DAN CELLULITISASUHAN KEPERAWATANPADA Tn M DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITISDI RUANG J RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian Diabetes mellitus Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.

2. KlasifikasiKlasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:a. Klasifikasi Klinis1) Diabetes Mellitusa) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe Ib) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas(2) DMTTI dengan obesitas2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)3) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. Klasifikasi risiko statistik1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.

3. Etiologia. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)1) Faktor geneticPenderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.2) Faktor imunologiPada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkunganFaktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas.b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)2) Obesitas3) Riwayat keluarga4) Kelompok etnik3. Patofisiologi DM Tipe I DM Tipe II

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999). Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

4. Gejala Klinis Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitua. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dlc. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dlSedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

5. Komplikasi Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalaha) Akut1) Hipoglikemia dan hiperglikemia2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus1) Neuropati diabetik2) Retinopati diabetik3) Nefropati diabetik4) Proteinuria5) Kelainan koroner6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:(a) Grade 0 : tidak ada luka(b) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit(c) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang(d) Grade III : terjadi abses(e) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal(f) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

6. Evaluasi DiagnostikKriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.

7. Penatalaksanaan Diabetes mellitusTujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:a. DietSyarat diet DM hendaknya dapat:1) Memperbaiki kesehatan umum penderita2) Mengarahkan pada berat badan normal3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda4) Mempertahankan kadar KGD normal5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.7) Menarik dan mudah diberikanPrinsip diet DM, adalah:1) Jumlah sesuai kebutuhan2) Jadwal diet ketat3) Jenis: boleh dimakan/tidakDiit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.1) Diit DM I : 1100 kalori2) Diit DM II : 1300 kalori3) Diit DM III : 1500 kalori4) Diit DM IV : 1700 kalori5) Diit DM V : 1900 kalori6) Diit DM VI : 2100 kalori7) Diit DM VII : 2300 kalori8) Diit DM VIII : 2500 kaloriDiit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemukDiit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normalDiit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau diabetes komplikasi,Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambahJ II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.J III : jenis makanan yang manis harus dihindariPenentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg)BBR = X 100 % TB (cm) 100Kurus (underweight)

1) Kurus (underweight) : BBR < 90 %2) Normal (ideal) : BBR 90 110 %3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 %4) Obesitas, apabila : BBR > 120 %- Obesitas ringan : BBR 120 130 %- Obesitas sedang : BBR 130 140 %- Obesitas berat : BBR 140 200 %- Morbid : BBR > 200 %Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah:1) kurus : BB X 40 60 kalori sehari2) Normal : BB X 30 kalori sehari3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari4) Obesitas : BB X 10-15 kalori seharib. LatihanBeberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.c. PenyuluhanPenyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.d. Obat1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)a) Mekanisme kerja sulfanilurea(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas(2) kerja OAD tingkat reseptorb) Mekanisme kerja BiguanidaBiguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu: ekstra pankreatik(1) Biguanida pada tingkat prereseptor - Menghambat absorpsi karbohidrat- Menghambat glukoneogenesis di hati- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin(3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler2) Insulina) Indikasi penggunaan insulin(1) DM tipe I(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD(3) DM kehamilan(4) DM dan gangguan faal hati yang berat(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)(6) DM dan TBC paru akut(7) DM dan koma lain pada DM(8) DM operasi(9) DM patah tulang(10) DM dan underweight(11) DM dan penyakit Graves

b) Beberapa cara pemberian insulin(1) Suntikan insulin subkutanInsulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain:(a) lokasi suntikanada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulinLatihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.(c) Pemijatan (Masage)Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.(d) SuhuSuhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin.(e) Dalamnya suntikanMakin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.(f) Konsentrasi insulinApabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100 ke u 10 maka efek insulin dipercepat.(2) Suntikan intramuskular dan intravenaSuntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.e. Cangkok pankreasPendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).B. ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajian Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo, 1999)1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.3. Pemeriksaan Diagnostik1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.2. Diagnosa KeperawatanPada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalaha. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan.c. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik.d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.e. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.WDENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG GRSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

I. Identitas Diri KlienNama : Ny WUmur : 65 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Prayan, Jetis, Karang nongkoPendidikan : SDPekerjaan : PetaniLama bekerja : 20 tahuhStatus Perkawinan : KawinAgama : IslamSuku : JawaTanggal masuk RS : 23 Maret 2005Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2005Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah SakitLuka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.2. Riwayat Penyakit SekarangSatu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .3. Riwayat Penyakit DahuluKlien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:- Ulkus Diabetes mellitus Grade II- DM2NOPemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan laboratorium:Tanggal 23 Maret 2005 NormalALT : 16,4 (10 40)AST : 14,8 (10 42)BUN : 22,1 (7 18)Creatinin : 1,22 (0,6 1,3)Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 120)Ureum : 47,29 (20 40)

RBC : 3,81106/l (3,7-6,5)HGB : 10,1 9/dl (12-18)HCT : 31,6 % (47-75)MCV : 82,9 Fl (80-99)MCH : 26,5 Fl (27-31)PLT : 386 103/l (150-450)RDW : 42,2 Fl (35-47)PDW : 9,9 Fl (9-13)MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

DifferentialMXD : 6,2 % (0-8)Neut : 87,3 % (40-74)Lym# : 1,6 103/l (1-3,7)MXD# : 1,6 103/l (0-1,2)Neut# : 21,9103/l (1,5-7)

Interpretasi:- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi- WBC = 25,1 103/l ; Leukositosis- HGB = 10,1 9/dl- HCT = 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan- Diit DM IV (1700 kalori)- USG : cista ovarium- Rongent : tidak ada osteomyelitis- EKG : ST elevasi- Infus NaCl 30 tetes per menit- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU- Rawat luka dan nekrotomi- Metronidazol : 3 X 500 gr- Captopril : 2 X 12,5 mg- Ceftriaxon : 2 X 1 gr

III.Pengkajian Saat Ini1. Persepsi dan Pemeliharaan KesehatanKlien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.2. Pola Nutrisi / metabolikProgram diit RS: DM IV (1700 kalori)Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 7 gelas sehari, minuman pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari .

3. Pola Eliminasia. Buang air besarSebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.b. Buang air kecilSebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari 800 CC warna kuning pekat.4. Pola Aktivitas dan LatihanKemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan / Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5. Pola Tidur dan IstirahatKlien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.6. Pola PerceptualKlien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.7. Pola Persepsi DiriKlien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.8. Pola Seksualitas dan ReproduksiKlien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.9. Pola Peran-hubunganKlien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.10. Pola Managemen koping-stressSetiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.11. Sistem Nilai dan keyakinanSebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.2. Tanda-tanda Vital(3) Suhu : 36,5 C(4) Nadi : 80 X/menit(5) Pernafasan : 20 X/menit(6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg4. BB / TBTB = 150 cm.BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.5. KepalaBentuk : normochepalRambut : lebat, sedikit berubanMata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.6. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP.7. ThorakInspeks : simetrisPerkusi : Sonor kanan kiriPalpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba8. AbdomenInspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi : timpaniAuskultasi : Peristaltik 20 x per menit9. Inguinal dan genitaliaTidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005.10. EkstremitasTerdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter 5 cm kadalamannya 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.Pergerakan : B B B TB11. Program TerapiTanggal 28 Maret 2005- Diit DM IV (1700 kalori)- Infus NaCl 30 tetes per menit- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)- Perawatan luka; nekrotomi- Cek GDN dan 2 jam PPTanggal 29 Maret 2005- Diit DM IV (1700 kalori)- Infus NaCl 30 tetes per menit- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)- Perawatan luka; nekrotomiTanggal 30 Maret 2005- Diit DM IV (1700 kalori)- Infus NaCl 30 tetes per menit- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)- Perawatan luka; nekrotomiTanggal 31 Maret 2005- Diit DM IV (1700 kalori)- Infus NaCl 30 tetes per menit- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)- Perawatan luka; nekrotomi- Cek GDN dan 2 jam PP12. Hasil Pemeriksaan PenunjangTanggal 23 Maret 2005 NormalALT : 16,4 (10 40)AST : 14,8 (10 42)BUN : 22,1 (7 18)Creatinin : 1,22 (0,6 1,3)Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 120)Ureum : 47,29 (20 40)

RBC : 3,81106/l (3,7-6,5)HGB : 10,1 9/dl (12-18)HCT : 31,6 % (47-75)MCV : 82,9 Fl (80-99)MCH : 26,5 Fl (27-31)PLT : 386 103/l (150-450)RDW : 42,2 Fl (35-47)PDW : 9,9 Fl (9-13)MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

DifferentialMXD : 6,2 % (0-8)Neut : 87,3 % (40-74)Lym# : 1,6 103/l (1-3,7)MXD# : 1,6 103/l (0-1,2)Neut# : 21,9103/l (1,5-7)

24 Maret 2005GDN : 407,0 mg/dl2 Jam PP : 476,9 mg/dl26 Maret 2005GDN : 261 mg/dl2 Jam PP : 431,3 mg/dl28 Maret 2005GDN : 154 mg/dl2 Jam PP : 327 mg/dl

ANALISA DATANo Data Masalah Etiologi1. S : -O : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dlluka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakarTerpasang DC sejak tanggal 23 Maret 2005 PK : Infeksi2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri, skala 5-6, nyeri seperti terbakar.O. Wajah tegang saat ulkus dibersihkanKlien menyeringai saat ulkus di tekan Nyeri akut Agen injury: fisik3. S : Klien mengeluh nyeri pada lukaO : WBC = 25,1 103/uL HGB 10,1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter 5cmGDN 28 maret 2005 = 154 mg/dlGD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl

Kerusakan integritas jaringan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.4. S : Klien mengatakan tidak bisa menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang.O : Diit yang diberikan habis HGB 10,1 gr/dlGDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl Ketidakseimbangan nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh Faktor biologis5. S: Klien mengatakan nyeri saat melakukan kegiatanO: Seluruh aktivitas dan Kebutuhan ADL klien dibantu Kerusakan mobilitas fisik Tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas6. S: Klien mengatakan kalau datang di rumah sakit ini hanya karena luka ulkus tersebut.Klien menanyakan tentang penyakitnya.O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya Kurang familier dengan sumber informasi7. S: Klien mengatakan sudah sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggiO: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg PK: HIpertensi

Diagnosa Keperawatan:1. PK : infeksi2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas.6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi7. PK: Hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat,Dengan criteria:a) intake makan dan minumanb) intake nutrisic) control BBd) masa tubuhe) biochemical measuresf) energy a. Monitoring Gizia) Timbang berat badan pasien pada interval tertentu.b) Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan.c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan.e) Monitor lingk tempat makanan.f) Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok.g) Monitor mual dan muntah.h) Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hemaktokrit.i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan

b. - Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.

RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI

b. Manajemen Nutrisib) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan.c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh.f) Timbang berat badan secara teratur.g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai.h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit.i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.j) Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizinya.a. Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI

c. Managemen Hiperglikemiaa) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasib) 23Monitor tanda dan gejala polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepalac) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasid) Berikan insulin sesuai resepe) Pertahankan akses IVf) Berikan IV fluids sesuai kebutuhang) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburukh) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensii) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urinej) Anjurkan banyak minumk) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.

RENCANA KEPERAWATANNo. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI3. Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat:Dengan criteriaLuka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan Wound carea) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcersb) Catat karakteristik cairan secret yang keluarc) Bersihkan dengan cairan anti bakterid) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%e) Lakukan nekrotomif) Lakukan tampon yang sesuaig) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhanh) Lakukan pembalutani) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan lukaj) Amati setiap perubahan pada balutank) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada lukal) Berikan posisi terhindar dari tekanan Pengkajian luka akan lebihrealible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama

7. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetesDengan criteria:a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.b) Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi

Pembelajaran proses penyakita) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya.c) Jelaskan tentang proses penyakitnya.d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion.g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya.i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi

Pengajaran Prosedur Perawatana) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat.b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat.d) Terangkan tujuan dari prosedure) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan.f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedurg) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur.h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan. Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury : fisik; Ulkus DM di kaki dan tindakan nekrotomi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nyeri.Dengan criteria hasil:a) penampilan rileksb) Klien menyatakan nyeri berkurangc) skala nyeri 0-2 Pain manajemena) Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.

b) Berikan posisi yang nyamanc) Berikan lingkungan yang tenang

d) Monitor respon verbal dan non verbal nyerie) Monitor vital signf) Kaji factor penyebab

g) Berikan support emosi

h) Lakukan touch terapii) Lakukan teknik distraksi dan relaksaski

j) Lakukan anxiety reduction

Management medicationKolaborasi pemberian analgetik

Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya.Menurunkan keteganganMenurunkan stimulasi dapat menurunkan keteganganMengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensiNyeri mempengaruhi TTVIntervensi disesuaikan dengan penyebabEmosi berpengaruh thd nyeriKlien merasa diperhatikanMengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeriKecemasan dapat meningkat

Analgetik memblokade reseptor nyeri

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility levelJoint movement: aktif.Self care:ADLsDengan criteria hasil:a) aktivitas fisik meningkatb) ROM normalc) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerakd) klien bisa melakukan aktivitase) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga Terapi Exercise : Pergerakan sendia) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialamib) Kolaborasi dengan fisioterapic) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendid) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendie) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihanf) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.Exercise promotiona) Bantu identifikasi program latihan yang sesuaib) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepatExercise terapi ambulasia) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransib) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransic) Fasilitasi penggunaan alat bantuROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri

Self care assistance:Bathing/hygienea) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klienb) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiric) Monitor kebersihan kuku, kulitd) Monitor kemampuan perawatan diri kliene) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuanf) Promosi aktivitas sesuai usiaSelf care assistance:dressing/grominga) Berikan baju sesuai ukuranb) Fasilitasi klien menyisirc) Pelihara privasi ketika berpakaianSelf care assistance:feedinga) Identifikasi preskripsi dietb) Set tray makanan dan meja secara aktraktifc) Kreasikan lingkungan menarikd) Monitor dan catat intake Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

Self care assistance:toiletinga) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toiletingb) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiric) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakaid) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuane) Berikan privasi RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI1. PK. Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Mengelola dan meminimalkan komplikasi, dengan criteria hasil:- tanda vital stabil- angka leukosit normal a) Pantau tanda dan gejala infeksib) Kaji tanda-tanda vitalc) Kaji dan observasi daerah ulkusd) Monitor angka leukosite) Monitor jika ada infeksi di daerah lainf) Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr (IV)g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.m) Dorong pasien untuk istirahat.n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi Tanda vital bisa menunjukkan adanya infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan secepatnya.

RENCANA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PERENCANAAN RASIONAL TUJUAN INTERVENSI7. PK. Hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi a. Ukur tekanan darahb. Pantau berat badan setiap haric. Pantau edemad. Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuriae. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema, gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kaburf. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edemag. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus

L

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf1 29-03-05Jam 08.00Jam 09.00Jam 10.10Jam 11.00Jam 11.15

Jam 12.45 - Memonitor tanda dan gejala infeksi- Merawat luka ulkus- Memonitor WBC- Memonitor tanda vital- Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)- Memonitor keadaan umum klien Jam 13.00S : -O:-kondisi luka kemerahan - TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 CA: Masalah teratasi sebagianP: Pantau adanya tanda-tanda infeksi1 30-03-05Jam 07.05Jam 07.25Jam 10.00Jam 10.40Jam 10.50Jam 11.00Jam 11.10

Jam 12.45

Jam 12.55 - Memonitor tanda dan gejala infeksi- Mengganti linen klien- Melakukan dressing infus- Memonitor WBC- Memonitor balutan luka- Memonitor tanda vital- Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)- Memonitor keadaan umum klien- Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup Jam 13.00S : -O:-kondisi luka basah - TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 24X/menit, suhu 36,5 0 CA: Masalah teratasi sebagianP: Jam 19.00 injeksi ceftriaxon1 31-03-05Jam 07.30

Jam 10.40Jam 11.00Jam 11.10

Jam 12.45

Jam 13.00 - Mengganti linen- Memonitor tanda dan gejala infeksi- Memonitor WBC- Memonitor tanda vital- Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)- Memonitor keadaan umum klien- Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan Jam 13.00S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. Klien mampu menghabiskan porsi diit yang diberikanO:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit, respirasi 20 X/menit, suhu 36 0 CA: Masalah teratasi sebagianP: Pantau adanya tanda-tanda infeksi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf2 28-03-05Jam 10.00

Jam 11.00

Jam 12.00 - mengkaji karakteristik nyeri:lokasi,durasi,tipe- memberikan posisi yang nyaman- Memonitor vital sign- Memberikan lingkungan yang tenang- Memonitor respon verbal dan non verbal- Mengkaji faktor penyebab- Memberikan support emosi Jam 13.00S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat, nadi:88x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan monitoring nyeriKelola terapi sesuai programAjarkan teknik non farmakologi2 29-03-05Jam 08.50Jam 09.15

Jam 10.00

Jam 11.00Jam 13.00 - Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri- Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat- Memberikan posisi yang nyaman- Memonitor respon verbal dan non verbal- Mengukur vital sign- Mengobservasi keadaaan pasien

Jam 13.00S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menitA: Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan monitoring nyeri Ajarkan teknik non farmakologi2 30-03-05Jam 10.15

Jam 13.00 - Mengkaji tingkat nyeri- Mengajarkan nafas dalam sebelum ulkus dirawat- Memberikan posisi yang nyaman- Memonitor respon verbal dan non verbal- Observasi keadaan klien Jam 13.00S: Klien mengatakan masih terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 - 5O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menitA: Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan monitoring nyeri2 31-03-05Jam 07.00

Jam 07.10

Jam 08.30

Jam 11.00Jam 13.30- Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien- Memfasilitasi lingkungan yang tenang, merapikan tempat tidur- Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri- Mengukur vital sign- Observasi keadaan klien Jam 13.00S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3

O: Ekspresi wajah rileks ketika berbicara Nadi 80 x / menitA: Nyeri berkurang, masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan rencana