DJ 01DATOS DEL AGENTE

Apellido/s: (Si es mujer el de soltera) SEXO 01 - LE Número de DocumentoF M 02 - LC

03 - DNI04 - Pasaporte Número de C.U.I.L.

Nombre/s: (Completo) - -

Domicilio y Localidad (Actualizada): Teléfono REPARTICION TEL. O NEC

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR ATENCION: Completar los datos con letra imprenta y clara

Apellido/s y Nombre/sDoc. Identidad Tipo

SexoFecha Discapacitado ESTADO ASIGNACIONES FAMILIARES

Tipo Númerode de

Parentesco Nacimiento SI NO CIVIL ¿El Cónyuge del Declarante PercibeAsignaciones Familiares?

SI NO

En caso NEGATIVO especificar motivo/s :

Afirmo bajo juramento que la totalidad de los datos consignados en esta declaración son exactos.

Lugar y Fecha DIA MES AÑO

Firma Responsable RR.HH Firma y Documento del Declarante

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUISMINISTERIO DE HACIENDA Y OBRAS PÚBLICAS

PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DECLARACIÓN JURADA DE FAMILIARES A CARGO

INSTRUCTIVO

(no fotocopia), por duplicado, firmado por el titular y con fecha de presentación.

* El domicilio debe ser actualizado.

(*)-Tenencia de Nietos: acreditada con sentencia Judicial - Casados: Acta de Matrimonio - Convivencia: Declaracion jurada expedida por Juez De Paz. - Hijos: adjuntar Acta de Nacimiento. - D.N.I. titular y de todos las personas que declara.

* La información se debe ser ampliada y/o actualizada, en caso de modificaciones en el grupo familiar.

* Cuando se solicita Licencia por atencion de familiar, presentarse en S.e.M.A. con la presente Declaración Jurada.

* La Declaración Jurada de familiares a cargo se debe presentar por unica vez, en original

* Grupo familiar corresponde a : Cónyuge, hijos , padres y tenencia de nietos. (*)