DÉCLARATION D’AFFILIATION

1. L’AFFILIÉ(E) NISS (N° du Registre National)NomPrénomSexe féminin masculinNé(e) leLieuPaysNationalitéCompte postal ou bancaire

RÉSIDENCE PRINCIPALE :

Rue N° BteCode postal LocalitéPayse-mailTél. Fax

ÉTAT CIVIL depuis le :

célibataire marié(e) séparé(e) de corps séparé(e) de fait divorcé(e) cohabitant(e) légal(e) veuf/veuve

ADRESSE POUR LA CORRESPONDANCE

NomRue N° BteCode postal LocalitéPays

2. LE(LA) CONJOINT(E) OU COHABITANT(E) LÉGAL(E) DE L’AFFILIÉ(E)

Ce point vise tant les personnes mariées que les personnes liées par une déclaration de cohabitation légale.

NISSNomPrénomNé(e) leLocalitéPays

Adresse (si elle diffère de celle de l’affilié)Rue N° BteCode postal LocalitéPays

VOTRE CONJOINT(E) VOUS AIDE-T-IL(ELLE) DANS VOTRE ACTIVITÉ D’INDÉPENDANT?

NON OUI, depuis le :

VOTRE CONJOINT(E) EXERCE-T-IL(ELLE) UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ?

NON OUI: en quelle qualité ? travailleur(euse) salarié(e) travailleur(euse) indépendant(e) ou aidant(e) fonctionnaire – agent des services publics

CETTE ACTIVITÉ LUI OUVRE-T-ELLE DES DROITS PROPRES À DES PRESTATIONS SOCIALES ?

NON OUI

N° d’intermédiaire : Nom intermédiaire :Guichet d’entreprises FORMALIS : Agence Group S de :

GROUP S – Caisse d’assurances sociales pour indépendants asbl RPM Bruxelles 0409.088.293 – www.groups.beSiège social: Avenue Fonsny 40 – 1060 Bruxelles Siège d’exploitation: Boulevard Poincaré 78 - 1060 Bruxelles

VOTRE CONJOINT(E) BÉNÉFICIE-T-IL(ELLE) DE REVENUS DE REMPLACEMENT ? NON OUI : lui ouvrent-ils des droits propres à des prestations sociales? NON OUI : lesquels ? pension allocations de chômage indemnités d’incapacité de travail autres (veuillez préciser) ....................................

3. ACTIVITÉ INDÉPENDANTE EN BELGIQUEActivité exercée (décrivez brièvement)

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................Date de début ou de reprise : N° d’entreprise :

AVEZ-VOUS CESSÉ VOTRE ACTIVITÉ INDÉPENDANTE ENTRE LA DATE DE DÉBUT D’ACTIVITÉ ET LA DATE D’AFFILIATION?

NON OUI, à la date du :

ÊTES-VOUS MANDATAIRE, GÉRANT(E) OU ASSOCIÉ(E) ACTIF(VE) D’UNE SOCIÉTÉ?

NON OUI: dans ce cas, complétez les données dessous : gérant administrateur associé actif Date de nomination : N° d’entreprise de la société : Nom de la société : Forme juridique :

ÊTES-VOUS L’AIDANT(E) D’UN TRAVAILLEUR INDÉPENDANT?

NON OUI: depuis le : dans ce cas, de qui êtes-vous l’aidant(e) : N° NISS de l’indépendant Nom de l’indépendant Prénom Rue N°: Bte: Code postal Localité

4. CUMUL DE PLUSIEURS ACTIVITÉS OU INTERRUPTION DE CARRIÈRE/CRÉDIT-TEMPS EN BELGIQUEEXERCEZ-VOUS UNE AUTRE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE EN PLUS DE VOTRE ACTIVITÉ INDÉPENDANTE?

NON OUI, à plein temps à temps partiel

Joignez une attestation de l’employeur (ou votre dernière fiche de paie) précisant votre horaire de travail (heures par semaine), la nature de l’activité et la date de début.

BÉNÉFICIEZ-VOUS D’UNE INTERRUPTION TOTALE DE CARRIÈRE (OU CRÉDIT-TEMPS)?

NON OUI, En tant que salarié ou dans le secteur public depuis le : Dans l’enseignement, depuis le :

PERCEVEZ-VOUS UNE INDEMNITÉ D’INTERRUPTION DE CARRIÈRE?

NON OUI

5. REVENUS DE REMPLACEMENTSi vous bénéficiez d’un revenu de remplacement, vous devez avoir l’autorisation de l’organisme payeur d’exercer une activité indépendante.

A. BÉNÉFICIEZ-VOUS EFFECTIVEMENT D’UNE PENSION?

NON OUI de survie depuis le : de retraite depuis le :

Veuillez joindre la dernière souche de pension.

B. BÉNÉFICIEZ-VOUS EFFECTIVEMENT D’UNE INDEMNITÉ OU D’UNE ALLOCATION SOCIALE?

NON OUI: dans ce cas, cochez la case appropriée allocation de chômage prépension indemnité maladie-invalidité indemnité d’accident de travail allocation d’handicapé autre : ............................................ Nom et adresse de l’organisme payeur :

Veuillez joindre une copie du dernier paiement reçu.

6. ACTIVITÉ À L’ÉTRANGEREXERCEZ-VOUS UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE À L’ÉTRANGER?

NON OUI: dans ce cas, complétez les données suivantes Pays où l’activité est exercée : En tant que : salarié(e) (joindre attestation de votre employeur) indépendant(e) affilié(e) à sous les références relevant d’un autre statut : ....................................................................... Depuis le :Sachez que, si vous exercez à l’étranger, l’INASTI effectuera d’office une enquête.

7. EXERCICE D’UNE ACTIVITÉ SALARIÉE AVANT L’ACTIVITÉ INDÉPENDANTEEXERCIEZ-VOUS UNE ACTIVITÉ SALARIÉE AVANT LE DÉBUT DE VOTRE ACTIVITÉINDÉPENDANTE?

NON OUI: dans ce cas, complétez les données ci-dessous Activité exercée (décrivez brièvement) Nom du dernier employeur Adresse du dernier employeur Rue N° Bte Code postal: Localité Pays Date de la fin du contrat de travail

AVEZ-VOUS PERÇU UNE INDEMNITÉ DE RUPTURE? NON OUI:

pour quelle période : du au

BÉNÉFICIEZ-VOUS D’UN PRÉAVIS? NON OUI:

pour quelle période : du au

ALLEZ-VOUS TRAVAILLER EN SOUS-TRAITANCE POUR VOTRE EMPLOYEUR PRÉCÉDENT? NON OUI:

ÉTIEZ-VOUS CHÔMEUR AVANT LE DÉBUT DE VOTRE ACTIVITÉ INDÉPENDANTE? NON OUI:

Si OUI, quelle activité exerciez-vous avant d’être chômeur :

8. ALLOCATIONS FAMILIALESAVEZ-VOUS DES ENFANTS QUI SONT BÉNÉFICIAIRES D’ALLOCATIONS FAMILIALES?

NON OUI: mentionnez le nom et l’adresse de l’organisme payeur actuel:

Numéro de dossier:

9. DÉCLARATIONJe m’engage à signaler à ma caisse d’assurances sociales, dans les quinze jours, toute modification des renseignements figurant dans ce formulaire d’affiliation (changement d’adresse, d’activité, d’état civil, etc.). Ceci est une obligation légale. Je suis informé(e) que des déclarations fausses et inexactes sont passibles de sanctions.

Je confirme d’une part avoir reçu des informations sur l’existence des frais de gestion, le calcul des frais de gestion et des services auxquels il donne droit conformément à l’article 20,§ 4 de l’arrêté royal du 27 juillet 1967.

J’ai été informé, conformément à l’article 41 bis de l’arrêté royal du 19 décembre 1967, que les cotisations sont calculées sur la base des revenus acquis 3 ans auparavant. En cas de début d’activité, une cotisation minimale provisoire sera imposée. Pour éviter des régularisations de cotisations trop importantes, il m’a été conseillé de fixer les cotisations provisoires sur la base d’un revenu évalué par mes soins.

Je souhaite que mes cotisations provisoires de début d’activité soient calculées sur: le minimum légal un revenu net présumé de EUR / an

COORDONNÉES DE MON COMPTABLE : (FIDUCIAIRE /PERSONNE DE CONTACT /TEL./ADRESSE).................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

J’autorise mon comptable à accéder de façon électronique au présent dossier que j’ouvre auprès de GROUP S - CASI asbl. En application de la loi sur la protection de la vie privée, il est indispensable que je lui délivre une procuration à ces fins. Dans le cas où je ferais appel à un autre comptable, je m’engage à en informer, le plus rapidement possible, GROUP S - CASI asbl.

Je déclare que les données reprises dans le présent formulaire sont correctes et complètes et que je m’affilie à GROUP S - Caisse d’Assurances Sociales pour Indépendants asbl.

Fait à Date

Signature

L’affilié(e) doit conserver une copie de la déclaration d’affiliation complétée.

Selon la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, vous avez accès à ces données, le droit de les rectifier et la possibilité d’obtenir des renseignements complémentaires auprès du registre public

RESERVE A LA CASI :RESERVE A FORMALIS :

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