declaracion_jurada
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DECLARACIN JURADA
Universidad Nacional
Jos Faustino Snchez Carrin
Consciente de lo que significa la verdad y en pleno uso de mis facultades,
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:
Apellido PaternoYo,
MI DOMICILIO EN ESTA LOCALIDAD es Propio ( ), de un Familiar ( ) Alquilado ( ), y se ubica en:
Asimismo, AUTORIZO NOTIFICARME en el domicilio siguiente (consignar domicilio dentro de la localidad):
Asimismo, AUTORIZO NOTIFICARME alternativamente al correo electrnico siguiente:
Ante cualquier emergencia avisar a:
Por tanto, en fe de lo declarado imprimo mi firma y huella digital en la presente
que domicilia en:
Y MI DOMICILIO CONSIGNADO EN MI DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI) ES:
Escuela Acadmico Profesional
Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro
Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro
Correo Electrnico (e-mail)
Apellidos y Nombres de la PERSONA DE REFERENCIA
Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro
Domicilio Av. Jr. Calle Urb. Psje. Prolg. Otro
Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio
Escuela Acadmico Profesional
Huacho. de del 20
Firma Huella Digital
Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio
Escribir una referencia de la ubicacin del domicilio
Especialidad Ciclo/Categora
N / Mz / Lt
N / Mz / Lt
N / Mz / Lt
N / Mz / Lt
Provincia
Provincia
Provincia
Provincia
Telfono Fijo
Telfono Fijo
Telfono Fijo
Celular
Celular
Distrito
Distrito
Distrito
Distrito
Apellido Materno Nombres Completos DNI/Carnt Universitario
IND
ICE
DE
RE
CH
O
Av. Mercedes Indacochea s/n. Central Telefnica: 2322918-2326097 Telefax: 2321323-2395288 Anexo 253-228 www.unjfsc.edu.pe
Si tiene algn Documento y/o Expediente en curso o trmite, consulte nuestra web: www.unjfsc.edu.pe
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