Declaração de Conflitos de Interesse

• Nada a declarar.

Avanços no diagnóstico laboratorial em hematologia

Métodos diagnósticos em coagulação –Tromboelastografia

Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia Clínica Departamento de Patologia Clínica -- HIAEHIAE

Centro de Hematologia de São Paulo Centro de Hematologia de São Paulo -- CHSPCHSP

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

• Hemodinâmico

• Vascular

• Plaquetário

• Coagulação

• Fibrinolítico

• Inibidores

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIASISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinâmico

Fator Vascular

Hemorragia

Equilíbrio(Hemostasia)

Fibrinólise

Plaquetário

Coagulação InibidoresAnticoagulantesTrombose

Figure 1 Clotting cascade: calcium ions; phospholipids(PL); and a substrate SYMBOL.TF, tissue factor; PK,prekallikrein; HMWK, high-molecular-weight kininogens. From: Amitrano: Semin LiverDis, Volume 22(1).February2002.83-96

End'othelium

F XI

F IX

F XII F XIIa

F Xla

PKHMWK

TF

F Vlla F Vll

Ca++PL

Ca++PL

Extrinsic X-aseComplex

Intrinsic X-ase Complex F lXa

F VlIlaF Vlll

F Xa F X

F V F Va

Ca++PL

Prothrombin

Thrombin

F Xlll

Prothrombinase Complex

Fibrinogen

Fibrin polymerCrosslinkedFibrin

F Xllla

TISSUE FACTORPATHWAYINHIBITOR

Figure 2 Clotting pathwayinhibitors and fibrinolyticsystem. SYMBOL, inhibitors; activators. FPA, fibrinopeptideA; FPB, fibrinopeptide B; tPA,tissue plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activatorinhibitor 1; PAI-2, plasminogenactivator inhibitor 2; TAFI,thrombin activatable fibrinolysisinhibitor. From: Amitrano: Semin LiverDis, Volume 22(1).February2002.83-96

F Vllla

F Va

Prothrombin

Thrombin

Thrombomodulin

Antithrombin III

Heparan Sulfate

Fibrinogen

Fibrinmonomer

FPAFPB

Fibrin polymer

FragmentX.Y.D.E

FragmentX.Y.E

CrosslinkedFibrin

D-DimerPlasmin

Alpha-2-antiplasmin

TAFIPlasminogen

Urokinase

t-PA

PAI-2

PAI-1

Protein S

Protein C

COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE

• TS

• TP ( AP - INR )

• TTPA ( TC )

• TT

• Fibrinogênio

• Contagem de Plaquetas

Alterações da Coagulação

NormalTP

paciente normal e deficiência XIIINormalTTPA4.

ProlongadoTP

deficiência de X, V, II, IProlongadoTTPA3.

NormalTTPA

deficiência de VIIProlongadoTP2.

NormalTP

deficiência de XII, XI, IX, VIIIProlongadoTTPA1.

ESTUDO DA FUNÇÃO CAPILAR E PLAQUETÁRIA

• Prova do Laço

• TS de IVY

• Agregação Plaquetária

TS- Tempo de Sangramento

Agregação Plaquetária

Tromboelastografia

• Representação gráfica da formação e lise do cóagulo

• Método laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948

• Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue

• Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas

Método de detecção TEG: Professor Hartert (1948)

pino cuveta

movimento

Registro contínuo

coágulo 4,75°

TEG® X ROTEM®Pêndulo

Requer um nivelamentoprecisoSensível ao shock

Rolamento de esferas

Não é importante um nivelamentoprecisoNão é sensível ao shock

Princípio de detecção

Spring

Rotating axis(+/ - 4.75°) Light source

Detector

Plastic sensor Cuvette with blood

Fibrin strands and platelet aggregatesbetween surfaces

Heated cuvette holder

Ball bearing

• Avaliação dos parâmetros:• CT (Tempo de coagulação) – Determina

o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação.

• CFT (Tempo de formação do coágulo) –Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência.

• Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade(Trombose).

• MCF (Firmeza máxima do coágulo) –Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas.

• ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.

Resultados

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

α- angle (°)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality

Maximum Lysis (%)

ROTEGEquipamento • Compacto e de fácil

transporte• Resistente ao choque• 4 canais de leituraPipeta eletrônica

Simples operaçãoElimina erros de operaçãoPadronização da mistura

SoftwareRequer pouco treinamentoAutoexplicativoArmazena 10.000 resultados

EVOLUÇÃO

Parâmetros do ROTEM®/TEG®

CLR (tangente máxima pós-MCF)

--Taxa de lise máxima

CLT (redução de 10% da MCF)TTL (redução de 2 mm da MATempo para lise

LI30, LI45, LI60CL30, CL60Lise em momento determinado

ML--Lise máximaMCEGElasticidade do coágulo

(A5, A10,...)A (A30, A60)Amplitude máxima (em momento determinado)

MCF-tTMATempo para a força máxima MCFMAForça máximaCFR-Ângulo máximo

Α (ângulo da tangente quando amplitude é de 2mm)

α (inclinação entre r e k)Ângulo alfa (constante alfa)

CFTKPeríodo de 2mm a 20 mm de amplitude

CTRTempo de coagulação RT--Período de mensuraçãoROTEM®TEG®Equipamento

Parâmetros tromboelastográficos

R Início da formação da fibrina

K Dinâmica da formação do coágulo

Ângulo alfa

Cinética da formação e reações cruzadas da fibrina

MA Força do coágulo (número / função das plaquetas e interação com a fibrina

Discriminação entre sangramentocirúrgico e desordem hemostática

Paciente com sangramento

ROTEM® anormalROTEM® normal

Problema hemostático ?

Terapia hemostática

Problema cirúrgico ?

Reavaliação Cirúrgica

Que tipo?Desmopressina? Antifibrinolíticos?FPP? Plaquetas?Crioprecipitado?Concentração protrombina? AT III?Ativação dos fatores coagulação?Outros?

Correlação Clínica• O valor preditivo da

Tromboelastografiacomputadorizada e análise dafunção plaquetária para perdade sangue pós-operatória de cirurgia cardíaca. Cammerer et al. Anesth. Analg. 2003, 96: 51-7

• Monitoração durante cirurgiacardíaca com ROTEG. Calatziset al., Management of Bleeding in Cardiovascular Surgery 2000, 215-26

Precisão do valor preditivo de hemorragia pós-operatória

0100Falso neg. (%)

705020Falso pos. (%)

304080Correto (%)

PT/APTT Fib/contagemplaquetas

ACTROTEG(38 pat)Previsão

ResultadosResultados

Possibilidade de adicionar parâmetros

•Típicas curvas de reação

•Dados numéricosde todas as fasesda coagulação/lise

•Resultadosanormais sãomarcados

• Firmeza coágulo=Qualidade

•Típicas curvas de reação

•Dados numéricosde todas as fasesda coagulação/lise

•Resultadosanormais sãomarcados

• Firmeza coágulo=Qualidade

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

α- angle (°)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality

Maximum Lysis (%)

EXTEM

Estabilidade dos reagentes após abertura

• ap-TEM – 14 dias• hep-TEM – 30 dias• fib-TEM – 14 dias• in-TEM – 8 dias• ex-TEM – 8 dias• star-TEM – 8 dias

INTEM

Ativador de contato• Deficiências dos fatores da coagulação• Desordens de polimerização da fibrina• Desordens plaquetárias• Trombocitopenia• Hemofilia e Inibidores• Heparina, Heparina LMW, Hirudina e

similares

EXTEM

Fator tissular• Deficiências dos fatores da coagulação• Desordens de polimerização da fibrina• Desordens plaquetárias• Trombocitopenia• Avaliação da fibrinólise

FIBTEM

Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa

• Avaliação do fibrinogênio

• Inibidor de plaquetas

APTEM

Fator tissular + Aprotinina

• Inibição da fibrinólise in vitro

HEPTEM

Ativador de contato + Heparinase

• Inativação da heparina

•• INTEMINTEM•• Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou

adquiridaadquirida•• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na

polimerização da fibrinapolimerização da fibrina•• Desordens na função Desordens na função plaquetáriaplaquetária ou ou

trombocitopeniatrombocitopenia•• Avaliação do uso de inibidores de trombina EX: Avaliação do uso de inibidores de trombina EX:

HeparinaHeparina•• Detecção da Detecção da HiperfibrinóliseHiperfibrinólise•• CoagulopatiaCoagulopatia dilucionaldilucional•• EXTEMEXTEM•• Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou Deficiência dos fatores de coagulação congênita ou

adquiridaadquirida•• Deficiência de fibrinogênio ou desordens na Deficiência de fibrinogênio ou desordens na

polimerização da fibrinapolimerização da fibrina•• Desordens na função Desordens na função plaquetáriaplaquetária ou ou

trombocitopeniatrombocitopenia•• Influência dos antagonistas da Vitamina KInfluência dos antagonistas da Vitamina K•• Terapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa Terapia com anticoagulante oral /Obs: Baixa

sensibilidade em comparação com o teste de sensibilidade em comparação com o teste de QuickQuick•• Inibidores da TrombinaInibidores da Trombina•• CoagulopatiaCoagulopatia dilucionaldilucional•• Detecção de Detecção de HiperfibrinóliseHiperfibrinólise

> ROTEM-Tests

EXTEM

Aktivierung der Gerinnung im ROTEM durch Gewebsthromboplastin. Erfassung der Faktoren: VII,X,V,II,I + Thrombozyten.

INTEM Aktivierung der Gerinnung im ROTEM über die Kontaktphase. Erfassung der Faktoren:XII, XI, IX, VIII,X, V, II, I + Thrombozyten

FIBTEMAktivierung der Gerinnung wie im EXTEM unter Zusatz von Cytochalasin einer

•• FIBTEMFIBTEM•• Avaliação da qualidade da Avaliação da qualidade da

polimerização da fibrina e polimerização da fibrina e concentração do fibrinogênioconcentração do fibrinogênio

•• Possui uma substância (Possui uma substância (CitocalasinaCitocalasinaD) que D) que destroidestroi o o citoesqueletocitoesqueletoplaquetárioplaquetário. Permitindo a visualização . Permitindo a visualização somente do fibrinogênio.somente do fibrinogênio.

•• O Parâmetro principal de avaliação é o O Parâmetro principal de avaliação é o MCFMCF

•• APTEMAPTEM•• AprotininaAprotinina é um antagonista da é um antagonista da

plasminaplasmina monstrandomonstrando a correção da a correção da fibrinólisefibrinólise “in “in vitrovitro””

•• A normalização dos parâmetros CT, A normalização dos parâmetros CT, CFT, MCF e ML em comparação com CFT, MCF e ML em comparação com o EXTEM indica a presença de o EXTEM indica a presença de HiperfibrinóliseHiperfibrinólise.

g gdie Kontaktphase. Erfassung der Faktoren:XII, XI, IX, VIII,X, V, II, I + Thrombozyten

FIBTEMAktivierung der Gerinnung wie im EXTEM unter Zusatz von Cytochalasin, einer Thrombozyten-blockierenden Substanz. Das FIBTEM erfaßt somit die Fibrinbildung ohne den Einfluss der Thrombozyten.

APTEMAktivierung wie im EXTEM unter Zusatz von des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin. Im Vergleich zum EXTEM kann eine massive Hyperfibrinolyse nach ca. 10 Minuten erkannt werden.

HEPTEM

> ROTEM-Tes ts

Akti i i i INTEM t Z t

.

APTEM: APTEM: DetecDetecççãoão ouou ExclusãoExclusãode de HiperfibrinHiperfibrinóóliselise

Hyperfibrinolysis

APTEG

APTEM demonstra correção com todos os parametroscom aprotinina

Confirmação de hiperfibrinólise e pode predizer que a infusão de aprotinina restauraria a hemostasia

CT encurtadoCoagulação melhorada

CFT encurtadoFunção plaquetária

melhorada

MCF melhoradoMelhor estabilização do

coágulo

• Estreitamento do MCF no teste de EXTEM demonstra a presença de Hiperfibrinólise

• A correção do MCF no teste de APTEM “in vitro” confirma o laudo de Hiperfibrinólise

• Após a administração de aprotina no paciente, deve ser repetido o teste de EXTEM para confirmação da solução do problema.

HiperfibrinHiperfibrinóóliselise

EXTEG

APTEG

Aprotinina

von des Fibrinolyse-Inhibitors Aprotinin. Im Vergleich zum EXTEM kann eine massive Hyperfibrinolyse nach ca. 10 Minuten erkannt werden.

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

> ROTEM-Tes ts

Aktivierung wie im EXTEM unter Zusatz

• HEPTEM• Contêm heparinase para

inativação da heparina “in vitro”.

• Avaliação do nível de heparinização ou qualquer outra alteração da coagulação do paciente durante CEC

• Avaliação da relação Protamina/Heparina

HiperfibrinóliseHiperfibrinólise isoladaisolada

9.57 h: 68 anos, marcado para substituição de TEP, normal PT, aPTT e contagem de plaquetas antes da cirurgiaHemorragia repentina difusa durante a cirurgiaROTEM- análise: CT em ExTEG mais prolongado do que APTEG HiperfibrinHiperfibrinóóliselise ??

Infusão de aprotininaAlguns minutos depois:

Resultado normalParada sangramento

Case: Dr. Vorweg, Cologne

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparinab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

Tromboelastograma

ROTEM® Análise durante transplante hepático

Transplante hepático 1 Transplante hepático 2

Início OperaçãoAdministraçãoaprotinina

Início operação Transfusãoplaquetaplaqueta

Fase não hepática Fase não hepática

reperfusão

Administraçãoaprotinina

Fim cirurgiaFim cirurgia

Transfusãoplaqueta

reperfusão

ExTEG profiles during two liver transplantations are shown.patients requireddifferent therapy at differenttime points.when coagulation disorders are diagnosed early therapy can be initiated before bleeding occurs.this leads to amore efficient application of blood products and antifibrino-lytic drugs.

Dois casos de transplanteshepáticos

Os pacientesapresentaramdesordenshemostáticasdiferentes

Necessidade de tratamentosdiferentes

Conclusões

A Tromboelastografia é uma ferramenta importantepara o diagnóstico diferencial e o monitoramento de coagulopatias agudas

Benefícios potenciais:

•Evidência baseada na decisão terapêutica

•Terapia direcionada

•Racionalização no uso de hemoderivados e agenteshemostáticos

OBRIGADOOBRIGADO

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRADepartamento de Patologia Clínica Departamento de Patologia Clínica -- HIAEHIAE

Centro de Hematologia de São Paulo Centro de Hematologia de São Paulo -- CHSPCHSPjcguerra@einstein.brjcguerra@einstein.br