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datos
• Nombre• Edad• Adjetivos calificativos• Cuanto tiempo tiene de
infectado
Adherencia
un Punto Crucial de la Terapia Antirretroviral”Patronato Pro Comusida A.C.
Apoyo Roche-Syntex
Factores Involucrados en el Factores Involucrados en el ééxito xito del Tratamientodel Tratamiento
Seguridad
Toxicidad
Umbral
Genético
Adherencia
Eficacia
Tolerabilidad
Resistencias
Resistencias
Cruzadas
Durabilidad
Potencia
Interacciones
Penetracióna
Santuarios
Reservorios
Beneficios Tangibles Sujetos infectados con CD4+ <100 cels/mm3
Mue
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Uso
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30
20
10
0
100
80
60
40
20
01994 1995 1996 1997
Muertes
Uso de Inhibidoresde proteasa
AñoF Pallela et al. New Engl J Med 1998; 338: 853–60
0
5
10
15
20
25
30
1985 1990 1995 2000
Morbilidad*Sobrevida
ZDV ZDVddIddC
ZDVddIddC3TCSQVIDVRTV.
ZDVddIddC3TCSQVIDVRTVNFVAPVNVPEFVDLVLPV
Exito de las terapias
* Sobrevida a 5 añosMorbilidad = Presencia de enfermedades oportunistas
DefinicionesApego
Adherencia
Cumplimiento
Ordenamiento
• Adherencia no es solamente apego.
• El paciente ha logrado involucrarse en su tratamiento.
• Percibe su tratamiento como necesario.
• El tratamiento se convierte en parte de su vida diaria.
¿ Qué es Adherencia ?
• No consume todas sus medicinas.
• No consume algunos de sus fármacos.
• Consume menos dosis.
• No respeta los horarios.
• No respeta condiciones con alimentos.
• No respeta interacciones
¿Qué es falta de Adherencia?
Adherencia en números
Número de pastillas consumidas× 100
Número de pastillas prescritas
• En otros padecimientos crónicos las tasas de adherencia oscilan en 50%.
• El impacto en el tratamiento del VIH representa agotar opciones de sobrevida.
Adherencia en otros padecimientos
Adherencia y efectos en CV
78.3
45.433.3 28.6
17.9
0102030405060708090
100
>95 90-95 80-90 70-80 <70Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133:21–30
% d
e pa
cien
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Adherencia y CD4
• Adherencia menor al 90%.– Disminución promedio en CD4 de
5/μL,• Adherencia >=90%.
– incremento promedio en esta misma medición de 78/μL,.
Hynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to asisst patients to follow prescriptions for medications . Lancet 1996;348:383-6.
100
95
90%
85
80
75
100
80
60
40
20
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Con
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Adherencia y CD4
78 cel/ml
5 cel/ml
Hynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to asisst patients to follow prescriptions for medications . Lancet 1996;348:383-6.
- 20
- 40-60
Falta de Adherencia y supresión viral
– Uno de los principales obstáculos para una terapia satisfactoria.
– Tratamiento sub-óptimo que permite la falla de los medicamentos.
.
,Williams A. Antiretroviral Therapy: factors associated with adherence.J Assoc Nurse AIDS Care 1997;8(Suppl):18-23.
• .
Pérdida de una dosis
Supresión incompleta, permite resistencias
D Kempf
0%0% 100%100%
Adherencia
Surgimiento de Resistencias
Pro
babi
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iste
ncia
s
Adherencia y Resistencias
Williams Ann. J of the Assoc of Nurses in AIDS care. Vol 8, Supplement, 1997, 18-23
Zona de mayor peligro:
Supresión parcial
Factores que determinan la Adherencia
INDIVIDUO ENFERMEDAD
FARMACOCONTEXTO
AdherenciaAdherencia
Report resarch conference november 20-21,1997
0 10 20 30 40 50 60 70
Simple Olvido
Fuera de Casa
Ocupado con otras cosas
Cambio en su rutina
Se quedó dormido
Problemas con las dosis en tiempos específicos
Se sintió Enfermo
Quiso evitar EA´s
Se sintió Deprimido
Tuvo muchas pastillas que tomar
No quiso que notaran que tomaba medicamentos
Sintió que el fármaco era tóxico o dañino
Causas mencionadas de la pérdida de dosispor 51 participantes en ACTG trial
% de pacientes
¿Por qué la falta de adherencia?
Chesney MA, Ickovics JR, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials:
the AACTG Adherence Instruments. AIDS Care 2000;12:255-66
Olvido una causa importante
30%
32%
19%
13%
Galllant JE, Block DS. Adherence to antiretroviral regimens in HIV-infected patients: results of a survey among physicians and patients. J Int Assoc Physicians AIDS Care 1998;4:32-5
Lo tomé fuera de horario (estaba ocupado y se me olvidó)
Lo olvidé, me quedé dormido, no tenía medicamentos disponibles
Tomas incorrectas (Estaba muy ocupado, deje mis pastillas en casa)
No tenía suficiente medicamento(olvidé surtir mi receta)
Causas de Olvido %
Depresión un factor importante
• La depresión y otros desordenes afectivos han sido encontrados en diferentes estudio como impedimento a la adherencia
• En un estudio de 99 pacientes llevado a cabo por Paterson et. al. Una baja morbilidad psiquiátrica, fue asociada con > = 95% de adherencia.
Singh N, Squier C, Sivek C, Wagener M, Nguyen MH, Yu VL. Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus: prospective assessment with implications for enhancing compliance. AIDS Care 1996;8:261-9.
Blumenfield M, Milazzo J, Wormser GP. Noncompliance in hospitalized patients with AIDS. Gen Hosp Psych 1990;12:166-9. .
39
76
Adherente No-Adherente
• Pacientes con depresión demostraron menos Adherencia(Profile of Mood States depression factor scale )
Depresión un factor importante
Singh N, Squier C, Sivek C, Wagener M, Nguyen MH, Yu VL. Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus: prospective assessment with implications for enhancing compliance. AIDS Care 1996;8:261-9.
%
%
64%
56%50%
43%
0
10
20
30
40
50
60
70
Muy deAcuerdo
De Acuerdo Desacuerdo GranDesacuerdo
El conocimiento impacta
% d
e ad
here
ncia
Wenger et. al.
Mayor adherencia en pacientes que percibieron ARV como efectivos y que creían que la falta de adherencia, resultaría en resistencia viral.
EA´s causa importante
30
28
19
16
16
11
8
6.5
6
5
4
3
1
0 5 10 15 20 25 30 35
IDV/r (BEST)
IDV/r (MaxCmin1)
IDV (CNAAB3005)
ABC (CNAAB3005)
NVP (INCAS)
IDV (BEST)
EFV (BMS-034)
EFV (DMP-006)
ATV (BMS-034)
LPV/r (M98-863)
NFV (M98-863)
NFV (BMS-008)
ATV (BMS-008)
Porcentaje de Tx suspendidos
Todos los pacientes recibieron al menos una dosis de tratamiento aleatorizado.
Razones para suspensión del Tx(ICONA n=862, 45 semanas)
d’Arminio Monforte et al. AIDS 2000;14:499-507
Falla Virologica: 14.1%
Mal apego: 19.6%
Otras: 8.0%
Toxicidad: 58.3%
Sondeo con pacientes VIH y Sondeo con pacientes VIH y mméédicos que tratan pacientes VIH.dicos que tratan pacientes VIH.
¿Qué sucede en México?
Actividades del sondeo
• Cuestionario estructurado para determinar factores en 50 pacientes
• Cuestionario estructurado para conocer percepción de factores a 100 médicos
• Grupos de trabajo en diferentes ciudades para conocer la percepción (grupos10-15 pacientes)
Cuestionario estructuradocon 50 pacientes
% Pacientes que se Adhieren o No al Tratamiento
Adherencia 45%
NO Adherencia
55%
No hubo medicamento en la
clínica12%
Efectos adversos4%
Se le acabo la medicina
7%
Otras...2%
Horarios, comidas y hábitos
33%Simple o lvido23%
Trabajo19%
Factores más importantesreferidos por los pacientes
Comparación de Percepciones100 médicos dijeron…
Factores relacionados al individuo que influyen en la adherencia Grado de importancia Médicos Pacientes 1 Falta de conocimiento acerca de la
enfermedad y del tratamiento
Simple olvido
2 Falta de aceptación de la enfermedad
Actividades y horarios de trabajo
3 Estado emocional (depresión, apatía, etc)
Viaje
4 Falta de disciplina
Estado emocional (depresión)
5 Actividades y horarios de trabajo
Falta de conocimiento de la enfermedad y el tratamiento
6 Baja autoestima
Baja autoestima
7 Simple olvido
Eventos sociales, actividades recreativas y pasatiempos
Monitoreo de la adherencia
• Auto-reporte
• Auto-registro
• Recuento de pastillas
• Dispositivos electrónicos(MEMS ®)
• Niveles en plasma
• Marcadores biológicos
“ TODOS Y NINGUNO ”
ARV´s
• Los pacientes no lograran una adherencia al tratamiento si ellos no entienden este o sus objetivos.
Educar y Motivar
Estrategias de Intervención para mejorar la adhrencia
• Esto requiere ser explicado a los pacientes en terminos que ellos puedan comprender.
Educar y Motivar
•Supresión del virus en la sangre.• Restauración y conservación de la función inmune.•Reducción de las enfermedades y la mortalidad relacionadas con el VIH .•Efectos Adversos de los fármacos•Adaptación del estilo de vida• Riesgo de resistencia.
La falta de adherencia permite...La falta de adherencia permite...
• Falla terapéutica
• Surgimiento de resistencias
• Desperdicio de oportunidades de tratamiento
• Riesgo de transmisión del virus con mutaciones
• Costos
Resumen
• La Adherencia no es a one-shotproblem; son necesarios un monitoreo subsecuente, educación,e intervención para asegurar una adherencia durable, incluyendo un monitoreo cercano de eventos adversos.
Sackett DL, Snow JS. The magnitude of compliance and no compliance. Jhon Hopkins University press
Cada quien decide…
Si quiere vivir solo para sembrar las semillas
O si quiere vivir para cosechar los frutos
Talleres de adherencia SEA-ROCHE