INFECTIOUS AGENT

Dengue, an acute febrile illness, is caused by infection with any of 4 related positive-sense, single-stranded RNA viruses of the genus Flavivirus, dengue viruses (DENV) 1, 2, 3, or 4.

TRANSMISSION

Transmission occurs through the bite of infected Aedes mosquitoes, primarily Aedes aegypti and Ae. albopictus. Because of the approximately 7-day viremia in humans, bloodborne transmission is possible through exposure to infected blood, organs, or other tissues (such as bone marrow). In addition, perinatal DENV transmission occurs, and the highest risk appears to be among infants whose mothers are acutely ill around the time of delivery. DENV may also be transmitted through breast milk.

EPIDEMIOLOGY

Dengue is endemic throughout the tropics and subtropics and is a leading cause of febrile illness among travelers returning from Latin America, the Caribbean, and Southeast Asia, according to an analysis of data collected by the GeoSentinel Surveillance Network. Dengue occurs in >100 countries worldwide (Map 3-01 through 3-03), including Puerto Rico, the US Virgin Islands, and US-affiliated Pacific Islands. Sporadic outbreaks with local transmission have occurred in Florida, Hawaii, and along the Texas–Mexico border. Although the geographic distribution of dengue is similar to that of malaria, dengue is more of a risk in urban and residential areas than is malaria. DengueMap (www.healthmap.org/dengue/index.php) shows up-to-date information on areas of ongoing transmission.

CLINICAL PRESENTATION

About 75% of all DENV infections are asymptomatic. Symptomatic infection (dengue) most commonly presents as a mild to moderate, nonspecific, acute, febrile illness. However, as many as 5% of all dengue patients develop severe, life-threatening disease. Early clinical findings are nonspecific but require a high index of suspicion, because recognizing early signs of shock and promptly initiating intensive supportive therapy can reduce risk of death among patients with severe dengue from 10% to <1%. See Box 3-01 for information regarding the World Health Organization guidelines for classifying dengue.

Dengue begins abruptly after an incubation period of 5–7 days (range, 3–10 days), and the course follows 3 phases: febrile, critical, and convalescent. Fever typically lasts 2–7 days and can be biphasic. Other signs and symptoms may include severe headache; retroorbital pain; muscle, joint, and bone pain; macular or maculopapular rash; and minor hemorrhagic manifestations, including petechiae, ecchymosis, purpura, epistaxis, bleeding gums, hematuria, or a positive tourniquet test result. Some patients have injected oropharynx and facial erythema in the first 24–48 hours after onset. Warning signs of progression to severe dengue occur in the late febrile phase around the time of defervescence and include persistent vomiting, severe abdominal pain, mucosal bleeding, difficulty breathing, signs of hypovolemic shock, and rapid decline in platelet count with an increase in hematocrit (hemoconcentration).

The critical phase of dengue begins at defervescence and typically lasts 24–48 hours. Most patients clinically improve during this phase, but those with substantial plasma leakage develop severe dengue as a result of a marked increase in vascular permeability. Initially, physiologic compensatory mechanisms maintain adequate circulation, which narrows pulse pressure as diastolic blood pressure increases. Patients with severe plasma leakage have pleural effusions or ascites, hypoproteinemia, and hemoconcentration. Patients may appear to be well despite early signs of shock. However, once hypotension develops, systolic blood pressure rapidly declines, and irreversible shock and death may ensue despite resuscitation. Patients can also develop severe hemorrhagic manifestations, including hematemesis, bloody stool, melena, or menorrhagia, especially if they have prolonged shock. Atypical manifestations include hepatitis, myocarditis, pancreatitis, and encephalitis.

As plasma leakage subsides, the patient enters the convalescent phase and begins to reabsorb extravasated intravenous fluids and pleural and abdominal effusions. As a patient’s well-being improves, hemodynamic status stabilizes (although he or she may manifest bradycardia), and diuresis ensues. The patient’s hematocrit stabilizes or may fall because of the dilutional effect of the reabsorbed fluid, and the white cell count usually starts to rise, followed by a recovery of platelet count. The convalescent-phase rash may desquamate and be pruritic.

Laboratory findings commonly include leucopenia, thrombocytopenia, hyponatremia, elevated aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase, and a normal erythrocyte sedimentation rate.

Data are limited on health outcomes of dengue in pregnancy and effects of maternal DENV infection on the developing fetus. Perinatal DENV transmission can occur, and peripartum maternal infection may increase the likelihood of symptomatic infection in the newborn. Of the 34 perinatal transmission cases described in the literature, all developed thrombocytopenia and all but 1 had fever in the first 2 weeks after birth. Nearly 40% had a hemorrhagic manifestation, and one-fourth had hypotension. Placental transfer of maternal IgG anti-DENV (from a previous maternal infection) may increase risk for severe dengue among infants infected at 6–12 months of age, when the protective effect of these antibodies wanes.

DIAGNOSIS

Clinicians should consider dengue in a patient who was in an endemic area within 2 weeks before symptom onset. All suspected cases should be reported to the local health department, because dengue is a nationally reportable disease. Laboratory confirmation can be made from a single acute-phase serum specimen obtained early (≤5 days after fever onset) in the illness by detecting DENV genomic sequences with RT-PCR or DENV nonstructural protein 1 (NS1) antigen by immunoassay. Later in the illness (≥4 days after fever onset), IgM anti-DENV can be detected with ELISA. For patients presenting during the first week after fever onset, diagnostic testing should include a test for DENV (PCR or NS1) and IgM anti-DENV. For patients presenting >1 week after fever onset, IgM anti-DENV is most useful, although NS1 has been reported positive up to 12 days after fever onset (Figure 3-01). In the United States, both IgM anti-DENV ELISA and DENV real-time RT-PCR are approved as in vitro diagnostic tests.

Presence of DENV by PCR or NS1 antigen in a single diagnostic specimen is considered laboratory confirmation of dengue in patients with a compatible clinical and travel history. IgM anti-DENV in a single serum sample suggests a probable, recent DENV infection and should be considered diagnostic for dengue if the infection most likely occurred in a place (such as Puerto Rico and much of the Caribbean) where other potentially cross-reactive flaviviruses (such as West Nile, yellow fever, and Japanese encephalitis viruses) are not a risk. IgM anti-DENV seroconversion in acute- and convalescent-phase serum specimens is considered laboratory confirmation of dengue.

IgG anti-DENV by ELISA in a single serum sample is not useful for diagnostic testing because it remains detectable for life after a DENV infection. In addition, people infected with or vaccinated against other flaviviruses may produce cross-reactive flavivirus antibodies, yielding false-positive serologic dengue diagnostic test results.

Dengue diagnostic testing (molecular and immunoassay) is available from several commercial reference diagnostic laboratories, state public health laboratories, and CDC (www.cdc.gov/Dengue/clinicalLab/index.html). Consultation on dengue diagnostic testing can be obtained from CDC at 787-706-2399.

TREATMENT

No specific antiviral agents exist for dengue. Patients should be advised to stay well hydrated and to avoid aspirin (acetylsalicylic acid), aspirin-containing drugs, and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs (such as ibuprofen) because of their anticoagulant properties. Fever should be controlled with acetaminophen and tepid sponge baths. Febrile patients should avoid mosquito bites to reduce risk of further transmission. For those who develop severe dengue, close observation and frequent monitoring in an intensive care unit setting may be required. Prophylactic platelet transfusions in dengue patients are not beneficial and may contribute to fluid overload.

PREVENTION

No vaccine is available, although several are in clinical trials; no chemoprophylaxis is available to prevent dengue. Travelers to dengue-endemic areas are at risk of getting dengue; risk increases with longer duration of travel and disease incidence in the travel destination (such as during the rainy season and during epidemics). Travelers going to the tropics for any length of time should be advised to avoid mosquito bites by taking the following preventive measures:

Select accommodations with well-screened windows and doors or air conditioning when possible. Aedes mosquitoes typically live indoors and are often found in dark, cool places, such as in closets, under beds, behind curtains, in bathrooms, and on porches. Travelers should be advised to use insecticides to get rid of mosquitoes in these areas.

Wear clothing that adequately covers the arms and legs, especially during the early morning and late afternoon, when risk of being bitten is the highest.

Use insect repellent (see Chapter 2, Protection against Mosquitoes, Ticks, & Other Arthropods).

For longer-term travelers, empty and clean or cover any standing water that can be mosquito-breeding sites in the local residence (such as water storage tanks or flowerpot trays).

CDC website: www.cdc.gov/dengue

BIBLIOGRAPHY

1. Barthel A, Gourinat AC, Cazorla C, Joubert C, Dupont-Rouzeyrol M, Descloux E. Breast milk as a possible route of vertical transmission of dengue virus? Clin Infect Dis. 2013 Aug;57(3):415–7.

2. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. The global distribution and burden of dengue. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):504–7.

3. Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, Buchy P, Farrar J, Gubler DJ, et al. Dengue: a continuing global threat. Nat Rev Microbiol. 2010 Dec;8(12 Suppl):S7–16.

4. Leder K, Torresi J, Libman MD, Cramer JP, Castelli F, Schlagenhauf P, et al. GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, 2007–2011. Ann Intern Med. 2013 Mar 19;158(6):456–68.

5. Schwartz E, Weld LH, Wilder-Smith A, von Sonnenburg F, Keystone JS, Kain KC, et al. Seasonality, annual trends, and characteristics of dengue among ill returned travelers, 1997–2006. Emerg Infect Dis. 2008 Jul;14(7):1081–8.

6. Simmons CP, Farrar JJ, van Vinh Chau N, Wills B. Dengue. N Engl J Med. 2012 Apr 12;366(15): 1423–32.

7. Srikiatkhachorn A, Rothman AL, Gibbons RV, Sittisombut N, Malasit P, Ennis FA, et al. Dengue—how best to classify it. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(6):563–7.

8. Streit JA, Yang M, Cavanaugh JE, Polgreen PM. Upward trend in dengue incidence among hospitalized patients, United States. Emerg Infect Dis. 2011 May;17(5):914–6.

9. Tomashek KM, Margolis HS. Dengue: a potential transfusion-transmitted disease. Transfusion. 2011 Aug;51(8):1654–60.

10. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009.

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/dengue

AGEN INFEKSI

Dengue, penyakit demam akut, disebabkan oleh infeksi dengan salah satu 4 terkait positif-sense, virus RNA untai tunggal dari genus Flavivirusyang, virus dengue (DENV) 1, 2, 3, atau 4.

TRANSMISI

Penularan terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi, terutama Aedes aegypti dan Ae. albopictus. Karena sekitar 7 hari viremia pada manusia, transmisi melalui darah dimungkinkan melalui paparan darah yang terinfeksi, organ, atau jaringan lain (seperti sumsum tulang). Selain itu, transmisi perinatal DENV terjadi, dan risiko tertinggi tampaknya di antara bayi yang ibunya sakit akut sekitar waktu pengiriman. DENV juga dapat ditularkan melalui ASI.

EPIDEMIOLOGI

Dengue adalah endemik di seluruh daerah tropis dan subtropis dan merupakan penyebab utama penyakit demam antara wisatawan yang kembali dari Amerika Latin, Karibia, dan Asia Tenggara, menurut analisis dari data yang dikumpulkan oleh GeoSentinel Surveillance Network. Berdarah terjadi di> 100 negara di seluruh dunia (Petakan 1/3 melalui 3/3), termasuk Puerto Rico, US Virgin Islands, dan AS yang berafiliasi Kepulauan Pasifik. Wabah sporadis dengan transmisi lokal terjadi di Florida, Hawaii, dan di sepanjang perbatasan Texas-Meksiko. Meskipun distribusi geografis dari demam berdarah adalah mirip dengan malaria, demam berdarah lebih dari risiko di daerah perkotaan dan perumahan daripada malaria. DengueMap (www.healthmap.org/dengue/index.php) menunjukkan informasi yang up-to-date pada bidang transmisi berkelanjutan.

PRESENTASI KLINIS

Sekitar 75% dari semua infeksi DENV tidak menunjukkan gejala. Gejala infeksi (demam berdarah) paling sering muncul sebagai ringan sampai sedang, tidak spesifik, akut, penyakit demam. Namun, sebanyak 5% dari semua pasien DBD berkembang, penyakit yang mengancam jiwa yang parah. Temuan klinis awal tidak spesifik tetapi memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi, karena mengenali tanda-tanda awal syok dan segera memulai terapi suportif intensif dapat mengurangi risiko kematian di antara pasien dengan demam berdarah yang parah dari 10% menjadi <1%.Lihat Box 3-01 untuk informasi mengenai pedoman Organisasi Kesehatan Dunia untuk mengklasifikasikan dengue.

Dengue dimulai tiba-tiba setelah masa inkubasi 5-7 hari (kisaran, 3-10 hari), dan tentu saja berikut 3 fase: demam, kritis, dan sembuh. Demam biasanya berlangsung 2-7 hari dan dapat biphasic. Tanda dan gejala lain mungkin termasuk sakit kepala parah; nyeri retroorbital; otot, sendi, dan nyeri tulang; makula atau ruam makulopapular; dan manifestasi perdarahan ringan, termasuk petechiae,

ecchymosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi, hematuria, atau hasil tes tourniquet positif. Beberapa pasien telah disuntikkan orofaring dan eritema wajah dalam 24-48 jam pertama setelah onset. Tanda-tanda peringatan dari pengembangan menjadi dengue parah terjadi pada akhir fase demam sekitar waktu penurunan suhu badan sampai yg normal dan meliputi muntah terus-menerus, sakit perut yang parah, perdarahan mukosa, kesulitan bernapas, tanda-tanda syok hipovolemik, dan penurunan cepat dalam jumlah trombosit dengan peningkatan hematokrit ( hemokonsentrasi).

Fase kritis DBD dimulai pada penurunan suhu badan sampai yg normal dan biasanya berlangsung 24-48 jam. Kebanyakan pasien secara klinis meningkatkan selama fase ini, tetapi mereka dengan kebocoran plasma substansial mengembangkan dengue yang parah sebagai akibat dari peningkatan yang ditandai dalam permeabilitas pembuluh darah. Awalnya, mekanisme kompensasi fisiologis menjaga sirkulasi yang memadai, yang mempersempit tekanan nadi tekanan darah meningkat diastolik. Pasien dengan kebocoran plasma yang parah memiliki efusi pleura atau ascites, hipoproteinemia, dan hemokonsentrasi. Pasien mungkin tampak baik meskipun tanda-tanda awal syok. Namun, setelah hipotensi berkembang, tekanan darah sistolik cepat menurun, dan shock ireversibel dan kematian mungkin terjadi meskipun resusitasi. Pasien juga dapat mengembangkan manifestasi perdarahan yang parah, termasuk hematemesis, tinja berdarah, melena, atau menorrhagia, terutama jika mereka telah lama shock. Manifestasi atipikal termasuk hepatitis, miokarditis, pankreatitis, dan ensefalitis.

Seperti kebocoran plasma reda, pasien memasuki fase penyembuhan dan mulai menyerap cairan intravena extravasated dan pleura dan efusi abdomen. Sebagai kesejahteraan pasien membaik, status hemodinamik stabil (meskipun ia dapat bermanifestasi bradikardia), dan diuresis terjadi kemudian. Hematokrit pasien stabil atau mungkin jatuh karena efek dilusi cairan diserap, dan jumlah sel putih biasanya mulai naik, diikuti dengan pemulihan jumlah trombosit. The sembuh-fase ruam mungkin desquamate dan menjadi gatal.

Temuan laboratorium umum meliputi leukopenia, trombositopenia, hiponatremia, peningkatan aspartat aminotransferase dan SGPT, dan laju endap darah normal.

Data terbatas pada hasil kesehatan demam berdarah pada kehamilan dan efek infeksi DENV ibu pada janin berkembang. Transmisi perinatal DENV dapat terjadi, dan infeksi ibu peripartum dapat meningkatkan kemungkinan infeksi gejala pada bayi baru lahir. Dari 34 kasus penularan perinatal dijelaskan dalam literatur, semua dikembangkan trombositopenia dan semua tapi 1 memiliki demam pada 2 minggu pertama setelah kelahiran. Hampir 40% memiliki manifestasi perdarahan, dan seperempat memiliki hipotensi. Transfer plasenta dari ibu IgG anti-DENV (dari infeksi maternal sebelumnya) dapat meningkatkan risiko demam berdarah yang parah pada bayi yang terinfeksi pada 6-12 bulan usia, ketika efek perlindungan dari antibodi ini berkurang.

Kotak 01/03. Pedoman untuk mengklasifikasikan dengue

Pada bulan November 2009, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengeluarkan pedoman baru yang mengklasifikasikan kasus gejala demam berdarah dengue atau parah.

Dengue didefinisikan oleh kombinasi ≥2 temuan klinis pada orang demam yang melakukan perjalanan ke atau tinggal di daerah endemik DBD-. Temuan klinis termasuk mual, muntah, ruam, sakit dan nyeri, tes tourniquet positif, leukopenia, dan tanda-tanda peringatan berikut: nyeri perut atau nyeri, muntah terus-menerus, akumulasi cairan klinis, perdarahan mukosa, lesu, gelisah, dan pembesaran hati. Kehadiran tanda peringatan mungkin memprediksi dengue berat pada pasien.

Dengue berat diklasifikasikan sebagai dengue dengan salah satu gejala berikut: kebocoran plasma yang parah menyebabkan shock atau akumulasi cairan dengan gangguan pernapasan; pendarahan parah; atau gangguan organ berat seperti transaminase meningkat ≥1,000 IU / L, hilang kesadaran, atau gangguan jantung.

Dari tahun 1975 sampai 2009, infeksi virus dengue gejala diklasifikasikan sesuai dengan pedoman WHO demam berdarah, berdarah demam berdarah (DBD), dan sindrom syok dengue (bentuk yang paling parah DBD). Definisi kasus diubah menjadi klasifikasi klinis 2009 setelah laporan bahwa definisi kasus DBD adalah baik terlalu sulit untuk diterapkan dalam rangkaian terbatas sumber daya dan terlalu spesifik, karena gagal mengidentifikasi proporsi besar kasus demam berdarah yang parah, termasuk kasus hati kegagalan dan ensefalitis. Banyak ahli dengue merasa bahwa definisi kasus awal, yang dikembangkan berdasarkan data dari kasus pediatrik di Asia Tenggara, tidak berlaku untuk daerah dan populasi lainnya. 2009 klasifikasi klinis telah dikritik karena dirasa terlalu inklusif, karena memungkinkan beberapa cara yang berbeda untuk memenuhi syarat untuk dengue yang parah, dan tanda-tanda peringatan nonspesifik digunakan sebagai kriteria diagnostik untuk demam berdarah. Lalu, pedoman baru telah dikritik karena tidak menentukan kriteria klinis untuk menetapkan dengue berat (dengan pengecualian memberikan nilai cutoff laboratorium untuk tingkat transaminase), sehingga meninggalkan tekad keparahan hingga penilaian klinis individu.

DIAGNOSA

Dokter harus mempertimbangkan dengue pada pasien yang berada di daerah endemik dalam waktu 2 minggu sebelum onset gejala. Semua kasus yang diduga harus dilaporkan ke departemen kesehatan setempat, karena DBD adalah penyakit nasional dilaporkan. Konfirmasi laboratorium dapat dibuat dari spesimen serum fase akut tunggal diperoleh awal (≤5 hari setelah onset demam) di penyakit dengan mendeteksi urutan genom DENV dengan RT-PCR atau DENV nonstruktural protein 1 (NS1) antigen oleh immunoassay. Kemudian pada penyakit (≥4 hari setelah onset demam), IgM anti-DENV dapat dideteksi dengan ELISA. Untuk pasien yang selama

minggu pertama setelah onset demam, tes diagnostik harus mencakup tes untuk DENV (PCR atau NS1) dan IgM anti-DENV. Untuk pasien yang> 1 minggu setelah onset demam, IgM anti-DENV adalah yang paling berguna, meskipun NS1 telah dilaporkan positif sampai 12 hari setelah onset demam (Gambar 3-01). Di Amerika Serikat, baik IgM anti-DENV ELISA dan DENV real-time RT-PCR disetujui sebagai in vitro tes diagnostik.

Kehadiran DENV oleh PCR atau NS1 antigen dalam spesimen diagnostik tunggal dianggap konfirmasi laboratorium dengue pada pasien dengan riwayat klinis dan perjalanan yang kompatibel. IgM anti-DENV dalam sampel serum tunggal menunjukkan kemungkinan, infeksi DENV baru-baru ini dan harus dipertimbangkan diagnostik untuk demam berdarah jika infeksi yang paling mungkin terjadi di tempat (seperti Puerto Rico dan banyak Karibia) di mana flaviviruses berpotensi lintas-reaktif lainnya (seperti West Nile, demam kuning, dan virus ensefalitis Jepang) tidak risiko. IgM anti-DENV serokonversi pada spesimen serum acute- dan sembuh-fase dianggap konfirmasi laboratorium demam berdarah.

IgG anti-DENV oleh ELISA dalam sampel serum tunggal tidak berguna untuk pengujian diagnostik karena tetap terdeteksi untuk kehidupan setelah infeksi DENV. Selain itu, orang yang terinfeksi atau divaksinasi terhadap flaviviruses lainnya dapat menghasilkan antibodi flavivirus lintas-reaktif, menghasilkan serologi dengue hasil tes diagnostik positif palsu.

Tes diagnostik dengue (molekul dan immunoassay) tersedia dari beberapa laboratorium diagnostik referensi komersial, laboratorium kesehatan masyarakat negara, dan CDC (www.cdc.gov/Dengue/clinicalLab/index.html). Konsultasi pada pengujian diagnostik dengue dapat diperoleh dari CDC di 787-706-2399.

PENGOBATAN

Tidak ada antivirus yang khusus ada untuk demam berdarah. Pasien harus dianjurkan untuk tetap terhidrasi dengan baik dan untuk menghindari aspirin (asam asetilsalisilat), yang mengandung aspirin obat, dan obat nonsteroidal anti-inflammatory lainnya (seperti ibuprofen) karena sifat antikoagulan mereka. Demam harus dikontrol dengan acetaminophen dan spons mandi hangat. Pasien demam harus menghindari gigitan nyamuk untuk mengurangi risiko penularan lebih lanjut. Bagi mereka yang mengembangkan dengue yang parah, pengamatan dekat dan sering pemantauan di unit perawatan intensif pengaturan mungkin diperlukan. Transfusi trombosit profilaksis pada pasien demam berdarah yang tidak bermanfaat dan dapat berkontribusi untuk overload cairan.

PENCEGAHAN

Tidak ada vaksin yang tersedia, meskipun beberapa yang dalam uji klinis; tidak ada kemoprofilaksis tersedia untuk mencegah demam berdarah.Wisatawan ke daerah dengue endemis beresiko mendapatkan dengue; risiko meningkat dengan durasi

yang lebih lama dari perjalanan dan penyakit insiden di tujuan perjalanan (seperti selama musim hujan dan selama epidemi). Wisatawan pergi ke daerah tropis untuk waktu yang lama harus dianjurkan untuk menghindari gigitan nyamuk dengan mengambil langkah-langkah pencegahan berikut:

Pilih kamar dengan jendela yang disaring dan pintu atau AC bila memungkinkan nyamuk Aedes. Biasanya hidup di dalam ruangan dan sering ditemukan dalam gelap, tempat yang sejuk, seperti di lemari, di bawah tempat tidur, di belakang tirai, di kamar mandi, dan di beranda.Wisatawan harus disarankan untuk menggunakan insektisida untuk menyingkirkan nyamuk di daerah-daerah.

Kenakan pakaian yang memadai meliputi lengan dan kaki, terutama pada pagi hari dan sore hari, ketika risiko digigit adalah yang tertinggi.

Gunakan obat nyamuk (lihat Bab 2, Perlindungan terhadap Nyamuk, Kutu, & Arthropoda lain).

Untuk wisatawan jangka panjang, kosong dan bersih atau menutup genangan air yang dapat menjadi situs nyamuk berkembang biak di kediaman lokal (seperti tangki penyimpanan air atau pot bunga nampan).

Situs CDC: www.cdc.gov/dengue

BIBLIOGRAFI

1. Barthel A, Gourinat AC, Cazorla C, Joubert C, Dupont-Rouzeyrol M, Descloux E. ASI sebagai rute yang mungkin penularan vertikal virus dengue? Clin Menginfeksi Dis. 2013 Agustus; 57 (3): 415-7.

2. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. Distribusi global dan beban dengue. Alam. 2013 May 25; 496 (7446): 504-7.

3. Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, Buchy P, Farrar J, Gubler DJ, dkk. Dengue: ancaman global terus. Nat Rev Microbiol. 2010 Desember; 8 (12 Suppl): S7-16.

4. Leder K, J Torresi, Libman MD, Cramer JP, Castelli F, Schlagenhauf P, et al. GeoSentinel surveilans penyakit di wisatawan kembali, 2007-2011. Ann Intern Med. 2013 19 Maret; 158 (6): 456-68.

5. Schwartz E, Weld LH, Wilder-Smith A, von Sonnenburg F, Keystone JS, Kain KC, dkk. Musiman, tren tahunan, dan karakteristik dengue di antara para pelancong sakit kembali, 1997-2006. Emerg Infect Dis. 2008 Juli; 14 (7): 1081-8.

6. Simmons CP, Farrar JJ, van Vinh Chau N, Wills B. Dengue. N Engl J Med. 2012 12 April; 366 (15): 1423-1432.

7. Srikiatkhachorn A, Rothman AL, Gibbons RV, Sittisombut N, P Malasit, Ennis FA, dkk. Dengue-cara terbaik untuk mengklasifikasikan. Clin Menginfeksi Dis. 2011 September; 53 (6): 563-7.

8. Streit JA, Yang M, Cavanaugh JE, Polgreen PM. Tren dalam insiden berdarah antara pasien dirawat di rumah sakit, Amerika Serikat. Emerg Infect Dis. 2011 Mei; 17 (5): 914-6.

9. Tomashek KM, Margolis HS. Dengue: penyakit transfusi-menular potensial. Transfusi. 2011 Agustus; 51 (8): 1654-60.

10. Organisasi Kesehatan Dunia. Dengue: pedoman untuk diagnosis, pengobatan, pencegahan dan pengendalian. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2009.

Roger S. Nasci, Robert A. Wirtz, William G. Brogdon

Vaccines or chemoprophylactic drugs are available to protect against some vectorborne diseases such as yellow fever, Japanese encephalitis, and malaria; however, travel health practitioners should advise travelers to use repellents and other general protective measures against biting arthropods. The effectiveness of malaria chemoprophylaxis is variable, depending on patterns of drug resistance, bioavailability, and compliance with medication, and no similar preventive measures exist for other mosquitoborne diseases such as dengue, chikungunya, Zika, and West Nile encephalitis or tickborne diseases such as Lyme borreliosis, tickborne encephalitis, and relapsing fever.

The Environmental Protection Agency (EPA) regulates repellent products in the United States. CDC recommends that consumers use repellent products that have been registered by EPA. EPA registration indicates the materials have been reviewed and approved for both efficacy and human safety when applied according to the instructions on the label.

GENERAL PROTECTIVE MEASURES

Avoid outbreaks. To the extent possible, travelers should avoid known foci of epidemic disease transmission. The CDC Travelers’ Health website provides updates on regional disease transmission patterns and outbreaks (www.cdc.gov/travel).

Be aware of peak exposure times and places. Exposure to arthropod bites may be reduced if travelers modify their patterns or locations of activity. Although mosquitoes may bite at any time of day, peak biting activity for vectors of some diseases (such as dengue and chikungunya) is during daylight hours. Vectors of other diseases (such as malaria) are most active in twilight periods (dawn and dusk) or in the evening after dark. Avoiding the outdoors or taking preventive actions (such as using repellent) during peak biting hours may reduce risk. Place also matters; ticks and chiggers are

often found in grasses, woodlands, or other vegetated areas. Local health officials or guides may be able to point out areas with increased arthropod activity.

Wear appropriate clothing. Travelers can minimize areas of exposed skin by wearing long-sleeved shirts, long pants, boots, and hats. Tucking in shirts, tucking pants into socks, and wearing closed shoes instead of sandals may reduce risk. Repellents or insecticides, such as permethrin, can be applied to clothing and gear for added protection. (Additional information on clothing is below.)

Check for ticks. Travelers should inspect themselves and their clothing for ticks during outdoor activity and at the end of the day. Prompt removal of attached ticks can prevent some infections. Showering within 2 hours of being in a tick-infested area reduces the risk of some tickborne diseases.

Bed nets. When accommodations are not adequately screened or air conditioned, bed nets are essential in providing protection and reducing discomfort caused by biting insects. If bed nets do not reach the floor, they should be tucked under mattresses. Bed nets are most effective when they are treated with a pyrethroid insecticide. Pretreated, long-lasting bed nets can be purchased before traveling, or nets can be treated after purchase. Effective, treated nets may also be available in destination countries. Nets treated with a pyrethroid insecticide will be effective for several months if they are not washed. Long-lasting pretreated nets may be effective for much longer.

Insecticides and spatial repellents. More spatial repellent products are becoming commercially available. These products, containing active ingredients such as metofluthrin and allethrin, augment aerosol insecticide sprays, vaporizing mats, and mosquito coils that have been available for some time. Such products can help to clear rooms or areas of mosquitoes (spray aerosols) or repel mosquitoes from a circumscribed area (coils, spatial repellents). Although many of these products appear to have repellent or insecticidal activity under particular conditions, they have not yet been adequately evaluated in peer-reviewed studies for their efficacy in preventing vectorborne disease. Travelers should supplement the use of these products with repellent on skin or clothing and using bed nets in areas where vectorborne diseases are a risk or biting arthropods are noted. Since some products available internationally may contain pesticides that are not registered in the United States, it may be preferable for travelers to bring their own. Insecticides and repellent products should always be used with caution, avoiding direct inhalation of spray or smoke.

Optimum protection can be provided by applying the repellents described in the following sections to clothing and to exposed skin (Box 2-03).

Box 2-03. Maximizing protection from mosquitoes and ticks

To optimize protection against mosquitoes and ticks and reduce the risk of diseases they transmit:

Wear a long-sleeved shirt, long pants, and socks.

Treat clothing with permethrin or purchase pretreated clothing.

o Permethrin-treated clothing will retain repellent activity through multiple washes.

o Repellents used on skin can also be applied to clothing but provide shorter duration of protection (same duration as on skin) and must be reapplied after laundering.

Apply lotion, liquid, or spray repellent to exposed skin.

For Mosquitoes

o Ensure adequate protection during times of day when mosquitoes are most active.

o Dengue, yellow fever, and chikungunya vector mosquitoes bite mainly from dawn to dusk.

o Malaria, West Nile, and Japanese encephalitis vector mosquitoes bite mainly from dusk to dawn.

o Use common sense. Reapply repellents as protection wanes and mosquitoes start to bite.

For Ticks

o Check yourself daily (your entire body) and remove attached ticks promptly.

REPELLENTS FOR USE ON SKIN AND CLOTHING

CDC has evaluated information published in peer-reviewed scientific literature and data available from EPA to identify several types of EPA-registered products that provide repellent activity sufficient to help people reduce the bites of disease-carrying mosquitoes. Products containing the following active ingredients typically provide reasonably long-lasting protection:

DEET (chemical name: N,N-diethyl-m-tolua-mide or N,N-diethyl-3-methyl-benzamide). Products containing DEET include, but are not limited to, Off!, Cutter, Sawyer, and Ultrathon.

Picaridin (KBR 3023 [Bayrepel] and icaridin outside the United States; chemical name: 2-(2-hydroxyethyl)-1-piperidinecarboxylic acid 1-methylpropyl ester). Products containing picaridin include, but are not limited to, Cutter Advanced, Skin So Soft Bug Guard Plus, and Autan (outside the United States).

Oil of lemon eucalyptus (OLE) or PMD (chemical name: para-menthane-3,8-diol), the synthesized version of OLE. Products containing OLE and PMD include, but are not limited to, Repel and Off! Botanicals. This recommendation refers to EPA-registered repellent products containing the active ingredient OLE (or PMD). “Pure” oil of lemon eucalyptus (essential oil not formulated as a repellent) is not recommended; it has not undergone similar, validated testing for safety and efficacy, is not registered with EPA as an insect repellent, and is not covered by this recommendation.

IR3535 (chemical name: 3-[N-butyl-N-acetyl]-aminopropionic acid, ethyl ester). Products containing IR3535 include, but are not limited to, Skin So Soft Bug Guard Plus Expedition and SkinSmart.

EPA characterizes the active ingredients DEET and picaridin as “conventional repellents” and OLE, PMD, and IR3535 as “biopesticide repellents,” which are either derived from or are synthetic versions of natural materials.

Repellent Efficacy

Published data indicate that repellent efficacy and duration of protection vary considerably among products and among mosquito and tick species. Product efficacy and duration of protection are also markedly affected by ambient temperature, level of activity, amount of perspiration, exposure to water, abrasive removal, and other factors. In general, higher concentrations of active ingredient provide longer duration of protection, regardless of the active ingredient. Products with <10% active ingredient may offer only limited protection, often 1–2 hours. Products that offer sustained-release or controlled-release (microencapsulated) formulations, even with lower active ingredient concentrations, may provide longer protection times. Studies suggest that concentrations of DEET above approximately 50% do not offer a marked increase in protection time against mosquitoes; DEET efficacy tends to plateau at a concentration of approximately 50%. CDC recommends using products with ≥20% DEET on exposed skin to reduce biting by ticks that may spread disease.

Recommendations are based on peer-reviewed journal articles and scientific studies and data submitted to regulatory agencies. People may experience some variation in protection from different products. Regardless of what product is used, if travelers start to get insect bites they should reapply the repellent according to the label instructions, try a different product, or, if possible, leave the area with biting insects.

Ideally, repellents should be purchased before traveling and can be found online or in hardware stores, drug stores, and supermarkets. A wide variety of repellents can be found in camping, sporting goods, and military surplus stores. When purchasing repellents overseas, look for the active ingredients specified above on the product labels; some names of products available internationally have been specified in the list above.

Repellency Awareness Graphic

The Environmental Protection Agency (EPA) allows companies to apply for permission to include a new repellency awareness graphic on the labels of insect repellents that are applied to the skin (Figure 2-01). The graphic helps consumers easily identify the time a repellent is effective against mosquitoes and ticks. EPA reviews products that apply to use the graphic to ensure that their data meet current testing protocols and standard evaluation practices. Use of this graphic by manufacturers is voluntary. For more information, visit www2.epa.gov/insect-repellents/repellency-awareness-graphic.

Repellents and Sunscreen

Repellents that are applied according to label instructions may be used with sunscreen with no reduction in repellent activity; however, limited data show a one-third decrease in the sun protection factor (SPF) of sunscreens when DEET-containing insect repellents are used after a sunscreen is applied. Products that combine sunscreen and repellent are not recommended, because sunscreen may need to be reapplied more often and in larger amounts than needed for the repellent component to provide protection from biting insects. In general, the recommendation is to use separate products, applying sunscreen first and then applying the repellent. Due to the decrease in SPF when using a DEET-containing insect repellent after applying sunscreen, travelers may need to reapply the sunscreen more frequently.

Repellents and Insecticides for Use on Clothing

Clothing, hats, shoes, bed nets, jackets, and camping gear can be treated with permethrin for added protection. Products such as Permanone and Sawyer, Permethrin, Repel, and Ultrathon Permethrin Clothing Treatment are registered with EPA specifically for use by consumers to treat clothing and gear. Alternatively, clothing pretreated with permethrin is commercially available, marketed to consumers in the United States as Insect Shield, BugsAway, or Insect Blocker.

Permethrin is a highly effective insecticide-acaricide and repellent. Permethrin-treated clothing repels and kills ticks, chiggers, mosquitoes, and other biting and nuisance arthropods. Clothing and other items must be treated 24–48 hours in advance of travel to allow them to dry. As with all pesticides, follow the label instructions when using permethrin clothing treatments.

Permethrin-treated materials retain repellency or insecticidal activity after repeated laundering but should be retreated, as described on the product label, to provide continued protection. Clothing that is treated before purchase is labeled for efficacy through 70 launderings. Clothing treated with the other repellent products described above (such as DEET) provides protection from biting arthropods but will not last through washing and will require more frequent reapplications.

Precautions when Using Insect Repellents

Travelers should take the following precautions:

Apply repellents only to exposed skin or clothing, as directed on the product label. Do not apply repellents under clothing.

Never use repellents over cuts, wounds, or irritated skin.

When using sprays, do not spray directly on face—spray on hands first and then apply to face. Do not apply repellents to eyes or mouth, and apply sparingly around ears.

Wash hands after application to avoid accidental exposure to eyes or ingestion.

Children should not handle repellents. Instead, adults should apply repellents to their own hands first, and then gently spread on the child’s exposed skin. Avoid applying directly to children’s hands. After returning indoors, wash your child’s treated skin and clothing with soap and water or give the child a bath.

Use just enough repellent to cover exposed skin or clothing. Heavy application and saturation are generally unnecessary for effectiveness. If biting insects do not respond to a thin film of repellent, apply a bit more.

After returning indoors, wash repellent-treated skin with soap and water or bathe. Wash treated clothing before wearing it again. This precaution may vary with different repellents—check the product label.

If a traveler experiences a rash or other reaction, such as itching or swelling, from an insect repellent, the repellent should be washed off with mild soap and water and its use discontinued. If a severe reaction has occurred, a local poison-control center should be called for further guidance, if feasible. Travelers seeking health care because of the repellent should take the repellent to the doctor’s office and show the doctor. Permethrin should never be applied to skin but only to clothing, bed nets, or other fabrics as directed on the product label.

Children and Pregnant Women

Most repellents can be used on children aged >2 months. Protect infants aged <2 months from mosquitoes by using an infant carrier draped with mosquito netting with an elastic edge for a tight fit. Products containing OLE specify that they should not be used on children aged <3 years. Other than the safety tips listed above, EPA does not recommend any additional precautions for using registered repellents on children or on pregnant or lactating women.

Useful Links

Insect Repellents: Use and Effectiveness (EPA): http://cfpub.epa.gov/oppref/insect/

Using Insect Repellents Safely (EPA): http://epa.gov/pesticides/insect/safe.htm

FAQ: Insect Repellent Use and Safety (CDC): www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html

Choosing and Using Insect Repellents (National Pesticide Information Center): http://npic.orst.edu/ingred/ptype/repel.html

Figure 2-01. Sample repellency awareness graphic for skin-applied insect repellents1

View Larger Figure

1Image from: www2.epa.gov/insect-repellents/repellency-awareness-graphic

BEDBUGS

There has been a recent resurgence in bedbug infestations worldwide, particularly in developed countries. Although bedbugs do not transmit diseases, their bites may be a

nuisance. Travelers can take measures to avoid bedbug bites and avoid transporting them in luggage and clothing (Box 2-04).

Box 2-04. Bedbugs and international travel

A recent resurgence in bedbug infestations worldwide, particularly in developed countries, is thought to be related to the increase in international travel, pest control strategy changes in travel lodgings, and insecticide resistance. Bedbug infestations have been increasingly reported in hotels, theaters, and any locations where people congregate, even in the workplace, dormitories, and schools. Bedbugs may be transported in luggage and on clothing. Transport of personal belongings in contaminated transport vehicles is another means of spread of these insects.

Bedbugs are small, flat insects that are reddish-brown in color, wingless, and range from 1 to 7 mm in length. Although bedbugs have not been shown to transmit disease, their bites can produce strong allergic reactions and considerable emotional stress.

Protective Measures against Bedbugs

Travelers should be encouraged to take the following precautions to avoid or reduce their exposure to bedbugs:

Inspect the premises of hotels or other sleeping locations for bedbugs on mattresses, box springs, bedding, and furniture, particularly built-in furniture with the bed, desk, and closets as a continuous structural unit. Travelers who observe evidence of bedbug activity—whether it be the bugs themselves or physical signs such as blood-spotting on linens—should seek alternative lodging.

Keep suitcases closed when they are not in use and try to keep them off the floor.

Remove clothing and personal items (such as toiletry bags and shaving kits) from the suitcase only when they are in use.

Carefully inspect clothing and personal items before returning them to the suitcase.

Keep in mind that bedbug eggs and nymphs are very small and can be easily overlooked.

Prevention is by far the most effective and inexpensive way to protect oneself from these pests. The costs of ridding a personal residence of these insects are considerable, and efforts at control are often not immediately successful even when conducted by professionals.

BIBLIOGRAPHY

1. Barnard DR, Xue RD. Laboratory evaluation of mosquito repellents against Aedes albopictus, Culex nigripalpus, and Ochlerotatus triseriatus(Diptera: Culicidae). J Med Entomol. 2004 Jul;41(4):726–30.

2. Fradin MS, Day JF. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Engl J Med. 2002 Jul 4;347(1):13–8.

3. Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, et al. Expert review of the evidence base for arthropod bite avoidance. J Travel Med. 2010 May–Jun;17(3):182–92.

4. Lupi E, Hatz C, Schlagenhauf P. The efficacy of repellents against Aedes, Anopheles, Culex and Ixodes spp.—a literature review. Travel Med Infect Dis. 2013 Nov–Dec;11(6):374–411.

5. Montemarano AD, Gupta RK, Burge JR, Klein K. Insect repellents and the efficacy of sunscreens. Lancet. 1997 Jun 7;349(9066):1670–1.

6. Murphy ME, Montemarano AD, Debboun M, Gupta R. The effect of sunscreen on the efficacy of insect repellent: a clinical trial. J Am Acad Dermatol. 2000 Aug;43(2 Pt 1):219–22.

7. Pages F, Dautel H, Duvallet G, Kahl O, de Gentile L, Boulanger N. Tick repellents for human use: prevention of tick bites and tick-borne diseases. Vector Borne Zoonotic Dis. 2014 Feb;14(2):85–93.

Roger S. Nasci, Robert A. Wirtz, William G. Brogdon

Vaksin atau obat chemoprophylactic tersedia untuk melindungi terhadap beberapa penyakit vectorborne seperti demam kuning, ensefalitis Jepang, dan malaria; Namun, praktisi kesehatan perjalanan harus menyarankan wisatawan untuk menggunakan repellents dan tindakan perlindungan umum lainnya terhadap arthropoda menggigit. Efektivitas malaria kemoprofilaksis adalah variabel, tergantung pada pola resistensi obat, bioavailabilitas, dan kepatuhan terhadap pengobatan, dan tidak ada langkah-langkah pencegahan yang sama ada untuk penyakit mosquitoborne lainnya seperti demam berdarah, chikungunya, Zika, dan West Nile ensefalitis atau tickborne penyakit seperti Lyme borreliosis, ensefalitis tickborne, dan demam kambuh.

Badan Perlindungan Lingkungan (EPA) mengatur produk penolak di Amerika Serikat. CDC merekomendasikan bahwa konsumen menggunakan produk pembasmi yang telah didaftarkan oleh EPA. Pendaftaran EPA menunjukkan bahan telah diperiksa dan disetujui untuk kedua efikasi dan keamanan manusia bila diterapkan sesuai dengan petunjuk pada label.

UMUM PELINDUNG TINDAKAN

Hindari wabah. Sedapat mungkin, wisatawan harus menghindari fokus diketahui penularan penyakit epidemi. CDC Travellers 'situs Kesehatan memberikan update pada pola daerah penularan penyakit dan wabah (www.cdc.gov/travel).

Menyadari kali paparan puncak dan tempat. Paparan gigitan arthropoda dapat dikurangi jika wisatawan memodifikasi pola atau lokasi aktivitas mereka. Meskipun nyamuk dapat menggigit pada setiap saat sepanjang hari, aktivitas menggigit puncak untuk vektor dari beberapa penyakit (seperti demam berdarah dan chikungunya) adalah pada siang hari. Vektor penyakit lain (seperti malaria) yang paling aktif dalam periode twilight (fajar dan senja) atau di malam hari setelah gelap. Menghindari luar atau mengambil tindakan preventif (seperti menggunakan obat) selama puncak jam menggigit dapat mengurangi risiko. Tempat juga penting; kutu dan chiggers sering ditemukan di rumput, hutan, atau daerah bervegetasi lainnya. Para pejabat kesehatan setempat atau panduan mungkin dapat menunjukkan daerah dengan peningkatan aktivitas arthropoda.

Kenakan pakaian yang cocok. Wisatawan dapat meminimalkan daerah kulit yang terkena dengan mengenakan kemeja lengan panjang, celana panjang, sepatu, dan topi. Menyelipkan kemeja, celana menyelipkan ke dalam kaus kaki, dan memakai sepatu tertutup bukan sandal dapat mengurangi risiko. Pengusir atau insektisida, seperti permethrin, dapat diterapkan untuk pakaian dan peralatan untuk perlindungan tambahan.(Informasi tambahan pada pakaian bawah.)

Periksa kutu. Wisatawan harus memeriksa diri dan pakaian mereka untuk kutu selama aktivitas luar ruangan dan pada akhir hari. Penghapusan cepat dari kutu yang melekat dapat mencegah beberapa infeksi. Mandi dalam waktu 2 jam berada di daerah tick-penuh mengurangi risiko beberapa penyakit tickborne.

Kelambu. Ketika akomodasi tidak memadai disaring atau udara, kelambu sangat penting dalam memberikan perlindungan dan mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh serangga menggigit. Jika kelambu tidak mencapai lantai, mereka harus terselip di bawah kasur. Kelambu yang paling efektif ketika mereka diperlakukan dengan insektisida piretroid. Pra-perawatan, tahan lama kelambu dapat dibeli sebelum bepergian, atau jaring dapat diobati setelah pembelian. Efektif, jaring diperlakukan mungkin juga tersedia di negara-negara tujuan. Jaring diperlakukan dengan insektisida piretroid akan efektif selama beberapa bulan jika mereka tidak dicuci. Tahan lama jaring pra-perawatan mungkin efektif untuk lebih lama lagi.

Insektisida dan penolak spasial. Lebih produk pengusir spasial menjadi tersedia secara komersial. Produk-produk ini, yang mengandung bahan aktif seperti metofluthrin dan aletrin, meningkatkan semprotan aerosol insektisida, menguap tikar, dan obat nyamuk yang telah tersedia untuk beberapa waktu. Produk tersebut dapat membantu untuk membersihkan kamar atau area nyamuk (semprot aerosol) atau mengusir nyamuk dari daerah dibatasi (kumparan, repellents spasial). Meskipun banyak dari produk ini tampaknya memiliki penolak atau aktivitas insektisida dalam kondisi tertentu, mereka belum memadai dievaluasi dalam studi peer-review untuk keberhasilan mereka dalam mencegah penyakit vectorborne.Wisatawan harus melengkapi penggunaan produk ini dengan penolak pada kulit atau pakaian dan menggunakan kelambu di daerah di mana penyakit vectorborne adalah risiko atau arthropoda menggigit dicatat. Sejak beberapa

produk yang tersedia secara internasional mungkin mengandung pestisida yang tidak terdaftar di Amerika Serikat, mungkin lebih bagi wisatawan untuk membawa mereka sendiri. Insektisida dan produk penolak harus selalu digunakan dengan hati-hati, menghindari menghirup langsung semprot atau asap.

Perlindungan yang optimal dapat diberikan dengan menerapkan penolak dijelaskan dalam bagian berikut untuk pakaian dan kulit terkena (Box 3/2).

Kotak 03/02. Memaksimalkan perlindungan dari nyamuk dan kutu

Untuk mengoptimalkan perlindungan terhadap nyamuk dan kutu dan mengurangi risiko penyakit mereka mengirimkan:

Mengenakan kemeja lengan panjang, celana panjang, dan kaus kaki.

Perlakukan pakaian dengan permethrin atau membeli pakaian pra-perawatan.

o Pakaian permetrin-diperlakukan akan mempertahankan aktivitas obat melalui beberapa mencuci.

o Penolak digunakan pada kulit juga dapat diterapkan untuk pakaian tetapi memberikan durasi lebih pendek perlindungan (durasi yang sama seperti pada kulit) dan harus diterapkan kembali setelah pencucian.

Oleskan lotion, cairan, atau obat semprot untuk kulit yang terkena.

Untuk Nyamuk

o Memastikan perlindungan yang memadai selama masa hari ketika nyamuk paling aktif.

o Dengue, demam kuning, dan vektor chikungunya nyamuk menggigit terutama dari fajar hingga senja.

o Malaria, West Nile, dan nyamuk vektor Japanese Encephalitis menggigit terutama dari senja hingga fajar.

o Gunakan akal sehat. Permohonan kembali penolak perlindungan berkurang dan nyamuk mulai menggigit.

Untuk Kutu

o Periksa diri harian (seluruh tubuh Anda) dan hapus terpasang kutu segera.

Penolak UNTUK PENGGUNAAN KULIT DAN PAKAIAN

CDC telah dievaluasi informasi yang dipublikasikan dalam literatur ilmiah peer-review dan data yang tersedia dari EPA untuk mengidentifikasi beberapa jenis produk EPA terdaftar yang menyediakan aktivitas penolak cukup untuk membantu orang

mengurangi gigitan nyamuk pembawa penyakit. Produk yang mengandung bahan aktif berikut biasanya memberikan perlindungan cukup tahan lama:

DEET (nama kimia: N, N-dietil-m-tolua-mide atau N, N-dietil-3-metil-benzamide). Produk yang mengandung DEET termasuk, tetapi tidak terbatas pada, Off !, Cutter, Sawyer, dan Ultrathon.

Picaridin (KBR 3023 [Bayrepel] dan icaridin di luar Amerika Serikat, nama kimia: 2- (2-hidroksietil) asam -1-piperidinecarboxylic 1-methylpropyl ester). Produk yang mengandung picaridin termasuk, tetapi tidak terbatas pada, Cutter Lanjutan, Kulit Jadi Lembut Bug Guard Plus, dan Autan (di luar Amerika Serikat).

Minyak lemon eucalyptus dari (OLE) atau PMD (nama kimia: para-mentana-3,8-diol), versi disintesis dari OLE. Produk yang mengandung OLE dan PMD termasuk, tetapi tidak terbatas pada, Tolaklah dan Off! Tumbuhan. Rekomendasi ini mengacu pada produk pengusir EPA terdaftar yang mengandung bahan aktif OLE (atau PMD). "Murni" minyak lemon eucalyptus (minyak esensial tidak dirumuskan sebagai penolak a) tidak dianjurkan; belum mengalami serupa, divalidasi pengujian untuk keamanan dan kemanjuran, tidak terdaftar dengan EPA sebagai obat nyamuk, dan tidak tercakup oleh rekomendasi ini.

IR3535 (nama kimia: 3- [N-butil-N-asetil] asam -aminopropionic, etil ester). Produk yang mengandung IR3535 termasuk, tetapi tidak terbatas pada, Kulit Bug Jadi Lembut Guard Plus Ekspedisi dan SkinSmart.

EPA mencirikan bahan aktif DEET dan picaridin sebagai "penolak konvensional" dan OLE, PMD, dan IR3535 sebagai "penolak biopestisida," yang baik berasal dari atau versi sintetis dari bahan-bahan alami.

Khasiat Repellent

Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa khasiat obat dan durasi perlindungan bervariasi antara produk dan antara nyamuk dan centang spesies. Khasiat produk dan durasi perlindungan juga sangat dipengaruhi oleh suhu lingkungan, tingkat aktivitas, jumlah keringat, paparan air, penghapusan abrasif, dan faktor lainnya. Secara umum, konsentrasi yang lebih tinggi dari bahan aktif memberikan durasi yang lebih lama dari perlindungan, terlepas dari bahan aktif. Produk dengan <bahan aktif 10% mungkin menawarkan perlindungan hanya terbatas, sering 1-2 jam.Produk yang menawarkan berkelanjutan-release atau dikendalikan-release (mikroenkapsulasi) formulasi, bahkan dengan konsentrasi bahan aktif yang lebih rendah, dapat memberikan perlindungan kali lebih lama. Studi menunjukkan bahwa konsentrasi DEET atas sekitar 50% tidak menawarkan peningkatan yang ditandai dalam waktu perlindungan terhadap nyamuk; Khasiat DEET cenderung dataran tinggi pada konsentrasi sekitar 50%. CDC merekomendasikan menggunakan produk dengan ≥20% DEET pada kulit yang terkena untuk mengurangi menggigit oleh kutu yang mungkin menyebarkan penyakit.

Rekomendasi didasarkan pada artikel jurnal peer-review dan kajian ilmiah dan data yang disampaikan kepada badan pengatur. Orang mungkin mengalami beberapa variasi dalam perlindungan dari produk yang berbeda. Terlepas dari apa produk yang digunakan, jika wisatawan mulai mendapatkan gigitan serangga mereka harus mengajukan permohonan kembali obat sesuai dengan petunjuk label, mencoba produk yang berbeda, atau, jika mungkin, meninggalkan daerah dengan menggigit serangga.

Idealnya, penolak harus dibeli sebelum bepergian dan dapat ditemukan secara online atau di toko-toko perangkat keras, toko obat, dan supermarket. Berbagai macam penolak dapat ditemukan di berkemah, barang olahraga, dan toko surplus militer. Ketika membeli penolak luar negeri, mencari bahan aktif yang ditentukan di atas pada label produk; beberapa nama dari produk yang tersedia secara internasional telah ditetapkan dalam daftar di atas.

Repellency Kesadaran Grafis

Badan Perlindungan Lingkungan (EPA) memungkinkan perusahaan untuk mengajukan izin untuk menyertakan grafis kesadaran repellency baru pada label penolak serangga yang diterapkan pada kulit (Gambar 2-01). Grafik membantu konsumen mudah mengidentifikasi waktu penolak adalah efektif terhadap nyamuk dan kutu. EPA ulasan produk yang berlaku untuk menggunakan grafis untuk memastikan bahwa data mereka memenuhi protokol pengujian saat ini dan praktek evaluasi standar. Penggunaan grafis ini dengan produsen adalah sukarela. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi www2.epa.gov/insect-repellents/repellency-awareness-graphic.

Penolak dan Sunscreen

Penolak yang diterapkan sesuai dengan instruksi label dapat digunakan dengan tabir surya tanpa penurunan aktivitas penolak; Namun, data yang terbatas menunjukkan penurunan sepertiga dalam faktor perlindungan matahari (SPF) dari tabir surya ketika DEET mengandung penolak serangga digunakan setelah sunscreen diterapkan. Produk yang menggabungkan tabir surya dan obat yang tidak dianjurkan, karena tabir surya mungkin perlu diterapkan kembali lebih sering dan dalam jumlah yang lebih besar dari yang dibutuhkan untuk komponen penolak untuk memberikan perlindungan dari serangga menggigit. Secara umum, rekomendasi adalah dengan menggunakan produk-produk yang terpisah, menerapkan tabir surya pertama dan kemudian menerapkan penolak. Karena penurunan SPF ketika menggunakan obat nyamuk DEET yang mengandung setelah menerapkan tabir surya, wisatawan mungkin perlu mengajukan permohonan kembali tabir surya lebih sering.

Repellents dan Insektisida untuk Penggunaan di Pakaian

Pakaian, topi, sepatu, kelambu, jaket, dan peralatan berkemah dapat diobati dengan permetrin untuk perlindungan tambahan. Produk seperti Permanone dan Sawyer, Permetrin, Tolaklah, dan Ultrathon Permetrin Busana Pengobatan terdaftar dengan

EPA khusus untuk digunakan oleh konsumen untuk mengobati pakaian dan peralatan. Atau, pakaian pra-perawatan dengan permethrin tersedia secara komersial, dipasarkan kepada konsumen di Amerika Serikat sebagai serangga Shield, BugsAway, atau Serangga Blocker.

Permetrin adalah sangat efektif insektisida-acaricide dan penolak. Repels permetrin-diperlakukan pakaian dan membunuh kutu, chiggers, nyamuk, dan arthropoda menggigit dan gangguan lainnya. Pakaian dan barang-barang lainnya harus diperlakukan 24-48 jam sebelum perjalanan untuk memungkinkan mereka untuk kering. Seperti dengan semua pestisida, ikuti petunjuk label ketika menggunakan perawatan pakaian permetrin.

Bahan permetrin-diperlakukan mempertahankan repellency atau aktivitas insektisida setelah berulang pencucian tetapi harus mundur, seperti yang dijelaskan pada label produk, untuk memberikan perlindungan lanjutan. Pakaian yang diobati sebelum pembelian diberi label untuk keberhasilan melalui 70 launderings. Pakaian diobati dengan produk pembasmi lainnya dijelaskan di atas (seperti DEET) memberikan perlindungan dari menggigit arthropoda tapi tidak akan berlangsung melalui mencuci dan akan memerlukan lebih sering reapplications.

Tindakan pencegahan ketika Menggunakan Serangga repellents

Wisatawan harus mengambil tindakan pencegahan berikut:

Terapkan penolak hanya untuk kulit atau pakaian terkena, seperti yang diarahkan pada label produk. Tidak berlaku repellents di bawah pakaian.

Jangan gunakan repellents atas pemotongan, luka, atau kulit yang teriritasi.

Bila menggunakan semprotan, tidak menyemprotkan langsung pada wajah-semprot di tangan pertama dan kemudian oleskan ke wajah. Tidak berlaku penolak mata atau mulut, dan menerapkan hemat sekitar telinga.

Cuci tangan setelah aplikasi untuk menghindari kecelakaan paparan mata atau menelan.

Anak-anak tidak harus menangani repellents. Sebaliknya, orang dewasa harus menerapkan penolak untuk tangan mereka sendiri pertama, dan kemudian dengan lembut tersebar di terkena kulit anak. Hindari menerapkan langsung ke tangan anak-anak. Setelah kembali di dalam ruangan, mencuci kulit dan pakaian diperlakukan anak Anda dengan sabun dan air atau memberikan anak mandi.

Gunakan hanya cukup penolak untuk menutupi kulit terkena atau pakaian. Aplikasi berat dan saturasi umumnya tidak perlu untuk efektivitas.Jika serangga menggigit tidak menanggapi film tipis penolak, menerapkan sedikit lebih.

Setelah kembali di dalam ruangan, mencuci kulit penolak diobati dengan sabun dan air atau mandi. Cuci pakaian diobati sebelum memakainya lagi. Tindakan pencegahan ini mungkin berbeda dengan yang berbeda repellents-periksa label produk.

Jika seorang musafir mengalami ruam atau reaksi lainnya, seperti gatal atau pembengkakan, dari obat nyamuk, repellent harus dicuci dengan sabun lembut dan air dan penggunaannya dihentikan. Jika reaksi yang parah telah terjadi, pusat racun-kontrol lokal harus disebut untuk panduan lebih lanjut, jika layak. Pelancong yang mencari perawatan kesehatan karena obat harus mengambil penolak ke kantor dokter dan menunjukkan dokter. Permetrin tidak boleh diterapkan pada kulit, tetapi hanya untuk pakaian, kelambu, atau kain lain seperti yang diarahkan pada label produk.

Anak-anak dan Ibu Hamil

Kebanyakan penolak dapat digunakan pada anak usia> 2 bulan. Melindungi bayi berusia <2 bulan dari nyamuk dengan menggunakan pembawa bayi dibungkus dengan kasa nyamuk dengan tepi elastis untuk cocok ketat. Produk yang mengandung OLE menentukan bahwa mereka tidak harus digunakan pada anak usia <3 tahun. Selain tips keselamatan yang tercantum di atas, EPA tidak merekomendasikan tindakan pencegahan tambahan untuk menggunakan penolak terdaftar pada anak-anak atau wanita hamil atau menyusui.

Link yang berguna

Serangga repellents: Gunakan dan Efektivitas (EPA): http://cfpub.epa.gov/oppref/insect/

Menggunakan Serangga repellents Aman (EPA): http://epa.gov/pesticides/insect/safe.htm

FAQ: Repellent Serangga Penggunaan dan Keselamatan (CDC): www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html

Memilih dan Menggunakan Serangga repellents (Pestisida Nasional Pusat Informasi): http://npic.orst.edu/ingred/ptype/repel.html

Gambar 2-01. Contoh grafis kesadaran repellency untuk kulit-diterapkan serangga penolak 1

Lihat Gambar Lebih Besar

1 Gambar dari: www2.epa.gov/insect-repellents/repellency-awareness-graphic

KUTU BUSUK

Telah ada kebangkitan baru-baru ini di kepinding infestasi di seluruh dunia, khususnya di negara-negara maju. Meskipun kutu busuk tidak menularkan penyakit, gigitan mereka bisa menjadi gangguan. Wisatawan dapat mengambil langkah-langkah untuk menghindari gigitan kepinding dan menghindari mengangkut mereka di bagasi dan pakaian (Box 4/2).

Kotak 04/02. Bedbugs dan perjalanan internasional

Sebuah kebangkitan baru-baru ini di kepinding infestasi di seluruh dunia, terutama di negara-negara maju, diduga berkaitan dengan peningkatan perjalanan internasional, hama perubahan strategi pengendalian di penginapan, dan resistensi insektisida. Infestasi kepinding telah semakin dilaporkan di hotel, bioskop, dan setiap

lokasi di mana orang berkumpul, bahkan di tempat kerja, asrama, dan sekolah.Bedbugs dapat diangkut di bagasi dan pakaian. Transportasi dari barang-barang pribadi dalam kendaraan transportasi yang terkontaminasi adalah cara lain untuk penyebaran serangga ini.

Bedbugs kecil, serangga datar yang coklat kemerahan dalam warna, bersayap, dan jangkauan dari 1 sampai 7 mm. Meskipun kutu busuk belum ditampilkan untuk mengirimkan penyakit, gigitan mereka dapat menghasilkan reaksi alergi yang kuat dan stres emosional yang cukup.

Tindakan protektif terhadap Bedbugs

Wisatawan harus didorong untuk mengambil tindakan pencegahan berikut untuk menghindari atau mengurangi eksposur mereka ke bedbugs:

Periksa tempat hotel atau lokasi lainnya tidur untuk bedbugs di kasur, kotak springs, tempat tidur, dan furnitur, terutama furnitur built in dengan tempat tidur, meja, dan lemari sebagai unit struktural yang berkelanjutan. Wisatawan yang mengamati bukti kepinding kegiatan-apakah itu bug sendiri atau tanda-tanda fisik seperti darah-bercak pada linen-harus mencari alternatif penginapan.

Menjaga koper ditutup ketika mereka tidak digunakan dan mencoba untuk menjaga mereka dari lantai.

Lepaskan pakaian dan barang-barang pribadi (seperti tas perlengkapan mandi dan mencukur kit) dari koper hanya ketika mereka sedang digunakan.

Hati-hati memeriksa pakaian dan barang-barang pribadi sebelum kembali mereka untuk koper.

Perlu diingat bahwa kepinding telur dan nimfa yang sangat kecil dan dapat dengan mudah diabaikan.

Pencegahan adalah jauh cara yang paling efektif dan murah untuk melindungi diri dari hama ini. Biaya membersihkan tempat tinggal pribadi dari serangga ini cukup besar, dan upaya pengendalian sering tidak segera berhasil bahkan ketika dilakukan oleh para profesional.

BIBLIOGRAFI

1. Barnard DR, Xue RD. Evaluasi laboratorium dari obat nyamuk terhadap Aedes albopictus, nigripalpus Culex, dan Ochlerotatus triseriatus(Diptera: Culicidae). J Med Entomol. 2004 Juli; 41 (4): 726-30.

2. Fradin MS, Hari JF. Perbandingan efikasi penolak serangga terhadap gigitan nyamuk. N Engl J Med. 2002 Juli 4; 347 (1): 13-8.

3. Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Bukit N, Moore SJ, Onyango SP, et al. Review ahli dari dasar bukti untuk arthropoda gigitan menghindari. J Travel Med. 2010 Mei-Juni; 17 (3): 182-92.

4. Lupi E, Hatz C, Schlagenhauf P. Kemanjuran penolak terhadap Aedes, Anopheles, Culex dan Ixodes spp.-kajian literatur. Travel Med Infect Dis.2013 November-Desember; 11 (6): 374-411.

5. Montemarano AD, Gupta RK, Burge JR, Klein K. Serangga repellents dan kemanjuran tabir surya. Lanset. 7 Juni 1997; 349 (9066): 1670-1.

6. Murphy ME, Montemarano AD, Debboun M, Gupta R. Pengaruh tabir surya pada kemanjuran obat nyamuk: percobaan klinis. J Am Acad Dermatol. 2000 Agustus; 43 (2 Pt 1): 219-22.

7. Halaman F, Dautel H, Duvallet G, Kahl O, de Gentile L, Boulanger N. Tick penolak untuk digunakan manusia: pencegahan gigitan kutu dan penyakit tick-borne. Vektor Borne zoonosis Dis. 2014 Februari; 14 (2): 85-93.

Dengue prevention depends on a vector control, ie the mosquito Aedes aegypti. Mosquito control can be achieved by using some appropriate method, namely:1. EnvironmentEnvironment for mosquito control methods such as by Mosquito Nest (PSN), solid waste management, modification of mosquito breeding places a byproduct of human activities, and improving home design. For example:- Bathtub drain / water reservoir at least once a week.

clogged drain is a dirty drain. Shower, tub, and bathroom sink drains can become clogged with hair, soap residue, toothpaste, or just about anything. Follow these instructions to clear a partially or fully clogged drain.

Table of Contents:

1. What You’ll Need

2. The Cleaning Process

What You’ll Need

White vinegar

Cloth or old toothbrush

Screwdriver (optional)

Straightened coat hanger or wire

Plunger or frisbee

Hand auger (also called a snake)

Bucket

New rubber gaskets (optional)

Wrench (optional)

Baking soda (optional)

Cola (optional)

The Cleaning Process

1. Remove the drain stopper and clear out any hair or debris that has accumulated. This should be done at least once a week! Always remove the stopper before cleaning your sink or bathtub (to prevent soap build-up) and then rinse it before replacing it.

If the stopper itself has soap residue, use white vinegar to clean it—either with a cloth or an old toothbrush.

If you cannot remove the stopper, use a small brush to clean around and inside it as best as you can.

Shower floor strainers can be cleaned by unscrewing them off of the floor and rubbing them with white vinegar.

2. Unclog the drain by using a straightened coat hanger to reach into the drain and either push the clog through or pull it out.

If you are unsuccessful in removing the clog this way, use a plunger.

Cover the opening of the drain with the head of the plunger.

Plug any other outlets to the drain (such as the overflow opening in a tub) with a rag to create a vacuum.

Fill the sink or tub with enough water to cover the head of the plunger.

Pump the plunger 5-6 times and pull it out quickly. Repeat as many times as necessary.

Flush the drain with very hot water to clear any loosened debris.

If the plunger doesn’t work, use a hand auger (also called a snake).

It consists of a cable that is released into the drain until it hits resistance. You then use a hand crank to either push the debris through or pull it out.

Once again, flush the drain with very hot water to clear any loosened debris.

If you don’t have a plunger, you can use a Frisbee (according to Graham and Rosemary Haley’s Haley’s Cleaning Tips). Just fill the sink with hot water, place the Frisbee over the drain hole and pump is hard several times.

If the snake doesn’t work, then the clog is probably in the sink trap (the U-shaped pipe the connects to the drain.

According to Good Housekeeping’sHousehold Handbook, many traps have a cleaning plug. In this case, place a bucket underneath the trap, unscrew the plug, and use a wire to remove any debris.

If your trap doesn’t have a cleaning plug, you will have to remove the trap.

Measure the pipe’s diameter and buy new gaskets (the rubber rings) to fit into the joints.

Place a bucket underneath the trap to catch water and debris.

Use a wrench to unscrew the two large nuts (called slip couplings) on either end of the trap.

Remove the old gaskets.

Use a wire to pull out any debris that is blocking drainage.

Place the new gaskets into the joints and reattach the trap.

3. Flush the drain with lots of hot water to release any loosened debris.

Don’t skip this step—especially if you’ve cleared the sink trap. In this case, you’ll need to refill the pipe with water to prevent sewer gases from escaping.

4. Clean your drains on a regular basis to prevent future clogs.

In her book, The Ultimate Accidental Housewife, Julie Edelman warns against throwing out disposable contact lenses in sinks, saying that they are major causes of clogs!

Once a month, pour either boiling water or a mixture of 1/2-c. white vinegar and 1/2-c. baking soda down your drain.

Every six months or so, use a non-caustic drain cleaner, such as 2-3 cans of cola.

In her book, Cleaning Plain and Simple, Donna Smallin warns of the dangers of caustic commercial cleaners. WARNING: If you decide to use a commercial cleaner, be sure to use rubber gloves and glasses. They use very strong chemicals. These should only be used if your drain is completely clogged.

For bathroom drains, the best drain openers to use contain sodium hypochlorite and sodium hydroxide.

You can also make your own natural drain cleaner by mixing 1-lb. washing soda (found in the laundry aisle of your grocery store) with 3-gal. boiling water.

Once a year, have your plumbing system professional checked, cleaned, and inspected.

- Changing / drain vase and place the bird drink once a week.- Closes with water reservoirs.- Burying tins, non used batteries and old tires used around the house and others.Pencegahan demam berdarah tergantung pada pengendalian vektor , yaitu nyamuk Aedes aegypti . Pengendalian nyamuk dapat Dicapai dengan menggunakan beberapa metode item yang tepat , yaitu :

1. Lingkungan

Lingkungan untuk metode pengendalian nyamuk seperti dengan Sarang Nyamuk ( PSN ) , pengelolaan sampah padat , modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia , dan meningkatkan desain rumah . Sebagai contoh :

- Bathtub saluran / air waduk setidaknya sekali seminggu .

Sebuah saluran tersumbat adalah menguras kotor. Shower, bathtub, dan wastafel kamar mandi saluran air bisa menjadi tersumbat dengan rambut, residu sabun, pasta gigi, atau apa saja.Ikuti petunjuk ini untuk membersihkan menguras sebagian atau sepenuhnya tersumbat.

Daftar isi:

1. Apa yang Anda butuhkan

2. Pembersihan Proses

Apa yang Anda butuhkan

cuka putih

Kain atau sikat gigi bekas

Obeng (opsional)

Menegakkan gantungan baju atau kawat

Plunger atau frisbee

Tangan auger (juga disebut ular)

Ember

Gasket karet baru (opsional)

Wrench (opsional)

Baking soda (opsional)

Cola (opsional)

Pembersihan Proses

1. Lepaskan stopper drain dan membersihkan setiap rambut atau debu yang menumpuk. Hal ini harus dilakukan setidaknya sekali seminggu! Selalu menghapus stopper sebelum membersihkan wastafel atau bak mandi (untuk mencegah sabun build-up) dan kemudian bilas sebelum menggantinya.

Jika stopper sendiri memiliki residu sabun, menggunakan cuka putih untuk membersihkannya-baik dengan kain atau sikat gigi bekas.

Jika Anda tidak dapat menghapus stopper, gunakan kuas kecil untuk membersihkan sekitar dan di dalam sebagai yang terbaik yang Anda bisa.

Saringan lantai kamar mandi dapat dibersihkan dengan membuka mereka dari lantai dan menggosok mereka dengan cuka putih.

2. Unclog menguras dengan menggunakan gantungan baju diluruskan untuk mencapai ke saluran pembuangan dan baik mendorong menyumbat melalui atau menariknya keluar.

Jika Anda tidak berhasil dalam menghilangkan menyumbat cara ini, menggunakan sebuah pendorong.

Menutupi pembukaan saluran dengan kepala plunger.

Plug outlet lain untuk saluran pembuangan (seperti pembukaan overflow dalam bak) dengan kain untuk membuat ruang hampa.

Isi wastafel atau bak mandi dengan air secukupnya untuk menutupi kepala plunger.

Pompa plunger 5-6 kali dan menariknya keluar dengan cepat. Ulangi sebanyak yang diperlukan.

Siram cerat dengan air yang sangat panas untuk membersihkan puing-puing apapun tersisa.

Jika plunger tidak bekerja, menggunakan auger tangan (juga disebutular).

Ini terdiri dari kabel yang dilepaskan ke saluran pembuangan sampai hits perlawanan. Anda kemudian menggunakan engkol tangan untuk baik mendorong puing-puing melalui atau menariknya keluar.

Sekali lagi, menyiram cerat dengan air yang sangat panas untuk membersihkan puing-puing apapun tersisa.

Jika Anda tidak memiliki sebuah pendorong, Anda dapat menggunakan Frisbee (menurut Graham dan Rosemary Haley Haley Tips Membersihkan). Hanya mengisi wastafel dengan air panas, tempat Frisbee atas lubang saluran pembuangan dan pompa sulit beberapa kali.

Jika ular tidak bekerja, maka tersumbat mungkin dalam perangkap wastafel (pipa berbentuk U yang menghubungkan ke saluran pembuangan.

Menurut Good Housekeeping ini Rumah Tangga Handbook, banyak perangkap memiliki plug pembersihan. Dalam hal ini, menempatkan ember di bawah perangkap, membuka tutup steker, dan menggunakan kawat untuk menghilangkan kotoran apapun.

Jika perangkap Anda tidak memiliki plug membersihkan, Anda harus menghapus perangkap.

Mengukur diameter pipa dan membeli gasket baru (cincin karet) untuk masuk ke dalam sendi.

Tempatkan ember di bawah perangkap untuk menangkap air dan puing-puing.

Gunakan kunci pas untuk membuka tutup dua kacang besar (disebut Slip kopling) pada kedua ujung perangkap.

Lepaskan gasket tua.

Gunakan kawat untuk menarik keluar setiap puing-puing yang menghalangi drainase.

Tempatkan gasket baru ke dalam sendi dan pasang kembali perangkap.

3. Siram drain dengan banyak air panas untuk melepaskan puing-puing longgar.

Jangan melewatkan langkah-terutama ini jika Anda sudah membersihkan perangkap wastafel. Dalam hal ini, Anda harus mengisi pipa dengan air untuk mencegah gas selokan dari melarikan diri.

4. Membersihkan saluran air Anda secara teratur untuk mencegah bakiak masa depan.

Dalam bukunya, The Ultimate Terkadang ibu rumah tangga, Julie Edelman memperingatkan terhadap membuang lensa kontak sekali pakai di wastafel, mengatakan bahwa mereka adalah penyebab utama bakiak!

Sekali sebulan, tuangkan air mendidih baik atau campuran 1/2-c. cuka putih dan 1/2-c. baking soda ke saluran pembuangan Anda.

Setiap enam bulan atau lebih, gunakan menguras bersih non-kaustik, seperti 2-3 kaleng cola.

Dalam bukunya, Cleaning Plain dan sederhana, Donna Smallin memperingatkan bahaya pembersih komersial kaustikPERINGATAN:. Jika Anda memutuskan untuk menggunakan pembersih komersial, pastikan untuk menggunakan sarung tangan karet dan kacamata. Mereka menggunakan bahan kimia yang sangat kuat. Ini hanya boleh digunakan jika Anda benar-benar menguras tersumbat.

Untuk kamar mandi saluran air, saluran pembuka terbaik untuk menggunakan mengandung natrium hipoklorit dan natrium hidroksida.

Anda juga dapat membuat Anda sendiri saluran alami bersih dengan mencampurkan 1-lb. soda cuci (ditemukan di lorong laundry dari toko Anda) dengan 3-gal. air mendidih.

Sekali setahun, memiliki sistem pipa Anda profesional diperiksa, dibersihkan, dan diperiksa.

- Mengubah / menguras vas dan tempat minum burung seminggu sekali .

- Menutup dengan reservoir air .

- Mengubur kaleng , non baterai bekas dan ban bekas yang digunakan di sekitar rumah dan lain-lain .