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Daniele JunqueiraPaula Gontijo
Coordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.brBrasília, 15 de julho de 2010
: CALAZAR
C
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Identificação: criança de 6 anos, sexo feminino, parda, natural e procedente de Unaí-MG, estudante da 1ª série.
Informante: mãe, dona-de-casa, 27 anos
QP: “Febre há 6 dias”.
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HDA: Mãe refere história de febre há 6 dias de até
38,3°C, constante, picos de 3/3h, que cessava parcialmente com o uso de dipirona. Há 5 dias procurou o hospital onde foi diagnosticada amigdalite e fez uso de azitromicina por 4 dias. Evoluiu há 2 dias com tosse seca, emetizante, em acessos, sem horário preferencial, hiporexia e palidez. Devido a persistência do quadro procurou o hospital novamente há 1 dia e foi encaminhada ao HRAS para investigação.
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RS:Obstipação há 2 diasNega vômitos, alterações urinárias ou
sangramentos.Antecedentes:
Nasceu de parto normal, a termo,gestação e parto sem intercorrências
P:3580g PC:34cm E:32cm Apgar:10Imunização atualizadaDNPM adequado para a idadeNega internações, patologias, cirurgias ou
transfusões préviasAlergia à amoxacilina (SIC)
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Hábitos de vidaMora em casa de alvenaria, saneamento básico
completoNega animais no domicílioHistória de morte de causa desconhecida de
cachorros na vizinhançaAntecedentes familiares
Mãe, 26 anos, sadiaPai, 32 anos, sadioIrmão, 4 e 12 anos, sadios
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Exame FísicoBEG, hipocorada(1+/4+), taquipnéica leve ,
hidratada e febril(38,5°C)AR: MVF+, s/RA , FR: 30 irpmACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros,
FC:125bpmABD: RHA+, normotenso, com fígado
palpável a 4 cm do RCD e baço palpável a 6 cm do RCE
Membros bem perfundidos e sem edema
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Exames laboratoriais30/06/2010 2.090 leucócitos(N54/Bast0/L40/M6/E0/
B0)Hb 9,35 Ht 28,9 Plaquetas 54.800VHS: 35mmProteínas totais:8,1Albumina: 4,1
TGP:10 TGO:47EAS:
Densidade: 1030 pH: 6,0 CED: 12p/c Leucócitos: 8p/cFlora: 2+Muco: 3+ Uratos amorfos:
1+
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Alta suspeição clinico-epidemiológicaIniciado glucantime sem diagnóstico sorológico
ou parasitológico Solicitada sorologia para leishmaniose ainda em
curso
Evolução: Afebril a partir do 4º dia de glucantime Regressão da hepatoesplenomegalia
Baço a 3cm do RCE / Fígado a 1cm do RCD Apetite preservado e boa aceitação da dieta
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Exames - controle09/07/10Ur 37Cr 0,7TGO 36TGP 34PT 6,7Alb 3,8Na 141K 3,8
Cl 102Leucócitos 4430
N51/Bast0/L38/M9/E1/B0
Hb 10,2Ht 30,6Plaquetas 291.000ECG normal
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Leishmaniose visceral / Calazar Febre negraZoonose de área tropical90 anos de descobrimento da doençaFebre de DUM-DUM, febre de Assam, febre
caquexial, anemia esplênica do lactente, febre negra indiana
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1936 – primeiro caso de diagnóstico in vivo no Brasil
1950 – focos em Sobral- CE, Jacobina- BA, Piauí e MG
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EpidemiologiaUmas da 7 endemias mundiais – OMS500.000 casos novos/ anoMaior incidência no velho mundoAmérica – zoonose área ruralBrasil – 90% casosEpidemias urbanas – Rio de Janeiro, Teresina,
Natal, São Luiz e BA
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EpidemiologiaNordeste representa 70 a 90% da população
parasitada25 casos para 100.000 habitantesMais de 3.000 novos casos são notificados
todo ano em 19 de 23 estados brasileiros
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Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundomunicípio, Brasil 2002
MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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Etiologia – Leishmania L. infantum, L. donovani e L. chagasi
Parasitas intracelular obrigatórios, forma amastigota – sem flagelo e forma mastigota- flagelada
Protease neutra de gp53 e lipofosfoglicose – acoplamento ao macrófago
Vetor – flebótomo Lutzomyia longipalpis
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Leishmania
MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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Lutzomyia longipalpis
MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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Reservatório
MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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FisiopatologiaParasita intracelular obrigatório“ depressão atividade dos macrófagos”Padrão de resposta Th 2Participação da IL-12Ativação acentuada de linfócitos B
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PatologiaPolo hiperérgico : destruição de leishmaniasPolo anérgico: manifestações exuberantesPolo intermediário: formas oligossintomáticasSRE = BAÇO, FÍGADO E MEDULA ÓSSEA
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Quadro clínico3 fases
Período inicialPeríodo de estadoPeríodo final
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Período inicial: AGUDAFebre com duração inferior a quatro semanas,Palidez cutâneo-mucosa, eHepatoesplenomegalia
baço geralmente não ultrapassa 5 cm do RCE Estado geral preservadoFrequentemente apresentam-se ao serviço
médico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta clínica e muitas vezes com história de tosse e diarréia
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Período de estado:Febre irregularEmagrecimento progressivoPalidez cutâneo-mucosaAumento da hepatoesplenomegaliaQuadro arrastado, em geral, com mais de dois
meses de evoluçãoComprometimento do estado geral
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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Período final:Febre contínuaComprometimento mais intenso do estado geralDesnutrição (cabelos quebradiços, cílios
alongados e pele seca)Edema de mmii anasarcaHemorragias (epistaxe, gengivorragia e
petéquias)Icterícia AsciteÓbito geralmente por infecções bacterianas e/ou
sangramentosSe não tratada 90% letalidade
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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Diagnóstico e tratamentoO diagnóstico e tratamento dos pacientes
deve ser realizado precocemente e sempre que possível a confirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento.
Em situações onde o diagnóstico sorológico
e/ou parasitológico não estiver disponível ou na demora da liberação dos mesmos, o início do tratamento não deve ser postergado.
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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DiagnósticoInfecção
Assintomática:
Sem evidências clínicas da doença Exames sorológicos (IFI/ELISA) Intradermorreação de Montenegro (IDRM) reativa Áreas endêmicas
Evidências imunológica e epidemiológica da infecção
Não são notificados ou tratados
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Forma oligossintomáticaÁreas endêmicasDuração de aproximadamente 15 diasCura espontâneaFebre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e
VHS elevadoPunção aspirativa de MO pode ou não mostrar
a presença da Leishmania não sendo, a princípio, indicada a sua realização
IDRM pode ser positivaSorologia reagente
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DiagnósticoForma sintomática
Período inicial Anemia discreta – Hb > 9g/dl Leucócitos sem alterações significativas
Predominância de células linfomonocitárias Plaquetas podem estar normais VHS >50mm Proteínas totais e frações discretamente alteradas
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Período de estado
Anemia, trombocitopenia, leucopenia (predominância de células linfomonocitárias)
Inversão da relação albumina/globulina aminotransferases (2-3 vezes o VR) bilirrubinas discreto de Ur e Cr
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DiagnósticoAnticorpos específicos anti-Leishmania
elevadosIDRM negativaFormas amastigotas do parasita presentes
em esfregaço de aspirado de MO, baço, fígado e linfonodos
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Diagnóstico Imunológico:
IFI Positivas a partir de 1:80 Títulos iguais a 1:40 nova amostra em 30 dias
ELISA Reagente ou não.
Reações cruzadas leishmaniose tegumentar americana (LTA) e doença de Chagas
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Na presença de dados clínicos e laboratoriais, um teste sorológico reagente reforça o diagnóstico de LV
Teste reagente, na ausência de manifestações clínicas sugestivas de LV, não autoriza o início do tratamento.
IDRM, ou teste de leishmanina:Hipersensibilidade cutânea retardada a antígeno de
Leishmania (resposta imune celular)Sempre negativo durante o período de estado da doença e
imunossupressãoPositivo após a cura clínica dentro de 6 meses a 3 anos após
o término do tratamento.
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Parasitológico:Punção aspirativa esplênica:
método mais sensível (S 90-95%) para demonstração do parasita Prática limitada pelas possíveis complicações
Outros: aspirado de MO, biópsia hepática e a aspiração de linfonodos Exame direto Isolamento em meio de cultura (in vitro) Inoculação em hamsters tempo de positividade: 1
– 3 meses
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PCR Amplificação do DNA do parasitaNova perspectiva para o diagnóstico da LV Sensibilidade de 94-100%
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Diagnósticos diferenciaisParasitoses
MaláriaToxoplasmose adquiridaToxocaríaseEsquistossomose
mansônicaViroses
HIVHepatite crônica com
cirroseMononucleose
LinfoproliferativasLinfomas e leucemias
BacterianasEndocardites subagudasFebre tifóideEnterobacteriose
septicêmica prolongadaTB miliarBrucelose
Fúngicas profundasHistoplasmose
disseminadaCoccidiodomicose
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No cãoCães assintomáticos:
ausência de sinais clínicos sugestivos da infecção por Leishmania
Cães oligossintomáticos: presença de adenopatia linfóide, pequena perda
de peso e pêlo opaco.Cães sintomáticos:
todos ou alguns sinais mais comuns da doença como as alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras, hiperqueratose), onicogrifose emagrecimento, ceratoconjuntivite, paresia dos membros posteriores, diarréia e hemorragia intestinal
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MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
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Tratamento em cãesNão diminui a importância do cão como
reservatório do parasitoInduz remissão temporária dos sinais
clínicosNão previne recidivasEfeito limitado na infectividade de
flebotomíneosRisco de selecionar parasitos resistentes às
drogas utilizadas para o tratamento humano
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TratamentoAntimoniais pentavalentes
Droga de 1ª escolhaAtuam nas formas amastigotas do parasita,
inibindo sua atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos
Dose recomendada: 20mg/kg/dia, com aplicação EV ou IM, por no
mínimo 20 e no máximo 40 dias limite máximo de 2 a 3 ampolas/dia
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Recidiva:Recrudescimento da sintomatologia, em até 12
meses após cura clínica Segundo tratamento com a mesma dose por tempo
mais prolongado (no máximo 40 dias)
Falha terapêutica: não ocorre cura clínica após a segunda sériedroga de 2ª linha
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GlucantimeEfeitos colaterais
Distúrbios de repolarização dose-dependente (inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QT). Realizar ECG semanal durante o tratamento. Caso haja desenvolvimento de arritmias, o medicamento
deve ser suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas.
Artralgias, adinamia, anorexia, dor no local da aplicação (IM) e aumento da diurese por perda transitória da capacidade de concentração urinária
Aumento da amilase e lipase Interrupção do tratamento se aumento acima dos níveis
normais de 4X para amilase e 15X para lipase
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GlucantimeContra-indicações:
Pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrítmicas
Pacientes com insuficiência renal ou hepáticaGestantes nos dois primeiros trimestres da
gestaçãoECG intervalo QT> 400ms (homens) e 450
ms (mulheres), QTcorrigido > 500ms (crianças)
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GlucantimeControle:
Exames realizados antes e semanalmente durante o tratamento HC, ALT e AST, Ur e Cr ECG
antes, só se houver suspeita de cardiopatia
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Anfotericina BDroga leishmanicida mais potente disponível
comercialmenteAtua nas formas promastigotas e amastigotas
do parasita, tanto in vitro quanto in vivoMecanismo de ação: ligação preferencial com
ésteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmática da Leishmania
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Anfotericina BPrimeira escolha:
pacientes com sinais de gravidadeDose: 1mg/kg/dia, em dias alternados
máximo de 3g de dose totalCrianças
Dose total de 15 a 25 mg/kg de peso, em dias alternados
Critérios de gravidade•Desnutrição grave•Diarréia + desidratação•Infecção bacteriana•Leucopenia <1000leuc/mm3•Anemia Hb < 7g/dL•Icterícia•Edema generalizado•Sinais de toxemia•Idade < 6 meses ou > 65 anos•Associação com doenças imunossupressoras
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Anfotericina BEfeitos colaterais:
Dose-dependentes: Flebite, cefaléia, febre, calafrios, astenia, dores
musculares e articulares, vômitos e hipotensãoInfusão rápida (<1 hora)
Instalação de hiperpotassemia alterações CV, até PCR
Ao longo do tratamento: Sobrecarga hídrica Hipopotassemia perda aumentada de K no TCD
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Anfotericina BComprometimento renal ocorre em
praticamente todos os pacientes TFG diminui em aproximadamente 40%
estabilizando-se ao redor de 20-60% dos valores normais Vasoconstrição renal
Alterações totalmente reversíveis, quando a droga é usada nas doses recomendadas
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Anfotericina BRecomendações:
Fazer sobrecarga de sódio antes da infusão com SF 0,9 % a fim de reduzir toxicidade renal.
Monitorizar PA, FC FR e Tax durante a infusão.Controlar eletrólitos, função renal e hepática
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Anfotericina B lipossomalMenor toxicidadeCusto elevadoIndicação:
IR , transplantados renais Toxicidade ao desoxicolato de anfotericina B ou
toxicidade cardíaca durante uso do Antimoniato de N-metil glucamina
Falha terapêuticaDose: 1 a 1,5 mg/Kg/dia durante 21 dias, ou
como alternativa a dose de 3,0 mg/Kg/dia durante 10 dias
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Outras drogas:
AlopurinolPentamidinaSulfato de aminosidinaMiltefosina
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InfecçõesPacientes neutropênicosFebre característica do quandro de LVInfecções bacterianas tendem a ser graves e
podem não vir acompanhadas de sinais e sintomas sugestivos
Sítios de infecção mais frequentes:pele, os tratos respiratório, digestivo e
urinário, e o ouvido médio
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Sinais de toxemia terapia antibiótica empírica prontamente iniciada após os procedimentos diagnósticosHemocultura, urocultura, radiografia de tórax
e cultura de outras secreções e líquidos
Oxacilina + ceftriaxona (ou cefepime)tempo mínimo de dez dias ourevisto e ajustado caso se defina o sítio da
infecção
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Antibioticoprofilaxia Indicações:
< 2 meses 500 neutrófilos/mm³ ou menos
Ceftriaxona 75 a 100mg/kg/dia uma ou duas aplicações EV
+Oxacilina 100 a 200mg/kg/dia quatro aplicações EV
Neutropenia:ATB suspenso três a cinco dias após neutrófilos > 500
células/mm3, desde que culturas negativas e na ausência de piora clínica.
Menores de 2 meses:ATB por sete dias
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Suporte
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SuporteDieta por sonda enteral nos casos gravesVitamina K:
Pacientes com icterícia e TAP < 70% Dose: 1 a 5mg de vitamina K EV a cada 24h, por 3 dias.
Fatores de estimulação de colônias de neutrófilos: restrito aos gravemente neutropênicos, portadores de
complicações infecciosas e que não estão respondendo satisfatoriamente às medidas iniciais.
Dose: 3 a 5µ/kg/dia, via subcutânea, uma vez/dia, por 3 a 5 dias.
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Critérios clínicos de curaDesaparecimento da febre por volta do 2º ao 5º dia
de tratamentoRegressão da esplenomegalia 50% até o fim do
tratamentoMelhora dos parâmetros laboratoriais a partir da 2ª
semanaEletroforese de proteínas meses para se
normalizarGanho ponderal – retorno do apetite
Seguimento aos 3, 6 e 12 meses após tratamentoEosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos
seguimentos é sinal de bom prognóstico
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Controle epidemiológico
Notificação compulsóriaTratamento dos doentesInquérito sorológico de cãesInseticidas Padrão nutricional infantilProteção do meio ambienteVacina?
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Obrigada!
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Referências Bibliográficas1. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde,
Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Leishmaniose Visceral Grave – Normas e Condutas. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.
3. COSTA, Bruno Vaz et.al. Rotinas de atendimento em pediatria. Leishmaniose Visceral (Calazar). Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, 2009.
4. GENARO, Odair. Leishmaniose Visceral Americana. In: VERONESI, R., FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 2ª edição. São Paulo: Editora Atheneu; 2004. Cap 10; p. 56-72