La salud bucal colectiva en Medellín: Lo que sabemos; lo que desconocemos; lo que

queremos y lo normativo

Ángela María Franco C.Emilia María Ochoa A.

¿De qué hablamos cuando nos referimos a salud bucal colectiva?

SALUD INDIVIDUAL SALUD COLECTIVA

Fenómenos que se producen, observan y afrontan en la dimensión

social o colectiva

Fenómenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias

Determinación y patrones individuales, explicados a partir de la cotidianidad

(estilos de vida, por libre albedrío).

Determinación y patrones sociales; explicados a partir de los modos de vida estructurados.

CURACIÓNACCIÓN SOCIAL ORGANIZADA

Salud Pública y Salud Colectiva

• Campos de conocimiento y práctica/incidencia– Conocimiento: ¿Cómo miramos y cómo

pensamos?– Práctica: ¿Qué hacemos?

Salud Pública vs. Salud Colectiva

• Salud Pública– Mira la enfermedad; los

individuos– Piensa en las “causas”

biológicas y sociales; asume la población como objeto de intervenciones;

– Hace sobre la base del conocimiento “científico” y se centra en la acción técnica que viene del Estado (o de los particulares)

• Salud Colectiva– Mira la salud y la vida; las

colectividades– Piensa en procesos

históricos como determinantes; la población es sujeto, es actor.

– Hace sobre la base del conocimiento científico y el popular; centrado en la acción social que viene de las comunidades

Como instrumento de poder la salud pública ha:

• Invisibilizado procesos que atentan contra la salud;• Apoyado diseño de paquetes mínimos de servicios

para pobres;• Sembrado dudas sobre diagnósticos en que las

comunidades basan sus reclamos;• Y hasta ha forjado supuestas epidemias.

Como instrumento de acción la salud colectiva busca:

• Denunciar los procesos generales (estructurales) que atentan contra la salud y la vida de las comunidades;

• Promover la equidad en salud• Reconocer a las poblaciones como las legítimas

generadoras del conocimiento y de la acción en demanda por la salud

• Forjar nuevas maneras de construir la salud y el buen vivir

¿Salud bucal colectiva ó el componente bucal de la salud colectiva?

• El término se acuñó en Brasil (Estado de Sao Paulo); años 80’s

• Influencia del movimiento de la salud colectiva• Abrasbuco - Associação Brasileira de Saúde Bucal• Coletiva) creada en 1998• Varios artículos y libros• Atravesada por el concepto de “Bucalidad” formulado por

Botazzo (2000)

“Salud Bucal Colectiva” SBC es un campo de conocimientos y prácticas, integrado a un campo más amplio identificado como “Salud Colectiva”; comprende también el campo de la odontología incorporándolo y redefiniéndolo y por esta razón

trascendiéndolo (...) Aboga porque la salud bucal de las poblaciones no

resulte apenas de la práctica odontológica, sino también de construcciones sociales operadas de modo consciente por los hombres, incluidos los

profesionales de la salud y entre ellos los odontólogos. Narvai y Frazao, 2006

¿Salud bucal colectiva ó el componente bucal de la salud colectiva?

Observa la salud bucal y su conexión con los modos de vida (no sólo estilos de vida)

Piensa que la salud/enfermedad bucal es el resultado de procesos históricos (biológico-social)

Asume a la población como sujeto (capacidad de agencia) frente a la construcción de su salud y el componente bucal

Acepta que esta construcción se basa en el conocimiento científico y el popular.

Su hacer se planea a partir de las necesidades de las personas

¿Qué sabemos de la Situación Actual de Salud Bucal de los Habitantes de Medellín?

• Fuentes de Información– III Estudio Nacional de Salud Bucal (1998)– Monitoreos a la situación de salud bucal de los

escolares de la ciudad (7)– Investigaciones intitucionales

III ENSAB

Medellín: 33% con cariesceo-d 1.9 Medellín: COP-D 1.8 (12

años). R. Central: Fluorosis 25%

(Colombia 55 a 59); COP-D 18.5; 14.5 perdidos; 28% con pérdida moderada de IP.

(Colombia 65+); COP-D 20.4; perdidos 17.6;90% con pérdida de IP.

(Colombia 30 a 34 ) COP-D 12.2; 4.8 perdidos; 8% con pérdida moderada de IP

Caries dental en escolares de Medellín: ¿el cumplimiento de metas o la equidad en salud

bucal?

Ángela María Franco Cortés

Estudios Epidemiológicos de Caries en EscolaresMedellín 1968 - 2009

• Siete estudios: 1968 (línea de base), 1976, 1979, 1989, 1998, 2006 y 2009

Situación de Salud Oral de Medellín 20 años de Prevención Integral, 1989.

Perfil de salud bucal de los escolares de 7 a 16 años. Medellín, 1998. Revista Epidemiológica de Antioquia 1999.

Situación de salud bucal de los escolares de Medellín. VI Monitoreo, año 2006. Revista Salud Pública de Medellín 2007

VII Monitoreo: caries dental y acceso a los servicios odontológicos en los escolares de Medellín, 2009. Rev Salud Pública de Medellín 2009

Acogió los llamados de organismos internacionales para mejorar la salud bucal (reducción de la caries)

Desde 1969 hasta 1994: propuesta para llevar educación, protección específica y asistencia a la población especialmente los escolares.

En 1969: Fluoruración del agua, programa preventivo-asistencial a escolares y gestantes

En 1978: Programa de aplicación de sellantes

En 1982-84: Programa preventivo-asistencial a preescolares

Medellín

Después de 1994…… se privilegiaron acciones preventivas individuales en el consultorio

En el 2004, el Programa Escuelas Saludables incluía actividades educativas, control de placa, entrega de cepillos y flúor (ocasionalmente). En 2006 atendió 96.800 escolares en 181 sedes educativas

En el 2010 un equipo de trabajo en el que participan dos higienistas, hacen actividades descritas (sólo escolares “vinculados” y de Sisben 1, 2 y 3

Algunas preguntas alrededor del objeto de estudio …

• ¿Por qué caries y no salud bucal?

• ¿Por qué escolarizados y no todos los niños/as y jóvenes?

• ¿Por qué escolares y no toda la población?

Resultados

Porcentaje de escolares sin experiencia de caries (CPOD=0). Instituciones educativas oficiales.

Medellín 1968 - 2009

EDAD 1968 1976 1979 1989 1998* 2006 2009

8 10.0 45.9 55.6 62.2. SD 77.0 82.0

9 5.2 21.4 44.1 45.9 SD 74.4 NE

10 5.4 17.4 39.5 46.5 SD 65.7 NE

11 3.7 6.6 28.2 37.4 SD 61.5 NE

12 2.6 8.4 16.4 26.0 38.5 58.3 64.5

13 1.9 2.6 13.4 20.9 SD 54.3 NE

14 0.0 2.6 6.4 24.1 SD NE NE

15 NE NE NE 17.7 SD NE 53.5

SD: Sin dato NE: Edad no evaluada

Tendencia de los valores del índice CPOD según el año para las edades de 8 y 12 años. Escolares de Instituciones oficiales. Medellín 1968-2009.

3,3

1,1 0,9 0,8 0,5 0,4 0,3

9,2

4,8

3,22,5

1,81 0,7

0123456789

10

1968 1976 1979 1989 1998 2006 2009

8 años 12 años

2.3

2.5

2.4

1.9

1.7

2.0

CPOD según zonas (2009)

Variaciones en el índice CPOD, en la composición porcentual del índice y en el porcentaje de escolares sin experiencia de caries a los 8 y 12 años. Instituciones educativas oficiales. Medellín 1968, 1989 y 2009.

COMPONENTE

Año de la evaluación

1968 1989 2009

8 12 8 12 8 12

CPOD 3.282.1

9.225.0

0.751.2

2.472.3

0.260.6

0.681.5

% Cariados 50.3 34.8 34.7 23.5 53.0 44.1

% Obturados 41.8 51.6 65.3 72.0 46.2 52.9

% Perdidos 7.9 13.6 0.0 4.5 0.8 3.0

% Sin experiencia de caries

10.0 2.6 62.2 26.0 82.0 64.5

Índice Significante de Caries SiC

CPOD a los 12 años

48,4

63,3

79,8

88,896,8

97,3

98,4

98,4

98,9

98,9

99,5

100

01234567891011

CP

OD

Porcentaje

33.3%

Índice CPOD e Índice Significante de Caries –SiC- a los 8 y 12 años. Escolares Instituciones oficiales

Medellín, 2006 y 2009

EDAD 2006 2009

CPOD SiC CPOD SiC

8 0.35 0.7

1.061.8

0.26 0.6

0.770.9

12 0.98 1.7

2.732.9

0.72 1.6

2.102.1

Conclusiones de estos estudios

• En materia de la vigilancia o monitoreo del problema caries dental en niños, niñas y adolescentes, Medellín es una ciudad destacada.

• Información valiosa y útil para la planeación de las políticas y programas relacionados con el cuidado de la salud bucal y la orientación de los servicios de atención odontológica.

• Reducción sensible de los indicadores de caries dental en los niños, niñas y adolescentes entre 5 y 17 años

• Sin embargo, no se ha llegado aún a las cifras ideales,

ni se ha revertido la tendencia a que aumenten los indicadores de enfermedad a medida que aumenta la edad.

• Se han cumplido las metas ¿?

Cerca del 20% de los escolares está concentrando el 60% de la carga de la enfermedad

“Hay polarización cuando en un polo hay ausencia de enfermedad y en otro hay un gran número de casos concentrados en un pequeño grupo de individuos”

Vehkalahti M et al, 1997 Tickle M, 2002; Macek MD et al, 2004;

Polarización

• Datos reportados sólo mediante un indicador global llevan a la paradójica situación de percibir el tema de la caries dental como “resuelto” y a que se tomen decisiones equivocadas en materia de presupuesto asignado para esta área o de priorización.

• Además esconden diferencias éticamente inaceptables

Más allá del logro de las metas … a nivel general

• El ataque desigual de la enfermedad no se debe únicamente a variaciones biológicas sino a las precarias condiciones de subsistencia en que vive una parte importante de la población

• Una profunda brecha social en la ciudad o mejor “la existencia de una ciudad dual, una próspera y boyante, generadora de empleo y desarrollada económicamente, pero otra con profundas desigualdades, con sus habitantes desempleados y en condiciones de pobreza”. (De Roux, 2005)

• Desafío para quienes formulan e implementan las políticas públicas y para la población organizada que se moviliza por sus derechos, de implementar medidas sociales y económicas más generales, dirigidas a enfrentar la exclusión social.

• Diseño de planes integrales que garanticen el derecho a la salud y que reivindiquen la construcción social

• Dirigir las medidas de salud pública a los grupos más vulnerables, sin descuidar los otros grupos

• Instalación de instrumentos para sistematizar el monitoreo y la evaluación de planes y programas

Más allá del logro de las metas … a nivel particular

• Estudiar la situación de otros grupos: primera infancia, adultos, adultos mayores

• Coherencia entre las tendencias del problema caries en la ciudad y los nuevos conceptos acerca de la enfermedad

• Replantear modelo educativo y procesos de construcción de la salud en espacios como el escolar

• Replantear modelo de atención, de acuerdo con las características de la distribución de la enfermedad, desarrollar un proceso más racional de planificación de los servicios.

• Articulación de los esfuerzos de todos los actores en los procesos de construcción de la salud

• Utilizar indicadores que identifiquen los grupos de mayor riesgo

• ¿Siguen siendo los 12 años un indicador ideal?

¿Qué estamos haciendo en salud bucal colectiva hoy en Medellín?

EstadoPolíticas Sociales

Políticas de Salud

Servicios de salud

Políticas sociales en el país

La política social en América Latina se ha movido en tres tipos de protección social:

• Universalista: Servicios públicos a toda la población • Corporativa: Seguridad Social relacionada con la inserción en el mercado laboral.• Asistencial o Residual: Atención estatal a una parte de la población pobre, utiliza mecanismos de focalización y verificación de condiciones de pobreza.

Molina, 2010

Las políticas sociales de la ciudad y del país se inscriben en los dos últimos tipos de protección.

• Mayoritariamente prestación de servicios individuales y algunas acciones colectivas que: Hacen parte de la concepción general del trabajo en salud

(odontología de mercado) No tienen un enfoque epidemiológico Centrados en la asistencia (individual y restringida al ambiente

clínico) No garantiza el acceso universal Cuenta con pocos recursos Se caracteriza por su precariedad gerencial Sufre de una deformación mercantilista y ética

No hacemos salud bucal colectiva

Características de lo que hacemos hoy

Línea 1 “Ciudad que

respeta, valora y protege la

vida”

Componente2 “Medellín,

ciudad saludable para la vida”

Objetivo: “Facilitar el

derecho a la salud de la población

como aporte a su desarrollo humano integral y calidad

de vida”

“Promoción y educación en

salud Prevención de la

enfermedadControl de los

factores de riesgo y acceso a los servicios de

salud, Trabajo

intersectorial e interinstitucional con los actores del sistema de

protección social”

Plan de Desarrollo Municipal

2012-2015

Carta de navegación para avanzar hacia el ideal de salud de los colombianos.

Salud ambiental, salud mental y convivencia, seguridad alimentaria y nutricional, salud sexual y reproductiva, vida saludable y condiciones crónicas, riesgos colectivos para la salud. Un grupo importante de las condiciones crónicas son los trastornos visuales, auditivos, caries dental y enfermedad periodontal

Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021

Declaraciones Nacionales e Internacionales en pro de

la salud colectiva

Objetivos de Desarrollo del Milenio (2000)

Marco de referencia APS (OPS)

Ley 1438 de 2011Resolución 425 de 2008 (Plan de salud pública de

intervenciones colectivas) Decreto 3039 de 2007 Plan

Nal de Salud Pública Resolución 3577 de 2006

PNSB

Marco Normativo

Plan de Salud Municipal 2012-2015

Las prioridades, objetivos, metas y estrategias en salud, se establecen en coherencia con los indicadores de situación de salud de los diferentes grupos poblacionales.

Está a cargo de la Secretaría de Salud, comprende acciones del Plan de Salud Pública de intervenciones colectivas, en coherencia con el Análisis de Situación de Salud Municipal.

Plan de Salud Municipal 2012-2015

Será ajustado de acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional sobre los planes decenales de salud.

Las acciones propuestas en el Plan de Salud Municipal serán desarrolladas a través del programa marco “Salud en el hogar – APS”

Plan de Salud Municipal 2012-2015Perfil de morbilidad

“Los trastornos de los dientes y las afecciones agudas de las vías respiratorias superiores son, de forma constante, las causas más frecuentes de consulta externa en la población de Medellín” (p.43-44)

“En los niños entre los 5 y 14 años, una quinta parte (20,2 %) de las enfermedades están relacionadas con la salud oral (caries y otros trastornos de los dientes y sus estructuras de sostén)” (p.43-44)

Plan de Salud Municipal 2012-2015Perfil de morbilidad

“Los resultados de la ejecución de las actividades del programa preventivo en salud oral presentan un incumplimiento en las metas de todas las acciones que integran el programa, ratificando con ello la baja cobertura para la población objeto, y de manera indirecta, la restricción del acceso al servicio. Lo anterior evidencia que nuestros servicios de salud son procesos curativos y no preventivos”. (p.43)

Plan de Salud Municipal 2012-2015Perfil de morbilidad

“Las barreras en el acceso son evidentes en la prestación de los servicios de salud oral al igual que la subutilización de los espacios físicos del área. La población que no se encuentra enmarcada dentro del grupo de gestantes, población infantil y los adscritos a programas solamente cuentan con un acceso que se limita única y exclusivamente a las urgencias den- tro de la ESE Metrosalud”.(p.44)

Las enfermedades orales son una de las principales causas de morbilidad en la ciudad.

Falta reconocimiento de la salud oral como aspecto relevante de la salud general..

Incremento de la incidencia de fluorosis dental.

Problemas o necesidades en salud bucal definidas en el plan (pág. 73-74)

Plan de Salud Municipal 2012-2015Soluciones propuestas

“Desarrollar actividades de educación para la promoción de la importancia de la salud oral y la prevención de enfermedades orales”

Salud en el Hogar, Escuelas y Colegios Saludables, Buen Comienzo y otros programas y

proyectos de actividades colectivas.

Plan de Salud Municipal 2012-2015Soluciones propuestas

• Evaluación de la suficiencia de la red disponible para la atención de salud oral (demanda insatisfecha, cobertura del servicio)

• Generación de políticas públicas que mejoren la accesibilidad.

• Mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios.

• Fortalecimiento del sistema de información y vigilancia epidemiológica.

¿Qué queremos?

• Formulación y desarrollo de la Política Pública en Salud Bucal para Medellín: Posibilidad de implementar acciones colectivas en el ámbito escolar, familiar y comunitario.

• Contribuir a la equidad y universalidad en la acceso a los servicios.

¿Qué queremos?

• Trabajar por la integración del componente bucal de la salud a los distintos programas y proyectos de ciudad, desde una perspectiva amplia que permita la articulación salud bucal-salud general y el fortalecimiento del compromiso de la comunidad por la garantía del derecho a la salud.