das vorkommen von schizophrenen bildern bei der progressiven paralyse und deren bedeutung

(Aus der Psychiatrisch-neurologischen Klinik der Kgl. ung. Ps P~ter- Universit~t zu Budapest [Vorstand: Prof. Karl Scha//er].)

Das Vorkommen yon schizophrenen Bildern bei der progressiven Paralyse und deren Bedeutung.

V o n

Dr. I. Somogyi und Dr. L. v. Angyal.

(Eingegangen a~ 6. Mdrz 1933.)

In Zusammenhang mit der Malariabehandlung berichtete im Jahre 1922 zuerst Gerstmann fiber eine eigenartige, bis dahin unbekannte reak- rive Anderung des typischen klinischen Brides der progressiven Paralyse. Das Wesen dieser ~nderung besteht darin, dal~ - - nach ihm irLfolge der Malariabehandlung - - zu dem gewohnten Bride der Paralyse gleichzeitig eine andere, an die schizophrene Krankheitsgruppe erinnernde atypische Psyehose hinzutritt, oder dab das typische klinische Bild sukzessiv in den Hintergrund gedr~ngt und von einer sieh allms entwiekelnden atypisehen Psyehose ersetzt wird. Der genannte Autor gibt in seiner in 1924 erschienenen Arbeit, dann in seiner bekannten Monographie fiber die Malariabehandlung der progressiven Paralyse (1925) bereits genaue Besehreibung dieser Umwandlung des klinischen Brides. Er berichtet fiber delirante und amentielle Reaktionen wie auch fiber paranoid-halluzinatorische und katatone Bilder. Ers~re entsprechen dam exogenen Reaktionstyp und weichen weder symptomatologisch noeh prognostisch wesentlich von den infektiSsen Delirien und den amen- tiellen Zustiinden ab ; sie treten immer w~hrend der Fieberbehandlung in Erscheinung und sind mit der Malaria als fieberhaften infekti5sen Erkran- kung in urs~chlichen Zusammenhang zu bringen. Die Entwieklung der letzteren sah er gegen Ende der Fieberbehandlung, oft einige Wochen nach deren Abschlu[~ auftreten. In seinen hierher geh5renden F~llen kamen am hi~ufigsten massenhafte akustische Halluzinationen, paranoide Wahnbildungen, weiterhin Stereotypien, negativistische und stupor6se Symptome zur Beobachtung. Pritdisponierende Momente (famili~re Belastung, prs PersSnlichkeit, Alkohol) gelang ihm in keinem Falle nachzuweisen. Seiner Ansieht naeh wird die Prognose der Paralyse durch die Ausbildung dieser Zustandsbilder nicht beeintr~chtigt, ja, sie kann h~ufig sogar als das erste Zeichen einer therapeutischen Beein-

Z. f. d. g. Neur. 11. Psych. 146. l 0

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flussung bzw. einer vSlligen oder par~iellen Remission betraehtet werden, indem er diese ,,als bestimmte psychopathologische Rfickbildungs- manifestationen des paralytischen Krankheitsvorganges" ansieht. Auf Grund des klinisehen Brides, weiterhin der histologisehen Befunde yon Strdufller und Koskinas und der serologisehen yon PStzl, Biber]eld, Kirschbaum und Kaltenbach meint er, dab die Entwicklung des paranoid- halluzinatorischen Bildes das Zeichen einer Mlgemeinen biologischen Versehiebung in der Richtung der einfaehen Gehirnlues sei. Da er die Ents~ehung eines ~hnliehen psyehischen Brides bei anderen mit Malaria behandelten Erkrankungen nicht beobachten konnte, kam er zu dem SchluB, ,,da~ die Malariainfektion erst durch ihre Einwirkung auf das paralytiseh abge~nderte Gehirn diesen - - wahrscheinlieh durch den Krankheitsproze~ irgendwie vorbereReten - - Mechanismus in Ersehei- nung bringt".

Die erw~hnten Arbeiten lenkten die Aufmerksamkei~ auf diese ~nderung des klinisehen Bildes der Paralyse. Seit 1925 sind zahlreiehe ein- schl~gige Arbeiten erschienen, die im allgemeinen darin fibereinstimmen, da~ sie zu dem yon Gerstmann geschilderten klinischen Bride nichts wesentliches hinzuzuffigen haben, doeh enthalten sie betreffs seines Entstehungsmechanismus wie auch seiner Auswirkung auf die Prognose voneinander und yon den Feststellungen Gerstmanns wesentlich abwei- chende Auffassungen. Gerstmann nimmt - - sieh auf je einen histologisch bearbeiteten Fall von,4. Ja]cob, weiterhin von Wilmanns-Ranlce stfitzend - - an, dab der sieh in Gehirnlues umwandelnde beifigne HirnprozeB in den paranoid-halluzinatorischen F~llen sieh fiberwiegend in das GehSrzentrum der Hirnrinde lokalisiert, wodureh die massenhaften akustischen Hallu- zinationen erkl~rt wfirden. Es fehlen auBer den obigen 2 F~llen leider weitere histologische Angaben zu dieser auch vom Gesichtspunkte der Pathophysiologie der Schizophrenie sehr wichtigen Fragestellung. Viel- leicht gel~5ren die an paralytischem Material ausgeffihr~en eneephalo- graphisehen Untersuehungen von Herrmann und Herrnheiser hierher, die bei ParMysef~llen mit akustischen und optischen Halluzinationen eine Atrophie des Temporal- bzw. des Oecipitallappens antrafen, was am Eneephalogramm in einer besonders stark ausgepr~gten Oberfl~ehen- zeichnung in den entsprechenden Gegenden zum Ausdruck kam. Ihre Befunde sind aber teils durch Autopsie nicht bests teils harren ihre Beobachtungen einer Nachprfifung (Guttmann und Kirschbaum).

Gegen die erw~hnte Auffassung Gerstmanns nahmen Plaut und Kihn, Steiner, weiterhin Bostroem Stellung, indem sie hervorheben, dab diese Symptomengruppe bei Lues cerebri ebenso selben vorkommt wie bei progressiver Paralyse. Aber auch mit der Malaria erwies sich der urs~chliche Zusammenhang als nicht konstant. So sahen Warstadt, Goria wie aueh K6hler naeh Tuberkulin-, Schwefel51-, Nueleins~ure- und Pyrifer- behandlung paranoid-halluzinatorische Bflder auftreten. Warstadt teilt

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sogar einen Fall mit, bei welchem bei ein und demselben Patienten zuerst eine Typhus- und Dysenterie-negative, fieberhafte Magen-Darmerkran- kung, dann naeh 3 Jahren eine ,,Grippe" das fragliche Zustandsbild ausgelSst hat. Obwohl im letzterw/~hnten Falls der Zusammenhang zwischen der fieberhaften Erkrankung und dem paranoid-halluzinatorischen Zustandsbild als gesichert erscheint, wird es auf Grund der Fi~lle von Claude, Rdth und Somogyi, Gerweck, Bostroem u.a. unzweifelhaft, dal~ zur Ausbildung dieser schizophrenieartigen Bilder das Fieber keine unbedingte Notwendigkeit darstellt; so viel ist immerhin festzustellen, dal3 diese Umwandlung an fieber-, insbesondere malariabehandeltem Krankenmaterial in einem wesentlich grSi3eren Prozentsatz erfolgt.

Wie wir sehen, ist als Tatsache bislang nur soviel festzustellen, dab in das exogene Zustandsbild der Paralyse h/iufig eine schizophrenieartige endogene Psychose hineinspielt, die im AnschluB an eine gute Remission des paralytischen Prozesses abklingen kann (Gerstmann), doch ffihrt sie sehr oft beim Station/~rwerden der Paralyse zur Ausbildung eines sehizophrenen Endstadiums (Rdth und Somogyi, Warstadt, Tokay, Plaut und Kihn, Claude, v. An~yal und Schultz). Es kommt vor, dab die Malaria in Hinsicht auf den paralytischen ProzeB gute Prognose ergab und das yon der Paralyse unabh/~ngige schizophrene Bild dennoch unzug/inglich bleibt, ,,sie geht ihren schicksalsm/~13igen Gang welter" (Bostroem). Diese F~lle kSnnten ohne Kenntnis der Anamnese ohne weiteres als Schizo- phrenie diagnostiziert werden.

Nach alldem kSnnen 2 Fragen aufgeworfen werden: 1. Sind im pr/s Charakter der betreffenden Kranken Anhalts-

punkte zu linden, die als Unterlage fiir das Auftreten dieses schizophrenen Bildes dienen ?

2. Ist irgendein pathogenetischer Zusammenhang zwischen der Paralyse und dem aufgetretenen schizophrenen Bild festzustellen ?

Gerstmann konnte im pr/~morbiden Charakter seiner F/ills keinerlei belastende Momente antreffen, ebensowenig Kihn, der in 28 F/s ,,keine fal3baren Beziehungen zum klinischen Verlauf vor der Behandlung feststellen konnte". Von den 25 F/~llen Warstadts litten 2 bereits vor dem Ausbruch der Paralyse an Schizophrenie, bei 11 F/illen waren in der pr/i- morbiden PersSnlichkeit keinerlei psychopathische Zfige zu erkennen. Nyir6, Rdth und Somogyi, Bostroem, Tokay, Carriere, Goria, Bertolani, M. Fischer u. a. betonen alle die Wichtigkeit des endogenen Faktors, Nyir6 und Petrovich fanden in ihren Fiillen fast ausnahmslos schizophrene oder schizoid-psychopathische Belastung bei schizoidem Habitus und schizoid-psychopathischer pr/~morbider PersSnlichkeit. Freilich sind letztgenannte Autoren bestrebt, ihren Beobachtungen entsprechend auch den zwischen der progressiven Paralyse und dem aufgetretenen schizophrenen Bild bestehenden pathogenetischen Zusammenhang zu kl/iren. Bostroem hebt Gerstmann gegeniiber hervor, dab bei den im AnschluB

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an eine ParMyse auftretenden schizophrenen Bildern strukturanalytisch gut zu deutende Mechanismen eine Rolle spielen. So denkt er bei statio- n~ren paranoid-halluzinatorischen Defektzusts an eine ,,yon vorn- herein vorzuliegende Bereitschaft oder Veranlagung zu sehi'zophrenen Symptomen". In einigen FMlen nimmt er an, dab die beginnende, noch keinen Defek~ verursachende Paralyse bei den zum schizophrenen Formen- kreis gehSrenden Individuen einen schizophrenen Schub zum Vorschein bringt, d.h. die beginnende Paralyse 15st ein schizophrenes Bild aus. Ahnlichen Standpunkt nimmt M. Fischer wie aueh Bertolani ein, doch neigt letzterer Autor auch dazu, ,,fiir seine F~lle eine Dyslozierung des Krankheitsprozesses yon der Oberfl~tche weg in tiefer gelegene Gebiete des Gehirns anzunehmen".

Nyir6 und Petrovich, weiterhin Tokay weisen auf die pathoplastisehe Wirkung der pr~morbiden PersSnlichkeit und der schizophrenen wie auch der schizoid-psychopathischen Belastung in der schizophrenen Paralyse als exogenen Psychose hin, _Nyir6 und Petrovich reehnen gleichzeitig mit einer ,,ab ovo minderwertigeren" Entwieklung entsprechender Rinden- schichten und erblicken die Grundlage der schizophrenen Paralyse in einer elektiven Erkrankung derselben, die infolge yon durch die Malaria entstandenen StoffwechselstSrungen verursacht worden ist.

Carriere, Claude und Wildermuth geben der Frage eine noch grSI~ere Perspektive, indem sie annehmen, dab die schizophrene Paralyse infolge einer akzentuierten Erkrankung gewisser anatomischer Systeme bedingt ist, die durch Toxine und StoffwechselstSrungen oder den abgeschw~tchten Virus hervorgerufen wird; somit sehen Verfasser das Krankheitsbild als eine exogene Schizophrenie an. Carriere geht in seinen Folgerungen bis dahin, dab der endogene Faktor in der Genese der Sehizophrenie immer mehr seine Bedeutung einbfil3t und die Gruppe der endogenen Schizophrenie innerhalb immer engerer Grenzen nur jene F~lle einschlieBt, bei denen exogene Faktoren nicht bekannt sind.

Rdth und Somogyi kommen in ihren Betrachtungen fiber die Bedeu- tung der exo- und endogenen Faktoren in der Pathogenese psyehotischer Symptome zu dem SchluB, dal~ im Falle eines gemeinsamen Vorkommens von exo- und endogenen Krankheitsbildern in Hinsicht auf den zwischen ihnen bestehenden Zusammenhang 3 M5glichkeiten vorhanden sind und zwar :

1. Zusammentreffen, wenn zwischen exo- und endogener Erkrankung keinerlei urs~chlicher Zusammenhang besteht;

2. Aktivierung des Krankheitsbildes : der organische (exogene) ProzeB 15st auf dem vorbereiteten Boden die endogene Erkrankung aus, d.h. er aktiviert die konstitutionell vorgebildeten und mehr oder weniger latenten pathologischen Mechanismen;

3. Nachahmung des Krankheitsbildes: der organische Prozel~ ist auf solche Gebiete lokalisiert, deren - - vermutlich handelt es sich um cere-


brale Sys teme - - chronische endogene Degenera t ion die Grundlage des Zus tandsb i ldes der endogenen E r k r a n k u n g dars te l l t .

Diese Grupp ie rung erscheint uns als geeignet, u m im R a h m e n derselben die Zusammenh~nge zwischen der Pa ra lyse als exogenen und der Schizophrenie als endogenen E r k r a n k u n g zusammelffassen zu versuchen und dadu rch in die Frage der Pa thogenese der schizophrenen Pa ra lyse einen e inhei t l ichen Ges ich t spunk t einzuffihren. Besondere Aktuali t /~t gewinnt die F rage durch die al lgemeine Beobach tung , nach welcher die Zahl der schizophrenen Pa ra lysen auf Kos ten der frfiheren klassischen expans iven F~lle deut l ich zunehmende Tendenz aufweis t ; so ber ich ten aus dem Mater ia l der hiesigen K l in ik v. Angyal und Schultz in ihrer j f ingst erschienenen Mit te i lung un te r 117 unausgew/~hlten Pa ra - lysef~llen fiber 12 schizophrene F~lle, was e twas mehr als 10% ausmach t .

Bevor wir unsere Be t r ach tungen for tsetzen, m6chten wi t hier die Krankengeseh ich ten einiger typ i scher F/~lle wiedergeben.

Fall 1. Andor H., Gutsbesitzer, ledig, geb. 1881. Anamnese. Grol~vater v/~terlicherseits an Dementia senilis, miitterlicherseits

an Tabes, Vater an Apoplexie, ein Vetter an progressiver Paralyse gestorben. Ein Grol~onkel miitterlicherseits ,,war l~icht normal". Die ganze Familie ist eigenartig und pessimistiseh veranlagt. Seine Geburt und Entwieklung waren normal. Nach den 8 Gymnasialklassen studierte er 3 Jahre lang an der wirtschaftlichen Hoch- sehule, konnte aber wegen seiner inzwischen erfolgten Erkrankung die Priifungen nieht mehr ablegen. War stets schwer von Begriff, lernte schlecht. Erwarb mit 27 Jahren Lues.

Seit dem 24. Lebensjahr krank. Es meldeten sich damals plStzlich Verwirrtheit, Unruhe, Sinnestausehungen. Dieser Zustand dauerte 2--3 Woehen, ging dann mehrere Tage lang in Schlafsucht fiber, nach welcher Zeit Patient 2--3 Wochen lang ein vSllig ruhiges geordnetes Benehmen zur Schau trug. Diese Verwirrtheits- zust~nde wiederholen sich seitdem periodisch 3 5wSchentlich. Er ist dann unbe- rechenbar, reizbar, agressiv, es kam z.B. vor, dab er Revolverschiisse abgab. Halluziniert lebhaft, gibt Verfolgungsideen an, ernahrt sich ungeniigend. Er befand sich wegen seiner Krankheit wiederholt in versehiedenen Anstalten in Behaadlung und wurde am 30.3.20 in die hiesige Klinik aufgenommen.

Status der damaligen Aufnahme: GleiehmaBige, gut reagierende Pupillen, Fascialis o. B., trage Knie- und Achillesreflexe. Romberg negativ. Keine Ataxie. Wa.l% im Blute negativ. Innere Organe o. B.

Sein Verhalten ist affektiert, manieriert, zeigt dabei grofle Neigung zu Uber- treibungen, plStzlichen Wutausbriichen, Zornarff~llen. Seinen ~,rzten gegeniiber ist er zeitweise iibertrieben hSflieh, steht in steifer Stellung vor ihnen oder neigt sich bis zur Erde. Ein anderes Mal betrachtet er sie infolge seiner Sinnest/~uschungen gleichfalls als Feinde, iiberh/~uft sie mit groben Schimpfworten. Sein Anzug ist bizarr, Jacke und Hose zieht er verkehrt an, den Kopf bedeckt er mit einer in Wasser getauchten Miitze auf, die er mit Tintenstift ein Kreuz zeictmet. Auf die Frage, was das Kreuz bedeuten soil, gibt er folgende unverstandliche Antwort: ,,Damit die Juden durch ihre suggestive Macht quasi gegen den Augensinn gerichtete st/~rkere Suggestionen oder gewisser Abh~ngigkeit unterworfene, meiner Meinung nach unangenehme Sache nicht tun mSgen". Seine Assoziation ist locker, zerflieBend, stellenweise ausdriieklieh sehizophasisch, roll unerwarteter, bizarrer Wendungen, synti~t~scher und grammatiseher Fehler, Neophrasien. Es kSnnen beim Patienten oft Sprach- und Handlungsperseverationen, Stereotypien und Schizen beobachtet

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werden. Er wechselt die Stimmungen, ist meistens heiter, euphorisch, springt vergniigt herum, lacht, schw&tzt, ein anderes Mal macht er sich wegen seiner Onanie bittere Vorwtirfe, ist verstimmt, deprimiert. - - Hat oft akustische Halluzinationen: l~Ieistens hSrt er die unangenehme, ekelhafte Stimme einer fremden Frau, die ihn st~ndig beobachtet, ausspioniert, seine Worte, Handlungen und Gedanken mit sp6ttischen, kritisierenden, ein anderes Mal mit aufmuntemden Bemerkungen begleitet. In Verbindung mit den Halluzinationen melden sich beim Patienten fliichtige, weehselnde Verfolgungs- und Beziehungsideen. - - Wissenskreis und KombinationsvermSgen des Patienten zeigen keinen wesentlichen Ausfall.

Ws der klinischen Behandlung wechseln sich beim Patienten der Ananmese entsprechend, verwirrte, halluzinierende, und relativ ruhige, geordnete Phasen, er verlieB die Klinik am 1.10. 20 ohne wesentliche Besserung. Diagnose: Schizo- phrenie.

Nach seiner Entlassung stand Patient noeh 6 Jahre lang in verschiedenen An- stalten in Behandlung, wurde dann im Herbst 1926 in h~usliche Pflege gegeben. Am 9.5. 28 meldet er sieh wieder in der Klinik. Seine Angeh6rigen geben an, dab er ungef~hr seit 11/~ Jahren euphorisch, kritiklos ist, sieh seiner kSrperlichen und geistigen Vorzfige riihmt, dabei vergeBlich und oft sehwindelig ist.

Stat~s I~raesens. Anisokorie, linke Pupille mittelweit, reagiert gut, rechte Pupille eng, unregelm~Big owl, reagiert auf Lieht wenig ausgiebig, tr&ge, auf Akkommodation gut. Rechtseitige zentrale Faeialisparese. Patellar- und Achillesreflexe fehlen. Romberg negativ. Keine Ataxie. Spraehe dysarthrisch. Kann seine Aufmerk- samkeit nicht konzentrieren. Bei der Ziehen-Ranschburgschen Wortpaarprobe macht er 70--80% Fehler. Einfache Rechnungs- und kombinative Aufgaben fiihrt er fehlerhaft aus. Sein Wissenskreis weist sehwere Ausf~lle auf.

Sein Verhalten ist dement, euphoriseh: Sehw~tzt kritiklos, prahlt mit seinen Familienverh~ltnissen, seiner materiellen Lage, redet in alles hinein. Seine friiheren periodisch erseheinenden Verwirrtheitszust~nde versehwanden vSllig, er halluziniert nicht. Aul]er seinen bizarren, manierierten Bewegungen -- z.B. beim GrfiBen sehl~gt er auch jetz~ die KnSehel zusammen und verbeugt sieh fief -- erinnert niehts an seine friihere Schizophrenie, Wa.R. im Blute -~-~--~. Liquorunter- suchung wurde nicht vorgenommen.

Patient bekam in unserer Poliklinik 10 Milehinjektionen yon ausreichendem Fieber begleitet, wurde dann einer kombinierten spezifischen Kur unterzogen. Die Remission blieb aus, nach kurzer Zeit meldeten sich apol~lektiforme Anf~l]e, in Verbindung damit stellte sieh rasehe Progression des Zustandes ein. Von Herbst . 1929 ab rechtsseitige Hemiparese, kombinierte motoriseh-sensorische Aphasie. Im Friihjahr 1930 infolge geh&ufter apoplektiformer Insu]te Exitus.

Zusammen]assung. Der yon beiden Seiten stark belastete Pa t ien t erkrankt mi t 24 Jahren an ScMzophrenie, mi~ 27 Jahren luische Infektion, wird 21 Jahre lang mit kleinen Unterbrechungen in Anstal ten behandelt , wird dann in sehizophren-defektem Zustand in h~usliche Pflege gegeben. Mi$ 47 Jahren k o m m t er mit s tark vorgeschrittener, durch m~Bige expansive Zfige begleiteter Paralyse, welche die friiheren schizophrenen Sym- p tome sozusagen vSllig vernichtete, in Behandlung. Der Fieberbehandlung folgr keine Remission. Infolge gehiiufter apoplektiformer Insul te Exitus.

Fall 2. Ss H., Bfirobeamter, ledig, geb. 1896. Anamnese. Ein 0nkel beging mit 32 Jahren Selbstmord, l~Iutter starb mit

52 Jahren an Uterusearcinom, weitere famili~re Belastung nicht nachweisbar. -- Geburt und Entwieklung normal. -- Mit 24 Jahren Lues erworben, die "er sorg- f&ltig behandeln liel3. Seit seiner Kindheit still, ernst, tibertrieben gewissenhaft,


verschlossen, mil3trauisch, argwShnisch, die Einsamkeit bevorzugend, welche Eigen- schaften sp~ter immer mehr zum Vorschein kamen. Menschen, Gesellschaften vermied er, seh]oB nur oberfl/~chliche lereundschaften, seine Probleme und Konflikte erledigte er immer mit sieh allein, ,,diese gehen niemanden was an", sagt er. Er verbringt seine ganze freie Zeit in seinem kleinen Weingarten, wo er flei$ig arbeitet. Er ist tiberempfindlich, verletzbar, sensibel.

Seine Krankheit begann vor ungefi~hr einem halben Jahre, er ist seitdem ein wenig vergeBlich. Stockende Sprache, zitternde Hi~nde, geschwaehte Potenz. Hatte vor 3 Monaten einen Schwindelanfall, fiel zusammen und kam erst naeh einigen Minuten zu sich. Der Anfall verlief ohne Lghmung und Kri~mp~e, doch verscMechterte sich seine Sprache nachher auffallend. Der 35ji~hrige Kranke wurde am 3.2.31 in die Klinik aufgenommen.

Status Traesens. Ausgesprochen leptosom gebauter, gut entwiekelter, mM3ig abgemagerter Kranke. Internistiseher Befund negativ. Anisokorie. Argyll- Eobertson positiv, links zentrale Facialisparese, gesteigerte l~eflexe. Beim Aus- sprechen von 1)aradigmen angedeutete Dysarthrie, beim Abschreiben derselben geringftigige Dysgraphie. Kompliziertere Zahlen schreibt er riehtig ab, die aufgegebenen Rechenexempel fiihrt er schriftlich gut aus, kann seine Aufmerksamkeit gut konzentrieren. Gutes ErinnerungsvermSgen, die Wortpaarprobe ffihrt er mit 0--10--0% Fehler aus. Minimale Verengerung seines Wissenskreises. Psychisch geordnet, konventionell, doch ein wenig gedrfiekte Stimmung, gehemmtes, ver- schlossenes Verhalten. Wa.l~. im Blute und im Liquor + + + - 4 - , Albumen- und Globulinreaktionen stark positiv, bei der kolloidalen Benzoereaktion ist in der 1.--8. EShre vSllige F~llung zu beobachten. Diagnose: Paralysis progressiva.

Krankheitsverlau/. Es wurde bei dem Patienten eine Malariakur ausgefiihrt mit 10 Fieberanf~llen, yon 40,70 C Durchschnittstemperatur eines regelm~[ligen Tertianatyps. In den letzten Tagen der Chininkur meldeten sich beim Kranken plftzlich massenhafte akustische I-Ialluzinationen, er wurde erregt, unruhig, ring an, Verfolgungs-, Verstindigungs-, Hypnotisiertheitsideen anzugeben. Am 17.3. erz/~hlt er, dab er unter dem Bert sti~ndig Stimmen vernimmt. Wegen seiner Behand- lung muBte er zu amtlichen Geldern greifen (die diesbeziigliche Behauptung des Kranken wurde von den AngehOrigen nachtr~glieh bestatigt), un4 seine Hallu- zinationen -- oft tadelnde, schmahende, sehimpfende, urrreproduzierbar zotige Aus- drficke - - beziehen sich inhaltlich besonders auf die Veruntreuung des Geldes. Es kommt vor, dab ,,selbst der Zigeuner seine unrichtigen I=[andlungen spielt". Seiner Meinung nack halten seine Feinde, bzw. die 1)olizei ein Medium, das sie in Trance bringen, um dadurch die for ilm bestimmten Worte, Fragen, Bedrohungen und Schmi~hnngen weiterzuleiten. 28.3. Patient hat sti~ndig Angst vor Naehforsehungen, Verhaftung; es wird ihm aus der Ferne suggeriert, um das Versteck des veruntreuten Geldes 'zu erfahren. Die Injektionen richten ihn zugrunde, er meint, seine Feinde hi~tten die Injektionen bei den _~rzten angeordnet. Hi~ufiges StimmenhSren: h6rt, wie man ilm mit ,,Sgndor", oder ,,Herr H." anspricht. Meistens h6rt er die tiefe Stimme eines Mannes, doch kommen auch Frauenstimmen vor. Die Stimmen klagen ihn an, 2--300 000 Peng5 entwendet zu haben, fragen ihn aus, wohin er das Geld versteckt habe, ahmen die Stimmen seiner Schwester, seines Schwagers, seines Neffen nach, bedrohen ihn oft: ,,Ich zerbreche Ihren FuB r' Gestern hSrte er das Schreien seines Neffen und meinte zu hfren wie man jemanden trug. 13.4. Die Halluzinationen und. Wahnideen bestehen unver~ndert weiter, zeitweise zwingt er sieh zur Ruhe, ist konventionel], versucht zu lesen, zeigt ausgesprochene Krank- heitseinsicht und Kritik gegeniiber seinen tIalluzinationen, ein anderes Mal befindet er sich aber vollst~ndig unter Wirkung seiner Sinnest~uschungen, 1/~flt sieh zu raptusartigen, gewaltsamen Handlungen hinreil3en, die er sp~ter auch selbst mit seinen Halluzinationen erkl/~rt. Patient wird am 30.4. in unver/~ndertem Zustand in eine staatliche Anstalt fiir Geisteskranke fiberfiihrt. -- Laut Mitteilungen seiner

152 I. Somogyi und L. v. Angyal: Das Vorkommen von schizophrenen

AngehOrigen ist Patient seit 11/2 Jahren zu Hause, seit Januar 1932 klagenfrei, seine tfalluzinationen hOrten vollstiindig auf, er gewann sein ares K6rpergewieht, seine geistige Frisehe wieder. Er heiratete vor einem Jahr und hat ein ruhiges, geordnetes Familienleben.

Zusammen]assung. Ein 35j/~hriges, lep tosom gebautes I n d i v i d u u m yon ausgesprochen schizoidem pr/~morbidem Charak te r e r k r a n k t an Para lyse . Einige Tage nach Beendung der Mala r i abehand lung ver/~ndert sich das bis dah in einfache Bild plStzl ich : Es melden sich bei dem K r a n k e n massenhaf te akust i sche Hal luz ina t ionen und parano ide Wahnideen . Sowohl die Sinnest/~uschungen wie auch die Wahn ideen s tehen mi t der in den le tz ten Mona ten erfolgten Verun t reuung amt l icher Gelder in Zusammenhang . ])as Realit /~tsurteil des K r a n k e n gegeniiber seinen Sinnest / iuschungen ist schwankend. Es zeigen sich keine S y m p t o m e eines auf Schizophrenie hinweisenden pr im/tren Prezesses. Nach 8 Monaten erfolgt vOllige Remission, P a t i e n t is t auch j e t z t klagenfrei , arbeitsf/~hig.

Fall 3. BalgLzs J., Landwirt, verheiratet, geb. 1892. Anamnese. Keine familii~re Belastung nachweisbar. Luisehe Infektion wi~hrend

des Krieges, ungeniigende Behandlung. Patient war stets tiberempfindlich, still, verschlossen, fieiBig, arbeitsliebend. Mit 25 Jahren stand er 1917 einen Monat lang in der staatliehen Anstalt ffir Geisteskranke in AngyalfOld wegen Psychose in Behandlung. Aus der Erz/~hlung seines Bruders kann festgestellt werden, dab er am Anfang seiner Erkrankung erst auBerordentlich unruhig, erregt war, verschiedene Wahnideen angab, spi~ter schweigsam wurde, keine Nahrung zu sich nahm, sti~ndig zu Bert lag, stark abmagerte. Wegen seiner Psyehose wurde er vom Militi~r ent- lassen, gegen einen Revers seinem Bruder ausgegeben, der ihn zu seiner Familie auf das Land mitnahm. Hier war der Kranke lange Zeit hindurch vOllig ratios, unbeholfen, stand oder lag tagelang schweigend, langsam kehrte aber sein Appetit wieder, wurde gleichzeitig lebhafter und gewann sein altes KOrpergewicht wieder. Naeh 6monatigem Aufenthalt in der Heimat wurde er als geheilt wieder einberufen und naeh kurzer Zeit auch an die Front geschickt.

Patient heiratete im Jahre 1919, seine Frau war nieht gravid. Gegenw/~rtige Krankheit begann vor 11/2 Monaten. Als stiller, sparsamer Mensch bekannt, fiel es seiner Frau eines Tages auf, dal] er alle Welt zum Abendessen zu sich einlud. Unter den G/~sten wurde er plftzlich erregt, unruhig, gab hypochondrische und Vergiftungsideen an. Seit dieser Zeit arbeitet er nicht, ist versetdossen, steht ratlos herum, wiederholt fiir sich seine Kriegserinnerungen mit monotoner Stimme, nimmt sehlecht Nahrung zu sich, verlor 12 kg K6rpergewicht. Am 29.5. 31 wurde er in die Klinik aufgenommen.

Status praesens. Atypischer KSrperbau (pyknisehe und leptosome Ziige), abgemagerter Kranker. Internistischer Befund negativ. Weite, unregelm/tBige Pupillen, Anisokorie, Argyll-Robertson positiv. Rechtsseitige zentrale Facialis- parese. Patellar- und Aehillesreflexe fehlen. Romberg schwaeh positiv. MM3ige Ataxie in den unteren Gliedern. Harnentleerung normal. Dysarthrie. Wa.R. im Blute und im Liquor + -4- -4- ~-, Albumin- und Globulinreaktionen stark positiv, bei der kolloidalen Benzoereaktion in den 1.--12. R6hrchen v611ige F/illung zu sehen.

Verhalten. Patient liegt still im Bette, starkes Nachlassen der Spontaneit/~t, zeigt ffir nichts Interesse. Angesprochen, klagt er mit schleppender, farbloser, unakzentuierter Stimme: Nach dem Tode seines Schwiegervaters lieil er die Wirt- schafterin in dem Nutzgenul3 des Gutes; der Sohn der Wirtschafterin wollte seine Frau ,,vergewaltigen", die Wirtschafterin trachtet nach seinem Leben und nach dem Leben seiner Frau, will sie beide t6ten. ,,Das merkte ich daran" -- sagt er --


,,dab die Wirtschafterin zuerst nicht das brachte, was ich verlangte, Wasser oder Arznei. Ich trank yon dem Wasser des Arteserbrunnens und dieses gasige Wasser schadet mir, das Gas riecht sehr schlecht, auch mein Schwiegervater trank es immer und starb daran und das gasige Wasser rut mir nicht wohl, wenn es heraufkommt, wird es mit einem Streichhoiz angeziindet und brennt und ich wasche und rasiere mich darin,'. Zeitweise ist er ~ngstlich, unruhig. Gest6rtes Erinnerungsverm6gen, gest6rte Aufmerksamkeit. Begirmende Demenz. Diagnose: Progressive Paralyse.

Krankheitsverlau/. Patient wurde einer Malariakur unterzogen. Er bekam 12 Fieberanfiille mit 39,2 o C durchschnittlicher Temperatur yon Quotidianatyp. Das Verhalten des Kranken wird bereits vor dem Erscheinen der Fieberanf~lle ausgesprochen manieriert, bizarr: Z. B. h~lt er das linke Nasenloch mit dem linken Zeigefinger, das linke Ohr mit dem Daumen zu und steht ziellos im Krankensaal oder auf dem Flur herum, ein anderes Mal h~lt er l~ngere Zeit abwechselnd seine Augen zu. Spontan spricht er iiberhaupt nicht, Fragen beantwortet er oft gar nicht, ein anderes Mal antwortet er mit geheimnisvollen Gesichtsausdruck und monotoner, fliisternder Stimme. Er sagt, es sei ihm, als er 10 Jahre alt war, ein Ziegel auf den Kopf gefallen, davon ist er krank. 6.6. Bis jetzt hatte er 2 Fieberanf~lle. Im Bett rSmmt er unbequeme Stellungen ein, iteriert mit den H~nden bizarre Bewegungen, auf unsere Fragen f~ngt er an zu flfistern. Seine Assoziation ist zerflie6end, weist oft Schizen auf, stellenweise ist die stereotype Wiederholung einzelner Worte oder Komplexe zu beobachten. Er hat Geruehshalluzinationen: Spiirt im Zimmer giftige Gase und h~lt deshaIb seine Nase und sein Ohr zum Schutze zu. 12. 6. Bis jetzt 7 Malariaanf~lle. Psychischer Zustand unver~ndert. Beispiele aus seiner freien Assoziation: ,,Vom Benzin wurde ich blau . . . Lapis, das ist sehr sch~dlich . . . mir fehlte nichts, vom Benzin bekam ich blaue Vergiftung . . . Sonnenstich schadet nicht, nur Benzin und Gas schaden . . . Benzin, das schadet sehr . . . Benzin . . . Benzin . . . auch das Gas schadet . . . . Ich hatte einen ~lteren Bruder IAszlS, seine Frau ist Elisabeth G~l, deren Sotm IAszl5 . . . Franz lebt jetzt . . . . Rauchen sehadet auch . . . . Ich erstarre . . . meine Zehen mfissen abgeschnitten werden . . . auch meine Finger . . . . das Gas schadet sehr . . . " 2.7. Die Fieberkur ist beendet, zur Zeit bekommt Patient Chinin. Seit einigen Tagen ist er frischer, lebhafter, der Appetit besserte sich. Seine Sprache ist leise, zSgernd, seine Antworten jedoch ad~quat. -- 7. 7. Sowohl psychisch als motorisch noch immer ausgesprochen gehemmt. Seine bizarren Bewegungen verschwanden vollst~ndig, er gibt keine Wahnideen mehr an. Seinen ihn nach Hause begleitenden AngehSrigen geben wir Anweisungen betreffs der Nachbehandlung. 2 Monate sp/~ter berichten seine Ange- hSrigen schriftlich fiber die vSllige Genesung des Kranken. Er nahm mehr als l0 kg zu, ist im Besitze seiner friiheren kSrperlichen und geistigen Frische, ver- richtet gut seine Arbeit.

Zusammen]assung. Atypisch gebauter Kranker , ha t te der Beschrei- bung nach in seinem 25. Lebensjahr einen ka ta toniear t igen schizophrenen Schub durchgemacht , welcher nach 7 Monaten in vSllige Remis- sion tiberging. I m 39. Lebensjahr Paralysis progressiva incipiens, welehe nach einer einige S tunden dauernder Expansivit/~t ein typisches schizophrenes Symptomenbi ld mi t hochgradiger Gehemmthei t , Sprach- und Bewegungsi terat ionen, Geruchshal luzinat ionen, yon Anfang an syste-

matisierende Tendenz zeigende Verfolgungs- und Vergiftungsideen, am HShepunkt des Bildes zerfliel~enden Assoziationen aktivierte . Naeh der Malar iabehandlung bessert sieh der Zus tand des K r a n k e n sowohl soma- tisch als auch psychisch, nach einigen Wochen t r i t t vS!lige Remission ein.

Fall 4. Stefan Sz., A.-G.-Direktor, verheiratet, geb. 1891.


Anamnese. V/iterliche GroBmutter nerv6s, unvertr/~ghch, Sonderling. Seine Mutter, 62j/ihrig, hat sich seit 2 Jahren veri~ndert, ist von langsamem Gedankengang, interessiert sieh fiir nichts, verl/iBt ihr Heim hie, lebt mit ihrer Sehwester, die seit jfingstem Alter Sonderling ist, in v611iger Zuriickgezogenheit. Ausgesproehene Geistes- oder Nervenkrankheiten kamen in der Familie nicht vor, 5 Gesehwister starben in jungem Kindesalter an unbekannter Krankheit. Als Kind war Patient fleiilig, gehorsam, immer verschlossen. Naeh den 8 Klassen der Mittelsehule h6rte er einige Semester Jura. Mit 19 Jahren Uleus durum, wurde Jahre lang entsprechend behandelt. Er heiratete mit 27 Jahren, aus seiner Ehe entsprossen 2 lebende, gesunde Kinder. -- Naeh Meinung seiner Frau war Patient immer sehr beeinflullbar, zum Extremen neigend, verschlossen, zerstreut, Sonderling, zu keinem Menschen auf- riehtig oder herzlieh. Vermied Gesellschaften, hatte keine Freunde. In seiner Arbeit war er pedantiseh, fleiilig, hielt alles in absoluter Ordnung, verbuchte auch seine Privatausgaben mit gr6ilter Ptinktlichkeit. G~ste lud er nur selten und seiner Frau zuliebe ein, zog sich bei solchen Gelegenheiten immer zurfiek.

Die jetzige Krankheit fing im September 1930 an. Patient fiel in die H/inde einer internationalen Hochstaplerin, die ihn st/tndig erpreilte und mit Skandal drohte. Seit dieser Zeit ver/~nderte er sich ganz, verier seinen Appetit, magerte ab, sal3 oft schweigend, vor sicb hinstarrend, herum. Naeh einigen Woehen wurde er pl6tzlieh yon einer ,,wahrhaftigen Tanzwut besessen": W/~hrend er friiher niemals tanzte, den Tanz sogar fiir eine Dummheit hielt, kam jetzt ein Tanzmeister nach dem anderen, er zwang seine Frau, mit ihm zu Hause zu den ungew6hnliehsten Tageszeiten beim Gramophon zu iiben, tanzte abet aueh in 6ffentliehen Lokalen, reiste sogar ins Ausland um T/tnze zu lernen. In den Lokalen lieB er eigens eine T/~nzerin zu sich bitten, um neue Sehritte zu lernen. Frau und Kinder vernachl/~ssigte er volls~ndig, gab sich auffallenderweise nicht einmal die Miihe, den Anschein zu wahren. Seine Frau gibt an, dab sie zu dieser Zeit Gewohnheiten und Eigenschaften beim Kranken beobaehtete, die mit seinem friiheren Charakter nieht in Einklang zu bringen waren und ihn fast fremd erseheinen liellen. -- Dezember 1930 wurde die genannte Hoch- staplerin dnreh die Polizei aus dem Land geschoben. Patient wurde jetzt ein wenig ruhiger, reiste dann zur Erholung naeh Hofgastein. Hier ling er, der frtiher nie Sport trieb, plStzlieh einfallsm/~ilig an, Ski zu laufen und lief 3 Wochen lang fast ohne Unterbreehung. Nach 3 Wochen kam er sehr miide, verfallen nach ttause; auBerordentlich reizbar, wurde nachts yon Angstgefiihlen gequ/ilt, sail wach, am ganzen K6rper zitternd, im Bett. In einem Privatsanatorium wurde bei ibm durch serologisehe Untersuchung Paralyse festgeste]lt, ttier wurde er einer Pyriferkur unterzogen, welche infolge von nach einem Fieberanfall ersehienenen Kompli- kationen unterbroehen werden mullte. Seitdem wurde er st~ndig mit Neosalvarsan, Bismuth und Endojodin behandelt, sein Zustand besserte sich stufenweise, er gewann seinen alten Charakter wieder, auch seine Arbeitsf~higkeit kehrte naeh kurzer Zeit zurtick. Er versah seine verantwortliche und gr6Bte Umsicht beanspruchende Arbeit yon Herbst 1931 ab ohne den geringsten Fehler. Im Mai 1932 wird Patient inmitten v611igen Wohlbefindens pl6tzlieh redselig, macht groile Eink/~ufe, will seine eben gehaute und eingeriehtete Villa in ein Lokal umwandeln. Benimmt sich kritiklos, spielt z. B. mit Strailenkindern Fullball. Wird am 20. 5. 32 in die Klinik aufgenommen.

Status praesens. Leptosomer K6rperbau. Internistischer Befund negativ. Mittelweite, regelm/~llige, gleiehe Pupillen, reagieren sowohl auf Lieht wie auf Akkommodatien mit kleinerer Ausweichung und tr/~ger als der Durchsohnitt. Faeialis gut innerviert. Knie- und Achillesreflexe gut ausl6sbar. Bei Paradigmen geringe Dysarthrie und Dysgraphie. Wa. R. im Blute und Liquor + + - f -+ . Albumen- und Globulinreaktionen stark positiv, bei der kolloidalen Benzoereaktion zeigten sich in dem 1.--9. R6hrchen v611ige F/~llung. Patient ist in gehobener Stimmung, hoehgradige psyehische und motorische maniakalische Erregung charakterisieren

Bildern bei der progressiven Paralyso und doren Bedeutung. 155

sein Verhalten: Er verlangt wfitend seine Entlassung, schreit laut, ist aggressiv, schl~gt die Fenster ein. Er gibt ausgesprochen expansive Wahnideen, megalomanische Plane an. Ist orientiert, kann jedoch seine Aufmerksamkeit nicht konzentrieren. Sein Wissenskreis kann wegen der hochgradigen Erregung nicht unter- sucht wer4en. Diagnose: Paralysis progressiva.

Krankheitsverlau/. Es wurde bei dem Kranken eine kombinierte Malaria- und Pyragobehandlung ausgeffihrt. Er hatte im ganzen 8 Malariaanfalle yon Tertianatyp und 2 Pyragoanfalle yon 40,6 o C durchsehnittlicher FieberhShe. W~hrend den ersten Anfallen wecbseln hypomanische und Gereiztheitszustande miteinander ab. Patient lacht zeitweise euphorisch, scherzt, wirft mit Millionen um sich, riihmt seine hervorragenden Fahigkeiten, ein anderes Mal bricht er laut aus, macht gereizte Forderungen. Nach dem 6. Fieberanfall meldet sich am 8.6. hochgradige halluzinatorische Erregung: Er sieht Kommunisten unter dem Bett, unter dem Fenster, die nach seinem Leben trachten. Sein Verhalten ist vSllig unsinnig, bizarr. Er ahmt z. B. das Bellen der Hunde nach, stellt sich ein anderes Mal tot. 25.6. Fieber~ behandlung beendet. Sowohl wahrend wie auch nach der Fieberbehandlung massenhafte optisehe und hauptsachlich akustische Halluzinationen: Durch das Fenster sieht er einen kleinen Hund in den Krankensaal springen: ,,dieser kleine Hund bellt so viel" sagt er und ahmt dabei oft das Bellen nach. Am Fenster sieht er das Bild Jesu und unterhalt sich mit ihm. Ein anderes 1Vial hSrt er die Stimme seiner Frau, das Tuten yon Autos usw. Gibt fantastische, bizarre, im allgemeinen megalo- manisctm, ein anderes Mal Verfolgungs-, Vergiftungs-, logisch unbegriindete, keine systematisierende Tendenz zeigende Walmideen an. Er halt sieh ffir Christus oder den Apostel von St. Stefan, oder einen Universit~tsprofessor; er hat so grol~e Macht, dai3 selbst die Sonne veto Himmel auf sein Befehl herunterkommt. Es kommt vor, dal~ er sich fiir tot halt: ,,Es ist fiberfliissig, die Hand zu reichen" -- sagt er -- ,,ich bin tot und infiziere vielleicht." Er sagt, die Speisen seien vergiftet, er will jeden hangen lassen, weil man sich ,,so gemein" gegen ihn benimmt. Er schreit un- zusammenhangende, triviale Worte. Am 7.7. ist er autistisch, antwortet nicht auf Fragen, liegt bewegungslos, mit geschlossenen Augen im Bett, fliistert unverstand- lich vet sich bin, halluziniert. Ein anderes Mal melden sich raptusartige Ausbrfiche, Agressivit~t, hochgradige psychomotorische Erregung. 11.8. Ist vollst~ndig orientiert, im psychischen Zustand sind die expansiven Motive vSllig in den Hinter- grund getreten. Es tritt in seinem Verhalten immer mehr die Neigung zu rapso- dischen Stimmungen, zur Annahme bizarrer, manierierter Lagen, zu unberechen- baren Reaktionen in den Vordergrund. AuBerordentlich haufige akustische Hallu- zinationen. 5.9. standig akustische Halluzinationen. Zeitweise liegt er tagelang unbeweglich, negativistische, bizarre Lagen annehmend, im Bette, spricht nicht, nimmt keine Nahrung zu sich, halt den Ham zuriick, muB kfinstlich ernahrt, katheterisiert werden. 21.9. Ist hochgradig gehemmt, doch nicht mehr nega- tivistisch, antwortet auf Fragen, nimmt Nahrung spontan zu sich, uriniert. ~euro- logischer Status: Gleichmi~flige, mittelweite, runde, auf Licht und Akkommodation gut reagierende Pupillen. Facialis gut innerviert. Patellar- und Achillesreflexe gut auslSsbar. Bei schwereren Paradigmen geringe Dysarthrie. Keine Dysgraphie, angegebene Zahlen schreibt er gut auf, Rechenexempel fiihrt er gut aus. Er kann seine Aufmerksamkeit nicht auf die aufgegebenen psychologischen Teste konzentrieren, z. B. macht er bei der Wortpaarprobe 60--40% Fehler, bei der Bourdon- probe 12 Fehler. Bei der Untersuchung des Wissenskreises gibt er oft auch auf einfache Fragen bizarre, unversti~ndliche Antworten, ein anderes Mal liist er kom- plizierte Aufgaben spielend leicht. Richtige Demenz kann nicht nachgewiesen werden. Wa.R. im Blut und Liquor ~ +-~-+, Albumin- und Globulinreaktionen schwach positiv, bei der kolloidalen Benzoereaktion im 1. RShrchen 0, im 2.1/2, im 3.--5. vollstandige, im 6.--12. 0 Fallung (behandelte p. P.). - - 26. 9. Auf Befragen sagt er, da~ er durch das Radio standig Instruktionen, Bel~stigungen


aus der Luft vernimmt. Schizophasische Sprache. Beispiel aus seiner freien Assoziation: ,,Seele gibt es nicht, das sagte nur jemand aus dem Dreck und wir sind operiert mit einem der deutschen Seiffert und es wurde irgendein Metallpulver in uns hineingetan, irgendeine Cellulose . . . . Cellulose . . . . deshalb, weil wir angeb- lich schuld daran gewesen seien, dab dies geschehen ist, dab wit die Welt verrtickt machten ! Aber das machte heute das Sempertutta, dab er auf Grund der Gesetze vom heiligen Stefan zu verffigen begann, wozu er kein Recht hatte !". - - 12. 10. Sitzt unbeweglich in einer Ecke des Korridors, wiederholt stereotyp den ganzen Tag seinen Blick nach oben gerichtet: ,,Radiokl~nge sollen aufh6ren, Radioklitnge sollen aufhSren . . . . . ". Die Iterationsreihe kann nicht unterbrochen, psychischer Kontakt mit dem Kranken nicht zustande gebracht werden.

Seit dieser Zeit trat keine wesentliche ~nderung in dem Zustand des Patienten ein: Sein Zustandsbild ist ein rein katatones, schizophrenes Bild und da der neuro- logische Befund negativ ist, wiirden wir die Krankheit ohne Kenntnis der Anamnese und der Serologie gegenwartig zweifellos ffir Schizophrenie halten. Patient liegt mit steifem, mimikarmem, unbeweglichem Gesicht tagelang in unbequemer Lage mit herabh~ngendem Kopf oder Arm auf dem Bett. Es kam z. B. vor, dab anl~l~lich seiner kurz dauernden kardialen Dekompensation die rechte Gesichtsh~lfte und das rechte Augenlid, welches infolge st~ndigen tIerunterh~ngen des Kopfes nach rechts den tiefsten Punkt des KSrpers darstellte, schwer 5dematSs wurde. Ein anderes Mal sitzt oder steht er mit unbequem herabh~ngendem Kopfe, halb offenem Munde, herabflie~endem Speichel, unbeweglich auf dem Korridor. Infolge seines Nega- tivismus mug er oft kfinstlich ern~hrt werden. Patient hat oft akustische Halluzinationen, demzufolge sich sein Mutismus ffir kurze Zeit 15st. Einmal iteriert er z.B. mehr als 11/2 Stunden lang 20mal in der Minute folgenden Satz: ,,Ich, Obergott, verhindere alle Radiokl~inge" . . . . Manchmal spricht er plStzlich gereizt, schnell: Gibt Verfolgungsideen an, spricht von Betrfigen und Mil~br~uchen, die er als Gott in Ordnung bringen wird. Er wurde nut darum eingesperrt, weil er das Verjuden der Welt verhinderte. Auch er wurde beschnitten, doch wuchsen die abgeschnittenen Hautteile in 3 Tagen wieder zuriick. Er starb bereits mehrere Male, der heilige Zar yon RuBland brachte eigenhandig einen Kranz auf sein Grab, er ist aber nach 3 Tagen jedcsmal auferstanden. Patient befindet sich in unver~tndertem Zustand auch jetzt in unserer Behandlung.

Zusammen/assung. Lep tosom gebautes I n d i v i d u u m mi t ausgesprochen schizoidem pr/~morbidem Charakter , m i t einer e igenar t igen Charak te r~nderung im 39. Lebens jahr . Er en t f r emde t sich seiner F~mil ie , n i m m t Gewohnhei ten an, die mi t seiner fr i iheren N a t u r n icht in E ink lang geb rach t werden kSnnen, wird eine Sklave seiner Leidenschaf ten , g ib t sich diesen maBlos hin, verf~ll t dabei auch kSrperl ich sehr s ta rk . Die serologische Unte r suchung ste]lt p. P. fest. Nach abor t ive r F i ebe r the rap ie und in tens iver spezifischer Behand lung erfolgt vSllige Remission. P a t i e n t ist ein J a h r lang klagenfrei , dann t r i t t bei ihm eine sich a k u t en twicke lnde expans ive Pa ra lyse auf. Wi r lei ten eine Mala r i abehand lung ein. Nach dem 6. F ieberanfa l l erscheinen massenhaf te opt ische und akus t i sche Hal luz ina t ionen , unsys temat i sche megalomanische und Veffolgungs- Vergif tungsideen, dann wird bei vSlligem Zurfickdr/~ngen der expans iven Motive die En twick lung eines nega t iv i s t i sch -ka ta tonen Bildes beobach te t , zeitweise mi t S tockungen in b izarren Posen und sprachl ichen Stereo- typ ien . Typische DenkstSrung, bizarre, psychologisch uneinf i ih lbare

Bildern bei de, r progressiven Paralye und deren Bedeutung. 157

fragmentierte Wahnideen, massenhafte akustische Halluzinationen, Autismus, Rapten beherrschen das Krankheitsbild auch zur Zeit.

~berblicken wir noeh einmal kurz unsere F~lle, so k6nnen wit feststellen, dag unsere 4 Patienten 4 verschiedene M6gliehkeiten des gemeinsamen Vorkommens von progressiver Paralyse und Schizophrenie darstellen.

l~ber den Fall 1 (Andor H.) ist sehr wenig zu sagen: Der seit 2 Jahr- zehnten zweifellos an Schizophrenie Mdende Patient erkrankt an der simplexen Form der Paralyse. Der Prozeg sehreitet delet~r vorw~rts, ist weder durch Fieberbehandlung, noch dureh spezifische Kuren zu beeinflussen. Die fortsehreitende schwere organisehe Demenz durchwebt v611ig das ~ltere schizophrene Bild, d. h. der gr6bere organische ProzeB verwischt, vernichtet die durch feinere histologische Veri~nderungen aus- gel6sten Symptome. Ahnliche Fitlle wurden auch yon Warstadt mit- geteilt; unter seinen 25, schizophrene Symptome aufweisenden Para- lysef~llen litten 2 Kranke bereits vor dem Ausbrueh der Paralyse an Schizophrenie. Selbstversts ist in diesem Falle zwischen Schizo- phrenie und Paralyse keinerlei ursitchlicher Zusammemhang anzunehmen, da luische Schizophreniekranke ebenso wie luisch infizierte normale Individuen an progressiver Paralyse erkranken kSnnen. Die an gro~em Material ausgefiihrten Untersuchungen Glaus' zeigen, dab luisehe Schizo- phrene in ~hnliehem Prozentsatz an Paralyse erkranken wie Luiker im allgemeinen. Es wi~re also verfehlt anzunehmen, dab die Sehizophrenie eventuell eine Disposition zur Erkrankung an Paralyse bedeute. Unseren Fall 1 mfissen wir also als ein zuf~lliges Zusammentreffen der endogenen Schizophrenie mit der exogenen Paralyse auffassen.

Ausffihrlichere Analyse verdienen die iibrigen Fs Unser Fall 2 (SSndor H.) ist priimorbid ein schizoider Psychopath yon leptosomem K6rperbau: ~bertrieben gewissenhaft, verschlossen, mi~trauisch, fiber- empfindlich, vermeidet die Menschen. Beim P~tienten ist es berechtigt, von ausgepr~gter Psychopathie zu spreehen, indem diese Eigensehaften die normalen Varianten des Charakte~s iiberschreiten. Patient erkrankt an der simplexen Form der Paralyse. Nach Beendigung der MMariakur treten beim Patienten bei verh~ltifism~gig intaktem BewuBtsein pl6tzlich massenhafte akustische Halluzinationen und Beziehungs-, Verstindi- gungs-, Verfolgungs- und Hypnotisiertheitsideen auf. Ist Patient eine Zeitlang yon den Halluzinationen frei, dann ist er aueh v611ig konventionell, zeigt genfigende Krankheitseinsicht, versueht seine Wahnideen zu kritisieren, sobald aber die Sinnestguschungen wieder auftreten, so sind diese derart Mbhaftig, dab er sich yon ihrer Wirkung nicht befreien kann. Es kommt aber vor, dab er infolge seiner Sinnest~uschungen brutal wird. Nach 8 Monaten vSllige Remission.

Betraehten wir nun, aus welchen Elementen sich dieses ,,atypisehe paranoid-halluzinatorische Bild" zusammensetzt und wie weir die L6sung desselben strukturanalytisch gelingt.

158 I. Somogyl und L. v. Angyal: Das Vorkommen yon schizophrenon

Zweifellos bestehen die Hauptelemente dieses psychischen Brides in akustisehen HaUuzinationen und paranoiden Wahnideen, auBerdem zeigten sich beim Patienten weder die VerSdung des Geffihlslebens, noch typische Denk- oder AntriebsstSrungen, noch katatone Erscheinungen. Was die Halluzinationen angeht, besitzen diese vSllige Leibhaftigkeit: Patient kann sogar die verschiedenen Niiancen der Stimmen unterscheiden, z. B. ob er eine tiefe M~nnerstimme oder eine weibliche Stimme hSrt, doch vermissen wit vollkommen die ffir ProzeBschizophrenien so charakteristische Selbst~ndigkeit und Unableitbarkeit. Wir kSnnen sagen, dab die Sinnestiiuschungen des Patienten sich deutlieh um einen bestimmten psychischen Komplex gruppieren. Patient hat zwecks seiner Behandlung amtliche Gelder unterschlagen: Sitmtliche Stimmen sind mit dieser Untersehlagung in Zusammenhang. Zweifellos qu/ilte sich der pri~morbid miBtrauische, menschenscheue, dabei fiberm/iBig gewissenhafte Patient bereits vor dem Ausbruch der Erkrankung mit dauernden Ge- wissensbissen, lebte unter st~tndigen Angstgefiihlen, spi~hte/ingstlich nach den Blicken seiner Vorgesetzten und Amtskollegen, ob die Unterschlagung nicht entdeckt wurde. Unserer Auffassung nach sind die organische Gehirnerkrankung, die durch die Fieberanfiille (durchschnittliche Fieber- h6he 40,7 o C) hervorgerufene ErschSpfung und kSrperlicher Verfall, die Malariatoxine, der hochgradige Zerfall der roten BlutkSrperchen, die mit der Leber- und MilzvergrSBerung in Zusammenhang stehenden Stoff- wechselstSrungen gemeinsam dMiir verantwortlich zu machen, dab diese auf den ffiiheren psychischen Gleichgewichtszustand des Patienten stSrend einwirkten und eine pr~formiert vorhandene halluzinatorische und paranoide Bereitschaft aktivierten und die Entwicklung des vor- liegenden Zustandsbildes zustande brachten. Beim Durchlesen der Krankengeschichte f/~llt es auf, dab die Halluzinationen inhaltlich vSllig einffihlbar, psychisch bedingt sind. Es trat jetzt w/~hrend der Psychose ein, wovor Patient seit Monaten Angst hatte : Die Stimmen besc~fimpfen, tadeln ihn mit gemeinen Ausdriicl~en, drohen und quitlen ihn, was er denn mit dem unterschlagenen Geld gemacht hat. Die Unterschlagung kam an den Tag, sogar der zigeuner ,,spielt" seinen Fehltritt. Selbst- verst/~ndlich ziehen diese Sinnest~uschungen die Entwicklung eines sekund~ren Wahnsystems nach sich, was aus der psychischen Bearbeitung der Sinnest~uschungen herstammt und mi~ dem Wahnerlebnis der Prozel~- schizophrenen nichts zu tun hat. Betreffs der Entstehung der Hallu- zinationen unseres Patienten kSnnen wir uns nicht der Ansicht Gerst-

m a n n s anschliei]en, nach welcher der sich in eine benigne Gehirnlues umwandelnde KrankheitsprozeB iiberwiegend in den akustischen Rinden- gebieten ]okalisiert ist, wodurch die massenhaften Halluzinationen en- stiinden. Unserer Auffassung nach wird die Genese der Halluzinationen des Patienten durch das vSllige Fehlen der elemen~aren Halluzinabionen, weiterhin der Unableitbarkeit und der Selbsts die Gruppierung

Bildern bei der progressivon Paralyse und deren Bedeutung. 159

um einen bestimmten psyehischen Komplex und die v611ige Einffihlbarkeit in der Richtung der psychischenBedingtheit entschieden. Unsere Annahme wird durch den Ausgang des Falles unterstfitzt : parallel mit der Remission des paralytischen Prozesses und der Besserung des somatischen Zustandes erblichen allm/ihlich die Sinnest/~uschungen und naeh 8 Monaten trat eine vSllige Remission ein. Zusammenfassend 1/~$t sieh fiber den zweiten Fall folgendes sagen: Bei einem schizoid-psychopathischen Individuum wird infolge der Dysharmonie der den Charakter aufbauenden Faktoren der bereits pr/imorbid labile psychische Gleichgewichtszustand durch den paralytischen organischen Gehirnprozel~ wie auch durch fieberhafte toxische und Stoffwechselnoxen gestSrt und es wird beim Patienten eine halluzinatorisch-paranoide reaktive Psychose ausgelSst, die wohl an die sogenannte schizophrene Reaktion erinnert, mit der eigentlichen Schizo- phrenie jedoch keinen Zusammenhang erkennen 1/iBt. Es kann mit Recht angenommen werden, da$ Patient auf/~hnliehe in- und extensive Noxen mit /ihnlichem psyehischen Bild reagiert h/~tte. Die Grundlage dieser Reaktion erblicken wir weniger in einer Anlagesehw/iche von im Dienste gewisser psyehischer Funktionen stehenden anatomischen Systemen, als in der pr/imorbiden Dysharmonie des affektiven und Trieblebens.

Fall 3 (Bals J.) ist yon atypischem KSrperbau und schizothymer pr/~morbider PersSnlichkeit. In seinem 25. Lebensjahr einen 6 Monate lang anhaltenden kataton-schizophrenen Schub durehgemacht, nachher vSllige Remission. Naeh 14 Jahren erkrankt er an Paralyse: Beim Patienten treten naeh einige Stunden lang dauernder expansiver Initial- phase hochgradiger Unruhe hypochondrische und Vergiftungsideen, dann Gehemmtheit, Ratlosigkeit, sp/~ter negativistische Tendenzen, sprachliche und Handlungsstockungen, Bizarrheit, Geziertheit, Geruchs- hallzination, ab und zu spraehliche und Bewegungsiterationen, endlieh typisehe DenkstSrungen auf. Nach Fieberbvhandlung erfolgt bald vSllige Remission. Das Zustandsbild entspricht jedenfalls einer Schizophrenie, doch sichern die bestehenden organiseh-neurologisehen Ver/mderungen und der serologische Befund ohne Zweifel die Diagnose einer Paralyse.

Unterziehen wir das psyehische Zustandsbild des Patienten einer genaueren Analyse, so lassen sich dessert Komponenten in folgende Grundsymptome zusammenfassen :

1. VSllige Veri~nderung des Geffihlslebens und der Stimmung des Patienten: Obwohl Patient Verfolgungs-, Vergiftungs- und hypochondrische Wahnideen wie auch Geruehshalluzinationen hat, steht er diesen schizophrenen Erlebnissen vSllig ratlos gegenfiber. Steht und liegt tagelang ziellos herum, es kann bei ihm weder positive, noeh negative Stim- mungs/~nderung beobachtet werden, aueh die Sinnest/~uschungen 15sen bei ihm keinen erheblicheren Affekt aus. Er interessiert sieh ffir nichts, ist allem gegenfiber abgestumpft.


2. Geruehshalluzinationen: Spfirt im Krankensaal giftige Gase, h~lt deswegen das linke Nasenloch und das linke Ohr zu.

3. Antriebst6rungen wie vSlliges Fehlen der Aktivit~t und Spontanei- ti~t, hochgradige Gehemmtheit, zeitweise negativistische Tendenzen, Stockungen in den Handlungen, im Sprechen und in den Bewegungen.

4. Sprachliche und Handlungsiterationen. 5. Bizarrheit und Maniriertheit. 6. In der Assoziation Perseverationen, Entgleisungen, Schizen. Ab

und zu typisehe schizophrene DenkstSrung, was infolge einer fehlerhaften Motivierung einzelner sprachlicher oder Handlungsreaktionen deren Unverst~ndlichkeit zur Folge hat. Z.B. ist es bei einem Patienten mit geringem Intellekt an sich logisch, dab er - - im Falle yon ihm giftige Gase verspfirt werden, die seine Feinde in den Krankensaal hineinliei3en - - als Schutzma~nahme seine Nase zuhi~lt, Doch ist es vSllig unverst~ndlich, da[3 Patient als Schutz nur das eine Nasenloch zuhiilt, andererseits mit dem Finger das eine Ohr und l~ngere Zeit hindurch abweehselnd eines yon beiden Augen sehlieBt.

7. Verfolgungs-, Vergiftungs- und hypochondrische Wahnideen, die zwar unausgebaut und in ihrer Begrfindung unklar sind, doch sind sie zu verstehen und zeigen yon Anfang an eine Tendenz zur Systemati- sierung. So ist das Wesen des Wahnideenkomplexes: Nach dem Tode des Sehwiegervaters lieI] er die Wirtschafterin in der Nutzniegiung des Gutes. Sowohl die Wirtschafterin wie auch deren Sohn wollen, um das Gut ffir sich zu erwerben, ihn und seine Frau mit dem gashaltigen Wasser des artesischen Brunnens vernichten. Patient denkt offenbar daran, dagt auch sein Schwiegervater dadurch zugrunde gerichtet wurde. Seine Feinde fiberschwemmen auch die Klinik mit giftigen Gasen, um ihn zu vernichten. Primi~re Beziehungsideen sind beim Patienten nieht zu beobachten..

Auf Grund der Obengesagten miissen wir daran denken, dab bei unserem Patienten der vorangegangene schizophrene Schub einen post- prozessualen Zustand hinter sich lieB, was praktisch einen erworbenen schizophrenen Reaktionstyp bedeutet. Die Bedeutung desselben k5nnte etwa in dem Sinne zusammengefai]t werden, dab bei normaler Belastung die Funktion des Gehirns kompensiert ist, bei pathologischer Belastung (organische, toxische, psychische und Stoffwechselnoxen usw.) dagegen die Funktion desselben dekompensiert, der dureh die normale Gehirn- funktion aufrechterhaltene psychisehe Gleichgewichtszustand gelSst wird und der postprozessuale Defektzustand mit seinen pathologischen Mecha- nismen, mit der schizophren-psychotischen Bearbeitungsweise der Erleb- nisse an die Oberfl~ehe kommt.

Unser Fall ist daher so zu betraehten, dal~ wires hier mit einem post- prozessualen~ d. h. erworbenen schizophrenen Reaktionstyp zu tun haben,

Bildern bei der progressivon Paralyse und deren Bedeutung. 161

auf dessen Grundlage dann die Paralyse als organische Gehirnerkrankung eine reaktive Sehizophrenie auslSste.

Fall 4 (Istvs Sz.) ist yon leptosomem KSrperbau und sehizoider pr/~morbider PersSnlichkeit. In der Familie deutliche schizoid-psychopathische Belastung. Im 39. Lebensjahr inzipiente Paralyse, deren einziges Symptom auBer der serologischen Posivit/it die v611ige Charakter- ver/inderung des Patienten ist. Wird seiner Familie gegeniiber vSllig entfremdet, wirft sich einfallsm~Big in Vergnfigungen, die seinem friiheren Wesen fernstanden, und zwar in dem MaBe, dab er dadurch in erhebliche Schwierigkeiten ger~t. Da wir Patienten in diesem Zustand nicht beobachten konnten, miissen wit von einer genaueren Analyse des Zustands- bildes absehen. Nach abortiver Fieberbehandlung und kombinierter spezifischer Kur vSllige Remission, es kehren der frtihere Charakter, die geistige Frische und die Arbeitsf/ihigkeit wieder zuriick. Nach einem Jahr tr i t t beim Patienten plStzlich eine typische expansive Paralyse auf. Nach 6 Fieberz~cken ist eine eigenartige Umwandlung des Krankheits- bildes zu beobachten: Die expansiven Motive treten immer mehr in den Hintergrund und weichen allm/thlieh einem halluzinatorisch-katatonen Bilde, das seitdem unver/~ndert besteht, obwohl nach den Befunden der am 21.9 .32 ausgefiihrten klinischen und serologischen Untersuchungen eine Remission des paralytischen organischen Gehirnprozesses angenommen werden konnte.

Versuchen wir nun festzustellen, aus welchen elementaren Symptomen das gegenw/irtige Zustandsbild des Patienten besteht, so linden wir folgendes :

1. Im Vordergrunde des Krankheitsbildes stehen besonders die massenhaften akutischen Halluzinationen und die katatonen Symptome. Frfiher hatte Patient zweifellos festzustellende optische Halluzinationen, zur Zeit haben wir fiir das Bestehen derselben keinen Beweis, doch gibt das Verhalten des Pa~ienten manchmal gewisse Anhaltspunkte fiir die Annahme yon Visionen. So kommt es vor, dab Patient unbeweglieh auf seinem Bette liegend dauernd vor sich hinstarrt ; wenn wir bei solchen Gelegenheiten eine Hand vor sein Auge halten, dann schiebt er sie gereizt weg, wenn wir uns vor ihn hinstellen, dann iindert er seine KSrper- lage, damit er den gesuehten Punkt wiederfindet. Fraglos herrsehen unter den Halluzinationen des Patienten die akustischen vor. Wenn er zug/inglich ist, beriehtet er darfiber, dab er dureh das Radio dauernd Stimmen aus der Luft hSrt, die ihn besehimpfen, ihn zureehtweisen. Infolge seines Autismus und Negativismus k6nnen wit von ihm betreffs des Inhaltes seiner Halluzinationen keine Angaben erhalten, doch erscheint es als wahrseheinlich, dab die Hauptquelle seiner unsinnigen Wahnideen und seiner an bizarren Wendungen reichen Assoziationen in den Halluzinationen zu suehen ist. Die akustischen Halluzinationen des Patienten sind teils elementar, teils zusammengesetzt (z. B. hSrt er

Z. f. (1. g. N e u r . u. P s y c h . 146. 11

162 I. Somogyi und L. v. Angyal: Das Vorkommon von schizophronon

Autohupen, unterhM~ sich mit Christus), gruppieren sieh nicht um einen bestimmten psyehischen Komplex, sind unverst~ndlich, unableitbar, selbst~ndig, beztiglieh der Leibhaftigkeit und Sinnlichkeit konnten wir keine n~heren Angaben erhalten.

2. Von den katatonen und AntriebstSrungen waren beim Patient~n Negativismus, Stupor, Rapten, Mutazismus, Stockungen in bizarren Posen, MimiklosigkeR, spraehliehe und Handlungsstereotypien, sprachliche und Handlungssperrungen und sehizophasisehe Erseheinungen zu beobaehten. In seinen negativistischen Zust~nden zeigten sieh neben vSlligem Fehlen der Spontaneitat deutlicher Gegenhalt bei Ausffihrung von passiven Bewegungen.

3. Die Stimmungslage des Patienten hat sich vSllig ver~ndert. Es fiel bereits bei der ersten Erkrankung auf, da~ das Verh~ltnis des Patienten zu seiner Familie, zu seinen Kindern vSllig kfihl wurde, er ging seiner frfiheren Arbeit, seinen friiheren Vergniigtmgen nieht mehr naeh, naeh Angaben seiner Ehefrau machte er auf sic den Eindruck eines fremden Menschen. Bei der jetzigen Erkrankung fMlt diese Ver~nderung noeh mehr auf: Er ist autistisch, wendet sieh nur seinen pathologisehen Erlebnissen zu, ohne positive oder negative Stimmungs~nderungen auf- zuweisen. Die einzige Reaktion, die wir beim Patienten beobachten kSnnen, ist eine Gereiztheit: Es kommt vor, dab er in seiner Einsamkeit gest5rt den Arzt oder den Pfleger zornig beiseite sehiebt, hinausjagt. Obwohl sein Mutismus in den letzten Wochen manehmal auf kiirzere Zeit naehl~13t, - - bei solchen Gelegenheiten spricht er aueh und antwortet auf Fragen - - zeigt er seinen Kindern, seiner Frau, Mutter, friiheren Lebensweise, seinem Heim und frfiheren Arbeitsgebiet gegentiber nicht das geringste Interesse.

4. Typisehe sehizophrene DenkstSrungen, die sowohl in seinen Asso- ziationen wie much in der Sprache und in den Handlungen zum Ausdruek kommen. Wir verweisen hier auf das am 26.9. notierte Beispiel seiner freien Assoziation, das die Zerfahrenheit, die schizophrene Ellipse, die Schize und die Neophrasie als schizophrene Symptome deutlich erkennen l~Bt. Ebenso bildet eine typische DenkstSrung die Grundlage z.B. folgender formal riehtigen, inhaltlich jedoch vSllig unlogischen, unsinnigen ~ul3erung des Patienten: ,,Es ist nicht nStig die Hand zu geben, da ich ein Toter bin und eventuell infiziere", oder z.B. der Handlung, dab Patient laut bellt und auf unsere Frage angibt, dal3 ein kleiner Hund durchs Fenster hereinkam und bellt. Auch bei der am 21.9. ausgefiihrten Untersuehung des Wissenskreises und der kombinativen FahigkeR fanden wir, dal3 Patienten der nStige Stoff yon Kenntnissen zur Verffigung steht, d. h. die formale Intelligenz ist erhalten, die hShere Intelligenz aber, die zur geistigen Bearbeitung der vorigen dient, schwer gestSrt ist.

5. Endlich sind die Wahnideen des Patienten zu besprechen. Zweffellos handelt es sich hier um eine prim~re, logisch unableitbare WahnbiHung,

Bildorn bei der progressiven Paralyse und deren Bedeutung. 168

was wir mit Gruhle als Beweis ffir die Schizophrenie ansehen. H~ufig gelingt es beim Patienten die grundlosen, prim~ren Beziehungen, welter. hin auch das Symbolerlebnis als Kern einzelner Wahnbildungen nachzuweisen. Z.B. wird er aus dem Grunde eingeschlossen gehalten, weft er das Verjuden der Welt verhinderte. Er selbst wurde auch besehnitten, doch wuchs das abgeschnittene Hautteilchen innerhalb 3 Tagen wieder zurfick. Er ist schon mehrmals gestorben, doch nach 3 Tagen immer auferstanden usw. Die Wahnideen des Patienten sind fibrigens inhaltlieh bizarr, unsinnig, unversti~ndlich, unlogisch, fragmentiert, ohne jede Tendenz zu einer Systematisierung. Sie sind vSllig ,,unlustbetont", sind also yon der paranoiden Wahnbildung vSllig abweiehend.

Wir sahen, dab bei unserem Patienten siimtliche auf eine Prozell- schizophrenie hindeutenden Symptome anzutreffen sind, wi~hrend das Krankheitsbild vom serologischen Befund abgesehen heute weder neuro- logisch, noeh psyehiatrisch irgendwelehe Zeichen einer Paralyse mehr aufweist. Zur Zeit ist die klinische Diagnose des Patienten auf Schizo- phrenie zu stellen, es fragt sieh nur, ob diese Schizophrenie betreffs ihrer Genese mit dem die Grundlage der Paralyse bildenden organischen Gehirnprozel3 in Zusammenhang gebraeht werden kann. Der Umstand, dab beim Patienten die Schizophrenie erst im 39. Lebensjahr, also bedeu- tend nach dem durchschnittliehen Zeitpunkt des ersten schizophrenen Schubes zuerst auftritt, seheint jedenfalls fiir irgendeinen ursi~ehlichen Zusammenhang zu sprechen, unserer Auffassung nach entscheidet abet die Frage des genetischen Zusammenhanges die Beobaehtung, dall sowohl der erste wie auch der zweite schizophrene Schub zeitlich zweifellos zu dem Ausbrueh des paralytischen Prozesses bzw. nach seiner Remission zu einem erneuten Aufflackern des Prozesses gebunden ist.

Zur Erkli~rung unseres Falles sind nut 2 Annahmen geeignet. Die eine ist die bekannte Theorie yon Bostroem, weleher sich u.a. auch M. Fischer und Bertolani ansehlieSen. Das Wesen derselben besteht darin, dal~ die beginnende, noch keinen Defekt verursachende Paralyse als exogener organischer Prozel~ die pri~formiert vorhandene Schizo- phrenie auslSst. Die andere ist die Annahme yon Carrlere, Claude und Wildermuth, die die schizophrene Paralyse als eine exogene Schizophrenie ansehen und ihre Grundlage in einer akzentuierten Erkrankung gewisser anatomischer Systeme, verursacht durch Toxinwirkung und Stoff- wechselstSrungen der Paralyse oder den abgeschw~chten Virus suchen. Als erleuehtendes Beispiel in dieser Richtung diene die durch extrapyramidalen Symptome gef~rbte Paralyse, woselbst auSer den typisch lokalisierten Corticalver/inderungen der Paralyse noch die anatomisehe Affektion der extrapyramidalen Zentren nachweisbar ist. In dieser Frage erwarten wir jedenfalls das entscheidende Wort yon der Histologie, es kann jedoch die Notwendigkeit einer genauen klinischen und psychologischen Untersuchung der zu bearbeitenden F/~lle nicht zu geniige betont

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werden. Die einschli~gigen Mitteilungen enthalten ns grSl~tenteils nur prozentuale Zusammenstellungen, Gruppierungen und Feststellungen, ohne daB wit in der Lage w~ren, zu entscheiden, ob die hohen Zahlenwerte, die ffir eine Zunahme der F~lle yon schizophrener Paralyse sprechen, tats~chlieh schizophrenen Bildern entspreehen, oder eventuell aueh die durch den priimorbiden Charakter pathoplastisch gefs und in die Gruppe der exogenen Reaktionstypen gehSrigen Fiille in sich bergen. Zur Stellung der Diagnose einer sehizophrenen Paralyse kSnnen wir uns nicht einfach mit dem Nachweis yon Halluzinationen und Wahnideen begnfigen, es ist nStig, dal3 das Krankheitsbild, das meistens vor unseren Augen aku~ oder subakut sich entwickelt, in einer gewissen Phase die objekbiven und zweifellosen Zeiehen einer ProzeBschizophrenie aufweis~. Wenn diese Forderung bei der Zusammenstellung der Statistiken genau beachtet wiire, so wiirde die Gruppe der schizophrenen P~ralyse naeh Wegfall des groBen Teiles der paranoid-halluzinatorischen Fi~lle wie aueh zahlreicher, Wahnideen aufweisender, depressiver F~lle ziemlieh zusammenschrumpfen.

Aus dem Material unserer Klinik h~ben wir 4 F~lle besprochen, je ein Beispiel fiir die MSglichkeiten, die wir als gut abgrenzbare Unter- schiede ffir das gegenseitige Verhi~ltnis der schizophrenen Symptomen- gruppe und der progressiven Paralyse erkannten. Betrachten wir diese 4 F~lle, so sehen wir, dab sie in 2 Gruppen eingeteilt werden kSnnen: 1. Die Schizophrenie und die Paralyse treffen zuf~llig zusammen, ein pathogenetiseher Zusammenhang besteht zwischen beiden Erkrankungen nicht. Dies entspricht dem yon Rdth und Somogyi betonten Begriff des Zusammentreffens, der Koinzidenz. 2. In der Entstehung der schizophrenen Symptomengruppe oder endogenen Schizophrenie spielt die Paralyse eine zweifellose Rolle entweder in der Weise, daB der paralytische ProzeB selbs~, oder dab die zwecks Behandlung angewandte Malariakur fiir das Hervortreten des schizophrenen Zustandsbildes verantwortlich gemacht werden kann, dab also das schizophrene Zustands- bild durch die Paralyse ausgel5st wird. Dies entspricht dem yon Rdth und Somogyi angenommenen Begriff der AuslSsung, Aktivierung. Zur Kls der Frage der schizophrenen Paralyse kSnnen wir in der zweiten Gruppe 3 Untergruppen unterscheiden.

1. Der organische paralytische ProzeB oder die angewandte Malaria- behandlung 16st ein halluzinatorisch-paranoides Zustandsbild aus, das wohl an Schizophrenie erinnert, yon dieser sich jedoch dadurch unter- scheide~, daB es eher einem exogenen Reaktionstyp als einem endogenen Zustandsbild entspricht.

2. Der paralytische ProzeB 16st bei einem Individuum, das bereits einen schizophrenen Schub durchgemacht hat, eine typische schizophrene Reaktion aus.

Bildorn bei der progressiven Paralyse und deren Bedeutung. 165

3. Die Paralyse 16st eine endogene Schizophrenie aus, hier ist also der paralytische Proze$ ffir die Entwicklung des schizophrenen Prozesses verantwortlich zu machen, der dann unabh/ingig v o n d e r ausl6senden Paralyse weiter verliiuft.

Im letzteren Falle ist der pathogenetische Zusammenhang zwischen Paralyse und Schizophrenie nicht v611ig eindeutig, indem entweder daran zu denken ist, da6 die beginnende, noch keinen Defekt verursachende Paralyse eine pr/iformiert vorhandene endogene Schizophrenie zur Aus- bildung brachte (Bostroem), dies wi~re die Aktivierung, oder ist unser Fall mit denen von Claude, Carriere und Wildermuth in die Gruppe der exogenen Schizophrenie einzureihen. Nach der Auffassung yon Rdth und Somogyi w/ire dies die Nachahmung des Krankheitsbildes, d .h . der exogene paralytische ProzeB lokalisiert sich auf dieselben Systeme, deren endogene L/ision die Schizophrenie verursacht. Die K1/irung dieser Frage ist die Aufgabe sp/iterer pathohistologischer Untersuchungen, obwohl der vor kurzem mitgeteilte Fall Ku/s' yon schizophrener Paralyse den in dieser Richtung gepflegten Hoffnungen sehr wenig entsprach. (Bei einem 38 Jahre lang wegen Schizophrenie behandelten Individuum ergab sich post mortem eine Paralyse. Im untersuchten Frontallappen und Cuneus typische paralytische histologische Ver/inderungen.)

Was nun die Prognose der schizophrenen Paralyse angeht, halten wir es auf Grund des oben Gesagten als selbstverst/indlich, da6 verschiedene Autoren an verschiedenem Material gearbeitet, fiber vSllig entgegen- gesetzte Resultate berichten. Unsere Auffassung ergibt sich yon selbst: Das rein paranoid-halluzinatorische Bild wie auch das Abldingen der schizophrenen Reaktion steht mit dem auslSsenden Krankheitsprozel~ in engem Zusammenhang. Remittiert der paralytische Prozel~ ohne Hinterlassen yon schwereren Defekten, so wird fiir den Kranken das Revidieren der pathologischen Erlebnisse durch den dauernden Kontakt mit der Au6enwelt ermSglicht, wodurch die pathologischen Mechanismen allm/ihlich in den Hintergrund treten. Bei einem schweren Defektzustand k5nnen die erw/ihnten atypischen Zustandsbilder 1/ingere Zeit hindurch bestehen, bis die vorschreitende paralytische Demenz mit ihren grob organischen Ausf/illen nicht jede, einen feineren Mechanismus erfordernde psychische Erscheinung erlSscht. Im Falle einer echten schizophrenen Paralyse ist die Prognose der ausgelSsten Schizophrenie unabh/ingig yon der des paralytischen Prozesses. Aueh wenn die Paralyse remittiert, geht die Schizophrenie ,,auf ihrem schicksalsm/il3igen Wege weiter" ( Bostroem ).

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