de la 13 al 16 de septiembre 2011 ciudad de buenos aires · 2015-07-09 · congreso del centenario...
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Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría
13 AL 16 de Septiembre 2011Ciudad de Buenos Aires
SesiSesióónnNeonatologNeonatologíía : a :
entre la opinientre la opinióón del experto y la evidencian del experto y la evidenciaJueves 15 de Septiembre 10,15 h.Jueves 15 de Septiembre 10,15 h.
El abordaje del dolor El abordaje del dolor
Dra. Susana RodrDra. Susana Rodrííguezguez
NeonatNeonatóólogaloga-- Coordinadora InvestigaciCoordinadora Investigacióón n
Hospital de PediatrHospital de Pediatríía Prof. Dr. Juan P Garrahan a Prof. Dr. Juan P Garrahan
La indicación de analgesia efectiva y segura
es un indicador de la calidad del cuidado neonatal
o 1963: “El recién nacido (RN) con corteza subdesarrollada carece de actividad cortical y es
incapaz de sentir dolor”
o 1977: Katz, “No todos los tractos y vías son completamente funcionales al nacer. No es
necesario anestésico (para la circuncisión) durante los primeros 2-3 meses después del
nacimiento”
o En los 80's: Anand y Hall comenzaron los trabajos relacionados con los procesos nociceptivos en
el RN. Relación entre dolor y morbimortalidad
o 90¨s proceso neurobiológico del dolor neonatal periférico y supra-espinal
efectos a mediano y largo plazo
o 2010-2011 Después de 30 años de investigación clínica .…
o Son las herramientas diagnosticas confiables? Foco en el administrador
o Como se adapta el manejo analgésico en la evolución hacia un manejo menos invasivo
o Cual es la seguridad de las drogas analgésicas?
o En que medida se incorpora el concepto de farmacología del desarrollo (farmacocinética y
farmacodinamia individual, fármaco genética)
Antecedentes
Search Results of systematic reviewsNICHD Cochrane Neonatal Home Page - Alphabetical listing of systematic reviews
1 100% BREASTFEEDING OR BREAST MILK FOR PROCEDURAL PAIN IN NEONATES
2 100% OPIOIDS FOR NEONATES RECEIVING MECHANICAL VENTILATI ON
3 100% PAIN RELIEF FOR NEONATAL CIRCUMCISION
4 100% SUCROSE FOR ANALGESIA IN NEWBORN INFANTS UNDERGOING PAINFUL PROCEDURES
5 100% VENEPUNCTURE VERSUS HEEL LANCE FOR BLOOD SAMPLING I N TERM NEONATES
6 99% EMLA TO REDUCE CIRCUMCISION PAIN
7 94% INTRAVENOUS MIDAZOLAM INFUSION FOR SEDATION OF INFA NTS IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
8 87% REGIONAL (SPINAL, EPIDURAL, CAUDAL) VERSUS GENERAL ANAESTHESIA IN PRETERM INFANTS UNDERGOING INGUINAL HERNIORRHAPHY IN EARLY INFANCY
9 87% REGIONAL (SPINAL, EPIDURAL, CAUDAL) VERSUS GENERAL ANAESTHESIA IN PRETERM INFANTS UNDERGOING INGUINAL HERNIORRHAPHY IN EARLY INFANCY
84% NALOXONE FOR OPIATE-EXPOSED NEWBORN INFANTS
342
608
978
1647
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1 2 3 5
Dolor en el Recién NacidoPrincipios generales para la prevención y el manejo del dolor en RN. Anand
KJS. Arch Pediatr Adolesc Med Feb 2001
� El dolor en el RN es frecuentemente no reconocido y no tratado
� Los neonatos SIENTEN DOLOR � se debe indicar analgesia
� Si un procedimiento es considerado doloroso en adultos, debe ser considerado
doloroso en el neonato, incluso si es RNPt
� Comparados con los adultos, los RN son más sensibles al dolor y son más
suceptibles a los efectos a largo plazo de la estimulacion dolorosa (sistemas de
modulación del dolor)
� El adecuado manejo del dolor ↓ complicaciones y ↓ mortalidad
� El uso adecuado de intervenciones farmacológicas, de conducta y del medio
ambiente pueden prevenir, reducir o eliminar el dolor en muchas situaciones
clínicas
� La sedación NO da analgesia y puede enmascarar la respuesta del neonato al
dolor
� El diagnóstico, la prevención y el tratamiento del dolor del RN internado es
RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO DE SALUD
Dolor neonatal : en la práctica clínica
� Desarrollar guías para prevenir o tratar el dolor neonatal y
sus consecuencias adversas
� Estrategias para prevenir, particularmente para evitar
estímulos dolorosos recurrentes
� Usar intervenciones ambientales para reducir el stress en
UCIN
� Métodos conductuales, incluyendo sucrosa y succión no
nutritiva
� Agentes farmacológicos que provean analgesia
Consensus Statement For The Prevention And Management Of Pain In The Newborn
Anand & International Evidence-Based Group for Neonatal Pain Arch Pediatr Adolesc Med 2001
Entre la evidencia y la práctica clinica
Conocer Aceptar Aplicable Posible Recordar Consensuar Hacer
Mitos ,opinionesMitos ,opinionesMitos ,opiniones
Bibliografía heterogénea capacitación
BibliografBibliograf íía heteroga heterog éénea nea capacitacicapacitaci óónn
Calidad, Gestión Sistemas
Calidad, GestiCalidad, Gesti óón n Sistemas Sistemas adherencia, creencias,
compromisoadherencia, creencias, adherencia, creencias,
compromisocompromiso
Dolor
� Tradicionalmente el dolor
se ha tratado de forma insuficiente
� Posibles causas
� La subjetividad del dolor
� La inmadurez del SNC en neonatos
� Dificultad diagnóstica
� La falta de drogas seguras
Dolor neonatalNeurofisiología del dolor
� Los receptores son terminaciones nerviosas libres distribuidas por el cuerpo
� Presentes en el feto de 7 semanas en la región peribucal
� A las 20 semanas se encuentran distribuidos en el resto del cuerpo
7 semanas
� Se transmiten a través de dos tipos de fibras nerviosas:
largas mielinizadas "A-delta"
"C" no mielinizadas
Las arborizaciones dendríticas y las
conexiones sinápticas entre médula,
tronco, tálamo y corteza están presentes
entre las 20 y 24 semanas
La mielinización comienza a las 30
semanas
24 semanas
Dolor neonatalNeurofisiología del dolor
El sistema es modulado por
neurotransmisores que atenúan o
amplifican la transmisión
Las endorfinas (péptidos endógenos) y
otros neurotransmisores se encuentran
presentes desde la semana 15 de
gestación
Características del dolor y maduración neurológica:
� Bajo umbral para el dolor
� Disminución de la respuesta inhibitoria moduladora
� Hiperalgesia y sensibilización:
El umbral disminuye con estímulos repetidos
MANIFESTACIONES A LARGO PLAZO
� Múltiples estudios sugieren que la exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje
� Efecto a largo plazo:
� Cambios neuroconductuales, aumento de ansiedad, conductas
defensivas, acentuación de la respuesta del eje hipotálamo-
hipofisiario al estrés
� Trastornos de déficit de atención
� Hipersensibilidad prolongada
Manifestaciones
asociadas con dolor
De conducta Fisiológicas Metabólicas Hormonales
Ninguna es específica ni patognomónica de dolor
Muchas de ellas pueden deberse a la misma
patología o a su tratamiento
Valoración asistemática
Escalas de dolor : expresión de dolor
Nocicepción (BIS, NIRS, conductancia piel, actividad cerebral evocada, etc)
VALORACIÓN DEL DOLOR
MEDICIÓN DEL DOLOR
Escalas basadas en cambios del comportamiento y/o modificaciones fisiológicas:
� NFCS (neonatal facial coding system)
� DAN (douleur aigue du Nouveau-Ne)
� PIPP (premature infant pain profile)
� CRIES
� COMFORT scales
� Validación y confiabilidad
� Dolor subagudo o persistente, parálisis muscular, inmadurez extrema,
efecto del observador … el cuidador lee los signos y los interpreta
MEDICIÓN DEL DOLOR: CRIES
• Es una medida de dolor postoperatorio
• Valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento
• Valoración máxima: 10 puntos
• CRIES es un acrónimo:
• criying = llanto
• requerimientos de O2 para saturaciones del 95%
• incremento de los signos vitales (FC y TA)
• expresión facial
• sleep = sueño/vigilia.
• Escala para valoración del dolor en RNT y PT
• Tiene en cuenta la edad gestacional
• 7 parámetros (indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos)
• Su utilidad clínica ha sido establecida por comparación con el CRIES
• Validado para el dolor postoperatorio y eficacia de la sucrosa
MEDICIÓN DEL DOLOR: PIPP
SITUACIONES O PROCEDIMIENTOS QUE CAUSAN DOLOR/STRESS
� Intubación
� Aspiración secreciones
� Sonda alimentación
� Ruidos, luces
� Colocación accesos vasculares
� Cirugías
� Cuidados (higiene)
� Cambios de posición
� Monitoreo
� Controles
� Fractura (clavícula/fémur)
� Procedimientos (drenajes/
evaluación oftalmológica)
Epidemología de los procedimientos dolorosos en
el UCIN (Carbajal et al., 2008)
o 430 infantes—en promedio, cada uno recibió 14 procedimientos al día!
o 60,969 procedimientos al primer intento
o 11,546 en intentos suplementarios
o 42,413 (69.6%) procedimientos dolorosos
o 18,556 (30.4%) procedimientos estresantes
o Tratamiento de procedimientos dolorosos
o 2.1% fue tratado con terapia farmacológica
o 18.2% tratamiento no farmacológico
o 0.4% con ambos
o 79.2% no recibió ningún tratamiento
TRATAMIENTO
� Estrategias no farmacológicas:
� Asistencia individualizada
� Contacto piel a piel
� Sucrosa
� Chupete
� Amamantamiento
- Prevention and Management of pain in the Neonate: An Update. Pediatrics Vol 118,N°5,November 2006- The efficacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. A systematic literature review. E. Cignacco et al. / European Journal of Pain 11 (2007) 139- 52
� Asistencia individualizada:
atención continente, rotación de decúbitos,
disminución de estímulos dolorosos, lumínicos y de
manipulación
� Contacto piel a piel: eficaz durante
procedimientos como punción talón según
estudios que evaluaron FC, expresiones faciales
y llanto
� Chupete:
� efecto sinérgico sucrosa + chupete
� es más evidente en RNT que en PMT según algunos estudios
� Amamantamiento:
� beneficioso en punción de talón y venopunturas
� La disminución del dolor se objetivó con disminución del llanto, expresiones faciales y FC
� Sucrosa:
Intervención no farmacológica más estudiada
Sucrose for analgesia in newborn infants
undergoing painful proceduresStevens B, Yamada J, Ohlsson A Cochrane Database of Systematic Reviews 2004
• 21 estudios (1616 RN)
• RNT/PT sucrosa VS agua, chupete, contención, etc
• Es segura y efectiva para la reducción del dolor por procedimientos
individuales (pinchazo con lanceta en el talón, venopunción)
• No pudo identificarse la dosis óptima a utilizarse (rango: 0,012 a 0,12g)
• Es necesario investigar su uso en:
• Administraciones repetidas
• Con otras intervenciones farmacológicas (morfina, fentanilo)
• RN de muy bajo peso al nacer
• Con ventilación asistida
Sucrosa
� Jarabe de sucrosa al 85% (Diluir con agua)
� Uso: diluido al 21%, es decir, se toma 0.5 ml de jarabe y 1.5 ml
de agua totalizando 2 ml de solución
� Administración: con el uso de chupete
� Conservación: sin riesgo de contaminación por su ↑ osmolaridad
� Se dispone en un envase común de 30 ml
� Se toma la cantidad necesaria
para cada paciente con una jeringa estéril
� La cantidad remanente se descarta
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS:
� Analgésicos:
� Opiodes (también sedantes)
� AINEs
� Anestésicos locales
� Sedantes:
� Benzodiazepinas
� Hidrato de cloral
� Barbitúricos
� Paralizantes
� No despolarizantes
No analgésicos
MORFINA
� Alcaloide derivado del opio
� Vías de administración:
� Endovenosa
� Oral: biodisponibilidad 25% por elevado metabolismo hepático
� Intramuscular
� Subcutánea
� Es hidrofílica, atraviesa membranas con más lentitud
� Libera histamina
FENTANILO
� Provee rápida analgesia
� Bloquea las respuestas endócrinas al stress
� Mantiene estabilidad hemodinámica
� Previene el aumento de las resistencias vasculares pulmonares inducidas por dolor
� Es lipofílico, cruza la barrera hematoencefálica rápidamente
� Efectos adversos: Bradicardia vagal, rigidez de pared tórax, tolerancia, dependencia, sme de abstinencia
ANALGESIA NEONATAL RECOMENDACIONES
� NO indicar según necesidad, establecer estrategia
� Asegurar analgesia permanente, SIN valles
� Seleccionar DROGAS según situación individual
� Utilizar dosis e intervalos adecuados
� Evitar drogas con poca o nula evidencia neonatal
� Recordar que ni los sedantes, ni los paralizantes
musculares son analgésicos
En síntesis, ¿cuándo debe recibir analgesia un RN que tiene dolor? SIEMPRE
El mejor tratamiento del dolor es su PREVENCIÓN, o porque se elimina el estímulo o porque se ha
anticipado y provisto la estrategia analgésica que lo minimice
Routine Morphine Infusion in Preterm Newborns Who Received Ventilatory SupportSimons S et al. JAMA Nov2003; 290 (18): 2419
Objetivo: Evaluar el efecto de la infusión continua de morfina como cuidado estándar en RN ventilados
� Intervención: morfina �10 δ/k/hr o placebo x 7 días o menos
� Población: n= 150 RN < 3 ddv (ARM < 8hs)
Medición de resultados:
respuesta al dolor (VAS, NIPS, PIPP), mala evolución neurológica (muerte, HIV III o IV, LPV) , incidencia de HIV
Resultados
Efecto analgésico no mostró diferencias
La intervención disminuyó la incidencia global de HIV (23% vs 40% p 0,04)
No hubo diferencias en la mala evolución neurológica (10% vs 16% p 0,66)
Conclusión El uso rutinario de opioides no mostró efecto mensurable ni
cambios en la evolución a corto plazo de los pacientes (dolor/evolución
neurológica)
NEOPAINAnand KJ, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, Boyle EM,
Carbajal R, Bhutani VK, Moore MB, Kronsberg SS, Barton BA; NEOPAIN
Trial Investigators Group. Lancet. 2004 May 22
Establecer si morfina “preventiva” ↓ la frecuencia de un “outcome”
combinado de muerte, HIV severa y LPV en PT
Diseño: randomizado, ciego, controlado x placebo
Población: Pt 24-32s - 449 c/ grupo
100 δ/k y goteo de 10 a 30 δ /k/hs según EG x14 d.
Resultados: evolución similar
No sólo no hubieron ≠ sino que peor evolución c/ morfina
Opioids for neonates receiving mechanical ventilationBellù R, de Waal KA, Zanini R Cochrane 2004
13 estudios- 1505 RN
RN c/ opiaceos � < PIPP comparados c/ controles
Gran heterogeneidad de estudios
Metanálisis � no mostraró ≠significativas: mortalidad, dias ARM y desarrollo neurológico a corto y mediano plazo
ELBW � > tiempo en alcanzar alimentación enteral total que los controles
� La evidencia disponible es insuficiente para recomendar el empleo rutinario de opiaceos en RN ventilados
� De ser necesaria la sedación, la morfina es más segura que el midazolam
Administración De Morfina Y Evolución Pulmonar A Corto PlazoBhandari V, Bergqvist L, Kronsberg S, barton B, Anand S NEOPAIN investigators group. Pediatrics Agosto 2005
n:898 - >23 s y < 32s. (NEOPAIN)
Morfina hasta el destete ARM o hasta los 14 días
� Grupo morfina � + días ARM (significativo entre 27 y 32 s)
� El uso adicional de morfina se asoció con ↑ escapes de aire, ↑ HFV, ↑CPAP y ↑ O
2
La morfina no mejoró la evolución pulmonar a corto plazo y dosis adicionales empeoraron la evolución respiratoria
�Las medidas farmacológicas de analgesia y sedación
deben ser empleadas de forma juiciosa en pacientes
seleccionados en los que el stress/dolor pueda estar
interfiriendo con el manejo efectivo del soporte
respiratorio y en los cuales las medidas no
farmacológicas no sean suficientes.
Seminars in Perinatology Vol. 31 Nº5 Oct 2007
Frente al dolor
� Evidencia
� Experiencia
� Estrategias
� NO olvidar que las
enfermeras y los padres
son actores
fundamentales
� Minimizar el número de procedimientos dolorosos o estresantes
� Manejar cada paciente como individuo en lugar de hacerlo rutinariamente
� Recordar que el solo uso de opiáceos no elimina la necesidad de otros enfoques analgésicos
� Procedimientos menores
� la reducción no farmacológica del dolor
� Procedimientos mayores
� Fentanilo o Morfina
Falta mucha evidencia científica para el manejo del dolor neonatal
Mientras tanto usemos la que existe Mientras tanto usemos la que existe
Muchas gracias
Procedimiento Opción analgésica a utilizar Comentario
Punción de talón -Medidas no farmacológicas -Considerar el uso de venopunturas sobre la punción de talón (< dolor,< re-pinchazos) -El “apretar” para colección de sangre es la parte más dolorosa del procedimiento-Recordar: EMLA, acetaminofeno NO efectivos
Venopunturas/ Punción arterialCatéter epicutáneo
-Medidas no farmacológicas-Considerar dosis de opioide -Considerar EMLA (cuando no es urgente)
Colocar Arrow -Ingresar al paciente en ARM-Utilizar dosis de opioide ev-Única dosis de relajante muscular
Colocar catéter umbilical
-Medidas no farmacológicas -Evitar las suturas a piel alrededor del ombligo
Punción lumbar -Medidas no farmacológicas-Aplicar EMLA
-Se sugiere un adecuado sostén del niño durante el procedimiento
Exámen de retina -Medidas no farmacológicas -Anestésico local
-No hay datos suficientes para una recomendación específica
Procedimiento Drogas Ventajas Desventajas Comentario
Ventilación mecánica
Fentanilo Morfina MDZ ??
> sincronía con ARM; < scores de dolor
> tpo en ARM, > tpo para alimentación total, > hipotensión
-Usar sedación según situación individual /MNF-Intentar sincronización con el respirador (no indicar opioides de forma rutinaria)
Intubación Morfina Fentanilo RemifentaniloMDZ ?Atropina
< trauma vía aérea, < alteración de SVitales
Algunas drogas propuestas no suficientemente estudiadas. Usar con cautela
-No debiera realizarse una intubación sin el adecuado manejo del dolor-Los opiáceos son los más usados
Aspiración endotraqueal
Morfina Fentanilo
-No debería ser un procedimiento rutinario-Adecuar el procedimiento (MNF)
Colocación y remoción tubo de drenaje pleural
Morfina FentaniloAnestésico local (Lidocaina)
Analgesia -Bolo lento de opioide c/s/ infiltración de anestésico local -MNF