De aanpak van ondervoeding op de polikliniek

- een stappenplan -

Eva Leistra, MSc Dr.ir. Hinke Kruizenga VUmc, Stuurgroep Ondervoeding Projectleider Stuurgroep Ondervoeding

Noordwijkerhout, 8 april 2011

1.12

Voorjaar 2009

• Peiling 40 project ziekenhuizen • 20 ziekenhuizen (50%) screenen op 1 of meer poliklinieken

– Preoperatief– Longpoli– Oncologie– MDL

• Hoe staan we er nu voor?– Screent u al poliklinisch?– Wat zijn knelpunten waar u tegenaan loopt?

Voorjaar 2011

Achtergrond

• Steeds meer aandacht voor ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg

• Prevalentie bij ziekenhuisopname daalt nauwelijks

• Transmurale voedingszorg!

• Verwachting: betere herkenning en behandeling op de polikliniek afname prevalentie bij opname

Prevalentie ondervoeding (LPZ)

32,8

22,820,9

36,2

40,1

30,1

33,8

14,1

13,8

9,07,8

14,2

7,88,6

3,30

5

10

15

20

25

30

35

40

45

65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

Leeftijd (jaren)

Pre

vale

ntie

(%

)

Thuiszorg

Huisartspraktijk*

LASA*

Prevalentie ondervoeding bij thuiswonende ouderen is hoog!

Resultaten van Janneke Schilp – ViE-studie

Thuis Opname Thuis

Symptomen

Diagnostiek

Interventie

Herstelfase

Tijd

Voe

ding

stoe

stan

d

De route van de patiënt

Welke stappen zijn al gezet?

Welke stappen moeten we nog maken?

Achtergrond

• Steeds meer aandacht voor ondervoeding in alle sectoren van de gezondheidszorg

• Prevalentie bij ziekenhuisopname daalt nauwelijks

• Transmurale voedingszorg!

• Verwachting: betere herkenning en behandeling op de polikliniek afname prevalentie bij opname

Stap 1Prevalentie ondervoeding op de polikliniek

Prevalentie onderzoek (2008)

• Multicenter studie: 9 ziekenhuizen• Bij aanmelding op de poli

vragenlijst, gewichtsbepaling, lengtemeting (of nagevraagd)

VoedingstoestandSlechte voedingstoestand– BMI < 18.5 en/of onbedoeld gewichtsverlies van >10%

in 6 maanden of >5% in 1 maandMatige voedingstoestand– BMI ≥ 18.5 en 5-10% onbedoeld gewichtsverlies

in 6 maandenGeen ondervoeding– BMI ≥ 18.5 en geen onbedoeld gewichtsverlies

Prevalentie en herkenning

• N=2288

• 1 op de 20 patiënten ernstig ondervoed• 1 op de 6 ondervoede patiënten wordt herkend

• Ongeveer 400 patiënten per polikliniek per dag• Landelijk (100 ziekenhuizen):

– Zo’n 2000 ondervoede patiënten per dag– Ruim 1600 geen voedingsbehandeling

Slechte voedingstoestand 117 (5%)

Matige voedingstoestand 46 (2%)

Geen ondervoeding 2125 (93%)

Stap 2Vaststellen hoogrisico afdelingen

Hoogrisico afdelingen

* Significant meer ondervoeding vergeleken met andere afdelingen

17%

10%

7%

6%

6%

8%

7%

6%

6%

3%

0%

6%

3%

4%

3%

0%

1%

1%

0%

1%

0% 5% 10% 15%

Mond- en kaakchirurgie

Oncologie

Maag-darm-lever

Radiotherapie

Algemene chirurgie

Revalidatie

Longziekten

Vaatchirurgie

Urologie

Andere afdelingen

slechte voedingstoestand matige voedingstoestand

**

Stap 3Bepalen screeningtool voor polikliniek

MUST

Screeningsinstrumenten kliniek

Diagnostische waarden

MUST SNAQ SNAQ+BMI

Sensitiviteit 75% 42% 95%

Specificiteit 95% 99% 99%

Positief voorsp. waarde 48% 78% 89%

Negatief voorsp. waarde 98% 97% 100%

• Lage sensitiviteit: te weinig ondervoede mensen worden herkend door het instrument

• Lage positief voorspellende waarde: het instrument wijst meer mensen aan dan dat er daadwerkelijk ondervoed zijn

1. Bij voorkeur: definitie ondervoeding

2. SNAQ + BMI

3. MUST*

* te veel mensen worden onterecht doorgestuurd i.v.m. slechte voedingstoestand

Welk screeningsinstrument?

≤ 65 jaar BMI < 18.5 : 3 punten

BMI 18.5 – 20 : 2 punten

> 65 jaar BMI < 20 : 3 punten

BMI 20 – 22 : 2 punten

Hoe zit het met de geriatrische patiënten?

Mini Nutritional Assessment – short form

Centrum voor ouderengeneeskunde Amsterdam (COGA)

• N=96• Leeftijd: 81 ± 5 jaar

• Criterium:• BMI ≤ 20 kg/m2 en/of• ≥ 4 kg gewichts-

verlies 6 maanden28,1

16,7

35,4

15,6

36,5

71,9 76,064,6

47,9

7,3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Criterium SNAQ SNAQ65+ MNA-SF

Per

cent

age

Niet ondervoed

MNA: Risico op ondervoeding; SNAQ: matig ondervoed

Ondervoed

SNAQ65+ te gebruikenResultaten afhankelijk van gebruikt criterium!

SNAQ SNAQ65+ MNA-sf

Sensitiviteit 37% 100% 52%

Specificiteit 100% 90% 99%

Positief voorsp. waarde 100% 79% 93%

Negatief voorsp. waarde 80% 100% 84%

Diagnostische waarde ernstig vs. matig/niet ondervoed

Aanbeveling NvKG

• (Concept) richtlijn CGA

(Comprehensive Geriatric Assessment)

Meer info: sessie 7.13 “Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt”

“De werkgroep adviseert de MNA te gebruiken voor het objectiveren van de voedingstoestand

in geriatrische patiënten”

Stap 4Multidisciplinair behandelplan

Screening hoogrisicopatiënten

Niet ondervoed Matig ondervoed Ernstig ondervoed

Geen actie

• ≤ 1 werkdag diëtist in consult gevraagd• ≤ 3 werkdagen behandelplan ingezet• ≤ 5 werkdagen start behandeling

Evaluatie inname :• Acute patiënt: ≤ 5 werkdagen• Chronische patiënt: ≤ 10 werkdagen

Vervolg screening• Bij opname• Bij volgend polikliniekbezoek

• Voorlichting en folder (over):• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden• Tussentijdse verstrekkingen• Regelmatig wegen

Multidisciplinair behandelplan polikliniek

Multidisciplinaire verantwoordelijkheid

Screenen verpleegkundige, arts, polimedewerker

Diëtist op tijd in consult (< 1 werkdag)

arts en verpleegkundige

Stellen van diagnose arts en diëtist

Behandelplan tijdig inzetten(< 3 werkdagen)

diëtist en arts

Start behandeling (< 5 werkdagen)

patiënt en diëtist

Goede uitvoering behandelplan patiënt, verpleegkundige, diëtist

Evaluatie intake vs. behoefte (< 5-10 werkdagen)

diëtist

Behandeling

• Eiwit: 1,2 – 1,7 g kg lichaamsgewicht (bij BMI > 27 gewicht bij

BMI 27)

• Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag van 30% voor activiteit

• Monitoring gewicht en inname

• Voorkeur voor enterale weg, evt. (in combinatie met)

parenteraal

Behandeling patiënten met slechte voedingstoestand

Gebaseerd op richtlijn “Perioperatieve voedingsbeleid” CBO (2007)

Zelf aan de slag

Projectplan

Naam project

Mijlpaal 2 Mijlpaal 3Resultaat

project

Actie

Actie Actie

Actie

Actie

Actie

Actie

Actie

Mijlpaal 1

december januari maart april

Hoe pak je het aan?

• Zoek de juiste personen– Implementeren is teamwork

• Maak een plan van aanpak:– Wie voert screening uit?– Hoe wordt het geregistreerd?– Hoe wordt de diëtist in consult gevraagd?– Hoe wordt behandeling geëvalueerd?– ... overdenk alle stappen

• Leer van elkaar!– Binnen ziekenhuis– Kijk ook eens in je eigen regio

• Investeer!!

.....

• .....

Soms zijn de stappen wel erg groot...Hoe hiermee om te gaan?

Weerstand

Geen inzicht in belang van voeding• Geef klinische lessen op de polikliniek• .....

Geen verantwoordelijkheidsgevoel (“We hebben al genoeg te doen”)

• Maak goede afspraken over multidisciplinaire aanpak• Screening hoeft weinig tijd te kosten (is mogelijk in de

bouwen in bestaande vragenlijsten)• Behandeling ligt grotendeels bij diëtist• .....

Zoek de juiste personen op (‘samen sta je sterker’)

Tijd, geld, middelen

Te weinig formatie• Investeren levert uiteindelijk vaak uitbreiding op• Wees realistisch begin met 1 poli en rol dan verder uit• Ga met de juiste mensen om de tafel zitten• Registreer goed• Kijk ook over de grenzen van je ziekenhuis heen

Voor behandeling kan verwezen worden naar diëtist uit de eerste lijn (max. 4 uur per jaar in basisverzekering)

Logistiek

Logistiek• Maak afspraken over screening (verpleegkundige, poli-assistent, specialist, ….)

• Maak afspraken over een spreekkamer diëtist• Protocollaire verwijzing• ....

Veranderen van middelen

• Regel (met de werkgroep) voldoende weegschalen, screenings-kaartjes, aanpassingen in bestaande vragenlijsten, etc.

• Liefst inbouwen in elektronisch dossier

Let op: ICT aanpassingen kosten veel tijd

• Ga mee met geplande aanpassingen

• Maak een goede planning!!!!

Meer knelpunten....?

Motivatie patiënten (toolkit eerstelijnsproject)

‘Elevator pitch’

Zorg voor een prikkelende opening Mag maximaal 40 seconden duren (= ongeveer 100 woorden)

Voorstellen (voor zover nodig) Concrete omschrijving van het project dat je gaat doen Wat het verzoek precies behelst Waarom hij de persoon is waaraan je dit verzoek doet Wat het hem kan opleveren als hij meedoet

Eindigt met een vraag of nodigt de ander uit (door gewekte nieuwsgierigheid) een gesprek met je te beginnen

Breng het met passie, zorg voor eigen overtuiging, wees assertief en toon durf

Visie Vaardigheden Stimulansen Middelen Actieplan

Actieplan

Actieplan

Actieplan

Actieplan

Middelen

Middelen

Middelen

Middelen

Stimulansen

Stimulansen

Stimulansen

Stimulansen

Vaardigheden

Vaardigheden

Vaardigheden

Vaardigheden

Visie

Visie

Visie

Visie

Verandering

Verwarring

Spanningen

Onzekerheid

Vertraging

Frustratie

Valse starts

Ersösz

Stadia van verandering

toepassentoepassen horenhoren

wetenwetenbegrijpenbegrijpen

integrerenintegreren

Fasen Problemen Interventies

Horen Niet luisteren/lezenGeen contact collega’s

Beknopte informatiePersoonlijk benadering sleutelfigurenWervende brochure

Weten Geen behoefteNiet relevant achtenOnvoldoende kennis

CasusConfrontatie met ( gevolgen) werkwijzeKernachtige boodschapRegelmatig herhalen

Begrijpen Te complexNadelen zienTwijfels

Goede instructie(materialen)Eenvoudige meetmethodeZelftoetsingDiscussieWeerstand besprekenWetenschappelijke onderbouwingInschakelen experts en collega’s met ervaring

Toepassen Onvoldoende middelenGebrek aan vaardighedenNegatieve reacties

TrainingAchterwachtVrijblijvend experimenterenInventarisatie knelpunten, oplossingen op maatResultaten zichtbaar maken

Integreren VergetenTerugvallenOnvoldoende resultaat

RemindersRegelmatig meten en resultaten besprekenVerantwoordelijkheid in de lijn leggen

Implementatietips

Projectmatige aanpak Ambitieuze en concrete doelen Projectgroep (samenstelling!) Formatie projectleider Aansluiten bij ontwikkelingen (aandacht voor

ouderen/vergrijzing) Goede voorbereiding en tijdplanning

Multidisciplinaire werkwijze Afspraken (LESA) Evaluatie

Op maat maken ‘halffabrikaten’ uit de toolkit PR & communicatie

Ben jij ‘DIVA’ genoeg om de grote stap te zetten?

Trek de stoute schoenen aan...

www.stuurgroepondervoeding.nl

hinkekruizenga@stuurgroepondervoeding.nl

evaleistra@stuurgroepondervoeding.nl