“de auteur(s) en de promotor geven de toelating deze...
TRANSCRIPT
Academiejaar 2009 - 2010
Resultaten na cholesteatoomchirurgie: een retrospectieve analyse
Thomas DECLERCK
Promotor: Prof. Dr. I. Dhooge
Co-promotor: Dr. T. Van Zele
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van
resultaten uit deze scriptie.”
05/05/2010
Thomas Declerck Prof. Dr. I. Dhooge
Voorwoord
Bij deze wens ik mijn promotor Prof. Dr. I. Dhooge en co-promotor Dr. T. Van Zele te bedanken voor
het mogelijk maken van dit onderzoek, alsook voor de nodige aanvullingen en bijsturingen gedurende
verschillende fasen van deze masterproef.
Inhoudstafel
1 Abstract ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
2 Inleiding ------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
3 Methodologie ------------------------------------------------------------------------------------------- 6
3.1 Literatuuronderzoek ---------------------------------------------------------------------------------- 6
3.2 Experimenteel onderzoek ---------------------------------------------------------------------------- 7
4 Resultaten ------------------------------------------------------------------------------------------------ 8
4.1 Literatuurdata ----------------------------------------------------------------------------------------- 8
4.1.1 Audiologische outcome --------------------------------------------------------------------------- 8
4.1.2 Recidief --------------------------------------------------------------------------------------------- 15
4.1.3 Chirurgische complicaties en long-term falen ------------------------------------------------ 21
4.1.4 Het belang van follow-up ------------------------------------------------------------------------- 24
4.2 Experimenteel onderzoek -------------------------------------------------------------------------- 25
4.2.1 Beschrijven van de populatie --------------------------------------------------------------------- 25
4.2.2 Gehoorsresultaten ---------------------------------------------------------------------------------- 28
4.2.3 Recidief ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 33
5 Discussie ------------------------------------------------------------------------------------------------ 35
6 Conclusie ----------------------------------------------------------------------------------------------- 38
7 Referentielijst ----------------------------------------------------------------------------------------- 39
Inleiding
1
1. Abstract
1.1. Doelstelling
Het doel van deze studie was na te gaan wat de resultaten zijn na cholesteatoomchirurgie in
het UZ Gent. Meer specifiek werd bestudeerd hoe de verschillende cholesteatoomtypes en
gebruikte chirurgische technieken de postoperatieve gehoorsresultaten en recidiefratio
beïnvloeden. De bekomen resultaten werden dan vergeleken met de literatuurdata.
1.2. Onderzoeksmethode
Retrospectieve cohorte studie bij 161 patiënten (174 oren) die geopereerd werden voor een
cholesteatoom over een periode van 12 jaar. Hierbij werd zowel de pre- als postoperatieve
audiometrische data verzameld, alsook de data over het type en de lokalisatie van het
cholesteatoom. Verder werd er nagegaan of er tijdens de follow-up een recidief of residu was
opgetreden.
1.3. Resultaten
57% van de patiënten had postoperatief een air-bone gap (ABG) van 20 dB of minder. De
gemiddelde postoperatieve ABG na canal wall up mastoïdectomie (CWU) was 17.4 dB en na
canal wall down mastoïdectomie (CWD) 23.4 dB. De gehoorwinst was voor beide
chirurgische technieken ongeveer dezelfde. De gemiddelde postoperatieve ABG bij tensa en
atticale cholesteatoma, was 20.3 en 20.2 dB respectievelijk. Er werden 21 recidieven of
residuen gediagnosticeerd (12.5%) gedurende een follow-up van gemiddeld 2.5 jaar. Bij allen
was de primaire ingreep een canal wall up mastoïdectomie. Bij 21.1% van de tensa
cholesteatoma werd gedurendende de follow-up een residu of recidief teruggevonden,
tegenover 9.6% bij de atticale cholesteatoma.
1.4. Conclusie
De uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom zal bepalen welke chirurgische
techniek het best gehanteerd wordt. Ondanks verschillende meningen in de literatuur blijken
zowel de CWU als CWD techniek tot bevredigende en evenwaardige gehoorsresultaten te
leiden. Opereren volgens de CWU techniek brengt echter een grotere kans tot het optreden van
een recidief of residu met zich mee waardoor het uitvoeren van een tweede kijkoperatie één
jaar later vaak noodzakelijk is. Tensa cholesteatoma zijn uitgebreider en destructiever van aard
dan het atticale type. Tensa cholesteatoma geven dan ook een preoperatief slechter gehoor en
leiden frequenter tot het optreden van recidieven of residuen.
Inleiding
2
2. Inleiding
Een cholesteatoom is een ruimte innemend proces in het middenoor en/of mastoid bestaande uit een
kern van keratine, omgeven door meerlagig verhoornend plaveiselepitheel (matrix). Het is een
hyperproliferatieve ziekte waarin de keratinocyten een gestegen proliferatie vertonen met een gedaald
aantal cellen die terminale differentiatie ondergaan. Het is een goedaardige aandoening met lokaal
destructieve eigenschappen. Het is deze botdestructie die deels verantwoordelijk is voor de morbiditeit
die geassocieerd is met cholesteatoma. De klachten zijn afhankelijk van de uitbreiding van het
cholesteatoom. Botaantasting van de gehoorbeentjesketen kan aanleiding geven tot progressief
conductief gehoorsverlies. Surinfectie van het cholesteatoom geeft vaak intermittente of chronische
oorloop die vaak foetide is als gevolg van anaerobe micro-organismen. Bij uitbreiding van het
cholesteatoom kan door aantasting van het binnenoor gehoorverlies ontstaan, vertigo door een
labyrintfistel, nervus facials paralyse of een intracraniële infectie (Cummings, 2004).
Epidemiologie
De jaarlijkse incidentie van cholesteatoma wordt geschat op 3 per 100.000 kinderen en 9.2 per
100.000 volwassenen. Er is een mannelijke predominantie van 1.4:1. Erfelijke voorgeschiktheid is
waarschijnlijk. Cholesteatoma komt frequent voor binnen de Kaukasische bevolking, maar wordt
zelden gezien bij Aziatische en Amerikaans-Indiaanse etniciteit, alsook bij de Eskimo subpopulatie uit
Alaska (Barath et al., 2010).
Indeling van cholesteatoma
In de literatuur worden cholesteatoma op verschillende manieren opgedeeld. De voornaamste is de
opdeling tussen het congenitaal en het verworven type.
Een congenitaal cholesteatoom (figuur 1 (Peters, 2009)) is meestal herkenbaar als een witte massa,
gelegen achter een intact trommelvlies. Er mag zich dus geen perforatie of retractie van het
trommelvlies voordoen als men spreekt over een congenitaal cholesteatoom. Verder mag er geen
voorgeschiedenis aanwezig zijn van een chirurgische ingreep aan het oor. Deze groep bevat slechts 2-
5% van het totale aantal cholesteatoma en wordt in deze studie niet verder behandeld.
Men spreekt over een verworven cholesteatoom (figuur 2 (Peters, 2009)) als die gevormd wordt na de
geboorte, meestal als gevolg van een chronische middenooraandoening. Over het
ontstaansmechanisme worden een viertal verschillende theorieën weerhouden:
Inleiding
3
1. De meest voorkomende is retractie van het pars flaccida (membraam van Shrapnell) van het
trommelvlies waarbij er een retractiepocket ontstaat. Als er een dysfunctie is ter hoogte van de
buis van Eustachius wordt er een chronische negatieve middenoordruk gecreëerd. Dit zorgt
voor een focale collaps van het trommelvlies en aldus ontstaat er een retractiepocket. De
afgeschilferde keratine wordt niet meer via de gehoorgang verwijderd maar hoopt zich op in
de pocket. Het cholesteatoom dat zich hier uit vormt is afgelijnd door metabolisch actief
squameus epitheel en gevuld met dood keratine debris.
2. Ook kan er via een perforatie in het trommelvlies een migratie optreden van squameus epitheel
naar het middenoor, de migratietheorie.
3. In een derde theorie is de vorming van het cholesteatoom te wijten aan basale cel hyperplasie.
4. Als laatste kan een cholesteatoom ook gevormd worden door squameuze metaplasie van het
middenoor epitheel.
In de literatuur wordt ook vaak een opdeling gemaakt naargelang de lokalisatie van het cholesteatoom
in het oor. Men spreekt van een atticaal, sinus of tensa cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen,
1993).
1. Het atticaal cholesteatoom vindt zijn oorsprong in een retractie van het membraam van
Shrapnell die zich uitbreidt naar het atticum, vanwaar het zich verspreidt naar de aditus ad
antrum en naar het mastoid.
2. Het sinus cholesteatoom ontstaat uit een postero-superior retractie van de pars tensa en
verspreidt zich van daaruit naar de sinus tympani en mediaal van de malleus en incus tot
bovenaan het atticum.
3. Het tensa cholesteatoom ontstaat uit een retractie van de gehele pars tensa, bekleed alle
wanden van de trommelholte en verspreidt zich naar de anterieure en posterieure
malleusplooien tot aan het atticum en via de recessus facialis naar de mastoïdholte.
Sinus en tensa cholesteatoma komen vooral voor bij kinderen en jongeren, terwijl het atticaal type
meer frequent voorkomt bij volwassenen (Stankovic, 2007). Doordat sinus en tensa cholesteatoma de
grootste vertegenwoordigers zijn bij kinderen, hebben zij een grotere neiging tot het ontwikkelen van
postoperatieve problemen en reactivatie van de ziekte. Dit manifesteert zich in een hogere incidentie
van squameuze parels achter het neomembraam en recurrente cholsteatoma (Stankovic, 2006).
Inleiding
4
Figuur 1: congenitaal cholesteatoom Figuur 2: verworven cholesteatoom (atticaal)
Diagnose
De typische klinische presentatie van een cholesteatoom is een pijnloze foetide oorloop, vaak
recurrent. Tijdens het otoscopisch onderzoek ziet men drainage van pus en eventueel de aanwezigheid
van granulatieweefsel in het oorkanaal (signaalpoliep). Een trommelvliesperforatie is aanwezig in 90%
van de gevallen. Dit otoscopisch onderzoek kan aangevuld worden met endoscopische en
microscopische evaluatie of chirurgische exploratie. Bij vermoeden van een geïnfecteerd
cholesteatoom kan men een kweek uitvoeren, waarbij P. Aeruginosa vaak als veroorzakend micro-
organsime zal uitkomen. Speciale beeldvormingtechnieken zoals CT of MR kunnen een cholesteatoom
aantonen binnenin het temporaal bot en kunnen dus gebruikt worden om het klinisch onderzoek aan te
vullen. Hoge resolutie CT is handig voor operatieve planning en wordt aangeraden voor alle revisie
mastoidoperaties (Cummings, 2004).
Behandeling
De behandeling van cholesteatoma is bijna uitsluitend chirurgisch. Er zijn reeds verschillende
chirurgische technieken gepubliceerd en beschreven voor de behandeling van cholesteatoma. Voor
1900 was een radicale mastoïdectomie de gangbare chirurgische techniek. Deze procedure werd vooral
gedaan om intracraniële complicaties te vermijden, maar leidde meestal tot drastisch gehoorverlies
voor de patiënt. Door het verfijnen van de chirurgische technieken kwam in het begin van de 20ste
eeuw het behouden en het verbeteren van het gehoor na cholesteatoomverwijdering meer op de
voorgrond. Gedurende de tweede helft van de 20ste
eeuw werd de tympanoplastiek techniek
wereldwijd geaccepteerd. Door deze techniek te combineren met een radicale mastoïdectomie,
ontstond de “modified” radicale mastoïdectomie waarbij de middenoorholte en gehoorsbeentjes
werden gehandhaafd of gereconstrueerd. Via deze gecombineerde procedure slaagde men er voor het
eerst in om het cholesteatoom te verwijderen mét behoud van het gehoor. De verdere evolutie in de
behandeling van cholesteatoma centreerde zich meer en meer op het behoud van de posterieure wand
van de gehoorgang via de techniek van de posterieure tympanotomie. Via het behouden van de
Inleiding
5
posterieure wand van de gehoorgang werden de normale anatomische grenzen behouden en werd het
creëren van een open mastoïdholte vermeden. Tegenwoordig wordt de chirurgische aanpak in de
behandeling van cholesteatoma verdeeld in twee categorieën. De canal wall up (combined approach
mastoïdectomie) procedure bestaat uit een sanereende mastoïdectomie en een posterieure
tympanotomie met behoud van de posterieure gehoorgang, terwijl de canal wall down procedure
vooral bestaat uit een modified radicale mastoïdectomie waarbij door het wegnemen van de
posterieure gehoorgang een “marsupialisatie” van de mastoïdholte gebeurt. Het trommelvlies en/of de
gehoorbeentjes worden bij deze techniek gereconstrueerd (Ho et al., 2003).
In de meeste gevallen kan het cholesteatoom via een canal wall up mastoïdectomie worden verwijderd.
Aangezien de expositie van het letsel beperkter is en omwille van de teruggroei bij onvolledige
verwijdering, impliceert deze techniek meestal een tweede kijkoperatie (second look) (Mukherjee et
al., 2004). Een ander gevolg van deze beperkte expositie is dat bij uitgebreide cholesteatoma soms
overgegaan moet worden naar een canal wall down mastoïdectomie (Stankovic, 2007).
Bij een canal wall down operatie wordt eveneens via een post-auriculaire insnede een mastoïdectomie
uitgevoerd maar wordt de posterieure wand van de gehoorgang mee verwijderd. Hierbij wordt de
gehoorgang dus vergroot en ontstaat er een radicaalholte. Via deze techniek wordt een veel betere
expositie bekomen van de regio rond de nervus facialis, de gehoorbeentjes en de sinus tympani. Een
canal wall down mastoïdectomie wordt uitgevoerd als de posterieure wand van de gehoorgang
interfereert met het chirurgisch veld en het dus de volledige verwijdering van het cholesteatoom
onmogelijk maakt (Ikeda et al., 2003). Andere indicaties voor canal wall down mastoïdectomie zijn
uitgebreide ziekte, klein mastoïd, een beschadigde posterieure wand en de onmogelijkheid om een
second look operatie uit te voeren (Stankovic, 2008; Roden et al.,1996).
Er is geen universeel geaccepteerde mening over welke nu de beste techniek is voor het behandelen
van cholesteatoma. De lokalisatie en de uitgebreidheid van het cholesteatoom bepaalt welk type
chirurgie aangewezen is en welke de anatomische en audiologische resultaten zullen zijn. Chirurgie
voor een cholesteatoom vraagt een individuele en 3-dimensionele aanpak om de beste resultaten te
bereiken (Stankovic, 2007). In de behandeling van een cholesteatoom is het volledig verwijderen van
het letsel het hoofddoel. Daarnaast wordt er natuurlijk gestreefd naar een maximaal behoud van het
gehoor (Roden et al.,1996).
Methodologie
6
3. Methodologie
3.1. Literatuuronderzoek
Om geschikte publicaties te selecteren voor vergelijking binnen deze scriptie werd gepoogd een
sensitieve zoekstrategie te volgen. Bij het doorzoeken van de beschikbare elektronische databanken
werd met volgende zoektermen en MeSH-terminologie gewerkt: cholesteatoma, surgery, follow-up ,
results, long-term results, outcome, management, hearing, recurrence, residual cholesteatoma, canal
wall up, canal wall down.
Volgende databases werden geraadpleegd:
PubMed
Google Scholar
The cochrane collaboration
UpToDate
Essential evidence plus
Pubmed bleek de grootste bron aan voor mij relevante literatuur en 90% van mijn studies kwamen dan
ook uit deze database. Van bij de aanvang van de zoekstrategie werd het principe van de “waterfall”
toegepast, bepaald door de kwaliteit van de evaluaties: eerst guidelines, dan meta-analyses, en
vervolgens randomized controlled trials en systemic reviews. Ook werd een taalrestrictie doorgevoerd
waarbij enkel de Engelstalige literatuur werd weerhouden en diende de bestudeerde populatie +18 jaar
te zijn.
Na het doorlezen van alle abstracts, bleek een groot aantal artikels niet te beantwoorden aan de
eigenlijke onderzoeksvraag van deze paper, of werd er te uitgebreid ingegaan op zaken die voor mijn
scriptie niet van toepassing waren. Enkel publicaties die relevante data bevatten en aan mijn
onderzoeksvraag beantwoordden werden weerhouden. In aanvulling werden ook referenties, geciteerd
in gevonden publicaties en bijgevolg als potentieel relevant beschouwd, verder bestudeerd
(“Snowball-principe”). Gedurende de twee jaar dat de scriptie liep, bleef ik ook herhaaldelijk op zoek
gaan naar nieuwe, relevante literatuur om zo mijn literatuurlijst up to date te houden.
Methodologie
7
3.2. Experimenteel onderzoek
Het tweede luik van de masterproef bestond eruit de resultaten na cholesteatoomchirurgie in het UZ
Gent te vergelijken met de bestudeerde literatuurdata. We wilden vooral onderzoeken hoe het type
cholesteatoom en de gebruikte chirurgische techniek de gehoorsresultaten en recidiefratio beïnvloeden.
Hiervoor werd een retrospectieve cohorte studie verricht op een patiëntenpopulatie die tussen 1997 en
2009 voor een cholesteatoom geopereerd werd op het UZ Gent. De anamnestische gegevens en
audiometrische data werden verzameld uit de patiëntendossiers. De pre- en postoperatieve air-bone
gaps werden berekend om de resultaten te vergelijken met de literatuur. Data over de lokalisatie van
het cholesteatoom en het type chirurgie werden verzameld uit de operatieverslagen. Of er eventueel
een recidief of residu was opgetreden na de primaire operatie kon terug gevonden worden in de
operatieverslagen van de tweede kijkoperatie en de briefwisselingen gedurende de follow-up.
Kinderen ( < 18 jaar) en patiënten met een congenitaal cholesteatoom werden uit de studie
weerhouden. Statistische analyses werden verricht met de statistische software SPSS versie 15. Hierbij
werd een probabiliteitswaarde (p-waarde) van < 0.05 gehanteerd als significant verschil. Voor het
vergelijken van continue variabelen werd niet-parametrisch gewerkt aan de hand van de Wilcoxon
test. Voor analyse van categorische variabelen in functie van andere categorische variabelen werd de
Chi-kwadraat test gebruikt.
Resultaten
8
4. Resultaten
4.1. Literatuurdata
4.1.1. Audiologische outcome
Bij het rapporteren van gehoorsresultaten na oorchirurgie worden door de verschillende auteurs vaak
verschillende resultaatmetingen (outcome measures) gebruikt. De meest gebruikte zijn de PTA (pure
tone average) en de ABG (air-bone gap). De PTA is de gemiddelde gehoorsensitiviteit voor de
belangrijkste geluidsfrequenties (0.5, 1 en 2 kHz). In de bestudeerde literatuur wordt echter vooral de
ABG en dan vooral het sluiten van de ABG gebruikt om het postoperatief gehoor te evalueren. De
ABG wordt berekend als de luchtgeleiding min de botgeleiding. Om de luchtgeleiding en de
botgeleiding te bepalen wordt meestal het gemiddelde genomen over de frequenties 0.5, 1 en 2 kHz.
Dit is de standaard die voorgesteld wordt door de American Academy of Otolaryngology – Head and
Neck Surgery (Stankovic, 2008). Vele auteurs nemen echter het gemiddelde over 4 frequenties, met 3
of 4 kHz als vierde bijkomende frequentie (extended PTA). Een postoperatieve ABG van 20 dB of
lager wordt in de literatuur vaak als een succesvol postoperatief audiologisch resultaat gezien. Het
sluiten van de ABG hangt af van technische factoren, de ernst van de pathologie en de bekwaamheid
van de chirurg. Het is dus een goede indicator om onder andere aan te tonen welke chirurgische
techniek de beste audiologische resultaten geeft (Goldenberg and Berliner, 1995).
Een andere, veel gebruikte manier om gehoorsresultaten na middenoorchirurgie weer te geven is de
Glasgow benefit plot. Hierbij wordt er ook rekening gehouden met het niet geopereerde en dus vaak
beter horende oor. Het beter horende oor is immers auditief dominant. Hierdoor kan een verbetering
van de luchtgeleiding van 10 dB of meer in het geopereerde oor soms minder gehoorswinst opleveren
voor de patiënt dan men zou verwachten. De Glasgow benefit plot geeft dus een betere weergave van
de werkelijke gehoorswinst voor de patiënt (Browning et al., 1991). Nog een andere methode om de
gehoorswinst voor de patiënt na middenoorchirurgie te voorspellen is de “15/30 dB rule of thumb “. Er
wordt een significante gehoorswinst voor de patiënt verwacht als de gemiddelde luchtgeleiding voor
de vier standaard frequenties (0.5, 1, 2 en 4 kHz) minder of gelijk is dan 30 dB of als het verschil
tussen beide oren gereduceerd wordt tot 15 dB of minder (Toner and Smyth, 1993). Wij hebben echter
gekozen om de gehoorsresultaten weer te geven via het sluiten van de ABG. Het wordt door de meeste
auteurs als standaard gebruikt waardoor we onze resultaten bekomen in het UZ Gent eenvoudiger
kunnen vergelijken met de literatuur.
Resultaten
9
4.1.1.1. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van de lokalisatie van het cholesteatoom
De gehoorsresultaten na cholesteatoomchirurgie werden uitgebreid bestudeerd door Stankovic. Een
retrospectieve studie werd uitgevoerd waarbij 758 patiënten gedurende een korte periode (1 tot 5 jaar)
en 611 patiënten gedurende meer dan 5 jaar opgevolgd werden. Hij verdeelde de patiëntenpopulatie in
3 leeftijdscategorieën. Alle patiënten uit de studie werden chirurgisch behandeld voor een verworven
cholesteatoom. Tijdens de operatie werden het manubrium mallei en de stapes suprastructuur
behouden om betere audiologische resultaten te bekomen. De postoperatieve audiologische resultaten
werden vergeleken volgens cholesteatoomlokalisatie en de invloed van de duur van de follow-up op
deze resultaten. De resultaten staan in tabel 1 en werden als succesvol beschouwd als de ABG minder
of gelijk was dan 20 dB of de PTA minder of gelijk was dan 30 dB. Beide parameters werden
geanalyseerd voor de frequenties 0.5, 1, 2 en 3 kHz.
Tabel 1. Short- en long-term postoperatief succes voor cholesteatoomchirurgie (ABG <20 dB, en PTA <30 dB)
in verschillende leeftijdsgroepen
Hierin zien we een duidelijk statistisch significant (p< 0.05) verschil in gehoorsresultaat tussen de
groepen met een atticaal, sinus of tensa cholesteatoom, waarbij de resultaten voor het atticaal
cholesteatoma duidelijk beter zijn. Bij toenemende duur van de follow-up worden de resultaten
gradueel slechter voor alle cholesteatoomlokalisaties. De meeste gehoorswinst werd gevonden voor de
frequenties tussen 500 en 3000 Hz. Globaal besluit Stankovic dat de chirurgische resultaten qua
gehoor voor alle cholesteatoomlokalisaties goed waren (Stankovic, 2008).
Ook Vartiainen en Nuutinen bestudeerden de postoperatieve gehoorsresultaten na
cholesteatoomchirurgie voor de verschillende cholesteatoomlokalisaties. In hun studie werden 431
cholesteatoma verwijderd via diverse chirurgische technieken. De gemiddelde follow-up was 6.9 jaar.
De postoperatieve gehoorsresultaten worden weergegeven in tabel 2 en 3 onder de vorm van
postoperatieve ABG en gehoorswinst (verschil in ABG pre- en postoperatief).
Resultaten
10
Tabel 2. Postoperatieve air-bone gaps en gehoorswinst voor de verschillende cholesteatoomlokaties (in%)
Tabel 3. Gemiddelde luchtgeleiding (PTA) en air-bone gaps voor de verschillende cholesteatoomlokalisaties
Atticaal en sinus cholesteatoma hebben postoperatief gelijkwaardige gehoorsresultaten. De
postoperatieve gehoorsresultaten zijn duidelijk slechter bij tensa cholesteatoma. 57% van de atticale
cholesteatoma breiden immers niet uit naar de trommelholte en sinus cholesteatoma verspreiden zich
meestal niet naar de inferieure en anterieure delen van het tympanum, waardoor ze gemakkelijker te
verwijderen zijn en minder morbiditeit veroorzaken (Vartiainen and Nuutinen, 1993). Voor alle drie de
lokalisaties zijn de gehoorsresultaten echter slechter dan in de studie van Stankovic.
4.1.1.2. Postoperatief gehoorresultaat in functie van het type chirurgie
Bij studies van de resultaten na cholesteatoomchirurgie wordt in de literatuur steevast de vergelijking
gemaakt tussen de outcome na de canal wall up en de canal wall down techniek. Naast het bestuderen
van de verschillen in postoperatieve gehoorsresultaten voor de verschillende
cholesteatoomlokalisaties, deed Stankovic ook onderzoek naar de gehoorsresultaten in functie van de
gebruikte chirurgische techniek . Omdat de canal wall down techniek vooral toegepast wordt bij
patiënten met een uitgebreid cholesteatoom, was hun preoperatief gehoor reeds slechter dan de groep
die een canal wall up operatie ondergingen. Het valt dus niet te verwonderen dat de CWD groep ook
Resultaten
11
postoperatief een slechter gehoor vertoonde. Daarnaast was echter ook de gehoorswinst bij de CWU
groep (ICW: intact canal wall) groter dan bij de CWD groep en dit verschil was vooral significant na
een voldoende lange follow-up ( >5 jaar) (Stankovic, 2008).
Tabel 4. Gemiddelde short- en long-term ABG (in decibels) na CWU en CWD mastoïdectomie
Roden et al. bestudeerden de postoperatieve resultaten van 97 patiënten die een mastoïdoperatie
ondergingen, 54 CWU procedures en 43 CWD procedures. 1 jaar postoperatief was de ABG in 67%
van de canal wall up groep minder dan 30 dB, tegenover 61% in de canal wall down groep (zie figuur
3). Dit verschil werd niet significant bevonden. Ook na 5 jaar postoperatief werd er geen significant
verschil geobserveerd (Roden et al., 1996).
Figuur 3: Gehoorsresultaten voor CWU en CWD procedures voorgesteld als sluiten van de air-bone gap in
stappen van 10 dB, 1 jaar postoperatief. De verschillen zijn niet significant
Kos et al. bestudeerden de gehoorsresultaten na cholesteatoomchirurgie, maar namen enkel canal wall
down procedures op in hun studie. Er werd een revisie tympanoplastie voor het verbeteren van het
gehoor uitgevoerd in 12,3% van de patiënten. De gehoorsresultaten werden weergegeven via de ABG
en extended PTA. Na een follow-up van 1 tot 24 jaar, met een gemiddelde van 7 jaar, werd het gehoor
behouden met een deviatie van 10 dB in 41,3% van de patiënten. Het gehoor verbeterde in 30,7% van
de patiënten; met 10 tot 19 dB in 15,4% van de gevallen, met 20 tot 29 dB in 11,5% en met meer dan
Resultaten
12
29 dB in 3,8% van de gevallen. Het gehoor was dus verbeterd of gelijk gebleven in 72% van de
patiënten. Het gehoor verminderde in 27,8%; met 10 tot 19 dB in 11,9%, met 20 tot 29 dB in 6,5% en
met meer dan 29 dB in 9,2% (Kos et al., 2004).
Ook Vartiainen bestudeerde net als Kos et al. de resultaten na canal wall down mastoïdectomie. 136
patiënten werden na hun operatie tien jaar opgevolgd en na tien jaar werd bij hen een audiogram
afgenomen. De resultaten werden weergegeven via de PTA. Daarbij had slechts 14% een
gehoorsniveau van 20 dB of beter, 46% had 40 dB of beter. De rest hadden allemaal slechtere
gehoorsresultaten en er waren zelfs 7 oren die postoperatief compleet doof geworden waren.
Preoperatief waren er geen audiologische gegevens beschikbaar. Vartiainen vond zijn resultaten niet
echt bemoedigend. In de vele patiënten met slechte postoperatieve gehoorsresultaten moest de mucosa
van het tympanum verwijderd worden wegens ernstige pathologie. In vele gevallen werd de
trommelholte fibrotisch en leidde dit tot de slechte audiologische resultaten. Achteraf bleek ook dat
veel van deze patiënten een permanente dysfunctie van de buis van Eustachius hadden (Vartiainen,
1999).
Het is moeilijk een duidelijke uitspraak te doen in hoeverre de chirurgische techniek op zich (CWU
versus CWD) een impact heeft op het uiteindelijke gehoorresultaat aangezien de keuze tussen beide
technieken vooral gemaakt wordt op basis van de uitgebreidheid van de pathologie. In dat opzicht is
het niet verwonderlijk dat uit de meeste studies blijkt dat de CWD procedure meestal minder gunstige
audiologische resultaten laat zien. Een aantal auteurs menen dat het uiteindelijke gehoorsresultaat niet
zozeer afhankelijk is van de gebruikte chirurgische techniek maar eerder van de al of niet
aanwezigheid van de stapes suprastructuur en manubrium malleus (hamersteel) (Stankovic, 2007;
Roden et al., 1996). Ook Mukherjee et al. kwamen tot deze bevindingen. In hun studie had 62% van
de patiënten met een intacte stapes suprastructuur preoperatief een ABG van 30 dB of minder. Dit was
slechts in 33% zo voor de patiënten zonder stapes suprastructuur. Dit verschil werd behouden
postoperatief. De invloed van de hamersteel werd niet bestudeerd (Mukherjee et al., 2004).
Sommige auteurs menen dat het behouden van de uitwendige gehoorgang na cholesteatoomchirurgie
belangrijk kan zijn aangezien het een belangrijke rol speelt in de fysiologie van het middenoor, in de
mobiliteit van de ossiculaire keten en in de middenoor drukbalans. Volgens hen zou het uitvoeren van
een canal wall up operatie in plaats van een canal wall down dus toch een belangrijke invloed kunnen
hebben op de postoperatieve gehoorsresultaten (Ikeda et al., 2003)
Resultaten
13
4.1.1.3. Andere factoren die het postoperatieve gehoorresultaat beïnvloeden
Naast de lokalisatie van het cholesteatoom en het type chirurgie zijn er nog tal van andere factoren die
de gehoorresultaat na cholesteatoomchirugie beïnvloeden. Stankovic analyseerde de data van 1369
patiënten die voor een cholesteatoom geopereerd werden. Van deze 1369 patiënten werden 758
patiënten opgevolgd voor een periode van 1 to 5 jaar en 611 voor een periode van 5 jaar en langer.
Voor beide groepen werd de ABG zowel pre- als postoperatief berekend. Op die manier kon berekend
worden in welke mate de ABG sloot. Uit tabel 5 is af te lezen dat naast de lokalisatie van het
cholesteatoom en het type chirurgie ook andere factoren de audiologische resultaten kunnen
beïnvloeden.
Tabel 5. Gemiddelde short- en long-term ABG (in decibels) na cholesteatoomchirurgie
Het is reeds eerder aan bod gekomen dat de duur van opvolging van patiënten een rol speelt in de
uiteindelijke gehoorsresultaten. De ABG verminderde postoperatief gemiddeld met 20 dB bij de groep
met de korte follow-up en 18 dB bij de groep met de lange follow-up. Verder leiden we uit de tabel af
dat de gehoorswinst groter is bij de canal wall up mastoïdectomie, het atticaal cholesteatoom, de
volwassen groep, patiënten met een unilateraal cholesteatoom en een intacte gehoorsketen. Voor de
groep die een canal wall up ondergingen werd dit verschil in vergelijking met de canal wall down
enkel significant bij de patiënten met een lange follow-up.
De beste gehoorsresultaten werden gezien bij de volwassenen, dan de adolescenten en dan de
kinderen, en dit voor alle lokalisaties. Cholesteatoma gedragen zich over het algemeen agressiever bij
kinderen met een grotere uitbreiding van het cholesteatoom, een slechtere staat van de
gehoorbeentjesketen en een hogere incidentie van recidieven.
Resultaten
14
Patiënten die een revisie operatie ondergingen vanwege een recidief hadden slechtere postoperatieve
gehoorsresultaten in vergelijking met patiënten die een primaire ingreep ondergingen. Dit verschil
werd vooral duidelijk in de groep met een lange follow-up. De aanwezigheid van een recidief na 5 jaar
gaf significant slechtere gehoorsresultaten voor elke bestudeerde parameter vergeleken met patiënten
zonder een recidief. De totale gehoorswinst in de groep met een recidief was gemiddeld slechts 10,5
dB waar dit in de groep zonder een recidief gemiddeld 19 dB was. Dit duidt waarschijnlijk ook op de
invloed van andere factoren zoals chronische mucosale schade en dysfunctie van de buis van
Eustachius.
De slechtste postoperatieve gehoorsresultaten vonden we in de groep met het bilateraal cholesteatoom
en dit zowel in de groep met de korte follow-up als de groep met de lange follow-up. De slechte
verbetering van het gehoor in de groep met een cholesteatoom in beide oren en de groep met een
recidief kan verklaard worden door slechte middenoor pneumatisatie, slechte tubaire functie en
persisterende inflammatie.
Patiënten met een beschadigde gehoorbeentjesketen, uitgedrukt onder de vorm van de aanwezigheid of
afwezigheid van de stapes en/of het manubrium, hadden preoperatief reeds een slecht gehoor. De
gehoorswinst was kleiner dan in andere groepen en dit werd vooral duidelijk in de groep met de lange
follow-up (Stankovic, 2008). Dit blijkt ook uit de studie van Vartiainen waar de ABG werd berekend
en gerelateerd aan de staat van de gehoorbeentjesketen. Uit onderstaande tabel is duidelijk dat oren
met een intacte gehoorbeentjesketen de beste postoperatieve gehoorsresultaten hebben (Vartiainen,
1999).
Tabel 6. De air-bone gaps (0.5-2 kHz) tien jaar na canal wall down mastoïdectomie gerelateerd aan de staat van
de ossiculaire keten tijdens de primaire operatie
In het algemeen gaat een goed preoperatief gehoor gepaard met betere postoperatieve
gehoorsresultaten dan in patiënten die reeds preoperatief een slecht gehoor vertonen.
Uit de studie van Stankovic kan worden besloten dat slechter preoperatief gehoor, jongere leeftijd,
bilateraliteit, schade aan de gehoorbeentjesketen en revisie chirurgie geassocieerd zijn met een
verminderde gehoorswinst postoperatief (Stankovic, 2008).
Resultaten
15
4.1.2. Recidief
Het mogelijks optreden van een recidief is de belangrijkste reden voor de jarenlange opvolging van
patiënten die chirurgie hebben ondergaan voor het verwijderen van een cholesteatoom (Stankovic,
2008). Als we spreken over een recidief moet een onderscheid gemaakt worden tussen een residueel
cholesteatoom en een recurrent cholesteatoom.
1. Bij een residueel cholesteatoma werden niet alle epidermoïde cellen verwijderd tijdens de initiële
operatie wat resulteert in teruggroei van het cholesteatoom.
2. Bij een recurrent cholesteatoom wordt een nieuwe retractiepocket gevormd die keratine opstapelt en
zich ontwikkelt tot een nieuw cholesteatoom (Kos et al., 2004; Roden et al., 1996, Vartiainen, 1995).
Het is niet altijd even gemakkelijk om een residueel cholesteatoom te onderscheiden van een recurrent
cholesteatoom. Wanneer het recidief zich in het epitympanum bevindt is dit suggestief voor een
recurrent cholesteatoom. Bevindt het cholesteatoom zich in het mesotympanum, is dit vaak een
residueel cholesteatoom (S.Y. Ho et al., 2003). Wanneer precieze informatie over de lokalisatie van
het cholesteatoom niet beschikbaar is beschouwt men het vaak als een residueel cholesteatoma (Kos et
al., 2004).
4.1.2.1. Recidief in functie van de lokalisatie van het cholesteatoom
Vartiainen en Nuutinen hebbben een studie uitgevoerd waar ze de verschillen in outcome bestudeerden
tussen de verschillende types cholesteatoma. 431 cholesteatoma werden verwijderd en daarvan werd
gedurende de follow-up in 37 oren een recurrent of residueel cholesteatoom gevonden. De
recidiefratio was hoger bij tensa cholesteatoma (10%) en sinus cholesteatoma (9,3%) dan bij het
atticaal cholesteatoma (7,4%), maar de resultaten werden niet significant bevonden. Deze cijfers
wijzen echter wel op de moeilijkheid om volledige verwijdering van squameus epitheel in de
verschillende delen van de trommelholte te bewerkstelligen. Volgens Palva en Makinen kunnen
kleine, onschuldig lijkende mucosale veranderingen, op een redelijke afstand van het cholesteatoom,
squameus epitheel bevatten. Als deze dan achter het gereconstrueerd trommelvlies gelaten worden,
kunnen zij leiden tot een recidief. De auteurs vonden echter wel dat ze in sommige patiënten te
conservatief te werk gegaan zijn bij het verwijderen van het cholesteatoom, wat de verklaring kan zijn
voor de relatief hoge residu kans (Vartiainen and Nuutinen, 1993).
In de studie van Stankovic was retractie en recurrentie aanwezig in 10% van de atticale en sinus
cholesteatomas en 15,5% van de tensa cholesteatomas. Het ging hier wel om kinderen en volwassenen
samen in tegenstelling tot de studie van Vartiainen waar enkel volwassen patiënten werden
opgenomen. (Stankovic, 2007).
Resultaten
16
4.1.2.2. Recidief in functie van het type chirurgie
In de literatuur over de outcome na cholesteatoomchirurgie zijn de auteurs het er over het algemeen
over eens dat recidieven frequenter optreden na canal wall up mastoïdectomie dan na canal wall down
mastoïdectomie. Het is immers moeilijker om een cholesteatoom volledig te verwijderen wanneer de
posterieure gehoorgang aanwezig wordt gelaten.
Tot deze conclusie was ook Roden et al gekomen in zijn studie over de verschillen in outcome na
canal wall up mastoïdectomie en canal wall down mastoïdectomie. In 11 van de 54 patiënten die canal
wall up ondergingen werd een residueel cholesteatoom geobserveerd. Dit was slechts in 2 van de 43
patiënten die een canal wall down mastoïdectomie hadden ondergaan het geval. De follow-up voor
beide groepen was minimum 6 maanden maar was bij de grote meerderheid minstens 2 jaar. Door het
kleine aantal patiënten in beide groepen en de relatief korte follow-up periode zijn deze resultaten
echter niet significant (Roden et al., 1996).
Kos et al. bestudeerden de outcome na cholesteatoomchirurgie maar namen enkel patiënten die een
canal wall down operatie ondergingen op in hun studie. 259 patiënten werden over een periode van 1
tot 24 jaar opgevolgd (gemiddeld 7 jaar) en in 5,8% van de patiënten werd een residueel
cholesteatoom geobserveerd. Deze waarde is vergelijkbaar met percentages die in andere studies over
canal wall down procedures worden teruggevonden, waar ze meestal in de range van 4% tot 6%
liggen. Er werd slechts één recurrent cholesteatoom gevonden op 259 patiënten (Kos et al., 2004).
Ook Vartiainen bestudeerde de outcome na canal wall down mastoïdectomie voor het verwijderen van
cholesteatoma. Hij kwam echter tot tegenstrijdige resultaten in vergelijking met Kos et al. Bij 136
patiënten, die allen een follow-up hadden van minstens tien jaar, werd een recidief in 23 patiënten
(17%) geobserveerd. Dat deze waarde veel hoger ligt dan in de studie van Kos et al kan te wijten zijn
aan de kleinere studiegroep in de publicatie van Vartiainen. Ook werden enkel grote en uitgebreide
cholesteatoma geopereerd volgens de canal wall down techniek. Verder stelt Vartiainen zelf vast dat
de recidiefratio te hoog lag en stelde hij dan ook zijn eigen chirurgische techniek in vraag (Vartiainen,
1999).
Hieronder een overzicht van het percentage recidieven na canal wall up en canal wall down
mastoïdectomie in vijf verschillende bestudeerde populaties.
Resultaten
17
Tabel 7. Gepubliceerde recidiefratio’s voor CWU en CWD techniek
In alle vijf de series gaat de CWU procedure veel vaker gepaard met het optreden van een recidief,
variërend van 9% tot 70%, dan de CWD procedure, variërend van 4% tot 15%.
4.1.2.3. Enkele procedure versus “staged” procedure
Het risico op voorkomen van een recidief/residu na cholesteatoomchirurgie heeft er toe geleid dat in
die gevallen waarbij een canal wall up wordt uitgevoerd een tweede kijkoperatie (second look) wordt
geadviseerd. Men spreekt over “staged surgery”. De tweede kijkoperatie dient om een eventueel residu
weg te nemen; op dat moment wordt meestal ook de gehoorbeentjesreconstructie uitgevoerd.
Ho et al. bestudeerden de effectiviteit van het uitvoeren van een tweede kijkoperatie na een primaire
canal wall up mastoïdectomie. Hij bestudeerde de outcome van 35 patiënten die een canal wall up
ondergingen met een second look operatie 6 tot 14 maanden na de primaire operatie. Tijdens de
second look operatie waren 26 patiënten (74%) vrij van een cholesteatoom en werden bij 9 patiënten
(26%) een recidief teruggevonden. Bij vijf van deze 9 patiënten diende tijdens de second look
overgegaan te worden tot een canal wall down operatie omdat het recidief te uitgebreid was om via
een canal wall up operatie te verwijderen.
Figuur 4 toont de lokalisatie van het cholesteatoom, vastgesteld tijdens de primaire operatie, en hun
effect op de chirurgische outcome.
Resultaten
18
Figuur 4: lokalisatie van het cholesteatoom en hun effect op de chirurgische outcome
Het valt op dat wanneer het primair cholesteatoom zich in het mesotympanum bevindt, de kans op het
ontwikkelen van een recidief groter is dan wanneer het primaire cholesteatoom zich in het
epitympanum bevindt; 62% tegenover 15% in deze series. Dit verschil werd statistisch significant
bevonden. Cholesteatoma in het mesotympanum breiden gemakkelijk uit waardoor totale verwijdering
vaak moeilijk realiseerbaar is en ze dus vaker aanleiding geven tot een recidief.
Volgens de auteur is de canal wall up techniek een efficiënte techniek voor de verwijdering van een
cholesteatoom, maar door de relatief grote kans op het optreden van een recidief, wordt het uitvoeren
van second look operatie ongeveer een jaar later na de primaire operatie sterk aangeraden. Als het om
een cholesteatoom gaat dat zich in het mesotympanum bevindt, wordt tijdens de primaire operatie
beter geopteerd voor de canal wall down techniek. Cholesteatoma in het mesotympanum gaan immers
vaak gepaard met het optreden van een recidief en dient er tijdens de second look operatie vaak alsnog
overgegaan te worden tot het uitvoeren van een canal wall down operatie (Ho et al., 2003).
In de studie van Roden et al. hadden van de 54 patiënten die een canal wall up operatie ondergingen,
14 een two-stage procedure. In deze groep werd slechts in 6% een residueel cholesteatoom
aangetroffen, tegenover 26% in de groep met een enkelvoudige interventie. Dit verschil kan echter niet
statistisch significant bevonden worden door het kleine aantal patiënten die een staged procedure
ondergingen (Roden et al., 1996).
Ook Vartiainen onderzocht het optreden van een recidief na cholesteatoomchirurgie en nam 349
patiënten op in zijn studie met een gemiddelde follow-up van 7,3 jaar. 93% van de patiënten had een
enkelvoudige operatie en 7% had 10 tot 14 maanden later een second look operatie. Een second look
operatie werd vooral gepland wanneer de chirurg niet overtuigd was over de volledigheid van zijn
resectie. In deze studie was dit vooral na een canal wall up mastoïdectomie. 14 van de 25 patiënten
vertoonden een residueel cholesteatoom tijdens hun second look operatie. Het grootste gedeelte van
deze cholesteatoma, 11 om precies te zijn, bevond zich in het gebied rond het ovale venster. In twee
Resultaten
19
patiënten bevond het residueel cholesteatoma zich in de sinus tympani en in 1 patiënt in het
epitympanum. Al deze residuele cholesteatoma waren echter klein en zeer gemakkelijk verwijderbaar.
Een second look ongeveer 1 jaar na de primaire operatie is dan ook ideaal aangezien het residueel
cholesteatoom zich voldoende ontwikkelt om detecteerbaar te zijn, zonder te groot te worden en een
dreiging voor de patiënt te vormen (Vartiainen, 1995).
Naast het uitsluiten van een recidief wordt er tijdens de tweede kijkoperatie vaak een reconstructie van
de gehoorbeentjesketen uitgevoerd. Kim et al. onderzochten of het uitvoeren van deze reconstructie in
tweede tijd leidde tot betere gehoorsresultaten dan wanneer men de ossiculaire reconstructie zou
uitvoeren gelijktijdig met de primaire operatie. Hij nam 83 patiënten op in deze retrospectieve studie
en verdeelde hen in twee groepen. De eerste groep, 40 patiënten, onderging een CWU of een CWD
procedure met gelijktijdig een reconstructie van de gehoorbeentjesketen. De tweede groep, 43
patiënten, onderging een CWU of een CWD procedure en 6 tot 24 maanden later een reconstructie aan
de gehoorbeentjesketen. Voor de ossiculaire reconstructie werd ofwel een partiële titanium prothese
(PORP) ofwel een totale titanium prothese (TORP) gebruikt. Indien de stapes suprastructuur aanwezig
was, werd een PORP gebruikt, indien niet, een TORP.
Tabel 8. Karakteristieken van de twee bestudeerde groepen.
Uit de resultaten blijkt dat de beide groepen ongeveer dezelfde gemiddelde postoperatieve ABG
hebben. Wel blijkt dat de patiënten uit de eerst groep vaker een intacte stapes suprastructuur, en dus
een reconstructie via een PORP, hadden dan in de tweede groep. Dit duidt op een initieel uitgebreider
en destructiever cholesteatoom in de tweede groep. Om de patiënten met een gelijkaardige ernstige
pathologie te vergelijken werden subgroepen gecreëerd binnenin de twee hoofdgroepen.
Resultaten
20
Tabel 9. Karakteristieken van de subgroepen van de populatie, gebaseerd op het type mastoïdectomie en de
gebruikte ossiculaire prothese.
Hieruit blijkt dat wanneer de reconstructie werd uitgevoerd via een TORP in een tweede tijd na een
CWD operatie, dit leidt tot een significant verbeterd gemiddelde postoperatieve ABG dan wanneer de
reconstructie gelijktijdig plaats zou vinden met de primaire CWD operatie. Ossiculaire reconstructie
gelijktijdig met de mastoïdectomie was voordeliger dan een staged procedure in die gevallen waar een
PORP werd gebruikt en een CWU operatie werd uitgevoerd. De verschillen in de andere subgroepen,
CWD/PORP en CWU/TORP werden niet significant bevonden.
De auteur besluit hieruit dat de beslissing om de reconstructie van de gehoorbeentjesketen in eerste of
in tweede tijd niet uniform is. De beslissing dient gemaakt te worden per individuele patiënt op basis
van de uitgebreidheid van het cholesteatoom en de anatomie na cholesteatoomverwijdering (open
versus gesloten holte). Wanneer de reconstructie gelijktijdig met de mastoïdectomie kan uitgevoerd
worden en de kans op een residueel cholesteatoom minimaal is, raadt de auteur de enkelvoudige
procedure aan. Wanneer een open holte is gecreëerd na een CWD procedure, kan de reconstructie
gelijktijdig uitgevoerd worden, maar dient de patiënt ervan op de hoogte gebracht te worden dat een
tweede operatie nodig kan zijn om het gehoor te verbeteren indien de stapes suprastructuur afwezig is
(Kim et al., 2006).
Uit deze studies kan besloten worden dat het uitvoeren van een tweede kijkoperatie een zeer nuttige
optie kan zijn. Vooral na een canal wall up operatie wordt een second look sterk aangeraden aangezien
deze techniek frequenter gepaard gaat met het optreden van een recidief. Tijdens de second look
Resultaten
21
operatie kan ook eventueel een reconstructie uitgevoerd worden aan de gehoorbeentjesketen om het
gehoor te verbeteren.
Sommige clinici zijn echter tegen het uitvoeren van een second look omdat het meer kosten met zich
meebrengt. Volgens Tos en Lau brengt het uitvoeren van slechts één chirurgische ingreep bij canal
wall up mastoïdectomie inderdaad een hoger risico op een recidief met zich mee, maar kan door een
goed klinisch onderzoek de meeste residuele cholesteatoma reeds opgemerkt worden. Residuele
cholesteatoma komen immers vooral voor in de regio van het mesotympanum en het atticum en zijn
dus relatief gemakkelijk detecteerbaar (Roden et al., 1996).
4.1.3. Chirurgische complicaties en long-term falen
4.1.3.1. Chirurgische complicaties
Verschillende complicaties zijn mogelijk na cholesteatoomchirurgie. De meest gevreesde complicatie
is een parese of paralyse van de nervus facialis. De incidentie van een permanent nervus facialis letsel
ligt rond de 1% of minder. Dit ligt lager wanneer de patiënt geopereerd wordt door een ervaren
chirurg. De kans op neurosensoriëel gehoorverlies na cholesteatoomchirurgie wordt geschat op 1-2%.
Veel patiënten hebben ook een verandering in smaak in het voorste ipsilaterale gedeelte van de tong.
De chorda tympani, een zijtak van de nervus facialis bevat immers de smaakvezels van het voorste
twee-derde van de tong en wordt beschadigd in gemiddeld 5% van de ooroperaties. De
smaakverandering is slechts zelden nog een klacht enkele maanden na chirurgie. Persisterende vertigo
kan zich voordoen na een labyrinth- of middenoorletsel, maar is zeldzaam en komt in minder dan 1%
van de gevallen voor. In ongeveer 10-15% van de gevallen doet zich een permanente
trommelvliesperforatie voor (Peters, 2009).
Bij een prospectieve studie van Stankovic waar 758 patiënten geopereerd werden voor een
cholesteatoom, werd facialis parese (0,8%) en hoogfrequent neurosensorieel gehoorsverlies (5,5%)
beschreven. De leeftijd van de patiënt en de lokalisatie van het cholesteatoom hadden geen invloed op
de peroperatieve complicatieratio (Stankovic, 2007).
Vartiainen en Nuutinen onderzochten de outcome na cholesteatoomchirurgie bij 431 patiënten.Zij
beschreven als direct postoperatieve complicaties: 3 patiënten met “late onset” partiële facialis parese
waarbij in alle gevallen een volledige recuperatie optrad,- 4 oren met een volledige doofheid,- 1
patiënt met een verergering van het neurosensorieel gehoorsverlies,- hoge toon neurosensorieel
gehoorsverlies in 6 oren (Vartiainen and Nuutinen, 1993).
Bij de studie van Kos et al. over de resultaten na canal wall down mastoïdectomie had 0,7% een
neurosensorieel gehoorsverlies van meer dan 60 dB over alle frequenties onmiddellijk na de operatie.
Dit ging om 2 patiënten waarvan de ene een normaal gehoor had preoperatief en de andere reeds een
Resultaten
22
gehoorsdrempel had van slechts 70dB. 1,5% had persisterende vertigo en 0,3% had een faciale
paralyse door een accidentele sectie van de nervus facialis (Kos et al., 2004). Deze resultaten zijn
vergelijkbaar met andere studies over canal wall down mastoïdectomie, waar ook telkens de
postoperatieve complicaties laag liggen. In de studie van Mukherjee et al. over canal wall down
mastoïdectomie deden zich in een reeks van 133 patiënten bij 4 patiënten een facialis parese voor. Bij
1 trad de facialis parese op onmiddellijk na de operatie en bij de andere 3 trad de facialis parese later
op. De eerste was reeds vroeger geopereerd en had een afwijkend verloop van de nervus facialis. Bij
alle patiënten recupereerde facialisfunctie binnen de 2 maanden (Mukherjee et al., 2004).
De belangrijkste complicaties na cholesteatoomchirurgie zijn dus parese of paralyse van de nervus
facialis, vertigo en neurosensoriëel gehoorverlies. Ook smaakverandering en perforaties van het
trommelvlies kunnen voorkomen maar zijn eerder banaal.
4.1.3.2. Long-term falen
Voornaamste oorzaken van long-term falen zijn een dysfunctie van de buis van Eustachius en
atelectase van de middenoor ruimte (Stankovic, 2007). Vooral slechte tubaire functie wordt aanzien als
de belangrijkste negatieve prognostische factor. Het voorzien van ventilatie bijvoorbeeld door middel
van een diabolo, is dus fundamenteel in revisie tympanoplastie.
Heroperaties vinden twee maal zo veel plaats bij tensa cholesteatoma dan bij atticale en sinus
cholesteatoma (Stankovic, 2007). Dit werd eveneens bestudeerd door Vartiainen en Nuutinen. Ook
daar waren er 2 maal zoveel heroperaties bij tensa cholesteatoma dan bij atticale cholestetatoma, maar
evenveel als bij sinus cholesteatoma. Redenen voor een heroperatie waren het optreden van een
recidief, infectie, droge reperforatie, vertigo en een geplande second look operatie (Vartiainen and
Nuutinen, 1993).
Tabel 10. Indicaties voor reoperaties in verschillende cholesteatoomlokalisaties
Bij een canal wall down mastoïdectomie wordt door het wegnemen van de posterieure gehoorgang een
holte gecreëerd. Deze holte moet in de loop van het genezingsproces overgroeid worden met huid
vanuit de residuele gehoorgang. Als deze huisbekleding niet of slechts deels aanwezig is, is de holte
Resultaten
23
niet waterresistent is en brengt dit belangrijke beperkingen in levensstijl met zich mee. De patiënt kan
dan bijvoorbeeld niet onbelemmerd zwemmen en ook voor het douchen en haarwassen zijn er
beperkingen. In een studie van Mukherjee et al. over canal wall down mastoïdectomie bleek
postoperatief uiteindelijk 95% van de oren waterresistent te zijn en dit cijfer zou normaal gezien nog
hoger moeten liggen aangezien bij 3% van de patiënten de data ontbraken (Mukherjee et al., 2004).
In een studie van Kos et al. over canal wall down mastoïdectomie bij 259 patiënten werd de radicaal
holte de eerste zes maanden postoperatief gemiddeld tien maal bekeken. 2,5% ontwikkelde een
meatale stenose. 5,8% ontwikkelde littekenweefsel diep in de caviteit, wat een obstakel vormde voor
zelf-reiniging. Binnen die zes maanden had 5,4% te maken met recurrente infecties en 5,8% met
kleine perforaties van het trommelvlies.
De volgende zes jaar postoperatief ontwikkelde zich in 1,5% een meatale stenose. In 8,1%
ontwikkelde zich littekenweefsel in de radicaalholte. 0,3% had revisiechirurgie nodig daar de
oppervlakte van de radicaalholte zeer onregelmatig was. In 11,9% deden zich recurrente infecties
voor, welke goed reageerden op topische behandeling. In 2,7% ontwikkelden zich poliepen die werden
behandeld met cauterisatie. In 1,5% werd een myringoplastie gedaan wegens kleine perforaties in het
trommelvlies. Na 6 jaar werden de radicaalholtes minder dan twee maal per jaar bekeken. In 1,9%
ontwikkelde zich een meatale stenose. Recurrente infecties werden geobserveerd in 6,5%. In 0,3%
deden zich poliepen voor. Na de laatste consultatie werd bij 95% een radicaalholte geobserveerd die
droog en zelf-reinigend was (Kos et al., 2004).
De postoperatieve status van het middenoor is dus in grote mate afhankelijk van de functie van de buis
van Eustachius. Problemen die zich op lange termijn voordoen worden vooral gezien na CWD
mastoïdectomie. Bij deze patiënten wordt immers een radicaalholte gecreëerd welke regelmatig
gecontroleerd en gereinigd dient te worden om infecties en andere abnormaliteiten te voorkomen.
Resultaten
24
4.1.4. Het belang van follow-up
Om de resultaten na cholesteatoomchirurgie correct te interpreteren, dienen de patiënten voldoende
lang opgevolgd te worden na hun interventie. Een te korte follow-up geeft vaak een vertekend beeld
van de werkelijke outcome van de interventie. Dit principe werd bewezen door Stankovic waarbij hij
758 patiënten, die een canal wall up of een canal wall down ondergingen, opvolgde voor een korte
periode (1 tot 5 jaar) en 611 patiënten die dezelfde ingreep ondergingen langer dan 5 jaar opvolgde.
De gehoorsresultaten waren duidelijk slechter bij de tweede groep (Stankovic, 2008).
Ook in de studie van Vartiainen, die de resultaten na canal wall down mastoïdectomie bestudeerde, zie
je het belang van een voldoende lange follow-up. De recidiefratio in de groep die tien jaar of meer
opgevolgd werd, was 17%. In de groep die minder dan tien jaar opgevolgd werd, trad maar bij 8% van
de patiënten een recidief op. Beide groepen bevatten een even groot aantal patiënten (Vartiainen,
1999). Ook Roden et al. legden de nadruk op het belang van een voldoende lange follow-up (Roden et
al., 1996).
Bij het uitvoeren van een studie is het realiseren van een lange follow-up echter vaak onrealistisch en
niet haalbaar aangezien vele patiënten hun motivatie verliezen om op iedere controle aanwezig te zijn.
Daarnaast is er ook altijd een percentage patiënten die gedurende de follow-up verhuist, uit de studie
stapt of sterft (Stankovic, 2007; Vartiainen, 1999).
Resultaten
25
4.2. Experimenteel onderzoek
4.2.1. Beschrijven van de populatie
De retrospectieve analyse werd doorgevoerd op een groep van 161 patiënten, waaronder 104 (64.6 %)
mannen en 57 (35,4 %) vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 44,3 jaar en kende een spreiding van
18 tot 84.2 jaar (figuur 5). Data werden verzameld bij alle patiënten die in het UZ Gent werden
geopereerd voor een cholesteatoom over een periode van 12 jaar (1997 -2009).
De gemiddelde follow-up bedroeg 2,5 jaar. Bij 13 patiënten werden beide oren geopereerd voor een
cholesteatoom waardoor we 174 gevallen (“cases”) hebben. Karakteristieken van de bestudeerde
populatie worden weergegeven in tabel 11.
Leeftijd
100,0080,0060,0040,0020,000,00
Fre
qu
en
cy
25
20
15
10
5
0
Mean =44,2521Std. Dev. =15,5813
N =174
Figuur 5: De leeftijd van de bestudeerde populatie (jaren)
Resultaten
26
Tabel 11. Karakteristieken van de populatie
Eigenschappen: Aantal, N (%)
Oren:
174
Zijde:
Rechts
Links
94 (54%)
80 (46%)
Bilateraal cholesteatoom
20 (11.5%)
Status contralaterale oor
Normaal
Tensa afwijking
Cholesteatoom
Post-mastoïdectomie
Tubaire problematiek
80 (46%)
46 (26.4%)
20 (11.5%)
25 (14.4%)
3 (1.7%)
Voorgeschiedenis
Geen
Cholestetatoom
Andere middenoorproblematiek
127 (73%)
17 (9.8%)
30 (17.2%)
Geassocieerde pathologie
Geen
Schizis
Down syndroom
Craniofaciale malformatie
165 (94.8%)
5 (2.9%)
3 (1.7%)
1 (0.6%)
Oorloop bij aanmelding:
Ja
Neen
118 (67.8%)
56 (32.2%)
Complicaties bij aanmelding:
Geen
Vertigo
Facialis parese
152 (87.4%)
22 (12.6%)
0 (0%)
Cholesteatoom type:
RPa pars tensa
RPa pars flaccida (atticaal)
RPa pars tensa + pars flaccida
Invaginatiecholesteatoom
Inclusiecholesteatoom
59 (33.9%)
102 (58.6%)
8 (4.6%)
3 (1.7%)
2 (1.7%)
a RP = retractie pocket
Resultaten
27
Zoals weergegeven in tabel 11 hadden 20 patiënten een bilateraal cholesteatoom. Daarvan werden er
slechts 13 geopereerd binnen het tijdsbestek van dit onderzoek. De 7 overige gevallen werden ofwel
verder opgevolgd, of werd de chirurgie buiten de bestudeerde tijdsperiode gepland .
117 oren werden geopereerd volgens de canal wall up techniek. Daarvan ondergingen er 87 een
second look operatie gemiddeld 12 maanden na de primaire ingreep. 48 oren werden geopereerd via de
canal wall down operatie en 9 via een kanaalplastie, met een second look in respectievelijk 14 en 4 van
de gevallen (tabel 12).
Tabel 12. De gebruikte chirurgische techniek tijdens primaire operatie
Type operatie
Aantal: N (%) Second look in functie van type
operatie: N (% per type operatie)
CWU
117 (67.2)
87 (74.4)
CWD
48 (27.6)
14 (29.2)
Kanaalplastie
9 (5.2)
4 (44.4)
Totaal
174 (100.0)
105 (60.3)
Pe
rce
nt
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Chirurgische techniek
kanaalplastieCWDCWU
Chirurgische techniek tijdens primaire operatie
Figuur 6: De gebruikte chirurgische techniek tijdens de primaire operatie uitgedrukt in percentage
Resultaten
28
4.2.2. Gehoorsresultaten
Tabel 13 geeft de preoperatieve (bij aanmelding), alsook de postoperatieve gehoorsresultaten na de
laatste ingreep (primaire operatie of second look) weer. 57% van de gevallen die een ossiculoplastie
ondergingen in eerste of in tweede tijd, had een postoperatieve ABG van minder dan 20 dB tegenover
slechts 23.1% in de groep die geen ossiculoplastie onderging (figuur 7). De postoperatieve
gehoorsresultaten in de ossiculoplastiegroep verschillen significant met de gehoorsresulaten van de
patiënten die geen ossiculoplastie ondergingen (p = 0.000).
Tabel 13. Gehoorsresultaten (ABG) pre- en postoperatief
Preoperatief
Postoperatief met
ossiculoplastie
Postoperatief zonder
ossiculoplastie
ABG ≤ 20 dB
35.9%
57%
23.1%
21 ≤ ABG ≤ 30 dB
28.7%
27.2%
20.5%
ABG ≥ 31 dB
35.3%
15.8%
56.4%
Perc
en
t
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%ABG ≥ 31 dB21 ≤ ABG ≤ 30 dBABG ≤ 20 dB
Figuur 7: Postoperatief ABG in de ossiculoplastiegroep
Resultaten
29
4.2.2.1. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van het type chirurgie
Tabel 14 toont de gehoorsresultaten voor en na de primaire operatie voor de verschillende chirurgische
technieken. Voor elke chirurgische techniek werd een onderscheid gemaakt tussen de gevallen die een
reconstructie van de gehoorsbeentjesketen ondergingen en deze die geen reconstructie ondergingen. In
de CWU groep die een ossiculoplastie onderging was de preoperatieve ABG gemiddeld 29.1 dB.
Postoperatief was deze 17.4 dB waardoor de gemiddelde gehoorswinst 11.7 dB bedroeg. In de CWD
groep met ossiculoplastie bedroeg de ABG preoperatief gemiddeld 34.3 dB en postoperatief 23.4 dB
waardoor de gemiddelde gehoorswinst 10.9 dB bedroeg. Deze gehoorswinst werd in beide groepen
significant bevonden (p = 0.000 en p = 0.008 respectievelijk) maar het verschil in gehoorswinst tussen
beide chirurgische technieken was niet significant (p > 0.05). In de kanaalplastie groep tenslotte
bedroeg de ABG preoperatief 30.0 dB en postoperatief gemiddeld 10.5 dB met een gemiddelde
gehoorswinst van 19.5 dB. Deze gehoorswinst werd ook als significant beschouwd (p = 0.043).
Tabel 14. Gehoorsresultaten (ABG) in functie van de gebruikte chirurgische techniek na de primaire
operatie
Type
operatie
Ossiculoplastie n Gem. preoperatief
ABG ± SD (dB)
Gem. postoperatief
ABG ± SD (dB)
Δ ABG (dB)
CWU
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
43
63
29.1± 12.3
20.4 ± 9.7
17.4 ± 9.2
29.4 ± 11.1
11.7
-9.0
CWD
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
19
16
34.3 ± 11.2
27.8 ± 11.6
23.4 ± 14.5
42.6 ± 14.2
10.9
-14.8
Kanaalplastie
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
5
4
30.0 ± 9.1
27.2 ± 11.6
10.5 ± 6.7
25.0 ± 15.2
19.5
2.2
Totaal: 150 a
a De resultaten konden enkel bekomen worden in die gevallen waarvan we zowel de preoperatieve als postoperatieve
audiogrammen beschikbaar hadden. Bij 24 gevallen waren er geen pre- en/of postoperatieve audiogrammen beschikbaar
wegens lost to follow – up of mentale retardatie.
Resultaten
30
Type operatie
kanaalplastieCWDCWU
60
40
20
0
Gemiddelde ABG Post
Gemiddelde ABG pre
ABG (dB) pre- en postoperatief bij primaire opeartie met ossiculoplastie
Figuur 8: Gehoorsresultaten (ABG) in functie van de gebruikte chirurgische techniek na de primaire operatie
bij de ossiculoplastiegroep
Bovenstaande analyse werd eveneens verricht in die gevallen die een second look ondergingen. Ook
hier was de gehoorswinst significant beter bij de patiënten die een reconstructie van de
gehoorbeentjesketen ondergingen, zowel in de CWU als in de CWD groep (p = 0.002 en p = 0.000
respectievelijk). De resultaten worden weergegeven in tabel 15.
Tabel 15. Gehoorsresultaten (ABG) na second look in functie van type chirurgie
Primaire
operatie
Ossiculoplastie n Gem. preoperatief
ABG ± SD (dB)
Gem. postoperatief
ABG ± SD (dB)
Δ ABG (dB)
CWU
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
35
23
29.9 ± 9.6
19.7 ± 9.9
18.8 ± 9.1
23.2 ± 13.4
11.1
-3.5
CWD
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
6
6
36.9 ± 9.0
24.4 ± 9.2
22.7 ± 8.8
32.9 ± 12.1
14.2
-8.5
Kanaalplastie
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
1
2
36.3
5.0 ± 3.5
15.0
13.1 ± 7.9
21.3
-8.1
Totaal: 73
Resultaten
31
4.2.2.2. Postoperatief gehoorsresultaat in functie van het type cholesteatoom
De gehoorsresultaten in functie van het type cholesteatoom worden weergegeven in tabel 16. Het
gehoor was preoperatief gemiddeld slechter bij de pars tensa cholesteatoma in vergelijking met de pars
flaccida cholesteatoma (atticaal cholesteatoom). Postoperatief hadden ze ongeveer dezelfde
gemiddelde ABG. De gehoorswinst was voor zowel pars tensa als pars flaccida cholesteatoma
significant beter bij de patiënten die een ossiculoplastie ondergingen (p = 0.009 en p = 0.012
respectievelijk). Bij de invaginatie- en inclusiecholesteatoma was het uitvoeren van statistiek
onmogelijk was daar er slechts telkens één patiënt was.
Tabel 16. Gehoorsresultaten (ABG) in functie van het type cholesteatoom
Type cholesteatoom
Ossiculoplastie n Gem. preoperatief
ABG ± SD (dB) Gem. postoperatief
ABG ± SD (dB) Δ ABG (dB)
RP pars tensa
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
39
13
30.0 ± 13.8
24.9 ± 9.3
20.3 ± 11.6
41.1 ± 13.7
9.7
-16.2
RP pars flaccida
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
68
23
26.9 ± 11.8
19.6± 9.7
20.2 ± 10.2
32.9 ± 16.5
6.7
-13.3
RP pars tensa + flaccida
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
5
0
26.3 ± 14.3
15.3 ± 17.6
11.0
Invaginatiecholesteatoom
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
1
2
41.3
22.5 ± 15.9
17.5
21.3 ± 23.0
23.8
-1.3
Inclusiecholesteatoom
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
1
1
37.5
13.8
15.0
15.0
22.5
-1.2
Resultaten
32
RP pars tensa + flaccida
RP pars flaccidaRP pars tensa
80
60
40
20
0
-20
138
104
82
157
7974
110
81
138
Gemiddelde ABG post
Gemiddelde ABG pre
Figuur 9: Gehoorsresultaten (ABG) in functie van het type cholesteatoom
4.2.2.3 Postoperatief gehoorsresultaat bij bilateraal cholesteatoom
De gehoorsresultaten bij patiënten met een bilateraal cholesteatoom worden weergegeven in tabel 17.
Hierbij is vooral het preoperatief gehoor slechter bij die patiënten met een bilateraal cholesteatoom. In
de populatie bevonden zich 20 patiënten met bilateraliteit, maar bij 3 van hen waren geen pre- en/of
postoperatieve audiogrammen beschikbaar.
Tabel 17. Gehoorsresultaten (ABG) bij bilateraliteit
Ossiculoplastie n Gem. preoperatief
ABG ± SD (dB) Gem. postoperatief
ABG ± SD (dB) Δ ABG (dB)
Bilateraal
cholesteatoom
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
12
5
38.2 ± 10.0
23.5 ± 14.4
22.1 ± 12.9
32.0 ± 13.5
16.1
-8.5
Geen bilateraal
cholesteatoom
Ossiculoplastie
Geen
ossiculoplastie
102
34
27.0 ± 12.4
21.1 ± 9.2
19.7 ± 10.7
35.0 ± 16.8
7.3
-13.9
Resultaten
33
4.2.3. Recidief
4.2.3.1.Recidief in functie van het type chirurgie
Het aantal recidieven of residuen die zijn gediagnosticeerd tijdens de second look of gedurende de
gehele follow-up in functie van het type chirurgie worden weergegeven in tabel 18. De gemiddelde
follow-up was 2.5 jaar. Enkel bij de patiënten die een CWU ingreep ondergingen werd een recidief of
residu teruggevonden. In de CWD en kanaalplastie groep werd geen recidief of residu
gediagnosticeerd. Het verschil in het optreden van een recidief of residu na een CWU ingreep in
vergelijking met een CWD of kanaalplastie was significant (p = 0.004).
Tabel 18. Recidief- en residuratio in functie van de gebruikte chirurgische techniek
Type
operatie
n Second
look
Residu tijdens
second look (%)
Recidief tijdens
second look (%)
Recidief/residu tijdens gehele
follow-up (%)
CWU
117
87/117
13/74 (17.6) a
6/74 (8.1) a
21/111 (18.9) b
CWD
48
14/48
0/14
0/14
0/48
Kanaalplastie
9
4/9
0/4
0/4
0/9
a bij 13 van de second look operaties geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu b bij 6 patiënten geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu gedurende de gehele follow –up
Resultaten
34
4.2.3.2. Recidief in functie van het type cholesteatoom
Het aantal opgetreden recidieven of residuen naar gelang het type cholesteatoom wordt geïllustreerd in
tabel 18. In 25% van de pars tensa cholesteatoma trad een recidief of residu op gedurende de follow-
up. Bij de pars flaccida cholesteatoma bedroeg dit 9.6%. Dit verschil is net statistisch significant (p =
0.048). Bij de andere cholesteatoomtypes trad geen recidief of residu op.
Tabel 19. Recidief- en residuratio in functie van het type cholesteatoom
Type cholesteatoom
n Second
look
Residu tijdens
second look (%)
Recidief tijdens
second look (%)
Recidief/residu tijdens
gehele follow-up (%)
RP pars tensa
59
37/59
8/32 (25.0)a
3/32 (8.1)a
12/57 (21.1)c
RP pars flaccida
102
60/102
5/53 (9.4)b
3/53 (5.7)b
9/94 (9.6)d
RP pars tensa + flaccida
8
3/8
0/3
0/3
0/8
Invaginatiecholesteatoom
3
1/3
0/1
0/1
0/3
Inclusiecholesteatoom
2
1/2
0/1
0/1
0/2
a bij 5 van de second look operaties voor pars tensa cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden
recidief/residu
b bij 7 van de second look operaties voor pars flaccida cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden
recidief/residu
c bij 2 gevallen van pars tensa cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu
gedurende de gehele follow –up
d bij 8 gevallen van pars flaccida cholesteatoma geen informatie beschikbaar over eventueel opgetreden recidief/residu
gedurende de gehele follow –up
Discussie
35
5. Discussie
De optimale behandeling van cholesteatoma blijft een controversieel gegeven voor NKO-artsen en
vergt een 3-dimensionele aanpak om de beste resultaten te bewerkstelligen. Elke patiënt waarbij een
cholesteatoom gediagnosticeerd wordt dient individueel benaderd te worden waarbij rekening
gehouden wordt met anatomische, klinische en sociale factoren om tot de meest succesvolle
chirurgische behandeling te komen.
In deze studie analyseerden we de postoperatieve resultaten van de populatie in het UZ Gent die
geopereerd werden voor een cholesteatoom. Concreet werd nagegaan in welke mate type
cholesteatoom en chirurgische techniek de audiologische outcome en recidiefratio beïnvloeden.
Het postoperatief gehoor wordt als succesvol beschouwd wanneer de ABG postoperatief minder of
gelijk als 20 dB bedraagt. Om de gehoorsresultaten correct te kunnen interpreteren dient een
opsplitsing gemaakt te worden tussen de patiënten die een reconstructie van de gehoorbeentjesketen
ondergingen en de patiënten die deze reconstructie niet ondergingen. In totaal hadden 126 van de 174
oren (72.4%) in het UZ Gent een ossiculoplastie tijdens de primaire operatie of tijdens de tweede
kijkoperatie. 57% van de oren die een reconstructie van de gehoorbeentjesketen ondergingen hadden
een postoperatief ABG van 20 dB of minder. In de bestudeerde populatie door Stankovic had
ongeveer 70% van patiënten een postoperatieve ABG van 20 dB of minder. Ook hier werd bij de
bestudeerde populatie een ossiculoplastie uitgevoerd (Stankovic, 2008). In een andere studie, eveneens
uitgevoerd door Stankovic, had 63.2% van de onderzochte populatie een postoperatief ABG van 20 dB
of minder (Stankovic, 2006). Roden et al. bekwamen gelijkaardige resultaten (Roden et al, 1996). De
postoperatieve gehoorsresultaten van de populatie in het UZ Gent en de bestudeerde populaties door
Stankovic en Roden kunnen dus ongeveer als evenwaardig beschouwd worden.
Volgens de literatuur is het atticaal cholesteatoom het frequentste type onder de volwassenen
(Stankovic, 2007). In deze studie werden enkel volwassenen opgenomen en van de gediagnosticeerde
cholesteatoma waren de meeste dan ook van het atticale type (58.6%). Bij 33.9% van de patiënten
werd een tensa cholesteatoom teruggevonden. Bij de bestudeerde populatie in het UZ Gent was het
preoperatief gehoor slechter bij die patiënten met een tensa cholesteatoom. Ook in de literatuur vinden
we terug dat patiënten met een tensa cholesteatoom gemiddeld een slechter preoperatief gehoor
hebben dan patiënten met een atticaal cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen, 1993). Het
postoperatief gehoor was echter ongeveer gelijk tussen de twee verschillende
cholesteatoomlokalisaties waardoor de gehoorwinst gemiddeld groter was bij de patiënten met een
tensa cholesteatoom. Volgens Stankovic is de potentiële gehoorswinst groter in patiënten met een
preoperatief grotere ABG (Stankovic, 2008). Dit zou een verklaring kunnen geven voor de bekomen
resultaten.
Discussie
36
Patiënten met een bilateraal cholesteatoom zouden de slechtste gehoorsresultaten hebben (Stankovic,
2007). In het UZ Gent hadden de patiënten met een bilateraal cholesteatoom preoperatief een zeer
slecht gehoor in vergelijking met de patiënten zonder bilateraliteit. Postoperatief was hun gehoor
eveneens slechter. De gehoorswinst was bij de patiënten met een bilateraal cholesteatoom, die tevens
een ossiculoplastie ondergingen, echter opmerkelijk groot. Het principe van Stankovic dat de
potentiële gehoorwinst groter is bij die patiënten met een grotere ABG zou hier dus ook van
toepassing kunnen zijn.
Wanneer we een onderscheid maken tussen de verschillende chirurgische technieken zien we dat in de
populatie in het UZ Gent de gemiddelde postoperatieve ABG na een CWU ingreep gemiddeld beter is
dan na een CWD ingreep. Hierbij moet wel rekening gehouden worden dat het preoperatief gehoor bij
de patiënten die een CWD procedure ondergingen reeds slechter was. Cholesteatoma die verwijderd
worden via de CWD techniek zijn over het algemeen uitgebreider en destructiever van aard. Dit gaat
gepaard met schade aan de gehoorbeentjesketen en andere middenoorstructuren en dus preoperatief
reeds slechter gehoor. Zoals vaak vermeld in de literatuur zijn de postoperatieve gehoorsresultaten
afhankelijk van het preoperatieve gehoor. Hierdoor is het postoperatief gehoor bij de patiënten die een
CWU ingreep ondergingen beter. De gehoorwinst (ΔABG) is echter ongeveer dezelfde. Dit geldt enkel
voor die gevallen waar er een reconstructie gebeurde van de gehoorbeentjesketen. Bij de patiënten die
geen ossiculoplastie ondergingen ging het gehoor achteruit, zowel na de primaire operatie als de
tweede kijkoperatie. Het gehoor verslechterde meer bij de patiënten die een CWD procedure
ondergingen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten die Stankovic bekwam. In de
populatie die hij bestudeerde was het pre- en postoperatief gehoor ook beter in de CWU groep dan in
de CWD groep maar was de gehoorwinst in beide groepen ongeveer gelijk. Hij noteerde een
gehoorwinst van ongeveer gemiddeld 20 dB, terwijl in de populatie in het UZ Gent die gemiddeld 11
tot 14 dB bedroeg. Bij beide populaties werd een reconstructie van de gehoorbeentjes uitgevoerd.
Omtrent de superioriteit van de CWU boven de CWD techniek qua postoperatieve gehoorsresultaten
bestaat in de literatuur nog heel wat controverse. Waar vele auteurs wijzen op de betere
gehoorsresultaten na CWU mastoïdectomie, is de gehoorswinst in zowel de bestudeerde populatie in
het UZ Gent als door Stankovic evenwaardig tussen de twee chirurgische technieken. Volgens
Stankovic is het verschil in gehoorsoutcome tussen de CWU en CWD techniek niet significant als de
stapes suprastructuur intact is (Stankovic, 2006). Ook Vartiainen besluit dat de chirurgische techniek
geen invloed heeft op de postoperatieve gehoorsresultaten (Vartiainen and Nuutinen, 1993).
De CWU en CWD techniek verschillen vooral van elkaar in het optreden van een recidief of residu na
chirurgie. In de populatie in het UZ Gent trad tijdens de gehele follow-up bij 18.9% van de patiënten
die een canal wall up ingreep ondergingen een residu of recidief op. Er werd geen enkel residu of
recidief gediagnosticeerd bij die patiënten die een CWD ingreep of een kanaalplastie ondergingen. De
Discussie
37
recidiefratio na cholesteatoomchirurgie in de literatuur varieert enorm, van 9% tot 70% na CWU en
van 4% tot 15% na een CWD ingreep, maar het is dus wel een constante dat een recidief of residu veel
frequenter optreed na een CWU - dan na een CWD procedure. In de literatuur benadrukken de auteurs
dan ook dat het uitvoeren van een tweede kijkoperatie na een CWU ingreep om een eventueel
opgetreden recidief te verwijderen vaak noodzakelijk is. In deze serie had 74.4% van de patiënten die
een CWU ingreep ondergingen een tweede kijkoperatie tegenover slechts 29.2% van de patiënten met
een CWD procedure. Tijdens deze second look operatie bij de CWU groep werd in 25.6% van de
patiënten een recidief of residu gediagnosticeerd, wat het belang van deze tweede kijkoperatie
benadrukt.
Vartiainen en Nuutinen toonden aan dat een recidief of residu frequenter optrad bij een tensa
cholesteatoma dan bij een atticaal cholesteatoma (Vartianen and Nuutinen, 1993). Deze bevindingen
bleken ook van toepassing in de onderzochte populatie in het UZ Gent, waar een recidief of residu
voorkwam in 21.1% van de tensa cholesteatoma en in 9.6% van de atticale cholesteatoma. Tensa
cholesteatoma bekleden alle wanden van de trommelholte. Volledige verwijdering van het squameus
epitheel wordt dus bemoeilijkt waardoor er frequenter een residu kan ontstaan na verwijdering van een
tensa cholesteatoom (Vartiainen and Nuutinen, 1993).
Het vergelijken van de resultaten tussen verschillende studies kent vele obstakels. Elke populatie heeft
immers zijn eigen karakteristieken en verschillende gezondheidscentra hanteren hun eigen standaard
procedures. Zo zal het gebruikte ossiculoplastiemateriaal voor de reconstructie van de
gehoorbeentjesketen verschillen in de betreffende gezondheidscentra en de gehoorsresultaten
beïnvloeden. Er dient ook rekening gehouden te worden met het feit dat het UZ Gent een
derdelijnscentrum is. De patiënten presenteren zich over het algemeen met ernstigere pathologie, die
bijgevolg zal leiden tot mindere resultaten. Een bijkomend gevolg is dat een deel van de patiënten
verdwijnt uit de follow-up en verder opgevold wordt in perifere gezondheidscentra.
Discussie
38
6. Conclusie
De uitgebreidheid en lokalisatie van het cholesteatoom zal bepalen welke chirurgische techniek het
best gehanteerd wordt. Ondanks verschillende meningen in de literatuur blijken zowel de CWU als
CWD techniek tot bevredigende en evenwaardige gehoorsresultaten te leiden. Opereren volgens de
CWU techniek brengt echter een grotere kans tot het optreden van een recidief of residu met zich mee
waardoor het uitvoeren van een tweede kijkoperatie één jaar later vaak noodzakelijk is. Tensa
cholesteatoma zijn uitgebreider en destructiever van aard dan het atticale type. Tensa cholesteatoma
geven dan ook een preoperatief slechter gehoor en leiden frequenter tot het optreden van recidieven of
residuen. Chirurgische verwijdering van een cholesteatoom vraagt een individuele aanpak en mag
nooit als een routine procedure beschouwd worden.
Referentielijst
39
7. Referentielijst
1. BABIGHIAN G., 2002. Posterior and Attic Wall Osteoplasty: Hearing Results and Recurrence Rates in
Cholesteatoma. Otology and Neurotology 23, 14-17.
2. BARATH K., HUBER A.M., STÄMPFLI P., VARGA Z., KOLLIAS S., 2010. Neuroradiology of
Cholesteatomas. American Journal of Neuroradiology A2052.
3. BROWNING G.G., GATEHOUSE S., SWAN I., 1991. The Glasgow Benefit Plot: A New Method for
Reporting Benefits From Middle Ear Surgery. Laryngoscope 101, 180-185.
4. CUMMINGS C.W., HAUGHEY B.C., THOMAS J.R., HARKER L.A., 2004. Cummings
Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Mosby, Missouri, 2004.
5. DE CORSO E., MARCHESE M.R., SERGI B., RIGANTE M., PALUDETTI G., 2007. Role of
ossiculoplasty in canal wall down tympanoplasty for middle-ear cholesteatoma: hearing results. The
Journal of Laryngology and Otology 121, 324-328.
6. GOLDENBERG R.R., BERLINER K.I., 1995. Reporting operative hearing results: does choice of
outcome measure make a difference. The American Journal of Otology 16, 128-135.
7. HO S.Y., KVETON J.F., 2003. Efficacy of the 2-Staged Procedure in the Management of Cholesteatoma.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129, 541-545.
8. IKEDA M., YOSHIDA S., IKUI A., SHIGIHARA S., 2003. Canal wall down tympanoplasty with canal
reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status
of re-aeration of reconstructed middle-ear cavity. The Journal of Laryngology and Otology 117, 249-255.
9. KIM H.H., BATTISTA R.A., KUMAR A., WIET R.J., 2006. Should Ossicular Reconstruction Be Staged
Following Tympanomastoidectomy. Laryngoscope 116, 47-51.
10. KOS M.I., MONTANDON P., CASTRILLON R., GUYOT J., 2004. Anatomic and functional long-term
results of canal wall-down mastoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 113, 872-876.
11. LAU T., TOS M., 1989. Tensa retraction cholesteatoma: treatment and long-term results. The Journal of
Laryngology and Otology 103, 149-157.
12. MUKHERJEE P., SAUNDERS N., LIU R., FAGAN P., 2004. Long-term outcome of modified radical
mastoidectomy. The Journal of Laryngology and Otology 118n 612-616.
13. PETERS S.R., 2009. Middle Ear, Cholesteatoma. Medscape, online. Opgehaald op 14 april 2010 van
http://www.emedicine.medscape.com
Referentielijst
40
14. RODEN E., HONRUBIA V.F., WIET R., 1996. Outcome of Residual Cholesteatoma and Hearing in
Mastoid Surgery. The Journal of Otolaryngology 25, 178-181.
15. STANKOVIC M.D., 2007. Follow-Up of Cholesteatoma Surgery: Open versus Closed Tympanoplasty.
ORL 69, 299-305.
16. STANKOVIC M.D., 2008. Audiologic Results of Surgery for Cholesteatoma: Short- and Long-Term
Follow-Up of Influential Facors. Otology and Neurotology 29, 933-940.
17. SUDHOFF H., TOS M., 2007. Pathogenesis of sinus cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 264,
1137-1143.
18. VARTIAINEN E., 1995. Factors associated with recurrence of cholesteatoma. The Journal of
Laryngology and Otology 109, 590-592.
19. VARTIAINEN E., 2000. Ten-year results of canal wall down mastoidectomy for acquired cholesteatoma.
Auris Nasus Larynx 27, 227-229.
20. VARTIAINEN E., NUUTINEN J., 1993. Long-term results of surgical treatment in different
cholesteatoma types. The American Journal of Otology 14, 507-511.