das abdominelle kompartment syndrom (acs) multizentrische ... · das abdominelle. kompartment....

Das Das AbdominelleAbdominelle KompartmentKompartment

Syndrom (ACS)Syndrom (ACS)

Multizentrische Analyse multimodaler Multizentrische Analyse multimodaler Therapiekonzepte des offenen Therapiekonzepte des offenen

Abdomens Abdomens

T. Wild, S. Stortecky, K. Glaser, R. Fortelny, J. Karner, T. Sautner, C. Spiss, G. Humpel, P. Lechner

Universitätsklinik für ChirurgieMedizinische Universität Wien

ISDS 2006

Definition ACSDefinition ACS

•• Erhöhter Erhöhter intraabdominellerintraabdomineller Druck (23mmHg)Druck (23mmHg)

•• Venöse und arterielle Venöse und arterielle PerfusionsstörungPerfusionsstörung

•• Direkte Kompression von OrganenDirekte Kompression von Organen

•• MOVMOV

PathophysiologiePathophysiologie II

Primäres ACS:Primäres ACS:

•• SpontanSpontan•• PosttraumatischPosttraumatisch

Sekundäres ACS:Sekundäres ACS:

•• ChronChron. Erkrankungen. Erkrankungen

PathophysiologiePathophysiologie IIII

Kaskade:Kaskade:

•• InflammatorischeInflammatorische Prozesse im DarmProzesse im Darm

•• TranskapilläreTranskapilläre FlüssigkeitsverschiebungFlüssigkeitsverschiebung

•• ÖdembildungÖdembildung

•• MetabolischeMetabolische AzidoseAzidose

•• TranslokationTranslokation von Darmbakterienvon Darmbakterien

OrgandysfunktionenOrgandysfunktionen

•• KardiovaskulärKardiovaskulär•• RespiratorischRespiratorisch•• RenalRenal•• GastrointestinalGastrointestinal•• HepatalHepatal•• ZNSZNS

→ → MOVMOV

Therapeutische Optionen Therapeutische Optionen

•• DekompressiveDekompressive

Laparotomie Laparotomie

•• Druckentlastende Druckentlastende

DrainageDrainage

•• Interdisziplinäre Interdisziplinäre

Vorgangsweise Vorgangsweise

(Chirurgie (Chirurgie --

IntensivmedizinIntensivmedizin))

Herkömmliche Methoden

Klassisches V.A.C.Klassisches V.A.C.

AbdominalAbdominal DressingDressing

Summary of the various techniques and their perceived benefits according to the consensus panel

Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005

++++++++++++++Vacuum Vacuum Assisted Assisted ClosureClosure®®

+/+/--+/+/--+/+/--+/+/--+/+/----++VacuumVacuumPackPackmethodmethod

--------(+)(+)--++ProstheticProstheticmeshmesh

--------++++++Wittmann Wittmann PatchPatch™™

------------++BogotBogotáá BagBag

ContrControls ols infectiinfectionon

PromotePromotes s granulatgranulationion

QuantifieQuantifiessThird Third space space losseslosses

ActivelyActivelyRemovRemovesesExudatExudatee

AchievAchievesesFascialFascialClosurClosuree

AchievAchievesesSkinSkinClosureClosure

Controls Controls AbdomiAbdominal nal ContentContentss

TechniqueTechnique

0

50

100

150

200

250

300

Polypropylene Polyglactin/polyglycolic Bogota bag Vacuum pack V.A.C. Therapy

Mortality rateMortality rateTotal patients n=2080

Total patients Mortality N= 827 (40%)

26% 42% 53% 31%

Mor

talit

y N

30%V.A.C.® Therapy™

Total n = 46 Total n = 279 Total n=293 Total n = 110 Total n = 99

Compilation of data various TAC techniques

Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005

020406080

100120140160180200

Polypro

pylen

e

Polygla

ctin/p

olygly

colic

Bogota

bag

Vacuu

m pack

V.A.C

. The

rapy

Fascial closureFascial closure

34%33% 18% 58%

Total patients n=2080

Total patients with Facial closure N= 545 (43%)

Total n = 44

Total n = 129

Total n= 48

Total n = 143

Total n =181


79%

Faci

al c

losu

re N

V.A.C.® Therapy™

*Calculation based on the number of survivorsGuidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005

0102030405060708090

Polypro

pylen

e

Polygla

ctin/p

olygly

colic

Bogota

bag

Vacuu

m pack

V.A.C. T

herap

y

Fistulaoccurrence* N

Fistula formationFistula formation

21% 22% 13%7%

Total patients n=2080

Total patients with Fistula occurrence N= 173 (14%)Total n = 175

Total n = 667

Total n= 553

Total n = 358

Total n = 327

2,6%

V.A.C.® Therapy™


*Calculation based on the number of survivorsGuidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005

Comparison V.A.C.Comparison V.A.C.®® TherapyTherapy™™

and Vacuum Pack Techniqueand Vacuum Pack TechniqueObjective study: Evaluate the effectiveness of NPWT versus vacuum packing, a 2 years retrospective study was conducted involving patients at high risk for who had Abdominal Compartment Syndrome

26

20

40,75

2319

12,75

30

12

05

101520253035404550

ICU Days Ventilatordays

Hospitaldays

Days toclosure

VPT VAC

Num

b er o

f da y

s

Kaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome:OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 2004; 50 (11suppl): 20S–25S.

Cost-Effectiveness: Average savings of V.A.C.®Therapy™ vs VPT: US$ 31.842

V.A.C.® Therapy™VPT

Complications V.A.C.Complications V.A.C.®® TherapyTherapy™™ and and Vacuum Pack TechniqueVacuum Pack Technique

Cost-Effectiveness: Average savings of V.A.C.®Therapy™ vs VPT: US$ 31.842

12,5

78

0

20

40

60

80

100

Primary closure ofAbdominal Wall

VPT VAC

Per c

enta

ge c

losu

re

50

25

9 9

0

20

40

60

80

100

ACS* Fistulas**

VPT VAC

Perc

ent a

ge o

f pa t

ien t

s

*Literature reports 36-60% **Literature reports 18,2%

V.A.C.® Therapy™V.A.C.® Therapy™

Kaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome:OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 2004; 50 (11suppl): 20S–25S.

Derzeitige Behandlung des offenen Derzeitige Behandlung des offenen AbdomensAbdomens

Kein Satndard in der konventionellen Kein Satndard in der konventionellen BehandlungBehandlungBasierend auf der Präferenz des ChirurgenBasierend auf der Präferenz des ChirurgenBis jetzt keine großen Vergleichsstudien Bis jetzt keine großen Vergleichsstudien veröffentlichtveröffentlicht

MethodenMethoden

Retrospektiv erhoben von 2001Retrospektiv erhoben von 2001--200620065 chirurgische Abteilungen in Österreich5 chirurgische Abteilungen in ÖsterreichPatienten mit einer sekundären PeritonitisPatienten mit einer sekundären PeritonitisBehandlungsverfahren (ausgewählt vom Behandlungsverfahren (ausgewählt vom behandelnden Arzt)behandelnden Arzt)

Offenes Verfahren (OV)Offenes Verfahren (OV)Klassisches VAC (KV)Klassisches VAC (KV)VAC VAC AbdominalAbdominal Dressing (AD)Dressing (AD)

Befundene ParameterBefundene Parameter

APACHE II ScoreAPACHE II ScoreZeitspanne mit offenem BauchZeitspanne mit offenem BauchDauer des Aufenthaltes auf der Dauer des Aufenthaltes auf der Intensivstation (ICU)Intensivstation (ICU)PflegebedarfPflegebedarfMortalitätMortalität

Patienten DemographiePatienten Demographie

P<0,001P<0,00122,722,717,017,019,419,4Ø APACHE IIØ APACHE II

P=0,23P=0,2385,885,876,476,479,279,2Ø GewichtØ Gewicht

P=0,09P=0,0930,230,226,226,227,427,4Ø BMIØ BMI

P=0,77P=0,7759,659,662,562,560,660,6Ø AlterØ Alter

484899996161Anzahl der Anzahl der PatientenPatienten

PP--Wert*Wert*ADADKVKVOVOV

* Kruskal-Wallis Test

Erste OperationErste Operation

555511111188111212686830302222TotalTotal

9944002200001515121266ADAD

26265500440088353510101111KVKV

2020221122114418188855OVOV

nicht bekanntnicht bekannt

(n)(n)

IleusIleus(n)(n)

Aszites

Aszites(n)(n)

Abszess

Abszess(n)(n)

Traum

aT

rauma

(n)(n)

PankreasPankreas

(n)(n)

Dickdarm

Dickdarm

(n)(n)

DDüü nndarm

nndarm(n)(n)

Magen

Magen(n)(n)GrundGrund

TherapieTherapie

AltersverteilungAltersverteilung

0

1020

30

4050

60

70

8090

100

KrankenhausI

KrankenhausII

KrankenhausIII

KrankenhausIV

KrankenhausV

Krankenhaus

Alte

r

APACHE II APACHE II SScorecore

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3

Verfahren

APA

CH

E II

Krankenhaus I

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3

Verfahren

APA

CH

E II

Krankenhaus II

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3

Verfahren

APA

CH

E II

Krankenhaus III

0

510

15

2025

30

3540

45

1 2 3

Verfahren

APA

CH

E II

Krankenhaus IV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3

Verfahren

APA

CH

E II

Therapie in den verschiedenenTherapie in den verschiedenenKrankenhäusernKrankenhäusern

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

KrankenhausI

KrankenhausII

KrankenhausIII

KrankenhausIV

KrankenhausV

Krankenhaus

Verf

ahre

n

MortalitätMortalität

77

37 33

0102030405060708090

Mortalität

OV (1)KV (2)AD (3)Pr

ozen

t(%

)

P<0,01*


Unterschiede der Mortalität in den Unterschiede der Mortalität in den einzelneneinzelnen KrankenhäusernKrankenhäusern

Krankenhaus I

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OV KV AD

Verfahren

M o

r t a

l i t

ä t

Krankenhaus II

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OV KV AD

Verfahren

M o r

t a l i

t ä t

Krankenhaus III

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OV KV AD

Verfahren

M o r t

a l i t

ä t

Krankenhaus IV

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OV KV AD

Verfahren

M o r t

a l i t

ä tKrankenhaus V

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OV KV AD

Verfahren

M o

r t a

l i t

ä t

Tage auf der IntensivstationTage auf der Intensivstation

05

1015202530354045

ICU Aufenthalt

OV (1)KV (2)AD (3)Ta

ge

38,3 ±39,1

29,4±26,4

38,7 ±32,4

P=0,14*


ICU Aufenthalt in den einzelnen ICU Aufenthalt in den einzelnen KrankenhäusernKrankenhäusern

Krankenhaus II

0

1020

30

4050

60

7080

90

1 2 3

Verfahren

d_IC

U

Krankenhaus III

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3

Verfahren

d_IC

U

Krankenhaus I

0

50

100

150

200

250

1 2 3

Verfahren

d_IC

U

Krankenhaus IV

0102030405060708090

100

1 2 3

Verfahren

d_IC

U

Krankenhaus IV

02468

101214161820

1 2 3

Verfahren

d_IC

U

Tage bis zum BauchverschlussTage bis zum Bauchverschluss

05

1015202530354045

Bauchverschluss

OV (1)KV (2)AD (3)

Tage

41,4±91,4

21,9 ±17,5

30,3 ±41,3

P=0,68*


060902Granulation 45%Fibrin 55%




Endergebnis?Endergebnis?

Rekonstruktionsmöglichkeit IRekonstruktionsmöglichkeit I

Rekonstruktionsmöglichkeit IIRekonstruktionsmöglichkeit II

SchlussfolgerungenSchlussfolgerungen

• Hochsignifikante Senkung der Mortalität• Keine Einschränkung intensivmedizinischer

Maßnahmen (CPR, Weaning, Hämofiltrationsreduktion, Bauchlage etc.)

• Schutz vor Infektionen• Frühere Mobilisation • Versorgung auf der Normalstation möglich• Senkung der Totalkosten!

Prospektive AWBProspektive AWBMetaMeta--Analyse EUAnalyse EU

Wann beginnen (bis dato oft zu spät)Wann beginnen (bis dato oft zu spät)Wann beenden (bis dato oft viel zu lange)Wann beenden (bis dato oft viel zu lange)Entscheidungsbäume, Indikationsstellung)Entscheidungsbäume, Indikationsstellung)Innovationen (Fistelbehandlung, Innovationen (Fistelbehandlung, retroperitonealerretroperitonealer laparoskopischerlaparoskopischer Zugang bei Zugang bei nekrotisierendernekrotisierender Pankreatitis)Pankreatitis)

Vorstellung beim Chirurgenkongress des Vorstellung beim Chirurgenkongress des Konzeptes (1 Woche später UK Konzeptes (1 Woche später UK –– Royal College Royal College of Britisch of Britisch SurgeonsSurgeons))

Beteiligte ZentrenBeteiligte Zentren

Kaiser Franz Josef Spital WienKaiser Franz Josef Spital WienWilhelminenspitalWilhelminenspital WienWienLKH SchärdingLKH SchärdingDonauklinikum TullnDonauklinikum TullnMUW WienMUW WienRudolfstiftungRudolfstiftung

Akutes AbdomenMonitoringZeit

Focus/Infektion und/odererhöhter intraabdomineller Druck

Notfall2. oder.3. postoperativer Tag IAP >25mmHg, CT, Defense

Nekrose, Fibrin, Granulationsgewebe CRP, Leukozyten, Fibrinogen Gerinnung

Wundspülung und Wundausschnitt (Lavage -Focusentfernung/Debridement)

gleicher Tag wenn möglich, sofortigerBauchdeckenverschluss

Verschluss möglich

Verschluss nicht möglich

IAP < 15 mmHgNekrose, Fibrin, Granulationsgewebe, CRP, Leukozyten, Fibrinogen, Gerinnung

Nekrose, Fibrin, GranulationsgewebeCRP, Leukozyten, FibrinogenExsudatsmengen

IAP < 15 mmHg Ernährung–Albumin, Protein, Präalbumin, Transferrin, Nierenfunktion, Kreatinin, BUN CRP (<5), Leukozyten (<12.000), FibrinogenExsudatsmengen 100-200 ml/Tag klare Flüssigkeit

VAC-Anlage und Dynamische Nähtegleicher Tag


VAC-Wechsel, Lavage, Dynamische Nähtejeder 2.-3.Tag (Mo-Mi-Fr.)

Bauchdeckenverschluss


Wundbettvorbereitung und/odersekundärer Wundverschluss

ab 4. Tag 80% Granalationsgewebe, keine Infektion weniger als 50 ml Exsudat in 48 Stunden

das abdominelle kompartment syndrom (acs) multizentrische ... · das abdominelle. kompartment....

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