dai grandi trials con statine al razionale del target terapeutico del colesterolo in prevenzione...
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DAI GRANDI TRIALS CON STATINE AL RAZIONALE DEL TARGET TERAPEUTICO DEL
COLESTEROLO IN PREVENZIONE SECONDARIA
Dott. Alessio Montereggi
Cardiologia e Cardiologia Invasiva 2Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,
Firenze
L’aterosclerosi comincia presto e può progredire in modo silente per molti anni
Celluleschiumose
Strielipidiche
Lesioniintermedie
Ateroma Placcafibrosa
Lesione/rottura complicata
Disfunzione endoteliale
Dalla prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiMuscolo liscio
e collageneTrombosi, ematoma
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82 (suppl 10A):23S-27S.
Le malattie cardio e cerebrovascolari rimangono la
causa più importante di mortalità, morbilità e invalidità
Nonostante le raccomandazionida parte di tutte le SocietàScientifiche, la terapia con
statinenon sempre è condotta in modo
adeguato
Cardiopatia ischemica
13.000.000 di Americani affetti da CAD, di cui 7.500.000 IMA
1.100.000 IMA/anno solo negli USA, di cui 450.000 recidive
L’importanza della prevenzione secondaria
National Center for Health Statistics, National Heart, Lung and Blood Institute, 2002
Profilo di rischio dei pazienti con CAD
•“Nei pazienti con una precedente manifestazionedi coronaropatia, il rischio relativo di sviluppare un IMA è dalle 5 alle 7 volte superiore a quello di soggetti senza cardiopatia ischemica nota”
•“Nei gruppi di controllo di trial clinici di prevenzione secondaria, l’incidenza di reinfarto è del 6% l’anno, mentre l’incidenza di un primo IMA nei trial di prevenzione primaria in soggetti al alto profilo di rischio è dell’ 1-2%”
Rossouw JE, NEJM 1990; 323: 1112
R1
R2
R3
R4A B
Colesterolo e malattia coronarica - 1
Vecchi e nuovi scenari
R1
R2
R3
R4
Colesterolo e malattia coronarica - 2
Vecchi e nuovi scenari
A B
R1
R2
R3
R4
Colesterolo e malattia coronarica - 3
Vecchi e nuovi scenari
A B
La “rivoluzione copernicana” nell’approccio all’ipercolosterolemia
Area di possibile trattamento
R1
R2
R3
R4A B
VD/VT VD/VT4 VD/VT3 VD/VT2
VT: valore targetVD: valore decisionale
R
Livelli di C-LDL e rischio relativo di CHD
Sulla base di numerosi studi clinici e dei dati disponibili riguardanti le terapie ipocolesterolemizzanti, è stata individuata una stretta correlazione tra i livelli di C-LDL e il rischio relativo di coronaropatia.
I dati suggeriscono che per un piccola riduzione del C-LDL (-30 mg/dl) è possibile osservare una netta riduzione del rischio di coronaropatia, corrispondente a circa il 30%.
Livelli di C-LDL (mg/dl)40 19016013010070
3,7
1,0
Ris
chio
rela
tivo d
i co
ronaro
pati
a (
log s
cale
)
1,3
1,7
2,2
2,9
Grundy SM et al. Circulation 110, 227-38: 2004
Studi di intervento sui lipidiStudi di intervento sui lipidiPrevenzionePrevenzione TerapiaTerapiasecondariasecondaria
4S4S simvastatinasimvastatinaCARECARE pravastatinapravastatinaPost-CABGPost-CABG lovastatinalovastatinaLIPIDLIPID pravastatinapravastatinaGISSI-PrevenzioneGISSI-Prevenzione pravastatinapravastatinaGREACEGREACE atorvastatinaatorvastatinaIDEALIDEAL atorvastatinaatorvastatinaTNTTNT atorvastatinaatorvastatinaProve-ITProve-IT atorvastatinaatorvastatinaA to ZA to Z atorvastatinaatorvastatina
PrevenzionePrevenzione TerapiaTerapiaprimariaprimaria
WOSCOPSWOSCOPS pravastatinapravastatinaAFCAPS/TEXCAPSAFCAPS/TEXCAPS lovastatinalovastatinaCARDSCARDS atorvastatina atorvastatina
MistaMista TerapiaTerapia
PROSPERPROSPER pravastatinapravastatinaALLHAT-LLTALLHAT-LLT pravastatinapravastatinaHPSHPS simvastatinasimvastatinaASCOT-LLAASCOT-LLA atorvastatinaatorvastatinaASPENASPEN atorvastinaatorvastina
PrevenzionePrevenzione TerapiaTerapiasecondariasecondaria
VA-HIT VA-HIT gemfibrozilgemfibrozilBIPBIP bezafibratobezafibrato
PrevenzionePrevenzione TerapiaTerapiaprimariaprimaria
SENDCAPSENDCAP bezafibratobezafibratoHHSHHS gemfibrozilgemfibrozil
MistaMista TerapiaTerapia
DAIS DAIS fenofibratofenofibratoLEADERLEADER bezafibratobezafibratoFIELDFIELD fenofibratofenofibrato
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
CVSurgery
Coronary Drug ProjectCoronary Drug Project
Coronary Drug Project. JAMA 1975; 231:360-381. | Canner PL et al. J Am Coll Cardiol 1986;8:1245-1255.
1966–1975, men with prior MI 5 lipid-influencing drugs
– Estrogen (2 arms), dextrothyroxine, clofibrate, niacin 1 g TID (n=1119)
– Niacin: TC 10%, TG 27%
6 years: reduction in MI
– Only in niacin group 15 years: 4% absolute
reduction in mortality
– NNT = 25
Event Rate (%)
Nonfatal MI/
CHD Death
Nonfatal MI
Stroke/TIA
Placebo
Niacin
–14
–27–26
–47
0
5
10
15
20
25
30
35
JAMA 1984;251:351-364JAMA 1984;251:351-364
The Lipid Research Clinics The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention TrialCoronary Primary Prevention Trial
00
1010
00 11
44
22
22 33 44 55 88
Inci
den
za c
um
ula
tiva
di
Inci
den
za c
um
ula
tiva
di
even
ti (
%)
even
ti (
%)
Anni di follow-upAnni di follow-up66
88
66ColestiraminaColestiramina
77 99
PlaceboPlacebo
FrickFrick MH et al. N Engl J Med 1987;317:1237-45 MH et al. N Engl J Med 1987;317:1237-45
Helsinki Heart StudyHelsinki Heart Study
00
5050
00 11
2020
1010
22 33 44 55
Inci
den
za p
er 1
.000
Inci
den
za p
er 1
.000
AnniAnni66
4040
3030GemfibrozilGemfibrozil
PlaceboPlacebo -34%
Lancet 1994;344:1383-1389 Lancet 1994;344:1383-1389
Scandinavian Simvastatin Scandinavian Simvastatin Survival StudySurvival Study
0,000,00
1,001,00
00 11
0,500,50
22 33 44 55
Pro
po
rzio
ne
di p
azi
en
ti s
en
za
Pro
po
rzio
ne
di p
azi
en
ti s
en
za
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nti
co
ron
aric
i ma
gg
iori
eve
nti
co
ron
aric
i ma
gg
iori
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione66
0,900,90
0,700,70
SimvastatinaSimvastatina
PlaceboPlacebo
0,600,60
p<0,00001p<0,00001
0,800,80 - 35%
Sheperd J et al. N Engl J Med 1995;333:1301-1307 Sheperd J et al. N Engl J Med 1995;333:1301-1307
West of Scotland Coronary West of Scotland Coronary Prevention StudyPrevention Study
00
1212
00 11
66
22
22 33 44 55
Per
cen
tual
e co
n e
ven
tiP
erce
ntu
ale
con
eve
nti
AnniAnni66
1010
88
PravastatinaPravastatina
PlaceboPlacebo
44
p<0,001p<0,001
- 31%
CAD: prevenzione secondaria e terapia con statine
•Principali studi di prevenzione secondaria con statine: risultati di morbilità e mortalità
Risultati
NCEP ATP III, Circulation 2002
4S 4444 5.4 Simvastatin 188 -35%* -35%* -37%* -42%* -30%* -27%*
10/40 mg
CARE 4159 5 Pravastatin 139 -27%* -25%* -27%* -24%* -9% -31%*
40mg
Lipid 9014 5 Pravastatin 150 -25%* -29%* -24%* -24%* -23%* -19%*
Studio
* p<0.05 o inferiore
Paz.Durata(anni)
Statina(dose/d)
C-LDLBasale(mg/dL)
C-LDLVar.%
Eventi coronaricimaggiori Ictus
MortalitàTotale
Mortalitàcoronarica
Rivasco-lariz.
Range di colesterolo negli studi di prevenzione secondaria
mg/dL
300275225200150120 175 250
4S
CARE
LIPID
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
CARE: Major Coronary Events in CARE: Major Coronary Events in Diabetic SubgroupsDiabetic Subgroups
Adapted from Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519.
454035302520151050
Perc
en
t w
ith E
vent
No Diabetes by HistoryNo Diabetes by History Diabetes by HistoryDiabetes by History
Follow-up Time (years)
Perc
en
t w
ith E
vent
Follow-up Time (years)0 1 2 3 4 65 0 1 2 3 4 65
Placebo
Pravastatin
Pravastatin
Placebo
Relative risk = 0.75P=0.05
Relative risk = 0.77P<0.001
454035302520151050
-23
-25
Eventi coronarici e colesterolemia Eventi coronarici e colesterolemia LDL nei trial con statineLDL nei trial con statine
AFCAPS-PIAFCAPS-PIWOSCOPS-PIWOSCOPS-PI
WOSCOPS-RxWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-Rx
HPS-RxHPS-Rx
CARE-RxCARE-RxLIPID-RxLIPID-Rx
4S-Rx4S-Rx
CARE-PICARE-PILIPID-PILIPID-PI
4S-PI
HPS-PlHPS-Pl
% c
on
ev
enti
co
ron
ari
ci
Livelli medi di colesterolemia LDL durante il follow-up (mg/dL)
0
5
10
15
20
25
30
90 110 130 150 170 190 210
PrevenzionePrevenzionesecondariasecondaria
PrevenzionePrevenzioneprimariaprimaria
PI=placebo Rx=trattamento
70
O’Keefe JR et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146O’Keefe JR et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-2146
40
100
40 50
90
80
70
60
50
60 70 80 90 100
MA
CE (
% v
s p
lace
bo)
Variazione del colesterolo LDL (%) duranteil trial e riduzione dell’incidenza (%) dei MACE
Riduzione C-LDL (% vs placebo)
CARE
WOSCOPS
LIPID
4S
ASCOT
HPS
POSCH
MACE= Eventi cardiovascolari maggiori
Lo Studio HPSLo Studio HPS(Heart Protection Study)(Heart Protection Study)
■ Studio di prevenzione primaria e secondaria, randomizzato, Studio di prevenzione primaria e secondaria, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, con un disegno in doppio cieco, controllato con placebo, con un disegno fattoriale 2x2 [Simvastatina 40 mg/die + placebo vitamine fattoriale 2x2 [Simvastatina 40 mg/die + placebo vitamine antiossidanti, Simvastatina 40 mg/die + vitamine antiossidanti, Simvastatina 40 mg/die + vitamine antiossidanti (vitamina E 600 mg, vitamina C 250 mg, Beta-antiossidanti (vitamina E 600 mg, vitamina C 250 mg, Beta-carotene 20 mg), placebo simvastatina + vitamine carotene 20 mg), placebo simvastatina + vitamine antiossidanti, doppio placebo]antiossidanti, doppio placebo]
■ 20.536 pazienti (età 40-80 anni) con malattia coronarica o 20.536 pazienti (età 40-80 anni) con malattia coronarica o ad alto rischio cardiovascolaread alto rischio cardiovascolare
■ Criteri di inclusione: colesterolo totale basale >135 mg/dLCriteri di inclusione: colesterolo totale basale >135 mg/dL■ Periodo di follow-up: almeno 5 anniPeriodo di follow-up: almeno 5 anni■ End-points primari: per Simvastatina mortalità totale, End-points primari: per Simvastatina mortalità totale,
mortalità coronarica, mortalità non coronarica; per mortalità coronarica, mortalità non coronarica; per Vitamine eventi coronarici totali, mortalità coronaricaVitamine eventi coronarici totali, mortalità coronarica
Collins R et al. Lancet 2003;361:2005-2016Collins R et al. Lancet 2003;361:2005-2016
Collins R et al. Lancet 2003;361:2005-2016Collins R et al. Lancet 2003;361:2005-2016
Heart Protection StudyHeart Protection StudySimvastatina: eventi vascolari per pregressa Simvastatina: eventi vascolari per pregressa
patologiapatologia
Rapporto di rischio e IC 95%STATINA PLACEBOCaratteristicabasale (10.269) (10.267) STATINA meglio STATINA peggio
STATIN worse
Precedente infartomiocardico
1.007 1.255
Altra coronaropatia(no IM)
452 597
Nessuna coronaropatia
CVD 182 215
PVD 332 427
Diabete 279 369
Tutti i pazienti 2.042 2.606
(19,9%) (25,4%)
Riduzione del 24% (ES 2,6)2p<0,00001
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234
00 11 22 33 44 55 66 77 8800
2020
4040
6060
8080
100100
Non diabetici senza precedente IMA (n=1.304)Non diabetici senza precedente IMA (n=1.304)Diabetici senza precedente IMA (n=890)Diabetici senza precedente IMA (n=890)Non diabetici con precedente IMA (n=69)Non diabetici con precedente IMA (n=69)Diabetici con precedente IMA (n=169)Diabetici con precedente IMA (n=169)
So
pra
vviv
enza
So
pra
vviv
enza
(%
) (
%)
AnnoAnno
Rischio CV nei diabetici senza pregresso infarto Rischio CV nei diabetici senza pregresso infarto miocardico e nei non diabetici con pregresso miocardico e nei non diabetici con pregresso
infartoinfarto
Diabete come Diabete come equivalente di rischio di equivalente di rischio di
coronaropatiacoronaropatia
Lo Studio CARDSLo Studio CARDS
■ Pazienti:Pazienti: 2.838 diabetici di tipo 2, maschi o femmine, 2.838 diabetici di tipo 2, maschi o femmine, di 40-75 anni, anamnesi negativa per malattia di 40-75 anni, anamnesi negativa per malattia coronarica, malattia cardiovascolare o arteriopatia coronarica, malattia cardiovascolare o arteriopatia periferica e colesterolemia LDL periferica e colesterolemia LDL 160 mg/dL, 160 mg/dL, trigliceridemia trigliceridemia 600 mg/dL600 mg/dL
■ Fattori di rischio aggiuntivi:Fattori di rischio aggiuntivi: uno tra ipertensione uno tra ipertensione arteriosa, retinopatia, micro o macroalbuminuria, fumoarteriosa, retinopatia, micro o macroalbuminuria, fumo
■ Trattamento:Trattamento: Atorvastatina 10 mg/die o placebo Atorvastatina 10 mg/die o placebo■ Endpoint primario:Endpoint primario: Morte, infarto miocardico, angina Morte, infarto miocardico, angina
instabile documentata che ha richiesto ricovero instabile documentata che ha richiesto ricovero ospedaliero, rivascolarizzazione o ictusospedaliero, rivascolarizzazione o ictus
■ Follow-up:Follow-up: 4 anni 4 anni
Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696 Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696
Rischio cumulativo per l’endpoint Rischio cumulativo per l’endpoint primario dello Studio CARDSprimario dello Studio CARDS
Riduzione del rischio relativo: 37% (IC 95%: 17-52); p = 0,001 Riduzione del rischio relativo: 37% (IC 95%: 17-52); p = 0,001
AnniAnni
328328305305
694694651651
1.0741.0741.0221.022
1.3611.3611.3061.306
1.3921.3921.3511.351
AtorvaAtorvaPlaceboPlacebo
1.4281.4281.4101.410
PlaceboPlacebo127 eventi127 eventi
AtorvastatinaAtorvastatina83 eventi83 eventiR
isch
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um
ula
tivo
(%
)R
isch
io c
um
ula
tivo
(%
)
00
55
1010
1515
00 11 22 33 44 4,754,75
Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696 Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696
- 37%
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
StudyStudy DrugDrug No.No.
CHD Risk CHD Risk Reduction Reduction
(overall)(overall)
CHD Risk CHD Risk Reduction Reduction (diabetics)(diabetics)
Primary PreventionPrimary Prevention
AFCAPS/TexCAPS Lovastatin 155 37% 43% (NS)
HPS Simvastatin 3985 24% 26% (p<.00001)
Secondary Secondary PreventionPrevention
CARE Pravastatin 586 23% 25% (p=.05)
4S Simvastatin 202 32% 55% (p=.002)
LIPID Pravastatin 782 25% 19%
4S Reanalysis Simvastatin 483 32% 42% (p=.001)
HPS Simvastatin 1978 24% unreported
CHD Prevention Trials with Statins in CHD Prevention Trials with Statins in Diabetic Subjects: Diabetic Subjects: Subgroup Analyses Subgroup Analyses (cont’d)(cont’d)
Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | HPS Investigators. Presented at AHA, 2001. | Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519. | Pyorala K et al. Diabetes Care 1997;20:614-620. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.
ALLIANCE: variazioni nel ALLIANCE: variazioni nel colesterolo LDL colesterolo LDL
Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-1779
Livelli di colesterolo Livelli di colesterolo LDLLDL
Atorvastatina Atorvastatina fino a 80 mg fino a 80 mg
(n=1146)(n=1146)Terapia abituale Terapia abituale
(n=725)(n=725)
Valori medi iniziali Valori medi iniziali di LDL di LDL (mg/dL)(mg/dL) 147147 146146
Valori medi finali di Valori medi finali di LDL LDL (mg/dL)(mg/dL) 9595 110110
Variazione % mediaVariazione % media -34.3-34.3 -23.3-23.3
ALLIANCE: incidenza degli ALLIANCE: incidenza degli eventi dell’outcome primario eventi dell’outcome primario
Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-1779
End pointEnd pointAtorvastatinAtorvastatin
(n=1217)(n=1217)
Terapia Terapia usuale usuale
(n=1225)(n=1225) pp
End point primario*End point primario* (%) (%) 23,723,7 27,227,2 0,020,02
Morte cardiacaMorte cardiaca (%) (%) 3,53,5 5,05,0 0,0590,059
IM non fataleIM non fatale (%) (%) 4,34,3 7,77,7 0,00020,0002
ACI resuscitatoACI resuscitato (%) (%) 0,20,2 0,40,4 NSNS
Rivascolarizzazione Rivascolarizzazione coronaricacoronarica (%) (%) 16,216,2 18,418,4 0,080,08
Angina instabile con Angina instabile con necessita’ di ricoveronecessita’ di ricovero (%)(%)
10,410,4 12,012,0 NSNS
*L’end point primario e’ l’associazione di morte cardiovascolare, IM non fatale, ACI resuscitato, rivascolarizzazione coronarica e angina instabile che richiede l’ospedalizzazione – 17%
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
0
5
10
15
20
25
30
HMG-CoA Reductase Inhibitor:HMG-CoA Reductase Inhibitor:Secondary PreventionSecondary PreventionRelationship between LDL-C Levels and Event Rates in Relationship between LDL-C Levels and Event Rates in
Secondary Prevention Trials of Patients with Stable CHDSecondary Prevention Trials of Patients with Stable CHD
Event
(%)
LDL-C (mg/dL)
3 70 90 110 130 150 170 190
StatinPlacebo
4S
LaRosa et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435.
LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CHD=coronary heart disease; TNT=Treating to New Targets; HPS=Heart Protection Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events Trial; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study.
210
4S
LIPIDLIPIDCARE
HPS
CAREHPS
TNT (atorvastatin 10 mg/d)TNT (atorvastatin 80 mg/d)
Placebo Eventi = 127
Effetto di atorvastatina sull’endpoint primario CARDS
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696
0
Ris
ch
io c
um
ula
tivo (
%) 15
10
5
0 1 2 3
Anni
Atorvastatina Eventi = 83
Eventi CV maggiori, incluso l’ictus
4 4,75
37% RRR (IC 95%: 17-52)(p=0,001)
Placebo
Atorvastatina
1410 1351 1306 1022 651 305
1428 1392 1361 1074 694 328
RRR= riduzione del rischio relativo; CHD = Coronary Heart Disease.
Adattato da Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.
ASCOT-LLA: atorvastatina riduce l’incidenza degli eventi cardiovascolari maggiori
4
0
1
2
3
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
Anni
36% RRR dell’IMA non fatale e CHD fatale P=0,0005
Atorvastatina(10 mg)
Placebo
Paz
ien
ti c
on
MI n
on
fat
ale
e C
HD
fat
ale
(%)
Lo studio TNT (Treating to New Targets): razionale
140(3,6)
30
0
25
20
5
Paz
ien
ti co
n ev
enti
coro
naric
i (%
)
C-LDL, mg/dL (mmol/L)
15
60(1,6)
10
80(2,1)
100(2,6)
120(3,1)
160(4,1)
180(4,7)
200(5,2)
Atorvastatina 80 mg
Atorvastatina 10 mg
Screening
TNT
?
Modificato da: Kastelein JP, Atherosclerosis. 1999;143(suppl. 1):S17-S21.
Livelli di lipidi durante lo Livelli di lipidi durante lo studio TNTstudio TNT
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
Co
lest
ero
lem
ia t
ota
le (
mg
/dL
)C
ole
ster
ole
mia
to
tale
(m
g/d
L)
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
002020404060608080
100100120120140140160160
MesiMesi
Co
lest
ero
lem
ia L
DL
(m
g/d
L)
Co
lest
ero
lem
ia L
DL
(m
g/d
L)
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
00
5050
100100
150150
200200
250250
MesiMesi
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
002020404060608080
100100120120140140160160
MesiMesi
Tri
gli
ceri
dem
ia (
mg
/dL
)T
rig
lice
rid
emia
(m
g/d
L)
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
00
4040
4444
4848
5656
6060
MesiMesi
Co
lest
ero
lem
ia H
DL
(m
g/d
L)
Co
lest
ero
lem
ia H
DL
(m
g/d
L)
180180200200
5252
Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mgAtorvastatina 80 mg
Incidenza cumulativa di eventi Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari nello studio TNTcardiovascolari nello studio TNT
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,050,05
0,100,10
0,150,15
AnniAnni
Ev
en
ti C
VE
ve
nti
CV
ma
gg
iori
(%
)m
ag
gio
ri (
%) HR = 0,78 (0,69 - 0,89)HR = 0,78 (0,69 - 0,89)
p<0,001p<0,001
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.8664.866 4.7384.738 4.5964.596 4.4564.456 2.3042.304 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.8894.889 4.7744.774 4.6544.654 4.5214.521 2.3442.344 00
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,050,05
0,100,10
AnniAnni
HR = 0,80 (0,69 - 0,92)HR = 0,80 (0,69 - 0,92)p=0,002p=0,002
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.8934.893 4.7834.783 4.6664.666 4.5374.537 2.3372.337 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.9094.909 4.8094.809 4.7064.706 4.5894.589 2.3912.391 00
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,050,05
0,100,10
AnniAnni
HR = 0,78 (0,68 - 0,91)HR = 0,78 (0,68 - 0,91)p<0,001p<0,001
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.6934.693 4.7924.792 4.6704.670 4.5394.539 2.3612.361 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.9114.911 4.8124.812 4.7154.715 4.5964.596 2.3952.395 00
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,010,01
0,020,02
0,040,04
AnniAnni
HR = 0,75 (0,59 - 0,96)HR = 0,75 (0,59 - 0,96)p=0,002p=0,002
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.9374.937 4.8594.859 4.7614.761 4.6634.663 2.4472.447 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.9374.937 4.8624.862 4.7714.771 4.6844.684 2.4512.451 00
0,030,03
Eve
nti
co
ron
aric
iE
ven
ti c
oro
nar
ici
mag
gio
ri (
%)
mag
gio
ri (
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IM n
on
fa
tale
o m
ort
eIM
no
n f
ata
le o
mo
rte
pe
r c
oro
na
rop
ati
a (
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pe
r c
oro
na
rop
ati
a (
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Ictu
s f
ata
le o
Ictu
s f
ata
le o
no
n f
ata
le(%
)n
on
fa
tale
(%)
Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mgAtorvastatina 80 mg
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
IDEAL: eventi coronarici maggiori
Anni dalla randomizzazione
MC
E C
um
ula
tive
Haz
ard
(%
)
0 1 2 3 4 50
4
8
12 Simvastatina 20-40 mg
Atorvastatina 80 mg
(95% CI = 0.78-1.01), HR = 0.89, P=.07
JAMA. 2005;294:2437-2445
-11% RRR
CARDS: atorvastatina riduce il rischio di eventi cardiovascolari primari in pazienti con diabete di tipo 2
Adattato da Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.
Anni
Placebo
Atorvastatina(10 mg)R
isch
io c
um
ula
tivo
(%
)
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4,75
37% RRR nell’incidenza di eventi cardiovascolarimaggiori P=0,001
Placebo n=39Placebo n=39
[31% di tutti I [31% di tutti I primi eventi CVD]primi eventi CVD]
Atorvastatina n=21Atorvastatina n=21
[25% di tutti I primi [25% di tutti I primi eventi CVD]eventi CVD]
((PP=0,016)=0,016)
CARDS: rischio cumulativo per ictus
0000
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
Ris
chio
cu
mu
lati
vo (
%)
Ris
chio
cu
mu
lati
vo (
%)
11 22 33 44 4.754.75
11
22
33
44
Adattato da: Newman C, et al. Presentato a : American Heart Association 2005 Scientific Sessions;November 13-16, 2005; Dallas, TX.
48%48%Riduzione del Riduzione del
rischio relativorischio relativorischio rischio
cumulativo per cumulativo per ictusictus
PlaceboPlaceboAtorvastatina10 mgAtorvastatina10 mg
-0.01
0.05
70 80
0.04
0.03
0.02
0.01
0
90 100 110 120 180
Rid
uzio
ne D
LM
(m
m/a
nno)
Studi di regressione con statine e colesterolo LDL “on trial”
C-LDL (mg/dL)
O’Keefe et al. JACC, 2004
PLAC-1-P
REGRESS-P
CCAIT-P
MAAS-PMARS-P
CCAIT-S
LCAS-S
MAAS-P
REGRESS-S
LCAS-P
PLAC-1-S
REVERSAL-PR
MARS-S
REVERSAL-AT
130 140 150 160 170
y = 0.0004x – 0.0267R2 = 0.6116p = 0.001
DLM: diametro luminale minimo
657 pazienti
• Uomini e donne di età 30-75 anni con indicazioni di angiografia coronarica
• 1 ostruzione, con diametro luminale 20%
• C-LDL 125-210 mg/dL dopo 4-10 settimane di washout
Atorvastatina 80 mg(n=328)
Pravastatina 40 mg(n=329)
18 mesi
Reversal of Atherosclerosis With Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL): disegno dello studioPopolazione di pazienti
• Variazione percentuale del volume dell’ateroma (follow-up meno baseline)
Endpoint primario
Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.
2 settimane di run-in con placebo
REVERSAL: misurazione intravascolare ultrasuonografica
Riprodotto con concessione da: Nissen et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):61F.
REVERSAL: misurazione IVUS delle variazioni volumetriche dell’ateroma
Nissen et al. JAMA. 2004;291:1071.
Riprodotto con concessione da: Nissen. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):61F.
1,6
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
Var
iazi
on
i P
erce
ntu
ali
nel
Vo
lum
e d
ell’
Ate
rom
a (%
)
Progressione(P=0,001)
2,7
-0,4
Nessuna Variazione
(P=0,98)
P=0,02
atorvastatinapravastatina
6
4
2
0
-2
Var
iazi
on
e n
om
inal
e n
el v
olu
me
del
l’at
ero
ma
(mm
3 )
Progressione(P=0,01)
4,4
-0,9
Nessuna Variazione
(P=0,72)
P=0,02
2
1.5
1
0.5
0V
aria
zio
ne
no
min
ale
nel
vo
lum
e d
ell’
ater
om
a (%
) Progressione(P<0,001)
0,2
Nessuna Variazione(P=0,18)
P<0,001
ASAP: superiorità di atorvastatina rispetto a simvastatina nella riduzione dell’IMT carotidea a 1 anno e 2 anni
Variazione dell’IMT carotidea a 1 anno e a 2 anni di trattamento
*
-0.04
-0.03
-0.02
-0.01
0
0.01
0.02
0.03
0.04V
aria
zio
ne
del
lo s
pes
sore
med
io (
mm
)
1 anno 2 anni
-0,027-0,031
0,005
0,036
†
Simvastatina (40 mg)Atorvastatina (80 mg)
*P=.00017; †P<.001.Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:577-581.
-0.01
0.05
70 80
0.04
0.03
0.02
0.01
0
90 100 110 120 180
Rid
uzio
ne D
LM
(m
m/a
nno)
Studi di regressione con statine e colesterolo LDL “on trial”
C- LDL (mg/dL)
O’Keefe et al. JACC, 2004
PLAC-1-P
REGRESS-P
CCAIT-P
MAAS-PMARS-P
CCAIT-S
LCAS-S
MAAS-P
LCAS-P
PLAC-1-S
REVERSAL-PR
MARS-S
REVERSAL-AT
130 140 150 160 170
y = 0.0004x – 0.0267R2 = 0.6116p = 0.001
La progressione sembraarrestarsi per un
C-LDL di 70 mg/dL
REGRESS-S
DLM: diametro luminale minimo
0
30
30 50
20
10
70 90 110 130 210
Even
ti c
oro
nari
ci
(%)
Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi ed C-LDL “on trial”
LDL Cholesterol (mg/dL)
O’Keefe et al. JACC, 2004
4S-P
LIPID-P
150
y = 0.1629x – 4.6776R2 = 0.9029p = 0.0001
25
15
5
HPS-P
HPS-S
LIPID-S
170 190
4S-S
CARE-P
CARE-S
PROVET-IT-PR
PROVET-IT-AT
0
30
30 50
20
10
70 90 110 130 210
Even
ti c
oro
nari
ci
(%)
Studi con statine in prevenzione secondaria: riduzione eventi ed C-LDL “on trial”
C-LDL (mg/dL)
O’Keefe et al. JACC, 2004
4S-P
LIPID-P
150
y = 0.1629x – 4.6776R2 = 0.9029p = 0.0001
25
15
5
HPS-P
HPS-S
Gli eventi sembranoazzerarsi per un
C-LDL di 30 mg/dL
170 190
4S-S
CARE-P
CARE-S
PROVET-IT-PR
PROVET-IT-AT
LIPID-S
Studio DALI: atorvastatina abbassa significativamente i livelli di CRP in pazienti con diabete mellito di tipo 2 in maniera dose-dipendente
*P<0,001.
DALI=Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention Study.IQR=distanza interquartile
van de Ree MA et al. Atherosclerosis. 2003;166:129-135.
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
Var
iazi
on
e re
lati
va r
isp
etto
al l
ivel
lo b
asal
e m
edia
na
(IQ
R)
Placebo Atorvastatina 80 mg
Atorvastatina10 mg
*
6,6
-14,6
-46,7
MIRACL Riduzione negli
eventi ischemici ricorrenti, incluso stroke dopo SCA vs. placebo
REVERSAL Blocco della
progressione dell’aterosclerosi vs. continuata progressione con prava
PROVE-IT Riduzione
nell’endpoint primario composito di mortalità ed eventi CV maggiori comparato con pravastatina
ASCOT-LLA Riduzione in
IM, CHD fatale, e stroke fatale e non fatale vs placebo
CARDS Riduzione nel
primo evento CV e stroke in pazienti con diabete
ASTEROID regressione della
lesione aterosclerotica a livello della placca con rosuvastatina
Pazienti con fattori di rischio
multipli
SCADiabete Placca e aterosclerosi
CHD stabile
ALLIANCE Riduzione nel
primo evento CV in pazienti con CHD nota ed iperlipidemia
TNT Riduzione nel
primo evento CV in pazienti con CHD e LDL-C< 100 mg/dL
Alto rischioBasso rischio Risk continuum
IDEAL Riduzione nel
MCE in pazienti con CHD rispetto alla terapia standard.
SPARCL Riduzione negli
stroke fatali e non vs. placebo
STROKE
Il concetto dell’appropriatezza “interpaziente”
ASAP Riduzione IMT
carotideo con atorvastatina
Lo studio 4S ha lasciato domande irrisolte alle quali hanno risposto trials successivi sulla prevenzione secondaria
1994 1995 - 2005
Conferme delle scoperteFatte nello studio 4S
• CARE• LIPID
Identificazione dei targetottimali di C-LDL
• HPS• TNT
Benefici di un inizio precocenei soggetti con sindrome coronarica acuta (esclusi nel trial 4S)
• MIRACL• PROVE IT• A to Z
Evoluzione della terapiastandard
• IDEAL
Lo studio IDEAL iniziava dove finiva lo studio 4S
The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 2004;94:720-724.
4S4.444 Pazienti
(mai trattati con statine) Simvastatina 20 mg: Titolata per ottenere CT 3,0-5,2 mmol/L
IDEAL
8.888 Pazienti(~ 75% con statine)
Atorvastatina 80 mg
Simvastatina 20 mg: Titolata fino a 40 mg per ottenere CT <4,9 mmol/L
Placebo
188 mg/dL(4,9 mmol/L)
C-LDL 125 mg/dL(3,2 mmol/L)
122 mg/dL(3,1 mmol/L)
C-LDL ?
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435; McGowan MP et al. Circulation. 2004;110:2333-2335; Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; Waters DD et al. Am J Cardiol. 2004;93:154-158.
Simvastatina
50% Atorvastatina
11% Pravastatina
10% Altri
4%
IDEAL: le caratteristiche all’arruolamento riflettono l’evoluzione della terapia nei pazienti coronaropatici fra il 1994 (4S) e il 2005 (IDEAL)
Studio
4S1994
(N=4.444)
CARE1996
(N=4.159)
LIPID1998
(N=9.014)
HPS2002
(N=20.536)
TNT2005
(N=10.001)
IDEAL2005
(N=8.888)
Associazione (%)
Aspirina 37 83 83 63 88 79
Beta-bloccanti 57 41 47 26 55 75
Calcio antagonisti 31 40 36 – 26 19
Rivascolarizzazioni (%) 8 54 41 – 86 40
C-LDL (mg/dL) 188 139 150 132 98 122
Uso di statine (%) 0 0 0 0 57 ~76
Atorvastatina
Simvastatina
Eventi coronarici maggiori*
Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.
Anni dalla randomizzazione
543210
12
0
8
4
Ris
chio
cum
ulat
ivo
per
gli e
vent
ico
rona
rici m
aggi
ori
(%)
Riduzione del rischio relativo = 11%
HR = 0,89 p<0,07
Atorvastatina
Simvastatina
Infarti non fatali
Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.
Anni dalla randomizzazione
10
0
8
6
4
2
543210
Ris
chio
cum
ulat
ivo
per
infa
rto
non
fat
ale
(%)
Riduzione del rischio relativo = 17%
HR = 0,83 p<0,02
Atorvastatina
Simvastatina
Ris
chio
cum
ulat
ivo
degl
i eve
nti
card
iova
scol
ari m
aggi
ori (
%)
I risultati dello studio IDEAL sono convergenti con quelli ottenuti nello studio TNT
Riprodotto da: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.
Endpoint secondario studio IDEAL*
Eve
nti c
ardi
ovas
cola
ri m
aggi
ori (
%)
*Eventi cardiovascolari maggiori = morte per coronaropatia, infarto non fatale, arresto cardiaco rianimato, ictus fatale o non fatale.Atorvastatina non è indicata per la prevenzione secondaria di coronaropatie.
16
Anni dalla randomizzazione
0
15
12
8
4
0 0
10
5
1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Endpoint primario studio TNT*
HR = 0,87 p<0,02 HR = 0,78 p<0,001
RR
R =
13
%
RR
R =
22
%
Atorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mg
Anni dalla randomizzazione
Meta-analisi su 90.056 pazienti in 14 trial randomizzati con statine - Effetto del trattamento
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators; Lancet 2005; 366:1267-78
Non fatal MI 2001 (4,4%) 2769 (6,2%) 0,74 (0,70-0,79)
CHD death 1548 (3,4%) 1960 (4,4%) 0,81 (0,75-0,87)
Any majorcoronary events 3337 (7,4%) 4420 (9,8%) 0,77 (0,74-0,80)
CABG 713 (1,6%) 1006 (2,2%) 0,75 (0,69-0,82)
PTCA 510 (1,1%) 658 (1,5%) 0,75 (0,69-0,90)
Unspecified 1397 (3,1%) 1770 (3,9%) 0,76 (0,69-0,84)
Any coronaryrevascularisation 2620 (5,8%) 3434 (7,6%) 0,76 (0,73-0,80)
Haemorrhagic stroke 105 (0,2%) 99 (0,2%) 1,05 (0,78-1,41)
Presumed ischaemic stroke 1235 (2,8%) 1518 (3,4%) 0,81 (0,74-0,89)
Any stroke 1340 (3,0%) 1617 (3,7%) 0,83 (0,78-0,88)
Any major vascular event 6354 (14,1%) 7994 (17,8%) 0,79 (0,77-0,81)
1,51,00,5
RR (CI)EndpointTrattamento
(45.054)Controllo(45.002)
Eventi (%)
Controlbetter
Treatmentbetter
20% di riduzione del rischio per 1 mmol/L(~38 mg/dl) di riduzione del LDL-C
Effect p<0,0001
Any major vascular event 6354 (14,1%) 7994 (17,8%) 0,79 (0,77-0,81)
-21%
00
11
Rischio relativo per Rischio relativo per coronaropatia (Scala Log)coronaropatia (Scala Log)
Colesterolo LDL (mg/dL)Colesterolo LDL (mg/dL)
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227––239239
Che cosa suggeriscono gli Che cosa suggeriscono gli ultimi studi?ultimi studi?
Tanto maggiore il rischio Tanto maggiore il rischio cardiovascolare, tanto cardiovascolare, tanto maggiore il beneficio del maggiore il beneficio del trattamento con statinetrattamento con statine
Beneficio in tutti i pazienti Beneficio in tutti i pazienti con manifestazioni con manifestazioni aterosclerotiche aterosclerotiche
Beneficio negli anziani e Beneficio negli anziani e nei diabeticinei diabetici
Beneficio proporzionale Beneficio proporzionale all’effetto all’effetto ipocolesterolemizzanteipocolesterolemizzante
3,73,7
2,92,9
2,22,2
1,71,7
1,31,3
1,01,0
40 70 100 130 160 19040 70 100 130 160 190
“The Lower, the Bette
r”
Statine:Efficacia nel ridurre il colesterolo LDL (%)
Dose giornaliera:Atorvastatina
Fluvastatina
Rosuvastatina
Pravastatina
Lovastatina
Simvastatina
10 mg -39 - -47 -22 -21 -30
20 mg -43 -22 -52 -32 -27 -38
40 mg -50 -25 -60 -34 -31 -41
80 mg -60 -36 - - - -47
Anand SS et al. BMJ 2003;326:1407-1408 Anand SS et al. BMJ 2003;326:1407-1408
Pochi pazienti in trattamento ipocolesterolemizzante raggiungono il target terapeuticoThe Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP)
Anno 1996-97 Ricerca condotta su 4888
pazienti dislipidemici adulti, in 5 regioni degli Stati Uniti
• 23% basso rischio
• 47% alto rischio
• 30% con coronaropatia
Risultati: solo il 38% dei pazienti in terapia con statine raggiunge l’obiettivo terapeutico stabilito
Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000;160:459-467Pearson TA et al, Arch Intern Med 2000;160:459-467
Pazienti che non hanno raggiunto Pazienti che non hanno raggiunto l’obiettivo terapeuticol’obiettivo terapeutico
Pazienti che hanno raggiunto Pazienti che hanno raggiunto l’obiettivo terapeuticol’obiettivo terapeutico
100100
9090
5,17 (200)5,17 (200)
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00Basso Basso rischiorischio
(n=1.143)(n=1.143)
Alto Alto rischiorischio
(n=2.285)(n=2.285)
CHDCHD(n=1.460)(n=1.460)
TuttiTutti(n=4.888)(n=4.888)
8080
4,91 (190)4,91 (190)
4,65 (180)4,65 (180)
4,40 (170)4,40 (170)
4,14 (160)4,14 (160)
3,88 (150)3,88 (150)
3,62 (140)3,62 (140)
3,36 (130)3,36 (130)
3,10 (120)3,10 (120)
2,84 (110)2,84 (110)
2,59 (100)2,59 (100)
2,33 (90)2,33 (90)
2,07 (80)2,07 (80)
1,81 (70)1,81 (70)
1,55 (60)1,55 (60)
1,29 (50)1,29 (50)
Media dei livelli di colesterolo LDL Media dei livelli di colesterolo LDL
Co
lesterolo
LD
L, m
mo
l/L (m
g/d
L)
Co
lesterolo
LD
L, m
mo
l/L (m
g/d
L)
% d
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nti
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no
ra
gg
iun
to l
’ob
iett
ivo
Solo il 50% circa dei trattati ha Solo il 50% circa dei trattati ha raggiunto un controllo raggiunto un controllo
adeguatoadeguato
EUROASPIRE I - II Study Group. The Lancet 2001;357:995-1001EUROASPIRE I - II Study Group. The Lancet 2001;357:995-1001
Controllo terapeutico dell’ipercolesterolemia in Controllo terapeutico dell’ipercolesterolemia in pazienti con cardiopatia ischemicapazienti con cardiopatia ischemica
Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria
In TerapiaIn TerapiaNon in TerapiaNon in Terapia
Buon Controllo col. tot. <195 mg/dLBuon Controllo col. tot. <195 mg/dLInadeguato Controllo col. tot. >195 mg/dLInadeguato Controllo col. tot. >195 mg/dL
PazientiPazientiin Terapiain Terapia
EUROASPIRE IIEUROASPIRE II
% P
azie
nti
%
Paz
ien
ti
00
2020
4040
6060
8080
100100
EuropaEuropa ItaliaItalia
% P
azie
nti
%
Paz
ien
ti
00
2020
4040
6060
8080
100100
EuropaEuropa ItaliaItalia
Persistenza al trattamento con statine
Jackevicius C.A. et al. JAMA 2002;288:462-467Jackevicius C.A. et al. JAMA 2002;288:462-467
Paz
ien
ti c
he
assu
mo
no
Paz
ien
ti c
he
assu
mo
no
stat
ine
(%)
stat
ine
(%)
Follow-up (anni)Follow-up (anni)Numero di pazientiNumero di pazienti
a rischioa rischio
379379 12.90112.901 10.66210.662 8.9778.97716.31216.312
106106 19.55819.558 15.82315.823 13.09413.094
2020 33.56433.564 26.40126.401 21.60221.602
25.41625.416
47.68547.685
SindromeSindromecoronarica acutacoronarica acuta
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica
Prevenzione primariaPrevenzione primaria
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaSindrome coronarica acutaSindrome coronarica acuta Prevenzione primariaPrevenzione primaria
00
100100
8080
2020
00 0.250.25 0.50.5 0.750.75 1.001.00 2.002.001.501.50
6060
4040
1.751.751.251.25
40%40%
36%36%
25%25%
Intensive LDL-C Goals for High Risk PatientsIntensive LDL-C Goals for High Risk Patients
*And other forms of atherosclerotic disease.2
† Factors that place a patient at very high risk: established cardiovascular disease plus: multiple major risk factors (especially diabetes); severe and poorly controlled risk factors (e.g., cigarette smoking); metabolic syndrome (triglycerides ≥200 mg/dL + non–HDL-C ≥130 mg/dL with HDL-C <40 mg/dL); and acute coronary syndromes.1
1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.2. Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363–2372.
<100 mg/dL
<70 mg/dL
Recommended LDL-C treatment goals
20062006UpdateUpdate
• If it is not possible to attain LDL-C <70 mg/dL because of a high baseline LDL-C, it generally is possible to achieve LDL-C reductions of >50% with more intensive LDL-C–lowering therapy, including drug combinations.
ATP IIIUpdate 20041
<100 mg/dL:Patients with CHD or CHD risk equivalents(10 year risk >20%)1
<70 mg/dL:Therapeutic option for very high risk patients1
AHA/ACC guidelinesfor patients with CHD*,2
<100 mg/dL:Goal for all patients with CHD†,2
<70 mg/dL:A reasonable goal for all patients with CHD2
Introduction to AHA/ACC Secondary Prevention Guidelines: Introduction to AHA/ACC Secondary Prevention Guidelines: 2006 Update2006 Update
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
Relative Risk 2 Yr. CV Event Rate
None --- 20%
Aspirin 25% 15%
Beta Blocker 25% 11.3%
ACE Inhibitor 25% 8.4%
Lipid-lowering Rx 30% 5.9%
LDL-C 100 70 mg/dL 16% 5.0%
Cumulative Impact of Simple Cumulative Impact of Simple Cardiovascular Protective MedicationsCardiovascular Protective Medications
Cumulative risk reduction if all four therapies are used: 75%Absolute risk reduction: 15%, NNT = 6
Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2000;85:10A–17A.Yusuf S. Lancet 2002;360:2–3.
Cardiovascular (CV) Event = CV death, myocardial infarction, or stroke
LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol
Il peggior predittore di outcame cliniconegativo nella cardiopatia ischemica
dopo la chirurgia cardiaca è la sospensione delle statine
IL MAGGIOR LIMITE ALL’USOCONTINUATIVO DELLE
STATINEÈ
IL DOSAGGIO DEL COLESTEROLO…
Montereggi 2008