Obstrução crônica de vias aéreas, comprometimento do clearance mucociliar: Fibrose Cística;Cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar;Doença do Refluxo Gastroesofágico;Fístulas liquóricas (defeitos na placa cribriforme);Neuro-encefalopatias levando a hipoventilação, aspiração, redução do clearance de vias aéreas, aumento da secreção;Disfunção da tuba auditiva;Obstrução de vias urinárias;Dispositivos artificiais: cateteres vasculares, derivação ventriculoperitoneal, válvulas cardíacas;Corpo estranho em vias aéreas superiores ou inferiores;Colonização bacteriana (ex: furunculose);Contato ambiental: consumo de água contaminada, contato com animais, solo com ovos e larvas de helmintos
DOENÇAS CRÔNICAS SEM IMUNODEFICIÊNCIA
Bragid, 2011.Adaptado de Jeffrey Modell Foundation (www.info4pi.org)
IMUNODEFICIÊNCIAS(10% dos casos de infecções recorrentes)
PROPOSTA – DIAGNÓSTICO PRECOCE
IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS
Desnutrição;
Hipovitaminose A;
Infecção por HIV / AIDS;
Diabetes mellitus;
Nefropatias;
Neoplasias;
Drogas (AINEs, corticosteróides, imunossupressores, quimioterápicos);
Agentes imunobiológicos (etanercept, infliximab);
Doenças auto-imunes;
Esplenectomia;
Anemia falciforme
AIDS em pediatria: quando suspeitar?
Sintomas e sinais inespecíficos, comuns às várias doenças em pediatria.
FOI, diarréia recorrente ou crônica, linfadenopatia generalizada, tosse persistente ou crônica, infecções recorrentes de vias aéreas superiores (incluindo sinusites e otites), pneumonias de repetição, tuberculose, candidíase oral persistente, púrpura trombocitopênica, hepatoesplenomegalia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Parotidite crônica ou de repetição: sinal sugestivo de infecção pelo HIV (alta especificidade)
Abordagem - HistóriaGestação – Infecções maternas (HIV, CMV)
Transfusões no período neonatal
Tempo para queda do coto do cordão umbilical
Idade de início e gravidade dos quadros infecciosos
Frequência a creches
Obstrução nasal, dermatite, asma
Tosse crônica
Intolerância alimentar nos primeiros meses / diarréia
Candidíase oral após os 6 meses
Efeitos adversos de imunizações ou falhas vacinais
História familiar (atopia, mortes precoces, consanguinidade, sexo)
Presença de contaminantes ou agentes tóxicos no ambiente
Citopenias em hemogramas ocasionais
A IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA FAMILIAR
Quadros Infecciosos - Início
Abaixo de 6 meses: neutropenia congênita, defeito de adesão de
leucócitos, doença granulomatosa crônica, imunodeficiência combinada
grave;
Seis meses a 2 anos: agamaglobulinemia, imunodeficiências secundárias;
Dois a 6 anos : deficiência seletiva de IgA, deficiência de anticorpo
específico;
Acima de 6 anos: AIDS, imunodeficiência comum variável, neoplasias,
deficiências de complemento, doenças autoimunes.
PATÓGENO IMUNODEFICIÊNCIA
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b, Neisseria, Enterovirus
Deficiência de Anticorpos, asplenia, AIDS, def. complemento
Micobactérias, Vírus, Candida, Pneumocystis, Cryptococcus, Criptosporidium
Deficiência de células T ou Combinada
Staphylococcus aureus, Salmonella, Micobactérias, Nocardia, Aspergillus
Deficiência de Fagócitos
Staphylococcus aureus, Micobactérias, Vírus Herpes
Deficiência do Sistema Inato
Staphylococcus aureus Síndrome de Hiper-IgE
Patógenos característicos
Sítios de Infecção
SÍTIO PROCESSO
Coriza purulenta crônica, tosse produtiva crônica
Fibrose cística, discinesia ciliar, asma refratária, XLA, ICV
Gengivoestomatite, candidíase oral, úlceras orais
Deficiência de células T, neutropenia
Pneumonias Def. anticorpos, malformações, corpos estranhos, discinesia ciliar, aspiração, AIDS, síndrome de Down
Sepse, Meningite Def. anticorpos, complemento, fístula liquórica
Abscessos Defeitos de fagócitos, def. anticorpos, Hiper Ige, colonização bacteriana
Gastrointestinal Def. IgA, ICV
Urinário Malformações
Exame físico - Atopia
Olheiras Sulco nasal
DermatiteRinite
Exame Físico - Imunodeficiências
Sd. Wiskott-Aldrich
Ataxia-Telangiectasia
Exame Físico - Imunodeficiências
Sd. Hiper-IgESd. De Di George
Exame Físico - Imunodeficiências
Linfadenite por BCG
Exames de Imagem – ImunodeficiênciasAbscesso Hepático – Doença Granulomatosa Crônica
Garcia-Eulate R et al. AJR 2006;187:482-490
Exames de Imagem – ImunodeficiênciasDoença Inflamatória Intestinal no lactente
Imunodeficiências e NeoplasiasSíndrome de Bloom e Câncer de Cólon
Imunodeficiências PrimáriasTriagem laboratorial
Muito Obrigado!