ANAMNESE PESSOALAs informações são estritamente confidenciais e serão

utilizadas apenas pelos profissionais da clínica.

Nome completo

Data de nascimento / /

Qual a sua profissão?

Você gosta de esportes? Qual? Qual time você torce?

Tem algum animal de estimação? Qual?

Qual a sua cor favorita?

Tem filhos? Quantos? Como eles chamam?

Qual a última vez que você foi ao dentista?

Como nos conheceu?

Tem medo de dentista?

Qual tratamento você está buscando?

Você está satisfeito com a estética do seu sorriso?

Você tem Facebook? Qual?

Você tem Intagram? Qual?

Você tem alguma outra rede social? Qual?

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Assinale os três assuntos que você mais gosta, numerando de 1 a 3 por ordem de importância:

(1 mais importante e 3 menos importante)

Internacional

Horóscopo

Celebridades

Esportes

Culinária

Televisão

Saúde e Beleza

Música

Artes

Filmes

Política

Economia

/ /Data:

Dúvidas sobre os tratamentos

Cuidados pós-operatórios

Novidades em serviços e equipamentos

Agendamento de consultas on-line

Exemplos de casos clínicos e depoimentos

de clientes

Perfil completo da equipe de profissionais

Fotos e detalhes dos equipamentos

e infra-estrutura

Outros

Quais informações e serviços você acha importante que estejam disponíveis em nossas

redes sociais?

Qual o meio (veículo) de sua preferência (Jornal, rádio, televisão, revista, redes, sociais)?

Escolha no máximo duas opções, e cite quantos exemplos quiser.

Dentro da sala de atendimento, durante o seu tratamento, qual é o meio de entretenimento e distra-

ção de sua preferência? Gostaríamos de oferecer opções que possam tornar seu tratamento

mais agradável

Tem algum hobby? Qual?

Música ambiente - qual ritmo/gênero?

Televisão - que tipo de programa?

Filmes - que gênero? (comédia, ação, romance etc.)

Outros

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