de relatie tussen teamwerk in een operatiekwartier … · 2018. 8. 29. · between teamwork and the...
TRANSCRIPT
-
DE RELATIE TUSSEN TEAMWERK IN
EEN OPERATIEKWARTIER EN HET
CORRECT GEBRUIK VAN DE
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
Aantal woorden: 20 036
Leen Ackaert Stamnummer: 01605645
Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck
Copromotor: dr. Jochen Bergs
Begeleiders: Prof. dr. Isabelle Van Herzeele
dr. Melissa Desmedt
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de Master in het Management en het Beleid van de
Gezondheidszorg
Academiejaar: 2017-2018
-
DE RELATIE TUSSEN TEAMWERK IN
EEN OPERATIEKWARTIER EN HET
CORRECT GEBRUIK VAN DE
SURGICAL SAFETY CHECKLIST
Aantal woorden: 20 036
Leen Ackaert Stamnummer: 01605645
Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck
Copromotor: dr. Jochen Bergs
Begeleiders: Prof. dr. Isabelle Van Herzeele
dr. Melissa Desmedt
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de Master in het Management en het Beleid van de
Gezondheidszorg
Academiejaar: 2017-2018
-
Abstract
Inleiding: Patiëntveiligheid is een essentieel element van kwaliteitsvolle
gezondheidszorg, zeker in de chirurgische context. Het percentage belangrijke
complicaties na chirurgie varieert tussen 3% en 17% in geïndustrialiseerde landen.
Mortaliteit kan optreden in 0,4% tot 0,8%. De wereld gezondheidsorganisatie (WHO)
introduceerde een surgical safety checklist (SSC) in 2007 om patiëntenveiligheid,
teamwerk en communicatie te verbeteren.
Doelstelling: Wat is het effect van SSC op patiëntenuitkomsten? Wordt de surgical
safety checklist correct gebruikt? Is er een relatie tussen teamwerk en het correct
gebruik van de checklist?
Methode: Een systematische literatuurstudie werd uitgevoerd om het effect van de
WHO SSC na te gaan op patiëntenuitkomsten. Een observationeel onderzoek in een
operatiekwartier werd uitgevoerd om de relatie tussen teamwerk en het correct
gebruik van SSC na te gaan.
Resultaten: De studies uit de systematische literatuurstudie variëren sterk
naargelang van de gerapporteerde uitkomsten, implementatiestrategie en
volledigheid van de checklist. Inzake conclusies over mortaliteit is er nood aan meer
studies die > 30 dagen mortaliteit rapporteren, ten einde het gunstig effect van de
SSC op laattijdige mortaliteit betrouwbaar te kunnen staven. Er is ook nood aan
bijkomende gerandomiseerde studies. Het observationeel onderzoek toont voor het
onderzochte operatiekwartier goede scores voor teamwerk in het algemeen, maar
lagere scores in de afzonderlijke onderdelen ‘postoperatief’ en ‘intra-operatief’.
Verschillende items op de SSC worden niet gecontroleerd door alle teamleden
samen. Vooral in de sign-out fase worden te weinig items in team overlopen.
Conclusie: De studies opgenomen in de systematische literatuurstudie tonen over
het algemeen een positief effect van de WHO SSC op postoperatieve uitkomsten...
Het observationeel onderzoek leidt ondanks een goede algemene score tot
meerdere aanbevelingen om het teamwerk en het correct gebruik van de SSC te
verbeteren.
Aantal woorden: 20 036
-
Abstract
Introduction: Patient safety is paramount and is considered an essential quality
feature of good healthcare, especially in the surgical context. The number of
significant complications after surgery varies between 3% and 17% in industrialised
countries. Mortality is reported to occur between 0.4%-0.8%. The World Health
Organization (WHO) introduced a surgical safety checklist (SSC) in 2007 to improve
patient safety, teamwork and communication.
Aim: What is the effect of SSC on patient outcomes? Is SSC used and applied
correctly? Are teamwork and the correct use of SSC related?
Method: A systematic literature review was conducted to check the effect of SSC on
patient outcomes. An observational study was conducted to explore the relation
between teamwork and the correct use of SSC in a operating theatre.
Results: The publications in the systematic literature review differ significantly in
terms of reported patient outcomes, implementation strategy, and completeness of
SSC. Regarding conclusions on mortality there is need for more studies reporting
>30 days outcomes, in order to confirm the positive effect of SSC on late mortality.
The quality of publications needs to be higher and more randomised controlled trials
are needed.
The observational study shows good overall scores for teamwork in the observed
operating theatre, but lower scores in the subsets ‘post-operative’ and ‘intra-
operative’.. Several items in SSC are not controlled by all team members together.
Especially during the ‘sign out’ few items are controlled by the team as a whole.
Conclusions: The publications listed in the systematic literature review show overall
a positive effect of the SSC on patient oucomes. This has consequences for the
costs of healthcare and the importance for the management. Despite a good overall
score, the observational study leads to several recommendations to improve
teamwork and the correct use of SSC.
Word count: 20 036
-
Inhoudstafel
Abstract .......................................................................................................................
Abstract .......................................................................................................................
Inhoudstafel ................................................................................................................
Lijst van gebruikte afkortingen .................................................................................
Lijst van figuren ..........................................................................................................
Lijst van tabellen ........................................................................................................
Woord vooraf ............................................................................................................ 1
Inleiding ..................................................................................................................... 2
Deel 1: Theoretisch kader ................................................................................. 5
1. Kwaliteitsvolle zorg .............................................................................................. 5
2. Belang van patiëntveiligheid ............................................................................... 5
3.Human error ........................................................................................................... 6 3.1. De persoonlijke en systeem benadering ......................................................................... 7 3.2. Het Zwitserse kaas model .............................................................................................. 7
4. Surgical Safety Checklist ..................................................................................... 9 4.1. Effectiviteit in vermijden van incidenten .......................................................................... 9 4.2. Ontstaan van de surgical safety checklist ..................................................................... 10 4.3. Verschillende types surgical safety checklist ................................................................ 10 4.4. World Health Organization Surgical Safety Checklist .................................................... 11 4.5. Correct gebruik van een surgical safety checklist ......................................................... 12 4.6. Implementatie van een surgical safety checklist ........................................................... 13
4.6.1. Barrières en gunstige voorwaarden ....................................................................... 13 4.6.2. Succesvolle implementatie .................................................................................... 14
4.7. Naleving van de surgical safety checklist ...................................................................... 15 4.8. Surgical Safety Checklist Observation tool ................................................................... 17
5. Teamwerk ............................................................................................................ 18 5.1. Percepties van teamwerk ............................................................................................. 18 5.2. Leiderschap .................................................................................................................. 21 5.3 Communicatie ............................................................................................................... 21 5.4. Stress ........................................................................................................................... 22 5.5. Niet-technische vaardigheden (non-technical skills) ..................................................... 23 5.6. Beoordelingsinstrumenten om teamwerk te meten ....................................................... 24 5.7. Keuze van observatieinstrument ................................................................................... 25
6. Surgical safety checklist en teamwerk ............................................................. 27
Deel 2: Systematische literatuurstudie: Het effect van de Surgical Safety Checklist op patiëntenuitkomsten ......................................... 29
1. Methodologie ...................................................................................................... 29
2. Resultaten ........................................................................................................... 30 2.1. Zoekstrategie en studie selectie ................................................................................... 30 2.2 Kwaliteitsbeoordeling ..................................................................................................... 31 2.3. Resultaten van individuele studies ................................................................................ 32 2.4. Risico op bias in de studies .......................................................................................... 35
-
2.5. Synthese van de resultaten .......................................................................................... 37 2.6. conclusie ...................................................................................................................... 38
Deel 3: Empirisch onderzoek ............................................................. 39
1. Methodologie ...................................................................................................... 39
2. Resultaten ........................................................................................................... 41 2.1. Checklist in het operatiekwartier ................................................................................... 41 2.2. Beschrijvende statistiek ................................................................................................ 42 2.3. Statistische analyses .................................................................................................... 53
3. Discussie ............................................................................................................. 57
4. Conclusie ............................................................................................................ 63
5. Aanbevelingen .................................................................................................... 64
Literatuurlijst ...............................................................................................................
Lijst van bijlagen ........................................................................................................
-
Lijst van gebruikte afkortingen
ANESTH Anesthesie team
ARF Acute Renal Failure=Acuut nierfalen
CHIR Chirurgisch team
DVT diepe veneuze thrombose
FOD Federale overheidsdienst
ICD-9 International classification of diseases, ninth revision
INTRA Tijdens de operatie
MESH Medical Subject Heading
MI Myocard infarct
MINORS Methodological Index for Non-randomized Studies
OK operatiekwartier
OR Odds ratio
OTAS Observational assessment for Surgery
PE Pulmonair embool
POST Na de operatie
PRE Voor de operatie
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome= Het effect van een
lichaam op een infectieuze of niet infectieuze aanval
SSC Surgical safety checklist
SSI Surgical site infection= Postoperatieve wondinfectie
UTI Urinary Tract Infection= urineweg infectie
VERPLK Verpleegkundige team
WHO World Health Organization
-
Lijst van figuren
Figuur 1: Zwitserse kaas model
Figuur 2: De surgical safety checklist in het zwitserse kaas model
Figuur 3: Proportie van patiënten blootgesteld aan een checklist in Europa
Figuur 4: Mortaliteitscijfers volgens vervollediging van de checklist
Figuur 5: Percentage van teamleden in het operatiekwartier die een hoge of zeer
hoge score geven voor samenwerking met andere leden van het operatieteam.
Figuur 6: Invloed teamwerk op kleine problemen, intraoperatieve performantie en
duur.
Figuur 7: Zeven punten schaal OTAS
Figuur 8: Disciplines
-
Lijst van tabellen
Tabel 1: verschillende beoordelingsinstrumenten om teamwerk te meten
Tabel 2: Voorstelling van de teams
Tabel 3: Vergelijking van de gemiddelde resultaten per dimensie van teamwerk per
subgroep voor elke fase
Tabel 4: Repeated Measures anova
Tabel 5: Aandachtspunten sign in
Tabel 6: Aandachtspunten time out
Tabel 7: Aandachtspunten sign out
Tabel 8: Gemiddeld aantal items overlopen in team per fase
Tabel 9: Vergelijking tussen aanwezigheid tijdens sign in en deelname tijdens sign in
Tabel 10: Vergelijking tussen aanwezigheid tijdens time out en deelname tijdens time
out
Tabel 11: Vergelijking tussen aanwezigheid tijdens sign out en deelname tijdens sign
out
Tabel 12: Multipele lineaire regressie sign in
Tabel 13: Multipele lineaire regressie time out
Tabel 14: Logistische regressie sign in
Tabel 15: Logistische regressie time out
-
1
Woord vooraf
‘it always seems impossible until it’s done’
Nelson Mandela
Deze masterthesis is begonnen met een idee dat eerst moeilijk te realiseren leek.
Stap voor stap kreeg het idee vorm in dit werk. Menige personen hebben mij hierin
bijgestaan en hebben mij geholpen, waarvoor ik hen wil danken.
Allereerst wil ik mijn dank betuigen aan Prof. dr. Dominique Vandijck voor de
feedback en aanwijzingen. Dr. Jochen Bergs voor de ideeën en zijn onmisbare hulp
bij de statistische analyses. Dr. Melissa Desmedt voor de vele tips en opmerkingen
om de inhoud en structuur te verbeteren. Prof. dr. Isabelle Van Herzeele voor de
uitleg over de OTAS-tool en tips bij de vormgeving. De wetenschap dat ik steeds bij
jullie terecht kon met mijn vragen was voor mij geruststellend. Ik apprecieer dan ook
ten zeerste jullie begeleiding bij het verwezenlijken van deze masterthesis .
Graag zou ik ook de directie van het ziekenhuis bedanken voor de toestemming om
het observationeel onderzoek in jullie ziekenhuis te laten doorgaan. Mijn interne
promotor zou ik willen bedanken voor de ondersteuning, aanmoediging en informatie
die ik gekregen heb. De verantwoordelijken van het operatiekwartier voor de hulp bij
het regelen van de observaties. Alle chirurgen, anesthesisten, verpleegkundigen,
assistenten, stagiairs en andere personen aanwezig tijdens de observaties zou ik
willen bedanken voor hun toestemming en hun medewerking aan het observationeel
onderzoek. Ik ben jullie heel dankbaar. Ook de patiënten die hun toestemming
verleenden voor het onderzoek ben ik dankbaar.
Ik wil graag Jan, mijn partner, bedanken voor zijn onvoorwaardelijke steun, en Noa
en Lars, mijn twee zonen, voor het geduld dat ze opbrachten toen ik vele uren aan
mijn bureau doorbracht. Jullie gaven mij de kracht en motivatie om door te zetten.
Mijn vader zou ik willen bedanken voor de opvang van de kinderen en het nalezen
van de masterthesis. Aan mama: je stond klaar om de kinderen op te vangen als dit
nodig was voor de studie. Jammer genoeg kan je dit sluitstuk niet meer meemaken.
Je zou trots geweest zijn en ik wil je hierbij ook bedanken voor alles. We did it!
-
2
Inleiding
Patiëntveiligheid wordt beschouwd als een essentiële dimensie van kwaliteitsvolle
gezondheidszorg. Het is een ‘hot topic’ in de gezondheidszorg en
gezondheidsinstellingen. De aandacht rond patiëntveiligheid nam toe door twee
rapporten van The Institute of Medicine. ‘To Err is human’ (1999) en ‘Crossing the
Quality Chasm’. Uit de rapporten blijkt dat 44 000 tot 98 000 overlijdens per jaar
voorkomen in de Amerikaanse ziekenhuizen als resultaat van vermijdbare medische
fouten. (Kohn L., Corrigan J., Donaldson M. et al, 1999) In de gezondheidszorg
hebben 1 op 300 patiënten de kans om schade op te lopen ten gevolge van het
zorgproces. In de luchtvaart is de kans om schade op te lopen 1 op 1.200.00. (WHO,
2008) In een studie in Belgische ziekenhuizen ontstaan complicaties bij 56% van de
opgenomen patiënten. De helft van deze complicaties is vermijdbaar. De
complicaties ontstaan bij medicatie toedieningen (25,6%), chirurgie (23,7%),
diagnose (12,4%) en problemen in het systeem (12,4%). (Marquet K., Claes N., De
Troy E. et al., 2015) Chirurgie wordt overal ter wereld toegepast. Eén op 25 mensen
ondergaat jaarlijks een chirurgische procedure. (Weiser T., Regenbogen S.,
Thompson K., 2008) Chirurgie kan iemand zijn leven verbeteren, of redden, maar het
is ook een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit. Complicaties en
mortaliteit na chirurgie zijn moeilijk te vergelijken omwille van de diversiteit van de
ingrepen maar het aantal belangrijke complicaties na chirurgie benaderd 3% tot 17%
in geïndustrialiseerde landen. De helft van deze complicaties kan worden
voorkomen. Permanente letsels of mortaliteit treedt op postoperatief in 0,4% tot 0,8%
van de chirurgische procedures. (Kable K., Gibberd R., Spigelman A. et al., 2002;
Gawande A., Thomas E., Zinner M., 1999) Dit leidt niet alleen tot veel schade voor
patiënten maar ook tot toenemende kosten binnen de gezondheidszorg. Enkele
voorbeelden van complicaties tijdens een chirurgische procedure: ingreep aan de
verkeerde zijde, foutieve procedure, verkeerd of minder goed functionerend
materiaal, antibiotica toediening ondanks allergie, zenuwaantasting door positie op
de operatietafel, implantatie van onvoldoende gesteriliseerde orthopedische
prothesen, postoperatief ontstaan van diepe veneuze trombose, achtergebleven
kompressen of chirurgische instrumenten, … (Agency for Healthcare Research and
Quality, 2014) Door het grote aantal chirurgische ingrepen wereldwijd en het risico op
morbiditeit, mortaliteit is er nood aan inspanningen om de veiligheid van patiënten te
-
3
verbeteren. Een belangrijke strategie binnen de chirurgie is het gebruik van een
checklist; de Surgical Safety Checklist (SSC) werd door de World Health
Organization (WHO) ontworpen in 2007 met het doel om de veiligheid van
chirurgische ingrepen te verbeteren door onnodige chirurgische complicaties en
mortaliteit te verminderen. Een tweede doel van de WHO SSC is teamwerk en
communicatie te verbeteren bij heelkundige ingrepen. Minstens 50 000 doden per
jaar zouden kunnen voorkomen worden door de implementatie van dergelijke lijsten.
(Center for Geographic analysis, 2014)
Deze twee doelstellingen van de WHO vormen het uitgangspunt van deze thesis.
Om de veiligheid van de patiënt te waarborgen mag een checklist niet gebruikt
worden als een lijst om items aan te vinken maar als een instrument voor de
verbetering van communicatie, teamwerk en veiligheidscultuur. Het gebruik van de
checklist is meer dan een ‘tick-off’ of ‘checking the box’ oefening. Het is een
complexe sociale interventie met een verwachting van interactie en coöperatie
tussen chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen. (Bergs J., Hellings J.,
Cleemput I. et al., 2014)
Probleemstelling: Is het doel van de WHO SSC, namelijk onnodige chirurgische
complicatie en mortaliteit vermijden bereikt? Een surgical safety checklist wordt in
veel ziekenhuizen en door gezondheidszorgwerkers gebruikt en toegepast. Het is
van belang voor de veiligheid van de patiënt om op regelmatige tijdstippen in het
operatieproces items in verband met de patiënt en het operatieproces te controleren.
Het probleem bij het toepassen van de checklist is de vraag of deze correct ingevuld
wordt, met alle teamleden aanwezig die alle items luidop overlopen tijdens drie fasen
in het operatieproces. Wordt de checklist correct toegepast of wordt het eerder
beschouwd als een ‘tick off’ oefening waarbij het volledige team niet betrokken
wordt? Heeft de mate van teamwerk een verband of invloed op het correct uitvoeren
van de checklist?
Opbouw: In een eerste hoofdstuk wordt een theoretische achtergrond geschetst van
enkele belangrijke begrippen rond kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, human error,
de surgical safety checklist en teamwerk. Hierbij wordt dieper ingegaan op de
surgical safety checklist en teamwerk, de twee componenten uit de titel van deze
thesis. Het tweede hoofdstuk bestaat uit een systematische literatuurstudie waarbij
-
4
wordt nagegaan in welke mate de WHO SSC een effect heeft op
patiëntenuitkomsten.
In het derde hoofdstuk wordt tijdens een observationeel onderzoek nagegaan in
welke mate teamwerk en het correct gebruik van een checklist elkaar beïnvloeden.
Een belangrijk doel van de WHO is namelijk teamwerk en communicatie verbeteren
bij chirurgie. Er wordt onderzocht of de scores van teamwerk een invloed kunnen
hebben op het correct gebruik van een checklist. Tijdens het onderzoek wordt
teamwerk gemeten aan de hand van de Observational Teamwork Assessment for
Surgery Tool (OTAS) en wordt nagegaan aan de hand van de Surgical Safety
Checklist Observation Tool in welke mate de SSC met het voltallige team wordt
uitgevoerd. Het doel van het onderzoek is nagaan of er een relatie is tussen de
kwaliteit van het teamwerk en het correct invullen van de checklist.
-
5
Deel 1: Theoretisch kader
1. Kwaliteitsvolle zorg
Er bestaan verschillende definities van kwaliteitsvolle zorg, maar de meeste courante
definitie is die van The Institute of Medicine (1990): ‘Kwaliteit is de mate waarin
gezondheidszorgdiensten de verwachte gezondheidsuitkomsten voor individuen en
populaties vergroten en consistent zijn met de bestaande professionele kennis.’
(Lohr K., Donaldson M, Harris-Wehling J., 1992) Kwaliteit van zorg bestaat uit acht
verschillende dimensies namelijk, tijdigheid, patiëntgerichtheid, toegankelijkheid,
effectiviteit, efficiëntie, veiligheid, continuïteit en integratie. Patiëntveiligheid is één
van de belangrijkste componenten van kwaliteitsvolle zorg. (Institute of Medicine,
2001). ‘Patiëntveiligheid is de mate waarin de (kans op) aan de patiënt toegebrachte
schade (lichamelijk of fysiek) geminimaliseerd kan worden’. (Wagner C., Van
Everdingen J., Kievit J. et al., 2007)
2. Belang van patiëntveiligheid
‘To Err is Human: building a safer health system’ (1999) en ‘Crossing the Quality
Chasm’ zijn rapporten opgesteld door The Institute of Medicine. The Institute of
Medicine vraagt een nationale inspanning om gezondheidszorg veiliger te maken.
Het rapport stimuleert om patiëntveiligheid te verbeteren en het motiveert
ziekenhuizen om nieuwe veiligheidspraktijken te adopteren. (Kohn L. et al., 1999) De
communicatie rond patiëntveiligheid en het ontstaan van medische fouten en
incidenten is veranderd sinds het ontstaan van de rapporten. Meer stakeholders (o.a.
de overheid) zijn betrokken bij het verbeteren van patiëntenveiligheid. Veranderingen
worden in de praktijk gebracht om gezondheidszorg veiliger te maken. De grondslag
werd gelegd in 1999, maar de progressie is traag. Er is reeds veel activiteit, maar het
is moeilijk om nieuwe praktijken te implementeren en gezondheidswerkers actiever te
betrekken bij inspanningen om de patiëntveiligheid te verhogen. De combinatie van
complexiteit, professionele fragmentatie, individualisme en hiërarchische structuur
vormen een barrière om nieuwe gewoontes en overtuigingen te creëren. Deze
nieuwe gewoontes zijn nodig om een veiligheidscultuur te bekomen met een
gezamenlijk doel van teamwerk en individuele verantwoordelijkheid. Een andere
barrière voor het maken van progressie is het ontbreken van relevante metingen om
-
6
patiëntveiligheid in kaart te brengen. (Leape L., Berwick D., 2005) Vijftien jaar na het
rapport ‘To Err is Human’ zijn er twee nieuwe rapporten verschenen die aangeven
dat de gezondheidszorg nog steeds niet zo veilig is voor de patiënt zoals het zou
moeten zijn. Een eerste rapport is gepubliceerd door The Health Foundation in
Engeland: ‘Continuous improvement of Patient safety: The case for change in the
NHS’. Het rapport beschrijft de status van patiëntveiligheid in Engeland en de
moeilijke uitdaging om de patiëntveiligheid continu te verbeteren. Er moeten meer
inspanningen geleverd worden om vooruit te kijken en te anticiperen op risico’s.
(Federico F., 2015) Het tweede rapport is een rapport van The National Patient
Safety Foundation (NPSF): ‘Free from Harm: Accelerating Patient Safety
Improvement Fifteen Years after To Err is Human’. Het rapport stelt dat ondanks
sommige verbeteringen in patiëntveiligheid in Amerika het tempo en de omvang
teleurstellend laag en gelimiteerd is. (The national Patient Safety Foundation, 2015)
De World Health Organization (WHO) heeft verschillende initiatieven genomen om
patiëntveiligheid te vebeteren zoals: ‘Medication without harm’, ‘Setting priorities for
global patient safety’, ‘Patient safety: making healthcare safer’, ‘Safe surgery saves
lives’. Met dit laatste initiatief in 2007 werd de WHO surgical safety checklist
ontworpen. (World Health Organization Patient Safety, 2014)
3.Human error
Fouten (errors) zijn verkeerde handelingen of falen om de juiste handeling te
stellen. Deze handeling kan leiden tot een ongewenste uitkomst of een significant
potentieel vormen voor zo’n uitkomst.
Een incident is een onverwachte gebeurtenis tijdens het zorgproces dat tot schade
aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.
Complicatie (adverse event) is onverwachte schade bij een persoon dat ontstaan is
door medisch management (menselijke, organisatorische en technische factoren) en
niet door de onderliggende ziekte van de persoon. Door de schade kan er nood zijn
aan bijkomende monitoring, behandeling of hospitalisatie en het kan ook resulteren
in mortaliteit. Het zijn onbedoelde uitkomsten die in die mate ernstig zijn dat de
zorgverlener zijn handelen moet aanpassen. Een complicatie kan het gevolg zijn van
een incident maar niet omgekeerd. (Wagner C., Van der Wal G., 2005)
-
7
Schade (Injury) is een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging
of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of
sociaal functieverlies, of tot overlijden. (Agency for Healthcare Research and Quality,
2017)
3.1. De persoonlijke en systeem benadering
Er bestaan twee manieren om menselijke fouten te benaderen, de persoonlijke en de
systeembenadering.
De persoonlijke benadering focust op onveilige handelingen, incidenten en procedure
schendingen door individuen. Deze benadering leidt tot schuld toekenning aan de
individuele persoon. Het individu wordt geen aandacht, slechte motivatie, slordigheid,
nalatigheid en roekeloosheid verweten. Incidenten worden behandeld als morele
zaken en er is de aanname dat ‘slechte zaken gebeuren bij slechte mensen’. Er
wordt niet verder gekeken dan het individu om de oorzaak van het probleem te
identificeren, op te lossen en te voorkomen.
De systeem benadering concentreert zich op de condities waarin individuen werken.
De hypothese in de systeembenadering is dat incidenten blijven bestaan, ook in de
beste organisaties. Fouten door individuen worden niet gezien als oorzaken, maar
als gevolgen. Gevolgen van terugkerende valkuilen op de werkvloer en de
organisatieprocessen. Maatregelen worden genomen om de conditie waarin mensen
werken te verbeteren. Wanneer incidenten optreden, wordt er niet gekeken naar wie
het incident veroorzaakt heeft, maar eerder naar het hoe en waarom het systeem
gefaald heeft.
In de gezondheidszorg blijft de persoonlijke benadering de meest dominante
benadering. De meerderheid van incidenten wordt veroorzaakt door verkeerde
systemen, processen en condities die leiden tot het ontstaan van incidenten of het
falen om ze te voorkomen. De persoonlijke benadering isoleert het incident van de
context van het systeem. Maar volgens de systeembenadering kunnen gelijkaardige
omstandigheden gelijkaardige incidenten veroorzaken bij verschillende personen.
(Reason J., 2000)
3.2. Het Zwitserse kaas model
Bij de systeembenadering nemen barrières, afweersystemen en waarborgen een
cruciale positie in. Zij worden voorgesteld als de sneden kaas in het zwitserse kaas
-
8
model. Deze kunnen gebaseerd zijn op personen, alarmen, fysische barrières,
procedures en administratieve controles. Hun functie is om incidenten te voorkomen
waarbij er potentiële slachtoffers betrokken zijn en die slachtoffers beschermen tegen
gevaren. (Reason J. 2000)
Figuur 1: Zwitserse kaas model
(Overgenomen uit: Reason J., 2000)
Meestal gebeurt dit voorkomen van incidenten ook effectief, maar er bestaan
zwaktes. In ideale omstandigheden zijn de defensieve lagen intact, maar in de
realiteit lijken ze op zwitserse kaas met gaten.
De aanwezigheid van gaten in een defensieve laag veroorzaakt niet onmiddellijk
slechte uitkomsten. Een slechte uitkomst wordt bekomen als alle gaten in de
verschillende lagen op een rechte lijn liggen en zo een traject vormen die gevaren in
contact kunnen laten komen met slachtoffers. De gaten worden veroorzaakt door
actief falen of latente condities. Actief falen volgens Reason J. zijn onveilige acties
van personen in rechtstreeks contact met de patiënten veroorzaakt door
vergissingen, geen rekening houden met veiligheidsvoorschriften,… Deze kunnen te
maken hebben met slordigheid, concentratieverlies, afleiding of vermoeidheid.
Verschillende voorbeelden van actief falen zijn: de chirurg die de operatie uitvoert op
het verkeerde lidmaat, verkeerde identificatie van de patiënt door het operatieteam,
verkeerde medicatie wordt toegediend door een lid van het operatieteam, bloed is
niet beschikbaar tijdens de procedure wanneer de patiënt het nodig heeft,… (Reason
J., 1997) Latente condities kunnen volgens Reason J. reeds langere tijd in het
systeem aanwezig zijn zonder dat iemand het merkt. Deze gebreken zijn structureel
van aard of kunnen voortkomen uit verkeerd management. Verschillende
voorbeelden van latente condities zijn het ontstaan van medicatiefouten doordat twee
-
9
verschillende geneesmiddelen met dezelfde verpakking op eenzelfde plaats
opgeslagen liggen. Een verkeerd personeelsbeleid dat onervaren personeel
tewerkstelt of onvoldoende trainingstijd voorziet. Het chirurgisch team anticipeert niet
voor bloedverlies tijdens een chirurgische procedure. Leden van het verpleegkundig
team staan onder druk om efficiënt en snel te handelen. Een routine verificatie van
allergieën vindt niet plaats. Het regelmatig testen van materiaal gebeurt niet,…
(Collins S., Newhose R., Porter J. et al., 2014)
Volgens Gawande A., Zimmer M., Studdert et al., 2003, kunnen 86% van incidenten
veroorzaakt worden door gebreken in systeem factoren: gebrek aan ervaring/
competentie van de chirurg (53% van de incidenten), communicatieproblemen onder
het personeel (43%) en vermoeidheid of buitensporige werkdruk (33%). Andere
factoren die ook een rol spelen in het ontstaan van incidenten zijn: inadequate
bestaffing (22%), gebrek aan supervisie (22%), onderbrekingen/afleidingen (16%),
falen van technologie of materiaal (15%), complexe administratie (6%), gebrekkig
protocol (1%) en ergonomie (1%). De gerapporteerde incidenten komen voor in alle
fases van de chirurgische procedure, maar het meest tijdens de intra operatieve fase
(66%).
4. Surgical Safety Checklist
4.1. Effectiviteit in vermijden van incidenten
De systeembenadering van Reason toont aan dat patiëntveiligheids incidenten niet
het resultaat zijn van geïsoleerde incidenten, maar van verschillende kleinere
incidenten die voorkomen in een omgeving met fundamentele gebreken in het
systeem. (Collins S. et al.,2014) De SSC, communicatie en teamwerk vormen elk
een defensieve laag in het zwitserse kaas model met de bedoeling incidenten te
voorkomen.
-
10
Figuur 2: De surgical safety checklist in het zwitserse kaas model.
(overgenomen uit: Collins S. et al., 2014)
4.2. Ontstaan van de surgical safety checklist
In navolging van de luchtvaart werd de SSC ontworpen. De gezondheidszorg en de
luchtvaart zijn beide omgevingen waar mensen werken met andere mensen in een
hoog technologische en hoog-risico werk omgeving. (Mazocco K., Petitti D., Fong K.
et al, 2009) Checklists voor een vlucht herinneren alle crew leden eraan dat alle
nodige items voor een veilige vlucht aanwezig dienen te zijn voor take off. Een SSC
herinnert de teamleden in het operatiekwartier eraan dat alle items nodig voor een
veilige chirurgische procedure gecontroleerd, aanwezig en functioneel dienen te zijn.
(Panesar S., Prins H., Crolla R. et al., 2011)
4.3. Verschillende types surgical safety checklist
Een van de eerste formele veiligheids checklijsten is de Joint Commission’s
Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure and Wrong Person
Surgery, ontstaan in 2004. In 2007 ontstond de World Health Organization surgical
safety checklist en die werd aangepast in 2009. In 2009 ontstond in Nederland de
Surgical Patient Safety System (SURPASS) checklist. Deze checklist standaardiseert
operatieve processen en volgt de patiënt van opname tot ontslag in het ziekenhuis.
(De Vries E., Prins H., Crolla R. et al., 2010) In 2010 ontwikkelde The Association of
Perioperative Registered Nurses (AORN) de AORN Comprehensive Surgical
Checklist. Deze checklist is een combinatie van The Joint Commission’s Universal
-
11
Protocol en de WHO surgical safety checklist. De AORN checklist ontstond om te
voldoen aan de eisen van accreditatie. (Bergs J. et al., 2014)
4.4. World Health Organization Surgical Safety Checklist
De WHO SSC is ontstaan in 2007 uit het ‘Safe surgery saves lives’ project van de
World Health Organization. Op basis van deze richtlijnen werd door een groep van
experten een checklist ontworpen. De WHO Surgical Safety Checklist werd
ontworpen met als doel incidenten te vermijden en teamwerk en communicatie te
verbeteren bij chirurgie. (World Health Organization, 2008). Het idee achter de
checklist is dat zelfs hoog geschoolde operatie teams tools nodig hebben om
optimale resultaten te bekomen.
De inhoud van de checklist bestaat uit 19 items met betrekking tot essentiële
veiligheidshandelingen die een mondelinge bevestiging vragen van de chirurgische
teams. Deze bevestiging moet gebeuren op drie tijdstippen: sign in (voor de
anesthesie is toegediend), time out (voor incisie) en sign out (voor de patiënt de
operatiezaal verlaat). (Bijlage 1) De WHO adviseert dat de checklist aangepast
wordt naar de individuele werkwijze per instituut om de lokale praktijk te respecteren
en de vervollediging van de kritische veiligheidsstappen op een efficiënte manier te
laten gebeuren. (World Health Organization, 2008) In een studie van Bergs J.,
Hellings J., Cleemput I. et al, 2015, werd geëvalueerd welke aanpassingen aan de
WHO SSC in verschillende Belgische ziekenhuizen werden verricht. Slechts een
klein deel (17,1%) van de ziekenhuizen includeerde alle WHO items. De aanpassing
van de checklist varieert maar of deze aangepaste versies van de WHO SSC even
effectief zijn in het verminderen van het aantal postoperatieve complicaties, inclusief
gereduceerde mortaliteit is niet bekend.
De WHO SSC is niet de enige maar wel de meest gebruikte checklist wereldwijd en
werd geïmplementeerd in meer dan 4100 ziekenhuizen, 1790 ziekenhuizen maken
actief gebruik van de checklist. (Center for geographic analysis, Harvard University,
2014)
-
12
Figuur 3: Proportie van patiënten blootgesteld aan een checklist in Europa
(Overgenomen uit: Jammer I., Ahmad T., Aldecoa C. Et al., 2015)
4.5. Correct gebruik van een surgical safety checklist
In de literatuur vinden we talrijke aanwijzingen hoe de surgical safety checklist
correct dient te worden gebruikt o.a. ook in het implementatie handboek van de
WHO. Het is essentieel om een checklist coördinator aan te duiden die fungeert als
gids om het team door de veiligheidscontroles te leiden. Gedurende drie fasen in het
proces moet de checklist coördinator bevestigen dat het team de taken in verband
met de veiligheid voor de patiënt volbracht heeft, voor er overgegaan wordt naar een
volgende stap. Tijdens elke stap moet er een verbale bevestiging gebeuren door alle
aanwezige teamleden. (World Alliance for patient safety, 2008) Volgens Fudickar A.,
Hörle K., Wiltfang J. et al., 2012, mag een checklist niet gebruikt worden als een lijst
om items aan te vinken maar als een instrument om communicatie, teamwerk en
veiligheidscultuur in het operatiekwartier te verbeteren. Het hoofdkenmerk van een
team checklist systeem is dat het uitwisseling van belangrijke informatie verzekerd
tussen alle teamleden. Het zou aanvullend moeten zijn op communicatie tussen
teamleden. Een goed gebruik van een checklist volgens Lingard L., Espin S., Whyte
S et al., 2004, impliceert dat alle teamleden inzicht hebben in de kritische relevante
informatie die optimaal zou gecommuniceerd moeten worden voor de chirurgische
procedure. Het gebruik van de checklist is meer dan een ‘tick-off’ of ‘checking the
box’ oefening. Het is een complexe sociale interventie met een verwachting van
-
13
interactie en coöperatie tussen chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen.
Volgens Conley D., Singer S., Edmondson L. et al., 2011, is het noodzakelijk om
luidop elk item op de checklist te lezen en te overlopen en niet alleen te baseren op
geheugen want zo kunnen bepaalde items vergeten worden.
4.6. Implementatie van een surgical safety checklist
Volgens Collins S. et al, 2014, kan een checklist op zich niet alle fouten voorkomen.
Succesvolle implementatie van een checklist heeft nood aan personen die het
ontstaan van incidenten en de complexe dynamiek begrijpen tussen systemen en
individuen. Hierdoor ontstaat er een organisatiecultuur met een gedeelde visie over
patiëntveiligheid.
4.6.1. Barrières en gunstige voorwaarden
Gillespie B., Marshall A., Gardiner T. et al., 2016, benoemen
implementatieproblemen als multifactorieel, afhankelijk van elkaar en beïnvloed door
de complexe klinische omgeving. Er zijn verschillende barrières en gunstige
voorwaarden gerelateerd aan de implementatie van een checklist.
Conflicterende prioriteiten, verschillende perspectieven en motieven van
stakeholders bemoeilijken checklist implementatie. De perceptie van de teamleden
over de checklist zal de individuele bereidwilligheid met betrekking tot de checklist
beïnvloeden. Deze individuele bereidwilligheid kan sterk variëren tussen de
verschillende disciplines en leiden tot verschillend gebruik en ondersteuning van de
checklist. Het individuele belang die een persoon kan hechten aan de checklist is
sterk gerelateerd aan het begrijpen van de intenties en de doelen van de checklist.
De belangrijkste uitdaging in het gebruik van de checklist bij chirurgie is de
werkstroom. Bosk C., Dixon-Woods C., Goeschel C. et al., 2009, suggereren dat de
nodige veiligheids checks de routine van de teamleden in het operatiekwartier
onderbreken. Implementatie van een checklist vereist een aanpassing van de
werkstroom in het operatiekwartier. Teamleden ervaren dit als verhoogde werkdruk.
Een goede coördinatie tussen de individuele werkstromen van alle teamleden is
nodig om de korte briefing te houden. Een checklist die relevant en effectief is moet
een levend document zijn die de werkstroom veranderingen ondersteunt. Zonder
aandacht voor adaptatie aan het werk zullen checklists eindigen zoals sommige
andere richtlijnen, men laat ze links liggen , ook al zijn ze robuust. Volgens Mazocco
K. et al., 2009, is de time out bij de controle van processen de meest gewaardeerde
-
14
fase. Tijdens deze fase is team participatie en vervollediging van de SSC het hoogst.
Het is ook de fase waarin het volledige team samen is bij de patiënt. Tijdens de sign
in en sign out fase blijkt het moeilijker te zijn om het ganse team te verzamelen en de
checklist te overlopen mogelijks door tegenstrijdige patronen in de individuele
werkstromen, wat . kan leiden tot onvolledige controles. Volgens een studie van
Bergs J., Lambrechts F., Simons P. et al, 2015, moet interprofessionele
communicatie aangemoedigd worden tijdens de implementatie van een checklist om
te vermijden dat deze gebruikt wordt als ‘tick-off’ oefening. Mogelijke barrières zijn
het design van de checklist of de inhoud die irrelevant kan zijn voor de setting.
Richtlijnen over het gebruik van de checklist moeten duidelijk zijn zoniet wordt het
gebruik van de checklist belemmert. Er is nood aan een leider die het voortouw
neemt en het belang van de checklist en impact op patiëntveiligheid communiceert.
Anderzijds belemmert een te hiërarchisch team cultuur het goed gebruik van de
checklist, omwille van minder communicatie en open cultuur om de checklist
stapsgewijs te overlopen met input van alle teamleden. De motivatie om een
checklist te implementeren varieert. Meestal is het een onderdeel van een
accreditatie programma of een ander kwaliteit verbeteringsprogramma van een
ziekenhuis. Managers vinden de implementatie van een checklist zeer belangrijk
terwijl gezondheidswerkers vinden dat de checklist weinig relevant is in hun
specifieke setting. Daarom moet de implementatie van de checklist gepaard gaan
met duidelijke richtlijnen over hoe, wanneer en wie de checklist moet uitvoeren. Deze
richtlijnen dienen geformaliseerd te worden in een procedure. Barrières volgens
Gillespie B. et al., 2016, zijn lukrake introductie, waargenomen duplicatie van
informatie, professionele identificatie en team cultuur. Gunstige voorwaarden die
bijdragen aan het effectief gebruik van de checklist zijn voorbeeldige implementatie
door leidinggevenden en gestructureerde training maar ook betrokkenheid van de
teamleden en leiderschap, aanpassen van de checklist aan de lokale context en het
creëren van opportuniteiten voor de stakeholders om te reflecteren op de
implementatie en aanpassing van de checklist zodat er een grotere kennis van het
proces ontstaat (Fudickar A. et al., 2012, Gillespie B. et al., 2016).
4.6.2. Succesvolle implementatie
In een studie van Pugel A., Simianu V., Flum D. et al., 2015, wordt gesuggereerd dat
bij de implementatie van een checklist het belangrijk is om voldoende instructies te
-
15
geven over de waarde van de checklist zodat het niet als een extra last beschouwd
wordt door het operatieteam. Het ‘hoe’ en ‘waarom’ van de checklist zijn belangrijk
voor een goede implementatie. Checklist gebruik kan chirurgische morbiditeit en
mortaliteit doen dalen maar er is ook evidentie dat deze verbeteringen niet
gerealiseerd kunnen worden zonder voldoende aandacht voor de implementatie
strategie
Volgens Collins J. et al., 2014, is de voorwaarde om een protocol succesvol te
implementeren, de steun hebben van de mensen die verwacht worden het protocol
uit te voeren. De lokale context waarin een checklist geïmplementeerd wordt is
belangrijk. De context is een sociaal-organisationeel fenomeen, in termen van
gedragingen en attitudes, dat voorkomt uit een gemeenschappelijke manier van
zingeving, gebaseerd op waarden, normen, aannames en overtuigingen. Dit
fenomeen beïnvloedt de gedragingen en de percepties van artsen en
verpleegkundigen. Om de cultuur te verbeteren in het operatiekwartier moeten
volgens Bergs J. et al., 2015, interventies als doelstelling hebben de hiërarchie te
minimaliseren en de teamleden aan te zetten om de praktische zaken omtrent het
gebruik van de checklist te standaardiseren en structureren.
Nugent E., Hseino H., Ryan K. et al., 2013, suggereren op basis van een
grootschalig onderzoek in 13 ziekenhuizen dat de implementatie van een checklist
geassocieerd is met verbeterde percepties van de teamleden, wederzijds respect,
klinisch leiderschap, assertiviteit in verband met veiligheid, team coördinatie en
communicatie en verwachte checklist uitkomsten. Maar zelfs na de implementatie
van een checklist is slechts 49% van de respondenten akkoord dat ze zich veilig
zullen voelen om in hun ziekenhuis behandeld te worden. Dit suggereert dat er meer
werk nodig is om intra operatieve veiligheid te verbeteren en dat ondanks het feit dat
de SSC de chirurgische veiligheid kan verbeteren, het geen ‘fix-all’ oplossing is.
Volgens Molina G., Jiang W., Edmondson L. et al., 2016, heeft implementatie van de
checklist een verschillend effect op de teamleden, afhankelijk van hun rol. Ze
suggereren dat er nood is aan een lange termijn oplossing die meerdere interventies
includeert met diverse aspecten van interactie tussen gezondheidswerkers.
4.7. Naleving van de surgical safety checklist
Volgens Russ S., Rout S., Caris J. et al., 2015, heeft een slecht of onvolledig gebruik
van de checklist als gevolg dat het potentiële voordeel voor patiëntzorg en veiligheid
-
16
niet bereikt worden. Er bestaat veel variantie in naleving van de surgical safety
checklist maar in de ziekenhuizen waar adequaat en accuraat de checklist wordt
nageleefd, wordt er een meer significante daling van postoperatieve complicaties
waargenomen. (Bergs J. et al., 2014). Vermindering in postoperatieve complicaties
correleert met naleving van aspecten van zorg ingebed in de WHO surgical safety
checklist. Volgens Panesar S. et al., 2011, correleert de frequentie van briefing in het
operatiekwartier met een verbetering in de veiligheid. De sterkte van de correlatie is
0,4. In een studie van Van Klei W., Hoff R., Van Aarnhem E. et al., 2012, vermindert
de implementatie van de WHO SSC 30 dagen mortaliteit (3,13% - 2,85%) maar de
impact op de uitkomst is afhankelijk van naleving van de checklist. Naleving van de
checklist stijgt naarmate de tijd vordert.
Figuur 4: Mortaliteitscijfers volgens vervollediging van de checklist
(Overgenomen uit: Van KLei W., Hoff R., Van Aarnhem E. et al., 2012)
De associatie tussen checklist vervollediging en uitkomst hebben na aanpassing voor
case mix een odds ratio van 0,44; 1,09 en 1,16 respectievelijk voor volledig
ingevulde, gedeeltelijk ingevulde en niet ingevulde checklists. De mortaliteitscijfers
-
17
zijn significant lager bij patiënten met een complete checklist. Bij gedeeltelijke of niet
volledig ingevulde checklist blijven de mortaliteitscijfers onveranderd.
In de studie van Van Schoten S., Kop V., De Blok C. et al., 2014, worden grote
verschillen in naleving van de time out procedure geobserveerd. Een gemiddelde
naleving van de time out procedure is 71,3%. Van alle geobserveerde time out
procedures zijn er 44% uitgevoerd zonder de focus van het ganse team en het team
was niet compleet in 56% van de time out procedures. Mogelijke oorzaken kunnen
een gebrek aan bewustzijn van de belangrijkheid van de time out, tijdsdruk en multi-
tasking zijn. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de grootte van een
ziekenhuis en naleving van de time out. Hogere leeftijd bij patiënten is geassocieerd
met lagere time out performantie. Dit kan te wijten zijn aan de mate waarin oudere
mensen zich kunnen uitdrukken en mee participeren in het overlopen van de
veiligheidsitems, of de hoge mate van standaardisatie in de ingrepen bij ouderen
(bijv. heupoperatie, cataractoperatie). Er werd een verschil in naleving gevonden
tussen de verschillende disciplines en deze was het laagst in algemene chirurgie.
Een oorzaak kan zijn dat de verschillende specialiteiten een andere waarde hechten
aan de time out procedure. Verschillende studies rapporteren een lagere naleving:
75% (12%-99%) (Van Schoten S. et al., 2014, en van Borchard A., Schwappach D.,
Barbir A. et al., 2012.
4.8. Surgical Safety Checklist Observation tool
De Surgical Safety Checklist Observation Tool werd ontworpen door dr. Jochen
Bergs. Het is een niet gevalideerd instrument dat op drie tijdstippen (sign in, time out
en sign out) controleert of de veiligheids aspecten zoals vermeld in de WHO surgical
safety checklist in team met alle teamleden aanwezig overlopen werden. Onder
teamleden wordt verstaan: elk individu aanwezig en deelnemend aan een
chirurgische ingreep. Het is een instrument dat de nadruk legt op teamwerk en het
correct gebruik van de SSC. Tijdens het observationeel onderzoek werd dit
instrument gebruikt om na te gaan of de veiligheidsitems met alle teamleden
aanwezig overlopen werden. De opbouw van het instrument volgt dezelfde opbouw
als de oorspronkelijke WHO SSC. (Bijlage 2)
-
18
5. Teamwerk
Teamwerk is een onderdeel van de systeembenadering van Reason J. voor
chirurgische performantie volgens Sevdalis N., Lyons M., Healey A. Et al., 2009.
Chirurgische prestaties worden beïnvloed door individuele technische vaardigheden,
teamwerk in het operatiekwartier en de operatie omgeving. Goed teamwerk kan
ervoor zorgen dat gemaakte fouten niet leiden tot incidenten.
Gezondheidszorg is een team sport. Teams zorgen voor patiënten, en teamwerk is
kritisch en de sleutelfactor voor patiëntveiligheid (Manser T., 2009. Passauer-baierl
S., Hull L., Miskovic D. et al., 2013).
Weaver S., Rosen M., DiazGranados D. et al., 2010, definiëren een team als ‘een
identificeerbare set van twee of meer individuen die interactie vertonen binnen een
grotere sociale context om een gemeenschappelijk doel te bereiken door middel van
specifieke samenhangende rollen en begrenzing van taken’.
Volgens Gillespie B. et al., 2016, is team participatie afhankelijk van multipele
factoren zoals team eigenschappen, communicatie strategieën en controle van
processen. Professionele onafhankelijkheid laat toe dat leden hun werk kunnen
uitvoeren in een professionele gestructureerd manier. Er kan door professionele
onafhankelijkheid een te grote focus ontstaan op de professionele rol waardoor
gezamenlijke open discussies met teamleden minder voorkomen.
In de studie van Mazzocco K. et al, 2009, leidt minder goed teamwerk tot een
verhoogde kans op complicaties of mortaliteit wanneer het delen van informatie
gedurende de intra operatieve en overdrachtsfase en briefing gedurende de fase van
overdracht minder frequent aanwezig zijn.
Teamwerk en communicatie zijn belangrijk in het goed uitvoeren van de checklist
volgens Bergs J. et al, 2015. Het is belangrijk dat een teamlid dat openlijk spreekt
niet in verlegenheid wordt gebracht, afwezen of bestraft wordt wanneer hij/zij een
potentieel veiligheids probleem opmerkt en meldt.
5.1. Percepties van teamwerk
Volgens Russ S. et al., 2015 geven operatie verpleegkundigen een hogere waarde
aan teamwerk met een collega-verpleegkundige dan met de chirurg. Chirurgen
vinden teamwerk met chirurgen of met verpleegkundigen even belangrijk.
-
19
Wanneer alle teamleden aanwezig zijn bij een time out wordt er meer informatie
gedeeld, worden er meer items gecontroleerd en neemt de time out procedure
minder tijd in beslag.
Makary M., Sexton J., Freischlag J. et al., 2006, suggereren dat er verschillende
percepties van teamwerk bestaan in het operatiekwartier. Het grootste verschil in
percepties over teamwerk betsaat tussen artsen en niet-artsen. Chirurgen en
anesthesisten scoren teamwerk hoger in dan verpleegkundigen. Dit kan een
resultaat zijn van verschillende ideën over effectief teamwerk of door verschillen in
status, autoriteit, geslacht, training en verantwoordelijkheid voor patiëntenzorg.
Figuur 5: Percentage van teamleden in het operatiekwartier die een hoge of
zeer hoge score geven voor samenwerking met andere leden van het
operatieteam. (CRNAs: Certified Registered Nurse Anesthesists) (Overgenomen uit: Makary M. et
al., 2006)
Volgens Hackman J., 1990, zijn er vier belangrijke aspecten van team performantie:
het al of niet volmaken van de doelen, tevredenheid van de teamleden met het team,
de inzet voor team doelen en de mogelijkheid van teams om hun effectiviteit over de
tijd te verbeteren. Team performantie is de mate waarin de gestelde doelstellingen
efficiënt en effectief uitgevoerd worden. Zoals bij olympische atleten zal een team die
-
20
net samengesteld is niet onmiddellijk een expert team zijn. Teams evolueren over de
tijd.
Er is een invloed van teamwerk op kleine problemen, intraoperatieve performantie en
de intra operatieve duur van een chirurgische ingreep. In figuur 6 wordt het
onderscheid weergegeven tussen effectieve teams en ineffectieve teams bij
pediatrische cardiale
chirurgie en orthopedische
chirurgie. Bij effectieve teams
komen kleine problemen
minder voor dan bij
ineffectieve teams in de twee
disciplines. De intra
operatieve performantie is
hoger bij effectieve teams in
vergelijking met ineffectieve
teams bij de twee disciplines.
Effectieve teams zorgen
ervoor dat de duurtijd van de
chirurgische ingreep lager ligt
bij pediatrische cardiale
chirurgie. Bij orthopedie is de
duurtijd van de ingrepen ook
lager maar het verschil is
minder groot.
Figuur 6: Invloed teamwerk
op kleine problemen,
intraoperatieve
performantie en duur.
(Overgenomen uit: Catchpole
K., Giddings A., De Leval M.
et al., 2007)
-
21
5.2. Leiderschap
Een belangrijk aspect van team performantie is volgens Yule S., Flin R., Paterson-
Brown S. et al., 2006 hoe een team geleid wordt. Leiderschap kan individuele en
collectieve inspanningen eenvoudiger maken waardoor gezamenlijke objectieven
bereikt worden. Het wordt gezien als een sleutelfactor voor het succesvol
functioneren van teams die samenwerken. Team leiders kunnen invloedrijk zijn en ze
hebben het potentieel om effectief teamwerk te bewerkstelligen of te belemmeren.
In de studie van Gillespie B. et al, 2016, beschrijven de participanten dat een
aangeduide leider voor elke fase van de checklist noodzakelijk is en dat deze taak
best door de chirurg kan worden opgenomen. Analoog stelde Russ S. et al, 2015,
vast dat wanneer de chirurg de time out leidt, teamleden meer geneigd waren om te
pauzeren en te focussen op de checklist dan wanneer de time out geleid werd door
een ander teamlid (42,4% t.o.v. 22,0%).
5.3 Communicatie
Een doelstelling van de WHO SSC volgens Panesar S. et al., 2011, is
patiëntveiligheid verbeteren door team communicatie te verbeteren want 43% van de
fouten gemaakt in chirurgie volgens Gawande A. et al., 2003 zijn te wijten aan
communicatieproblemen.
Volgens Lingard L. et al, 2004, bestaan er verschillende soorten communicatie
problemen: problemen in de situatie of de context van de communicatie,
tekortkomingen in de inhoud van de communicatie, gaten in de compositie van de
groep betrokken bij de communicatie en communicatie waarbij het doel niet duidelijk
is. De informatie wordt niet op het juiste ogenblik uitgewisseld. Er ontbreken
relevante elementen in de informatie of de informatie is niet accuraat. Er wordt
onvoldoende een oplossing gezocht voor problemen of er is geen bevoegdheid voor
de betrokken persoon.
Communicatie problemen kunnen ook ontstaan door de machtsverhoudingen tussen
de teamleden. (Weldon S, Kiorkangas T., Bezemer J. et al, 2013,).
Cosby K., Croskerry P. et al., 2004, geven verschillende systeem veranderingen en
aanbevelingen om open communicatie aan te moedigen tussen verschillende leden
van het operatieteam: verpleegkundigen moeten aangemoedigd worden om voor hun
mening uit te komen, teamwerk en patiëntveiligheid moeten voorrang houden op
-
22
autoriteit, gezondheidszorgsystemen moeten effectief teamwerk toelaten en multi
professionele teams ondersteunen.
Er bestaat een onderliggende kennis tussen verschillende leden van een team. Met
deze kennis wordt bedoeld, de mogelijkheid van een teamlid om te interpreteren wat
er gebeurt of wat er zal gebeuren met zeer weinig informatie die gegeven wordt. Een
dominante factor hierbij is non-verbale communicatie.
Communicatie is belangrijk om veilige en effectieve klinische praktijken te kunnen
verzekeren. Communicatie strategieën, specifiek tijdens de sign in en sign out fase,
gebeuren eerder per toeval dan actief of met opzet. Chirurgen nemen enkel actief
deel aan de time out fase van de checklist omdat ze geloven dat dit de fase is waar
fouten ontstaan. Teamleden oordelen dat de communicatie rond de checks
betekenisvol moet zijn en de informatie relevant en bruikbaar.
Mc Intyre R., Salas E. et al., 1995, bespreken het belang en voordeel van ‘closed
loop’ communicatie. Gesloten kring communicatie is een proces dat bestaat uit drie
fasen: (1) De zender initiëert en zendt informatie, (2) De ontvanger interpreteert de
informatie, (3) De zender gaat na of de boodschap correct geïnterpreteerd of
begrepen werd door de ontvanger. Gesloten kring communicatie beschermt tegen
verkeerde interpretaties van informatie.
5.4. Stress
Stress is een belangrijke factor die goed teamwerk negatief kan beïnvloeden (Hull L.,
Arora S., Kassab E. et al, 2011). In de studie rapporteren 30 – 40% van de
verpleegkundigen mentale stress tijdens een chirurgische ingreep. Belangrijke
stressoren in het operatiekwartier zijn technische prestaties, tijdsdruk, persoonlijke
relaties, en verhoogde werkdruk. Omdat stress meestal als een teken van zwakte of
falen wordt gezien en omdat stress moeilijk kwalitatief te meten is zal de chirurgische
gemeenschap zelden erkennen dat mentale stress en teamwerk geassocieerd zijn
met chirurgische prestaties. Verschillende teamleden vinden vaak andere zaken
stressvol tijdens een heelkundige procedure, dit wordt beïnvloed door de rol maar
ook door de expertise van het teamlid (Arora S., Hull L., Sevdalis N. et al, 2010).
Onervaren verpleegkundigen kunnen sneller gestresseerd raken tijdens een
chirurgische procedure.
Er zijn verschillen in stress beleving tussen omloop en instrumenterende
verpleegkundigen volgens Sonoda Y., Onozuka D., Hagihara A. et al., 2017. De
-
23
mentale stress die omloopverpleegkundigen ervaren is gerelateerd aan hun gevoel
voor teamwerk prestaties en kan beïnvloed worden door chirurgische stress.
Omloopverpleegkundigen rapporteren hogere stress niveau’s tijdens de pre
operatieve fase in vergelijking met de intra en postoperatieve fase, vaak is de
instrumenterende verpleegkundige een bron van mentale stress. Bij
instrumenterende verpleegkundigen zijn vaak patiëntenfactoren zoals BMI, bloeding
en ASA een bron van mentale stress tijdens chirurgie mogelijks omdat ze zeer nauw
samenwerken met de chirurg.
Een studie van Wetzel C., Black S., Hanna G., et al, 2010, over simulaties van crisis
en niet crisis chirurgische procedures toont aan dat stress en vaardigheden om
ermee om te gaan een belangrijke impact hebben op de de uitkomst van de
chirurgie. Veel voorkomende stressoren bij chirurgen zijn technische factoren,
bloeding, slecht teamwerk, patiënt gerelateerde factoren, afleidingen en problemen
met het materiaal. Naast deze factoren kan de interactie tussen de chirurg en de
instrumenterende verpleegkundige ook een stressor zijn.
5.5. Niet-technische vaardigheden (non-technical skills)
De technische vaardigheden van een chirurg zijn belangrijk voor een chirurgische
ingreep. Het operatiekwartier is een sociale omgeving waar vele taken gebeuren via
communicatie tussen de teamleden. Technische vaardigheden blijven de grootste
focus in opleiding van chirurgen volgens Passauer-baierl S. et al., 2013, maar de
impact van niet-technische vaardigheden groeit in belang. Niet-technische
vaardigheden zijn gedrag, sociale, cognitieve en persoonlijke vaardigheden die
kritisch zijn voor veilige chirurgie in het operatiekwartier. Leiderschap en
communicatie hierboven beschreven zijn voorbeelden van niet-technische
vaardigheden. Een grote focus op deze vaardigheden komt voort uit de
systeembenadering van Reason. Gezondheidszorgwerkers zijn een defensieve laag
in het zwitserse kaas model. Het ontbreken van deze vaardigheden kan de
patiëntveiligheid doen dalen. (Reason J. et al., 2000; Collins J. et al.,2014
De niet-technische vaardigheden worden gebruikt om teamwerk te meten. Opleiding,
training en beoordeling van niet-technische vaardigheden zijn erkend als belangrijke
mechanismen om teamwerk en veiligheid in het operatiekwartier te verbeteren.
Verbetering is mogelijk door zelfreflectie en team reflectie te verbeteren, noden in
-
24
training te detecteren en informatie en feedback te geven. (Hull L., Arora S., Symons
N. et al., 2013)
De studie van Catchpole K., Mishra A., Handa A. et al., 2006, onderstreept het
gegeven dat interacties tussen teamleden twee tot drie keer meer aan de basis
liggen van incidenten dan technische fouten.
Mishra A., Catchpole K., Dale T. et al., 2008, benadrukken ook het belang van niet-
technische vaardigheden als onderdeel van chirurgische vaardigheden. Ze zijn
belangrijk in relatie tot het ontwikkelen en behouden van chirurgisch situationeel
bewustzijn. Er wordt in de studie een sterke significante correlatie gevonden tussen
technische fouten en situationeel bewustzijn van het chirurgisch team: p
-
25
instrument moet gemakkelijk zijn in gebruik, observatie, training, verstaanbaarheid.
Er is een minimale overlap tussen de verschillende beoordelingcomponenten.
5.7. Keuze van observatieinstrument
Tijdens het observationeel onderzoek werd teamwerk gemeten. De exclusiecriteria
die gebruikt werden bij de keuze van het observatieinstrument voor teamwerk zijn:
observatieinstrumenten die enkel gebruikt kunnen worden in specifieke situaties
zoals crisis situaties, trauma of reanimatie en die niet ontwikkeld zijn om te gebruiken
in een operatiekwartier. Observatieinstrumenten die enkel focussen op bepaalde
groepen aanwezig in het operatiekwartier en niet op het ganse team.
Observatieinstrumenten die enkel gebruikt kunnen worden door chirurgen,
anesthesisten of verpleegkundigen met ervaring.
De keuze ging uit naar Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS).
(Bijlage 3) Dit instrument kan gebruikt worden door niet-klinische en klinische
observators en het beoordeelt het ganse team, onderverdeeld in drie sub teams. De
OTAS heeft een focus op het team en focust dus niet op individuele personen. Bij het
gebruik van de checklist is het belangrijk dat het volledige team de elementen voor
patiëntveiligheid overlopen. Daarom vind ik het ook belangrijk om een instrument te
gebruiken dat focust op alle teamleden. The Observational Teamwork Assessment
for Surgery Booklet, 2015 werd verkregen van Prof Sevdalis N.
Onderzoek heeft aangetoond dat de OTAS bruikbaar is in een grote variëteit van
chirurgische specialiteiten waaronder algemene chirurgie, urologie en vasculaire
chirurgie. (Undre S. , Healey A., Darzi A. et al., 2006). De OTAS is betrouwbaar voor
beoordeelbaarheid en constructvaliditeit tussen verschillende beoordelaars. Er is een
hoge mate van overeenkomst tussen de scores van verschillende beoordelaars. De
beoordelaars komen tot een zelfde uitkomst, onafhankelijk van elkaar. De OTAS is
tevens gevalideerd op inhoud. (Russ S., Hull L., Shantanu R. et al., 2012) De OTAS
observatietool werd voor het eerst ontwikkeld in 2004 en is sindsdien regelmatig
geëvalueerd en gevalideerd. (Hull L. et al., 2011; Passauer-Baierl S., Hull L.,
Miskovic D. et al, 2014) Sinds het ontstaan van de OTAS is de tool regelmatig
onderworpen geweest aan psychometrische testen en is deze betrouwbaar en valide
bevonden om teamwerk te meten. (Hull L. et al., 2011; Undre S. et al., 2007;
Sevdalis N. et al., 2009)
-
26
De Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS) kan gebruikt worden
om de kwaliteit van teamwerk te meten in klinische en peri-operatieve instellingen.
OTAS concentreert zich op observeerbare (interdisciplinaire) teamwerk gedragingen.
Het beoordeelt niet alle vormen van niet-technische vaardigheden maar baseert zich
op vijf interpersoonlijke teamwerk vaardigheden: communicatie, coördinatie,
coöperatie, leiderschap en team monitoring/situationeel bewustzijn. Coördinatie staat
voor het goed op elkaar afstemmen van het team. Coöperatie is de samenwerking
tussen de verschillende teamleden. Communicatie is het proces van informatie
uitwisseling. Leiderschap betekent initiatief en verantwoordelijkheid nemen.
Situationeel bewustzijn is de perceptie, begrip en voorspelling van alle belangrijke
kenmerken in een dynamische omgeving. De vijf teamwerk vaardigheden worden
gemeten op een zeven punten schaal van 0 tot 6 waarbij hogere scores een indicatie
zijn voor beter teamwerk.
Figuur 7: Zeven punten schaal OTAS
(Overgenomen uit: Sevdalis N., Hull L., 2015)
Deze teamwerk vaardigheden worden gemeten op drie tijdstippen: pre operatief,
intra operatief en post operatief en bij drie subteams aanwezig in het
operatiekwartier: chirurgisch team, verpleegkundig team en anesthesie team. In
totaal bestaat de OTAS uit 114 voorbeeldgedragingen. De complete OTAS tool
evalueert 45 teamwerk vaardigheden: vijf gedragingen x drie sub teams x drie
operatieve fasen (The Observational Teamwork Assessment for Surgery booklet,
2015) Teamwerk wordt beoordeeld in ‘real time’ door een beoordelaar aanwezig in
het operatiekwartier.
-
27
OTAS kan gebruikt worden door beoordelaars met een klinische en niet klinische
achtergrond. Studie toont aan dat de OTAS tool een toegankelijk instrument is dat
haalbaar is om beginnende beoordelaars te trainen en even betrouwbaar te maken
als een expert beoordelaar. In 8 op de 10 geobserveerde procedures bereiken leken
observeerders een acceptabel niveau (overeenkomst van 0,70 of hoger) in scores in
vergelijking met een expert beoordelaar. (Russ S. et al., 2012) Een goede uitleg over
het gebruik van de OTAS tool is gekregen van prof dr. Van Herzeele, Afdeling
thoracale en vasculaire heelkunde, Universitair ziekenhuis Gent. Zij heeft de training
gekregen in Engeland, gegeven door dr. Louise Hull. Samen hebben ze een
aangepaste versie ontworpen voor endovasculair gebruik: Endovascular Teamwork
Assessment Tool (ENDO-OTAS) (Hull L., Bicknell C., Patel K. et al., 2016) Bij de
start van de observaties is er een dag piloot studie gedaan om te wennen aan het
gebruik van de OTAS tool. De resultaten van de piloot studie werden niet verder
meegenomen in het eindresultaat.
6. Surgical safety checklist en teamwerk
Het doel van de WHO SSC is om de acceptatie van veiligheidspraktijken te
versterken en communicatie en teamwerk te bevorderen tussen klinische disciplines.
De surgical safety checklist en teamwerk zijn beiden instrumenten om binnen het
Zwitsers kaasmodel te voorkomen dat fouten kunnen leiden tot incidenten.
Bosk C. et al., 2009, suggereren dat checklists zwakke interventies zijn. Het zijn
zwakke herinneringen aan wat we moeten doen en hebben weinig impact, behalve
als ze gekoppeld zijn aan een verandering in attitude en er inspanningen gedaan
worden om barrières te verwijderen om ze te gebruiken.
Anderzijds kan een checklist een positieve impact op het team en de
veiligheidscultuur hebben en zo een daling in morbiditeit en mortaliteit met zich
meebrengen (Haynes A., Weiser T., Berry W. et al., 2009). Pugel A. et al., 2015
Maar checklists zijn geen wondermiddel die elk veiligheidsprobleem kunnen
oplossen (Sevdalis N. et al., 2012). Ze vereisen team-interactie, een
veiligheidscultuur binnen het lokale team en de grotere organisatie. Een checklist is
niet meer dan een technische oplossing. Bij correct gebruik zal het verzekeren dat
verschillende zaken bekeken worden op verschillende tijdstippen. Maar als het
onderliggend probleem zoals slechte attitude en een gebrek aan veiligheidscultuur
-
28
aanwezig blijft dan is het twijfelachtig dat een checklist een positieve impact zal
hebben op veiligheid.
Slecht teamwerk kan leiden tot fouten, goed teamwerk kan leiden tot waarneming en
correctie van fouten.
Russ S. et al, 2015, definiëren checklists als gedragsinterventies en er zijn
gedragsveranderingen van het operatieteam nodig om effectief te zijn. Volgens
Lacassie H., Ferdinand C., Guzman S et al , 2016, heeft de implementatie van de
checklist naast verbeterde patiëntenuitkomsten ook een positieve impact op
communicatie, teamwerk, veiligheidsgedragingen, veiligheidscultuur en
voorbereiding. Checklists zijn een aanvullend hulpmiddel die de teamleden begeleidt
in hun gedrag en die het werk van het volledige team gemakkelijker maakt (Borchard
A. et al., 2012). Het moedigt kritisch denken aan en opent dialoog over potentiële
risico’s en verbetert het bewustzijn van het volledige team over de ingreep.
-
29
Deel 2: Systematische literatuurstudie: Het effect van de Surgical
Safety Checklist op patiëntenuitkomsten
1. Methodologie
Design: Het studieprotocol werd ontwikkeld volgens de richtlijnen van ‘The Preferred
Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) statement.
(Moher D., Liberati A., Tetzlaff J. et al., 2009) Studies die rapporteren over
kwantitatieve patiëntenuitkomsten met betrekking tot het gebruik van de surgical
safety checklist werden geïncludeerd.
Zoekstrategie: Een zoekstrategie naar publicaties werd uitgevoerd voor de periode
2007 tot 2017. De reden hiervoor is het ontstaan van het ‘safe surgery saves lives’
programma van de World Health Organization in 2007. Op 4 december werden de
databases PUBMED, EMBASE, CINAHL en WEB OF SCIENCE doorzocht door één
onderzoeker. De zoektermen die gebruikt werden zijn: (Postoperative complications
(MESH) OR postoperative complication OR postoperative complications) AND
(checklist (MESH) OR checklist). In Embase werd de zoekterm aangepast naar
Postoperative complication (Emtree) AND Surgical safety checklist (Emtree). Naast
deze zoekstrategie werden de referentielijsten of citaties van relevante studies
doorzocht.
Printscreens van de zoekstrategie zijn terug te vinden in bijlagen 4, 5, 6 en 7.
Inclusiecriteria: Alle studies gaan over patiënten die een chirurgische ingreep
ondergaan. In elke studie wordt er kwantitatieve data gerapporteerd over
postoperatieve complicaties en mortaliteit voor en na de implementatie van een
surgical safety checklist. De checklist die gebruikt wordt in de studies is de WHO
SSC of een aangepaste versie ervan. Enkel Engelstalige studies werden
meegenomen. Er is geen beperking op studie design.
Exclusiecriteria: Studies werden geëxcludeerd indien ze slechts over één kwestie of
complicatie rapporteerden zoals bijv. wrong site surgery. Studies die geen WHO SSC
of een aangepaste versie gebruiken werden geëxcludeerd.
IDe Prisma flowchart van de zoekstrategie is terug te vinden in bijlage 8
(Moher D. et al., 2009)
Datacollectie en analyse: Data werden gecollecteerd uit de studies voor: studie
design, type checklist, lengte van review, sample, type chirurgie, uitkomsten: soorten
-
30
en getallen (% en P-waarde). Er worden verschillende postoperatieve complicaties
gerapporteerd in de studies. Deze worden gedefinieerd door the American College of
Surgery National Quality Improvement program, The Clavien Classification System,
National Classification of Diseases: ninth revision (ICD-9) of gedefinieerd door de
auteurs zelf.
De lijst met data extractie is terug te vinden in bijlage 9
Kwaliteitsanalyse: De kwaliteit van de gerandomiseerde studies werd beoordeeld
aan de hand van The Cochrane Collaboration’s tool for assessing Risk of Bias.
(Higgins J., Green S., 2008) Een bias is een systematische fout en kan leiden tot
onderschatting of overschatting van het effect van de interventie. Verschillen in risico
op bias kunnen variatie in de resultaten van studies in een systematische review
uitleggen. De items werden gescoord volgens risico op bias (Hoog risico, laag risico
en onbekend risico). Een samenvattende tabel met de criteria waarop geëvalueerd
werd volgens the Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias is terug te
vinden in bijlage 10. De niet-gerandomiseerde studies werden beoordeeld aan de
hand van de Methodological Index for Non-Randomized Studies: MINORS. (Slim K.,
Nini E., Forestier D. et al., 2003) De eerste acht criteria zijn voor niet vergelijkbare
studies, de laatste vier criteria zijn voor vergelijkbare studies. De items worden
gescoord van 0 tot 2 op basis van rapportage en adequaatheid. De ideale score voor
niet vergelijkbare studies is 16, voor een vergelijkbare studie 24. De tabel met de
criteria van MINORS is terug te vinden in bijlage 11.
2. Resultaten
2.1. Zoekstrategie en studie selectie
De zoekstrategie in de vier databases Pubmed, Embase, Cinahl en Web of science
leverde 792 resultaten op. Een eerste selectie werd gedaan op basis van titel. Uit de
vier databases werden in totaal 123 artikels naar Endnote verzonden. Twee artikels
werden bijgevoegd door middel van zoeken in de referentielijsten van relevante
artikels. Na het verwijderen van 22 duplicaten zijn er nog 101 artikels over om te
selecteren op basis van de exclusiecriteria. Artikels die niet als primaire kwantitatieve
uitkomst postoperatieve complicaties of mortaliteit hebben worden verwijderd. Er
moet ook een vergelijking zijn tussen deze uitkomst voor en na de implementatie van
een WHO SSC. De taal van de artikels moet engels zijn en de studies moeten
-
31
gebruik maken van de WHO SSC of een aangepaste versie van de checklist. Na
exclusie van 68 artikels worden 33 artikels gescreend op full tekst. Van deze artikels
worden er 13 weerhouden in deze review.
De review en meta-analyse van Bergs J., Hellings J., Cleemput I. et al, 2014, is de
eerste die verder meegenomen wordt. Deze studie geeft een mooi overzicht van alle
studies verschenen over dit onderwerp van 2009 tot februari 2013. Ik zal deze dan
ook als referentie nemen voor alle studies verschenen voor februari 2013. Er is geen
beperking op studie design, maar andere systematische literatuurstudies naast die
van Bergs J. et al, 2014, worden niet verder meegenomen in deze review.
2.2 Kwaliteitsbeoordeling
Eén studie is een systematische review, twee studies zijn gerandomiseerde studies,
drie studies zijn prospectieve cohort studies en zeven studies zijn retrospectieve
studies. De twee gerandomiseerde studies scoorden op de Cochrane’s tool vier en
vijf van de zeven criteria laag op bias. De blindering in een studie gebeurt slechts
gedeeltelijk en de andere studie scoort hoog op andere bias door een variabele
codering in complicaties.
Kwaliteitsanalyse van de gerandomiseerde studies is terug te vinden in bijlage 12.
Het artikel van Chaudhary N., Varma V., Kapoor S. et al., 2015, waarin de
verschillende elementen van de kwaliteitsanalyse volgens Cochrane’s collaboration’s
tool aangeduid zijn is terug te vinden in bijlage 13.
De niet-gerandomiseerde studies geanalyseerd volgens MINORS hebben een
gemiddelde score van 18,9 op 24. Het zijn allen vergelijkbare studies.
De zeven retrospectieve studies scoren laag voor prospectieve collectie van de data.
Alle studies scoren laag op beoordeling van de studie zonder bias, in de meeste
gevallen omdat dit niet gerapporteerd werd. De follow-up periode werd 1 gescoord
voor 30 dagen opvolging en 2 bij > 30 dagen. In geen van de studies was er een
wegvallen van follow up minder dan 5%. Twee studies rapporteren geen
prospectieve berekening van de sample grootte. De controle groep is in vijf studies
niet adequaat en in vijf van de zeven studies is er een historische vergelijking. In één
studie is er geen baseline gelijkheid van de groepen, vier andere studies rapporteren
verschillen in de gelijkheid van de groepen. In twee studies ontbreken de p waarden
of de % verandering. De kwaliteitsanalyse van de niet-gerandomiseerde studies is
terug te vinden in bijlage 14.
-
32
2.3. Resultaten van individuele studies
De systematische review en meta-analyse van Bergs J. et al, 2014, geeft een
overzicht van studies verschenen sinds de eerste studie van Haynes A. et al., 2009,
tot februari 2013. In de review werden zeven studies geïncludeerd. De samenvatting
van de klinische uitkomsten voor en na de checklist implementatie en de effectiviteit
van de WHO checklist op verminderen van complicaties, mortaliteit en Surgical Site
Infection (SSI) van de zeven studies worden weergegeven in bijlage 15. De
resultaten van de meta-analyse suggereren dat er een associatie is tussen de WHO
SSC en daling van postoperatieve complicaties en mortaliteit. Er is een significant
effect van de checklist op complicaties, mortaliteit en SSI. De studie suggereert ook
dat ziekenhuizen met adequate naleving van zorgaspecten in de checklist een
grotere daling in reductie geven in postoperatieve complicaties. Er is een grote
variatie in effectgrootte tussen de verschillende studies. Hierbij heeft de
implementatie van de checklist een impact maar ook teamwerk en veiligheidscultuur.
Evaluatie van de naleving van een team van de SSC is even belangrijk als het
evalueren van patiënten uitkomsten.
Chaudhary N. et al, 2015, is de eerste gerandomiseerde studie over de effecten van
de SSC op postoperatieve uitkomsten in een ontwikkelingsland, India. Het effect van
de SSC werd bestudeerd op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit in gastro-
intestinale en hepatico-pancreatico biliaire chirurgie. De resultaten tonen een
significante daling in 30 dagen mortaliteit na de implementatie van de checklist (pre
10% - post 5,7% p= 0,04) , wond gerelateerde complicaties (8,5% - 4,5% p= 0,04),
abdominale complicaties (28% - 19,7% p=0,01) en bloedingen (2,8% - 0,5% p=
0,03). Het totaal aantal complicaties, sepsis, respiratoire en nefrologische
complicaties dalen niet significant net zoals de duur van het ziekenhuisverblijf. Een
subanalyse in het onderzoek was de naleving van de checklist implementatie en het
effect op patiënten uitkomsten. De checklist werd volledig ingevuld in 85% van de
patiënten. Het aantal complicaties waren hoger bij onvolledige of niet ingevulde
checklists in vergelijking met volledig ingevulde checklists (1,07% - 0,75%).
Haugen A., Softeland E., Almaland S. et al, 2016, is de tweede gerandomiseerde
studie uit Noorwegen. De resultaten tonen een significante daling in totale aantal
complicaties (19,9% – 11,5% p=0,001), ongeplande terugkeer naar het
operatiekwartier (1,7% – 0,6% p
-
33
bloeding (2,3% – 1,2% p 30 dagen na chirurgische operatie. Er werden drie
mogelijke oorzaken gerapporteerd voor het falen van de SSC om een reductie in
postoperatieve complicaties aan te tonen. De huidige checklist is te algemeen en
moet aangepast worden aan de noden van de plastische chirurgie. Een checklist op
de dag zelf geïmplementeerd kan een limiet hebben. De auteurs suggereren dat een
checklist vroeger op het chirurgisch pad geïmplementeerd een groter effect kan
hebben zeker bij ambulante behandelingen, een aparte checklist voor ingrepen
binnen dagziekenhuis moet overwogen en gecreëerd worden.
Boaz M., Bermant A., Ezri T. et al, 2014, is een onderzoek binnen de orthopedie in
één centrum in Israël. Het totaal aantal complicaties dalen significant (25,9 – 18,9
p=0,02) na de implementatie van een SSC net zoals postoperatieve koorts >38 (10,6
– 5,3 p=0,008) en wondinfecties bij ontslag (2,4 – 0,3 p=0,01). De daling van
postoperatieve koorts en wondinfecties bij ontslag kan te wijten zijn aan de stijging in
gebruik van antibiotica na de implementatie van de checklist. De optimale timing van
het toedienen van antibiotica (>60 min voor insnijden) is gestegen door de checklist.
30 dagen mortaliteit na de implementatie van de checklist is in deze studie significant
gestegen (0,8% - 2,7% p= 0,049).
Jammer I. et al., 2015, is een zeven dagen prospectieve cohort studie in 28
Europese landen. SSC werd geassocieerd met een significante daling in mortaliteit
(p=0,002). Deze bleef ook significant na aanpassing voor baseline karakteristieken
-
34
en variaties tussen de verschillende landen en ziekenhuizen. De mortaliteit werd
gemeten tot 60 dagen na de chirurgische ingreep. De belangrijkste bevinding in deze
studie is dat er grote variaties zijn in checklist gebruik tussen de verschillende
Europese landen. De variatie in gebruik varieert van 0% tot 99,6%. De studie is een
belangrijke toevoeging aan de literatuur omdat het een zeer groot aantal patiënten
includeert en omdat de studie de vergelijking mogelijk maakt tussen de checklist en
de effectiviteit ervan in verschillende gezondheidzorgsystemen.
Lepänluoma M., Takala R., Kotkansalo A. et al, 2013, (Finland) is de eerste studie
waarbij het gebruik van de checklist en de effecten ervan bestudeerd werden in
neurochirurgie. Er werd een significante daling gevonden in ongeplande heropnames
in het ziekenhuis en op intensieve zorgen (25,3% – 10,4% p=0,02) en wonde
complicaties (19,3% - 7,5% p=0,038). Bij het aantal heropnames was 43% in de pre
en post groep te wijten aan wondcomplicaties. De totale complicaties zijn niet
significant gedaald (58% – 46% p=0,16) en mortaliteitscijfers werden niet
onderzocht. De auteurs suggereren dat consistentie van diagnose en procedure
verbeterden door de implementatie van de checklist. Communicatie tussen de
chirurg en anesthesist waren verbeterd door het gebruik van een SSC.
Een trend tot verlaagde re operaties voor SSI (3% - 1,7%) na de implementatie van
een SSC werd geobserveerd in een studie bij hoog-risico chirurgische patiënten > 16
jaar van Lübbeke A., Hovaguimian F.