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Traumatismos y enfermedades no transmisibles:problemas de salud emergentes en la poblacioÂ ninfantil de los paõÂses en desarrolloJacqueline L. Deen,1 Theo Vos,2 Sharon R. A. Huttly 3 y James Tulloch 4

En el presente artõÂculo se identifican las principales causas de morbilidad infantil en los paõÂses en desarrollo, que losprogramas de salud existentes no afrontan suficientemente. Los traumatismos y las enfermedades no transmisibles, enparticular el asma, la epilepsia, la caries dental, la diabetes mellitus y la cardiopatõÂa reumaÂ tica, tienen crecienteimportancia. Cabe prever que en los paõÂses con recursos escasos se prestaraÂ cada vez maÂ s atencioÂ n al desarrollo y a laaplicacioÂ n de medidas para atajar esos problemas, en cuya solucioÂ n es posible utilizar elementos de los programas delucha contra los trastornos infecciosos, nutricionales y perinatales, que siguen siendo predominantes.

ArtõÂculo publicado en ingleÂ s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6): 518±524.

IntroduccioÂ n

En los uÂltimos decenios, las caracterõÂsticas de lamorbilidad han evolucionado al compaÂs de lastransformaciones socioeconoÂmicas. Los paõÂses debajos ingresos se han ido desplazando hasta situarseen la categorõÂa de ingresos medianos, y en ella, aconsecuencia de la mayor esperanza de vida, la menorfecundidad, la industrializacioÂn y el paso de la vidarural a la vida urbana, su estructura de edades y losproblemas de salud de sus poblaciones se hanmodificado. Al tiempo que se enfrentan a enferme-dades asociadas a la pobreza, esos paõÂses han deafrontar la incidencia creciente de los traumatismos ylas enfermedades no transmisibles. Los trastornosinfecciosos, perinatales y nutricionales siguen predo-minando en numerosos paõÂses con ingresos muybajos en que, por otra parte, los traumatismos y lasenfermedades no transmisibles constituyen ya im-portantes problemas de salud puÂblica.

La poblacioÂn de las regiones en desarrollosoporta el 90% de la carga de morbilidad mundial,pero soÂlo dispone del 10% de los fondos paraatencioÂn de la salud del mundo. Por ello, lasestrategias para mejorar la situacioÂn sanitaria debenser selectivas y basarse en una estructura racional deprioridades. Es necesario identificar los problemasprincipales, seleccionar intervenciones apropiadas y

eficaces en relacioÂn con su costo, y dispensarservicios eficientes. La formulacioÂn de polõÂticassanitarias sensibles requiere un anaÂlisis crõÂtico eininterrumpido de la carga de morbilidad (1). AcontinuacioÂn examinamos la carga de morbilidadinfantil de los paõÂses en desarrollo, con particularreferencia a las principales causas de enfermedad nocomprendidas en las estrategias mundiales de saludpuÂblica.

Material y meÂ todos

Las evaluaciones cuantitativas que se presentan eneste anaÂlisis proceden de un conjunto de estimacio-nes de mortalidad y discapacidad establecidas para1990 y de proyecciones baÂsicas, optimistas ypesimistas, para cada decenio hasta el anÄo 2020 (2).Los datos se refieren a:. economõÂas de mercado consolidadas;. antiguas economõÂas socialistas de Europa;. India;. China;. otros paõÂses insulares de Asia (es decir, paõÂses en

desarrollo de Asia distintos de la India y China);. AÂ frica subsahariana;. AmeÂrica Latina y el Caribe;. Oriente Medio.

Los seis uÂltimos elementos de esa lista se han definidocomo regiones en desarrollo. Las causas de defuncioÂnse clasifican de la forma siguiente:. trastornos infecciosos, maternos, perinatales y

nutricionales (grupo 1);. enfermedades no transmisibles (grupo 2);. traumatismos (grupo 3).

Cada grupo se divide en categorõÂas de enfermedadesgenerales, y existe otra subdivisioÂn en 110 enferme-dades y traumatismos especõÂficos.

1 Medical Research Council Laboratories, Farafenni Field Station,Gambia (tel.: 220 735 239; fax: 220 735 512; c/e: [email protected]).2 Epidemiology Unit, Department of Human Services, Melbourne,Victoria, Australia.3 Department of Epidemiology and Population Health, London Schoolof Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Inglaterra.4 DivisioÂ n de Salud y Desarrollo del NinÄ o y del Adolescente,OrganizacioÂ n Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

De la polõÂtica a la accioÂ n

124 # OrganizacioÂ n Mundial de la Salud 1999 BoletõÂn de la OrganizacioÂ n Mundial de la Salud,RecopilacioÂ n de artõÂculos No 1, 1999

Las estimaciones de la carga de morbilidad seexpresan en anÄos de vida ajustados en funcioÂn de ladiscapacidad (AVAD) (3), que son la suma de losanÄos de vida perdidos a causa de una defuncioÂnprematura, descontados y ponderados por edades, ylos anÄos vividos con una discapacidad de determi-nada gravedad. Para determinar los principalesfactores de morbilidad infantil no comprendidos enlas estrategias mundiales de salud puÂblica se hanexcluido los trastornos infecciosos, perinatales ynutricionales de las estimaciones de mortalidad ydiscapacidad infantiles correspondientes a 1990 y sehan clasificado las demaÂs enfermedades seguÂn elnuÂmero de AVAD. Las comparaciones de la carga demorbilidad infantil de 1990 por regiones, grupos deedad y sexo se basan en el AVAD por 1000habitantes; los valores en AVAD correspondientesa 1990 se comparan tambieÂn con proyeccionesbaÂsicas para el anÄo 2020. Respecto de cada una delas afecciones examinadas se llevoÂ a cabo un anaÂlisisbibliograÂfico para el periodo 1980±1998, recurriendopara ello a las bases de datos Medline y BIDS.

Panorama general

En la tabla 1 se expone la carga de morbilidad ydiscapacidad del 86% de las personas menores de 15anÄos que vivõÂan en paõÂses en desarrollo en 1990. Deesa carga de morbilidad infantil, el 72% se debõÂa atrastornos infecciosos, perinatales y nutricionales, el15% a enfermedades no transmisibles y el 13% atraumatismos. Los valores expresados en AVADeran varias veces maÂs altos en las regiones endesarrollo que en las desarrolladas. En las regionesen que la lucha contra los trastornos infecciosos,perinatales y nutricionales era eficaz, el porcentaje deAVAD en la infancia atribuido a traumatismos yenfermedades no transmisibles era relativamentealto. Entre las regiones en desarrollo, los porcentajesmaÂs elevados correspondõÂan a China, AmeÂrica Latinay el Caribe; los intermedios, a otros paõÂses insularesasiaÂticos (paõÂses en desarrollo de Asia distintos de laIndia y China), Oriente Medio y la India; y los maÂsbajos, al AÂ frica subsahariana.

En los ninÄos de cero a cuatro anÄos prevalecõÂanlas enfermedades del grupo 1, mientras que ladistribucioÂn de las tasas de AVAD entre los tresgrupos de morbilidad era maÂs uniforme para los ninÄosde 5 a 14 anÄos (figura 1). Se preveÂ que las tasas deAVAD correspondientes a ninÄos descenderaÂn para elanÄo 2020, y que el descenso maÂs acusado tendraÂ lugaren las enfermedades del grupo 1. Es de prever que asõÂ

se produciraÂ un aumento de la contribucioÂn relativa delos traumatismos y las enfermedades no transmisiblesa la carga de morbilidad infantil en las regiones endesarrollo, que pasaraÂ del 28% en 1990 al 45% en 2020.

En la tabla 2 se exponen los factores demorbilidad infantil que no estaÂn incluidos en losprogramas de salud puÂblica. Nos centraremos en lostraumatismos, el asma, la caries dental, la epilepsia, ladiabetes mellitus y la cardiopatõÂa reumaÂtica, teniendo

presentes las intervenciones de salud puÂblica quepueden ser viables a gran escala en los paõÂses endesarrollo.

Traumatismos

Las tasas maÂs altas de AVAD en la infancia atribuiblesa traumatismos se registraron en el AÂ frica subsaha-

Tabla 1. Carga de morbilidad mundial de los ninÄ os menores de 15anÄ os, por regiones y grupos de enfermedadesa en 1990

Zona AVAD por 1000 habitantes Porcentaje(millones de de AVADhabitantes) Todas las Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 atribuible a

causas los grupos2 y 3

Regiones en 434 312 67 56 28desarrollo (1471)

India (314) 526 393 57 77 25China (305) 205 111 52 42 46Otros paõÂses 354 236 72 46 33

insularesasiaÂ ticos (250)

AÂ frica 820 666 70 84 18subsahariana (234)

AmeÂ rica Latina 249 157 58 34 37y el Caribe (160)

Oriente Medio (208) 439 298 100 41 32Regiones 68 24 31 13 64desarrolladas (235)

a Grupos de enfermedades: grupo 1 = trastornos infecciosos, maternos, perinatales ynutricionales; grupo 2 = enfermedades no transmisibles; grupo 3 = traumatismos.

Grupo de edad

WH

O 9

9190

/S

AVA

D /

1000

hab

itan

tes

1000

.

800

600

400

200

0

1990

0–4 5–14 0–4 5–14

2020

Grupo 3

Grupo 2

Grupo 1

Fig. 1. Tasas de AVAD en la poblacioÂ n menor de 15 anÄ os en lospaõÂses en desarrollo, por edades y por grupos de enfermedades,a

en 1990 y seguÂ n las proyecciones para 2020

a Grupos de enfermedades: grupo 1 = trastornos infecciosos, maternos, perinatales ynutricionales; grupo 2 = enfermedades no transmisibles; grupo 3 = traumatismos.

Traumatismos y enfermedades no transmisibles en la poblacioÂ n infantil de los paõÂses en desarrollo

125BoletõÂn de la OrganizacioÂ n Mundial de la SaludRecopilacioÂ n de artõÂculos No 1, 1999

riana y la India, fueron maÂs altas en los varones que enlas hembras y tuvieron mayor incidencia en los ninÄosde cero a cuatro anÄos que en los de 5 a 14 anÄos(tabla 3). Las principales causas de traumatismosaccidentales fueron las caõÂdas, los ahogamientos y eltraÂfico rodado, mientras que el mayor nuÂmero detraumatismos intencionados se debioÂ a la guerra.

Los varones sufrieron maÂs traumatismosaccidentales que las ninÄas, excepto en lo que serefiere a intoxicaciones y quemaduras. Las intoxica-ciones fueron maÂs frecuentes en los ninÄos de cero acuatro anÄos que en los de maÂs edad, con indepen-dencia de su sexo. Las quemaduras fueron maÂsfrecuentes en las ninÄas, debido a su asociacioÂn conactividades culinarias. Los ninÄos pertenecientes a lacategorõÂa de edad maÂs baja tuvieron tasas de AVADmaÂs elevadas que los de 5 a 14 anÄos respecto de lamayor parte de traumatismos accidentales e intencio-nados.

Se preveÂ que la contribucioÂn relativa de laspersonas menores de 15 anÄos a la carga de morbilidadde las regiones en desarrollo aumentaraÂ del 13% de1990 al 22% en el anÄo 2020. Asimismo, se preveÂ que,en los dos decenios proÂximos, la carga de morbilidadpor traumatismos seraÂ igual o superior en muchaspoblaciones a la causada por las enfermedadesinfecciosas; y que su aumento en los paõÂses deingresos bajos y medianos seraÂ mayor que en lospaõÂses industrializados (4).

Los accidentes en el hogar causan un nuÂmerosignificativo de AVAD. Por ello, las intervencionesiniciales que se emprendan en los paõÂses en desarrollopodraÂn ser maÂs eficaces si se centran en los

traumatismos domeÂsticos. Entre las medidas pre-ventivas baÂsicas de eficacia probada cabe mencionarla instalacioÂn de antepechos en las ventanas y debarandillas en las camas, el emplazamiento de laszonas de coccioÂn en lugares elevados o cerrados, lautilizacioÂn de tejidos ignõÂfugos y el empleo de cierresde seguridad para ninÄos en los recipientes deplaguicidas, medicamentos y queroseno. Esas inter-venciones requieren una legislacioÂn, la aplicacioÂneficaz de normas relativas a productos y la realizacioÂnde desembolsos financieros.

Para prevenir los traumatismos accidentales atraveÂs de la educacioÂn sanitaria de padres e hijos esnecesario un cambio de comportamiento que puedeser difõÂcil de mantener. La eficacia de medidas talescomo la educacioÂn en la prevencioÂn de traumatismosy el lanzamiento de campanÄas en los medios decomunicacioÂn no se ha estudiado suficientemente enlos paõÂses en desarrollo.

Las intervenciones para prevenir los trauma-tismos intencionados son comparativamente difõÂci-les. Gran parte de los malos tratos infligidos a ninÄosen los paõÂses en desarrollo se asocian a situaciones depobreza y desigualdad. Una vez definida la naturalezade la violencia ejercida sobre los ninÄos, podraÂndesarrollarse gradualmente estrategias de interven-cioÂn. Asimismo, es necesario elaborar legislacioÂn ypolõÂticas contra el maltrato de menores, concediendoatencioÂn prioritaria a las intervenciones especõÂficascontra la prostitucioÂn y el trabajo infantiles. Lasescuelas de medicina, derecho y asistencia socialdeben incluir el tema del maltrato de menores en susplanes de estudio. El personal de salud y la policõÂadeben recibir una formacioÂn que les permitaidentificar y remitir los casos de maltrato de ninÄos.A nivel comunitario, la educacioÂn de los padres puedeser la medida preventiva maÂs importante. TambieÂnexiste la posibilidad de establecer un sistema de envõÂode casos y apoyo en que participen entidades puÂblicasde asistencia social y organizaciones no guberna-mentales. Otra alternativa consistirõÂa en programasvecinales basados en las escuelas, las iglesias u otrosestablecimientos locales que podrõÂan servir comocentros de orientacioÂn y asistencia.

En situaciones de guerra, las intervencioneshan consistido, por ejemplo, en la promocioÂninternacional de la proteccioÂn de los ninÄos, laprohibicioÂn de fabricar minas terrestres, la readap-tacioÂn de los soldados ninÄos, la prevencioÂn delabandono de los menores, la asistencia a los ninÄos noacompanÄados y la reconstruccioÂn de posguerra.

Asma

En 1990, aproximadamente el 90% de los accesos deasma en ninÄos tuvieron lugar en las regiones endesarrollo y dieron como resultado 2,5 AVAD por1000 habitantes (tabla 3). La poblacioÂn masculina sevio afectada con mayor frecuencia que la femenina, ylos ninÄos de 5 a 14 anÄos con mayor frecuencia que losde edades inferiores.

Tabla 2. Enfermedades no transmisibles y traumatismos sufridospor ninÄ os menores de 15 anÄ os en las regiones en desarrollo en1990, ordenados por nuÂ mero de AVAD

Afecciones/ AVAD Afecciones/ AVADcircunstancias (miles) circunstancias (miles)

Otros traumatismos accidentalesa 24 847 Enfermedades cerebrovasculares 2 550CaõÂdas 16 524 Trastornos endocrinos 2 397AnomalõÂas cardiacas congeÂ nitas 12 224 Caries dental 1 884Ahogamientos 10 730 Leucemia 1 734Accidentes de traÂ fico rodado 10 441 Epilepsia 1 717Incendios 6 885 Enfermedad pulmonar 1 675Guerra 5 809 obstructiva croÂ nicaAnencefalia 4 880 Trastorno obsesivo-compulsivo 1 108SõÂndrome de Down 3 887 Traumatismos autoinfligidos 1 013Espina bõÂfida 3 787 Diabetes mellitus 993Asma 3 607 CardiopatõÂa reumaÂ tica 858CardiopatõÂas inflamatorias 3 473 Linfomas 821Violencia 3 080 Cirrosis hepaÂ tica 800Nefritis 2 981 Trastornos degenerativos del 783Intoxicaciones 2 613 sistema nervioso central

Apendicitis 771Trastorno de estreÂ s postraumaÂ tico 470

a Distintos de las caõÂdas, los ahogamientos, los accidentes de traÂ fico rodado, los incendios y lasintoxicaciones; con inclusioÂ n de traumatismos causados por calamidades naturales, desastres deorigen humano, factores ambientales, viajes por aire o por mar, animales, maquinaria, exposicioÂ na radiaciones, etc.


126 BoletõÂn de la OrganizacioÂ n Mundial de la SaludRecopilacioÂ n de artõÂculos No 1, 1999

Se debe evaluar el costo y la eficacia de lasestrategias preventivas. Para prevenir el desarrollo dela enfermedad se ha propuesto que, mediante laeducacioÂn de los padres, se reduzca la exposicioÂn delos ninÄos a la contaminacioÂn en interiores (5). Lasmedidas de prevencioÂn secundaria consistirõÂan, porejemplo, en mejorar la deteccioÂn clõÂnica del asma y enutilizar tratamientos medicamentosos preventivos.Las estrategias de prevencioÂn terciaria, que son laspredominantes, se centran en el tratamiento de lasfases agudas de la enfermedad y el acceso a loscentros de envõÂo de casos; esas estrategias permitenreducir la mortalidad y aumentar la esperanza de vida,pero no mejoran la calidad de vida de las personasasmaÂticas.

Caries dental

La presencia de bacterias en los dientes es la causadirecta de la caries dental, pero el mayor consumo deazuÂcar, la placa bacteriana y la carencia de fluÂor sonalgunos de los numerosos factores que favorecen suaparicioÂn. La caries dental infantil causa en lasregiones en desarrollo 1,3 AVAD por 1000 habitan-tes (tabla 3).

Entre las medidas de prevencioÂn primaria cabecitar la educacioÂn en salud e higiene bucodentales, lareduccioÂn de los azuÂcares en la alimentacioÂn y lafluoracioÂn. La prevencioÂn secundaria frena el avancede la caries mediante procedimientos odontoloÂgicossencillos. Las medidas de prevencioÂn terciariaconsisten, en particular, en el alivio del dolor, eltratamiento de emergencia, la extraccioÂn y las terapiasantimicrobianas y analgeÂsicas. La educacioÂn en saludbucodental y la aplicacioÂn de medidas secundariaspor personas con formacioÂn baÂsica y dirigidas porodontoÂlogos se han recomendado como estrategiaseficaces en relacioÂn con su costo (6).

Epilepsia

Aproximadamente, la mitad de todos los casos deepilepsia comienzan en la infancia y la primeraadolescencia. La carga de la epilepsia infantil en lasregiones en desarrollo se estimoÂ en 1,2 AVAD por1000 habitantes; los ninÄos de 5 a 14 anÄos estabanafectados en mayor medida que los menores de esaedad (tabla 3).

La asfixia perinatal, los traumatismos y lasinfecciones del sistema nervioso central se conside-ran importantes factores de riesgo de epilepsia en lospaõÂses en desarrollo (7). En consecuencia, entre lasmedidas primarias para combatir la enfermedadfiguran el parto sin riesgo, la prevencioÂn de lostraumatismos encefaÂlicos y la lucha contra lasenfermedades infecciosas. Asimismo, han de tenerseen cuenta las causas de epilepsia determinadas a nivellocal. Por ejemplo, entre las medidas de salud puÂblicaadoptadas para combatir la neurocisticercosis se haincluido el tratamiento masivo de los cerdos y los

seres humanos, reforzado con campanÄas de educa-cioÂn del puÂblico.

Las intervenciones secundarias previenen lasconvulsiones recurrentes mediante la administracioÂnde medicamentos antiepileÂpticos. El tratamiento confenobarbital evita por sõÂ solo esas convulsiones enaproximadamente el 50% de los casos (8) y esprobable que el restante 50% pueda beneficiarse deotros faÂrmacos anticonvulsivos. Una gran pro-porcioÂn de personas con epilepsia de paõÂses endesarrollo reciben tratamientos inadecuados o noreciben tratamiento alguno, debido a la falta de capa-citacioÂn para tratar las convulsiones, la deficienteobservancia del tratamiento medicamentoso, lacarencia de medicamentos antiepileÂpticos y losprejuicios sociales.

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus insulinodependiente es croÂnica eirreversible, y exige la administracioÂn de insulina paramantener su vida. La aparicioÂn de la enfermedadsuele tener lugar en la infancia, y su incidencia maÂximase produce en la pubertad. La carga de morbilidadinfantil causada por la enfermedad en las regiones endesarrollo fue de 0,7 AVAD por 1000 habitantes en1990 (tabla 3). Las tasas de AVAD maÂs elevadascorrespondieron a la India y Oriente Medio. En

Tabla 3. AVAD/1000 menores de 15 anÄ os en regiones en desarrolloen 1990, como consecuencia de traumatismos, asma, cariesdental, epilepsia, diabetes y cardiopatõÂa reumaÂ tica, porregiones, sexos y grupos de edad

CategorõÂas AVAD/1000 habitantes(millones dehabitantes) Trauma- Asma Caries Epilepsia Diabetes CardiopatõÂa

tismos dental mellitus reumaÂ tica

Regiones en 56 2,5 1,3 1,2 0,7 0,6desarrollo(1471)

India (314) 77 1,9 0,7 1,3 1,5 0,4China (305) 42 2,7 1,4 0,7 0,2 0,3Otros paõÂses 46 2,6 0,6 1,4 0,3 0,1

insularesasiaÂ ticos (250)

AÂ frica 84 2,9 0,8 1,0 0,6 1,4subsahariana(234)

AmeÂ rica Latina 33 2,5 3,3 1,5 0,5 0,2y el Caribe(160)

Oriente Medio 41 2,1 1,8 1,3 1,0 1,3(208)

SexoHombres (751) 63 2,9 1,3 1,1 0,7 0,5Mujeres (720) 48 2,0 1,3 1,3 0,7 0,7

Grupo de edad0±4 anÄ os (553) 69 2,1 1,5 0,5 0,5 0,15±14 anÄ os (918) 48 2,7 1,1 1,6 1,3 0,9



muchos paõÂses, la enfermedad causa tasas de letalidadque van del 30% al 100% entre los cuatro y los seisanÄos posteriores al diagnoÂstico. Entre los factoresque aumentan la mortalidad se hallan la falta dediagnoÂstico o su retraso, el contacto limitado de lospacientes con el sistema asistencial, la escasez depersonal capacitado y la falta de suministros regularesde insulina y del equipo necesario para su adminis-tracioÂn.

No existen medidas de prevencioÂn primaria, yaque se desconoce la etiologõÂa precisa de la enferme-dad. La incidencia relativamente baja y el breveintervalo existente entre la aparicioÂn de la patologõÂa ylas manifestaciones clõÂnicas desaconsejan la aplica-cioÂn de pruebas de deteccioÂn precoz a la poblacioÂn.En cambio, debe darse prioridad al tratamiento decasos para reducir la mortalidad, aliviar los sõÂntomas yevitar las complicaciones asociadas (9).

El tratamiento de la enfermedad es costoso. Sinembargo, permite retrasar la defuncioÂn durantemuchos anÄos y, en consecuencia, puede resultarbastante maÂs eficaz en relacioÂn con su costo que lasintervenciones contra otras enfermedades croÂnicas.Cada paõÂs ha de determinar coÂmo afrontar la diabetesmellitus en la infancia, teniendo en cuenta losaspectos de prioridad y equidad. Entre las posiblesmedidas de polõÂtica destinadas a combatir laenfermedad cabe citar la elaboracioÂn de protocolosuniformes para el tratamiento de casos, la formacioÂnde personal de salud profesional y comunitario, unaeducacioÂn y un seguimiento mayores de los diabeÂti-cos conocidos y el suministro de insulina y del equiponecesario para su administracioÂn (10).

CardiopatõÂa reumaÂ tica

En 1990, la carga de morbilidad infantil porcardiopatõÂa reumaÂtica en las regiones en desarrollofue de 0,6 AVAD por 1000 habitantes (tabla 3). Losvalores de AVAD maÂs elevados se registraron en elAÂ frica subsahariana y en Oriente Medio. Las mujeresse vieron afectadas con mayor frecuencia que loshombres, y la incidencia fue mayor en los ninÄos de 5 a14 anÄos que en los menores de esa edad.

Puesto que es posible que las manifestacionesclõÂnicas de la cardiopatõÂa reumaÂtica no sean observa-bles hasta la edad adulta, las tasas de AVAD en lainfancia no reflejan plenamente la incidencia de laenfermedad. Esas tasas aumentaron de 0,6 en lainfancia a 0,89 en las personas de 15 a 44 anÄos, y a 2,6en las personas de 45 anÄos o maÂs.

La cardiopatõÂa reumaÂtica empieza con unafaringitis estreptocoÂcica que puede aparecer acualquier edad, pero que es maÂs comuÂn en laspersonas de 5 a 15 anÄos. Esa afeccioÂn es seguida deepisodios de fiebre reumaÂtica, que en el 90% de loscasos se producen antes de los 15 anÄos de edad.Aproximadamente el 30% de los casos de fiebrereumaÂtica se restablecen completamente con o sintratamiento, el 12% presentan una carditis moderada,el 23% padecen cardiomegalia, y el 35% son võÂctimas

de insuficiencia cardiaca progresiva y defuncioÂnprecoz (11).

El tratamiento de la faringitis estreptocoÂcicacon penicilina es muy eficaz en la prevencioÂn primariade la fiebre y la cardiopatõÂa reumaÂticas (12). En lospaõÂses con escasos recursos suele ser imposibleobtener la confirmacioÂn en laboratorio de la etiologõÂaestreptocoÂcica. Sin un diagnoÂstico adecuado, habrõÂaque tratar varios cientos de episodios de faringitispara prevenir una defuncioÂn por insuficienciacardiaca.

La profilaxis secundaria, que previene laaparicioÂn o la evolucioÂn de la cardiopatõÂa cuando sediagnostican fiebres o cardiopatõÂas reumaÂticas, con-siste en la administracioÂn de inyecciones de penicilinamensualmente o cada tres semanas durante los cincoanÄos siguientes al uÂltimo episodio de fiebre reumaÂ-tica, hasta la edad de 18 anÄos en caso de carditis, odurante toda la vida si existen lesiones valvulares (12).Para llevar a cabo una prevencioÂn secundaria eficaz esnecesario contar con agentes de salud especializadosen el diagnoÂstico de la fiebre y la cardiopatõÂareumaÂticas y que los pacientes observen la prolon-gada profilaxis con antibioÂticos. El diagnoÂstico defiebre o cardiopatõÂa reumaÂticas puede tener lugarcuando los pacientes solicitan asistencia o duranteuna buÂsqueda activa de casos. La profilaxis secunda-ria se dirige a una poblacioÂn mucho maÂs reducida quela profilaxis primaria; el costo estimado de evitacioÂnde una defuncioÂn se eleva a US$ 5520 en la profilaxissecundaria y a US$ 40 920 en la profilaxis primaria(11).

Las consideraciones econoÂmicas han hechoque la profilaxis secundaria sea la predominante en lospaõÂses en desarrollo. Sin embargo, esa profilaxis nobasta para invertir el proceso del trastorno cardiaco y,en consecuencia, cada vez se ha propugnado con maÂsfuerza la prevencioÂn primaria, aunque tal vez no seaviable en todos esos paõÂses. Se necesitan datos sobreel costo y la eficacia de las teÂcnicas de deteccioÂnestreptocoÂcica incorporadas a la prevencioÂn primariade la cardiopatõÂa reumaÂtica en los paõÂses en desarrollo.

Conclusiones

Los trastornos infecciosos, perinatales y nutricionalessiguen siendo la principal causa de defuncioÂn ydiscapacidad de los ninÄos en las regiones endesarrollo, a pesar de que existen claros indicios deque los traumatismos y las enfermedades notransmisibles se estaÂn convirtiendo en importantesproblemas de salud infantil en esas regiones. En 1990,las tasas de AVAD atribuibles a los traumatismos y lasenfermedades no transmisibles, considerados con-juntamente, en ninÄos de 5 a 14 anÄos habõÂan superadoya las imputables a trastornos infecciosos, perinatalesy nutricionales. Para el anÄo 2020, se preveÂ unaumento de la morbilidad relativa por traumatismosy enfermedades no transmisibles.

La principal medida para reconocer la impor-tancia de los traumatismos y las enfermedades no



transmisibles ha sido la inclusioÂn de la discapacidaden el caÂlculo de la carga de morbilidad mundialexpresada en AVAD. Las estimaciones de la carga demorbilidad mundial dan idea de las pautas demorbilidad y discapacidad infantiles y constituyen labase para la fijacioÂn de prioridades en general.

Con miras a combatir los problemas infecciosos,perinatales y nutricionales, la asistencia para eldesarrollo internacional se ha centrado principalmenteen los servicios de salud. Para hacer frente a los demaÂsproblemas de salud examinados en el presente trabajoes necesario adoptar un enfoque maÂs amplio ydiversificado, que abarque los aspectos siguientes:

. la investigacioÂn de las caracterõÂsticas epidemioloÂ-gicas y los recursos disponibles a nivel local;

. la identificacioÂn de intervenciones eficaces enfuncioÂn de su costo;

. la planificacioÂn de acciones adaptadas a cadacontexto.

Sin embargo, los conocimientos sobre vigilancia,integracioÂn y participacioÂn comunitaria, adquiridospor la aplicacioÂn de programas relativos a trastornosinfecciosos, perinatales y nutricionales, puedenaplicarse a la lucha contra los traumatismos y lasenfermedades no transmisibles.

La vigilancia de los traumatismos y lasenfermedades no transmisibles puede incluirse enlos sistemas nacionales de notificacioÂn de datos. LacuantificacioÂn de esos problemas permitiraÂ determi-nar las prioridades de accioÂn, establecer objetivos delucha y generar voluntad polõÂtica, al tiempo que laidentificacioÂn de poblaciones o comportamientos dealto riesgo resultaraÂ uÂtil para elaborar y aplicarintervenciones especõÂficas. A su vez, la vigilancia delos cambios en la incidencia o prevalencia a lo largodel tiempo permitiraÂ determinar la eficacia de losprogramas de lucha e identificar nuevos sectoresproblemaÂticos.

Es probable que las estrategias destinadas acombatir los traumatismos y las enfermedades no

transmisibles sean maÂs viables y eficaces en funcioÂnde su costo si se integran en las estructuras sanitarias.Por ejemplo, la atencioÂn odontoloÂgica y la prevencioÂnde traumatismos en el hogar podrõÂan incorporarse alos programas de supervivencia y desarrollo del ninÄo,al tiempo que las intervenciones contra los accidentesdel traÂfico rodado, el asma, la epilepsia y la cardiopatõÂareumaÂtica podrõÂan integrarse en los programas desalud escolar.

TambieÂn es probable que sea maÂs faÂcil lograr laincorporacioÂn de medidas de lucha contra lostraumatismos y las enfermedades no transmisiblesen las pautas de comportamiento si existe participa-cioÂn comunitaria. La educacioÂn familiar y la merca-dotecnia social pueden ser eficaces en lo que respectaa determinadas praÂcticas de atencioÂn del ninÄo.TambieÂn merece la pena examinar la ampliacioÂn dela funcioÂn tradicional de los agentes de saludcomunitarios para dar cabida en ella a las actividadesde difusioÂn e intercambio de informacioÂn sobretraumatismos y enfermedades no transmisibles.

En el mundo en desarrollo existen enfermeda-des infantiles cada vez maÂs importantes que los pro-gramas de salud puÂblica no tienen suficientemente encuenta. Las estimaciones de la carga de morbilidadmundial dan idea de las enfermedades y discapacida-des prevalentes en la infancia en las regiones endesarrollo. Sin embargo, los datos especõÂficos porpaõÂses son indispensables, y se necesitan tambieÂninvestigaciones adicionales sobre el costo y la eficaciade las estrategias de intervencioÂn. Cabe esperar queuna mayor conciencia del significado de los trauma-tismos y las enfermedades no transmisibles en lospaõÂses en desarrollo favorezca la realizacioÂn deestudios en esos aÂmbitos. n

Nota de agradecimientoLos autores desean expresar su agradecimiento a losmeÂdicos de la OMS Dra. Carol Djeddah, Dra. MonicaGoracci, Dr. N. Khaltaev, Dr. Porfirio Nordet y Dr.Claude J. Romer por su colaboracioÂn.

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