declaração sobre potenciais conflitos de...
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Participações nos últimos 5 anos:
– Investigador de estudos patrocinados pelas empresas Novartis e
Boehringer Ingelheim;
– Palestrante de eventos patrocinados pelas empresas Roche, GSK, Novartis
e Abbvie;
– Consultor de reuniões das empresas Novartis, Abbvie, Roche, Jansen,
Glenmark e Vertex;
– Participante de eventos científicos nacionais e internacionais com auxílio
financeiro das empresas Roche, Novartis, Vertex e Abbvie.
Declaração sobre Potenciais Conflitos de Interesse
Pneumonias complicadas:
como e quando intervir?
Luiz Vicente Ribeiro F. da Silva Filho
Clínica de Especialidades Pediátricas e Centro de Pesquisa Experimental - HIAE
Unidade de Pneumologia Pediátrica – ICr HCFMUSP
COMPLICAÇÕES DAS PNEUMONIAS
Derrames parapneumônicos
Pneumatoceles
Pneumonias necrosantes - fístula broncopleural
Abscessos pulmonares
Morbidade:
- Necessidade de procedimentos adicionais
- Tempo de internação
- Tempo de antibioticoterapia
Seqüelas (?)
Mortalidade
Etiologia de pneumonias complicadas?
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus grupo A
Staphylococcus aureus (MRSA)
Mycoplasma pneumoniae (geralmente pequena efusão)
Gram-negativos – pacientes com doenças de base, quadros
abdominais
Krenke K et al, J Infect Chemother 2016
Como se formam os derrames parapneumônicos?
Líquido pleural:
volume habitual 0,3 ml/kg
Exsudato Inflamatório:
Inicialmente proteínas,
líquido
Posteriormente células
inflamatórias, bactérias,
fibrina (EMPIEMA)
FASE EXSUDATIVAFASE FIBRINO-PURULENTA
(EMPIEMA)
FASE DE
ORGANIZAÇÃO
Ph> 7,30
glicose normal
DHL< 500U/L
Ph< 7,1
↑ DHL
↓ glicose
Secreção de colágeno
Espessamento pleural
Estágios evolutivos dos derrames parapneumônicos
Avaliação por imagem das pneumonias complicadas
Radiografia do tórax – bidimensional, limitada
Avaliação por imagem das pneumonias complicadas
Radiografia do tórax – bidimensional, limitada – decúbito
lateral pode ser interessante
Ecografia (USG) do tórax – constatação do derrame, volume,
características (definição da fase), pode ver liquefação do
parenquima.
Avaliação por imagem das pneumonias complicadas
Tomografia computadorizada do tórax – constatação do
derrame, avaliação do parênquima (liquefação/necrose)
→ Não serve para definir a fase do empiema
Avaliação por imagem das pneumonias complicadas
Thorax 2005 60: i1-i21
Todos os aspectos abordados:
- classificados em nível de evidência C ou D
(exceção às indicações de fibrinolíticos)
Existem muitas evidências sobre o manejo ”ideal” dos
derrames parapneumônicos?
Portanto: medicina baseada por ”eminência”?
Princípios básicos devem ser observados
• O tratamento deve ser hospitalar e intravenoso
• O tempo de tratamento costuma ser mais longo
• O tempo de febre mais prolongado
Fundamental antecipar estas questões à família
Garantir acesso venoso precocemente (PICC)
Monitorizar evolução da febre, radiologia e marcadores
inflamatórios – não necessariamente todos os dias
POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL
PARAPNEUMÔNICO?
• Volume x impacto na mecânica pulmonar
Punção ou Drenagem?
Volume ou critérios de Light?
• Pesquisa de agente etiológico
• Reservatório de patógenos – princípio do esvaziamento
de coleções purulentas em processos infecciosos
• TEMPO DE INTERNAÇÃO E DE FEBRE!
DERRAMES PARAPNEUMÔNICOS:
Abordagem terapêutica deve ser baseda nos critérios de Light?
PUNÇÃO PLEURAL LÍQUIDO
PURULENTOATB +
DRENAGEM
pH < 7.1
GLICOSE < 40mg/dl
DHL > 1000 U/l
bacterioscopia e/ou
cultura e/ou
CIE ou látex +
ATB + DRENAGEM
Light RW. N Engl J Med 2002; 24:1971
pH > 7.3
GLICOSE > 60mg/dl
DHL < 1000 U/ l
LÍQUIDO SEROSO
ATB
POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL
PARAPNEUMÔNICO?
• TEMPO DE INTERNAÇÃO E FEBRE
Empiema NÃO DRENADO: Evolução com múltiplas cavitações
Tempo de internação: 30 dias (febre por mais de 20 dias)
POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL
PARAPNEUMÔNICO?
Quando drenar?
Nesse estágio
costuma ter
boa eficácia
Nesse estágio drenagem
isolada pode fracassar
Melhor não mexer...
Pig-tail
DRENAGEM TORÁCICA: SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?
Petzer Tubular
SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?
HSG, masc, 5 anos – hipoplasia pulmonar Dir
• Febre há 2 dias, 39o C, dor abdominal. Pneumonia com derrame,
internado com cefuroxima IV
• Pneumococo sensível à penicilina na hemocultura → penicilina IV.
• Aparecimento de derrame volumoso: drenagem torácica no 3º DI
SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?
HSG, masc, 5 anos• No 10º DI continua febril... Estranho? Médicos pediram uma CT...
Alta após 15 dias de internação
ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES:
TORACOSCOPIA
Praticamente abandonada com advento de antibióticos
Descrita em 1910 (Jacobaeus):
- lise de adesões pleurais p/ tratamento de Tbc (pneumoTx)
Décadas de 80 e 90: uso da toracoscopia assistida por vídeo no
manejo de empiemas
Campos JRM, Chest 1997; 111: 494-97
Kern JA et al, J Pediatr Surg 1993; 28: 1128-32
Silen ML et al, Ann Thorac Surg 1995; 59:1166-68
TORACOSCOPIA NO MANEJO DE EMPIEMAS
EMPIEMA: presença de traves fibróticas determinando lojas com
conteúdo purulento
Campos JRM, Chest 1997; 111: 494-97
Kern JA et al, J Pediatr Surg 1993; 28: 1128-32
Silen ML et al, Ann Thorac Surg 1995; 59:1166-68
Drenagemsimples
• Instrumentos debridam as traves,
transformando a cavidade pleural
num espaço único.
• Posicionamento adequado do
dreno
Idade 2 anos
IVAS há uma semana, uso de cefuroxima VO por uma “rinossinusite”
Internado com ceftriaxone IV
Abordagem precoce por toracoscopia
Idade 2 anos
USG e avaliação do pneumopediatra no 2o dia de internação
Abordagem precoce por toracoscopia
Toracoscopia e dreno tubular no 2o DI
Abordagem precoce por toracoscopia
ALTA HOSPITALAR com medicação VO no 6o DI
Abordagem precoce por toracoscopia
Há consenso no uso de toracoscopia?
Há consenso no uso de toracoscopia?
Pediatr Pulmonol. 2010; 45:71–77
E o tempo de internação, justifica?
Difícil resposta, frente à pouca disponibilidade de fibrinolíticos em nosso meio
Maior parte das comparações da literatura:
Toracoscopia x Dreno com fibrinolítico
Realizado drenagem após punção,
200 ml de liq. escuro
Pneumonia lobar LSD com empiema – 5 anos 9 m – tratamento com ceftriaxone IV
Fibrinolíticos: experiência pessoal
ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS
Após 3 dias – saída de 25ml nas
últimas 24h
Pneumonia lobar LSD com empiema – 5 anos 9 m – tratamento com ceftriaxone IV
Instilado Streptokinase – 50ml
Saída de 250 ml
Teve uma dor terrível
(morfina)
Fibrinolíticos: experiência pessoal
ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS
Fibrinolíticos: experiência pessoal
Indico o uso para derrames parapneumonicos com caracteristicas
de fase 2 (traves / grumos) – por 1 a 2 dias pós-drenagem
Alteplase
• 0,1 mg/kg (máx. 6mg) em 1 ml/kg de soro fisiológico (máx. 50 ml)
Para menores de 10 kg:
• 0,1 mg/kg em 10 ml de soro fisiológico
• Pode-se associar bupivacaína 0,25% (0,5-1 ml/kg) ou Xylocaína 2%
(s/ vasocostritor 0,3 ml/kg) para minimizar dor/desconforto
NÃO DEVEM SER USADOS SE HÁ FÍSTULA BRONCOPLEURAL
ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS
Proteína C reativa, Pró-calcitonina
• Boa utilidade para seguimento evolutivo
0
100
200
300
400
500
600
dia 1 dia 3 dia 5
PCR
Exames laboratoriais no seguimento de pneumonias
complicadas
Pneumonias necrosante / abscessos – como reconhecer?
• Dreno borbulhou
• Houve recaída da febre e/ou aumento da PCR
• Apareceram imagens sugestivas na radiografia simples do tórax
Pneumonias necrosante / abscessos – como reconhecer?
• ANTES de pedir a tomografia computadorizada de tórax, pergunte-se
QUAL SERÁ o impacto da mesma na terapêutica....
Na pneumonia necrosante: toracoscopia só para pulmão
colapsado… e com muito cuidado.
J Pneumol 2000;26(1):1-4)
Suspeita de efusão
parapneumônica
Falha de tratamento de
pneumonia em 48h
Radiografia simples do tórax; considerar decúbito
lateral com raios horizontais
DERRAME PLEURAL
> 10mm ou
>1/4 hemitórax
Stevie Wonder no plantão?
Avaliação
ultrassonográfica
USG sem sinais
de organização
USG com sinais
de organização
Antibioticoterapia intravenosa
USG sem sinais de organização
USG com sinais de organização
Quais drogas utilizar?
• Penicilina ou ampicilina
• Cefuroxima
• Oxacilina?
• Ceftriaxone
• Clindamicina
• Linezolida?
Video-toracoscopia
ou uso de
fibrinolíticos
Antibioticoterapia intravenosa
Punção esvaziadora
ou drenagem torácica
USG sem sinais de
organização
USG com sinais de
organização
Considerar novos
exames de imagem
Considerar abordagem
/ re-abordagem
cirúrgica
NÃO
Melhora clínica?
Remover o dreno
Continuar ATBs por via
oral
SIM
Drenagem torácica
simples
Antibioticoterapia intravenosa
USG com sinais de
organização
Locais sem disponibilidade de fibrinolíticos / video-toracoscopia
Prognóstico bom, porém
>tempo de internação
• Abordagem precoce de complicações como empiema reduz tempo de
internação;
• Antecipação de problemas, como acesso venoso (PICC) e analgesia são
muito importantes;
• É preciso paciência quanto ao tempo de febre – o exame de proteína C
reativa é bastante útil no seguimento;
• Toracoscopia depende de profissional experiente – quando indicada, seu
uso deve ser precoce;
• O uso de fibrinolíticos é uma alternativa simples e muito interessante.
• Casos com necrose / abscessos geralmente não demandam outras
intervenções – paciência é a chave do sucesso
Mensagens finais: