dabigatranbeivorhofflimmern könnenwirjetztauf ... · erreichung des therapeutischen zielwertes mit...
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Dabigatran bei Vorhofflimmern
Können wir jetzt auf Marcoumar verzichten?
P. Siostrzonek
Interne II Kardiologie, KH BHS Linz
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Metaanalyse: Warfarin vs. Placebo bei AF
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Metaanalyse: Warfarin vs. ASS bei AF
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CHADS2 Score
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CHA2DS2-VASc Score
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OAK-Indikation bei AF
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Nachteile von Phenprocoumon (Marcoumar)
Eikelboom JW et al. Circulation 2010;121:1523-32
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Warfarin: Enger therapeutischer Bereich
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Erreichung des therapeutischen Zielwertes mit Warfarin
Therapeutisches Ziel wird nur in 50-75% allerMessungen erreicht
Bessere Einstellung bei OAK-Selbstmessungen
RELY: Percent time in therapeutic range (INR):– 64%: all warfarin-treated patients
– 67%: warfarin-experienced
– 61%: warfarin-naïve
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Ezekowitz MD. ESC 2009; oral presentation #5019
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Neue Antikoagulantien
Eikelboom JW et al. Circulation 2010;121:1523-32
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Potentielle Vorteile von neuen oralen Antikoagulantien
Eikelboom JW et al. Circulation 2010;121:1523-32
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RE-LY: Dabigatran vs. Warfarin in AF
Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51
Primary objective: to establish the non-inferiority of dabigatran to warfarin
Minimum 1 year follow-up, maximum of 3 years and median of 2 years of follow-up
AF with ≥1 risk factorAbsence of contraindications*
R
Dabigatran110 mg BID
n=6000
Warfarin1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2.0–3.0)n=6000
Dabigatran150 mg BID
n=6000
*Severe heart-valve disorder, stroke ≤14 days or severe stroke ≤6 months before screening, increased haemorrhage risk, creatinine clearance <30 mL/min, active liver disease, pregnancy; BID = twice daily; INR = international normalized ratio
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Baseline characteristics
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51
CharacteristicDabigatran110 mg BID
Dabigatran150 mg BID
Warfarin
Randomized (n) 6015 6076 6022
Mean age (yrs) 71.4 71.5 71.6
Male (%) 64.3 63.2 63.3
CHADS2 score (mean) 2.1 2.2 2.1
0/1 (%) 32.6 32.2 30.92 (%) 34.7 35.2 37.0
3+ (%) 32.7 32.6 32.1
Prior stroke/TIA (%) 19.9 20.3 19.8
Prior MI (%) 16.8 16.9 16.1
CHF (%) 32.2 31.8 31.9
Baseline ASA (%) 40.0 38.7 40.6
Warfarin-naïve (%) 49.9 49.8 51.4
ASA = acetylsalicylic acid (Aspirin); BID = twice daily; CHF = congestive heart failure; MI = myocardial infarction; TIA = transient ischaemic attack
Tab
le rep
rodu
ced
with
perm
ission
: ©
2009
Mas
sach
uset
ts M
edical
Soc
iety
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Incidence of stroke or systemic embolism
BID = twice daily; NI = non-inferiority; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority
RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81)
Stro
ke/s
yste
mic e
mbo
lism
(%
/yr)
Events/n: 183/6015 134/6076 202/6022
Dabigatran110 mg BID
Dabigatran150 mg BID
Warfarin0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
1.54
1.11
1.71
P<0.001 (Sup)
P<0.001 (NI)
RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10)
RRR35%
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
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Major bleeding
BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiority
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Maj
or b
leed
ing
(%/y
r)
Dabigatran110 mg BID
Dabigatran150 mg BID
Warfarin
Events/n: 342/6015 399/6076 421/6022
RR 0.80 (95% CI: 0.70–0.93)
P=0.003 (Sup) RR 0.93 (95% CI: 0.81–1.07)
P=0.32 (Sup)RRR20%
2.87
3.323.57
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
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Data represent %/yr; *Net clinical benefit was predefined as the composite of stroke/systemic embolism (SSE), myocardial infarction, death or major bleeding; BID = twice daily; D = dabigatran; NI = non-inferior; Sup = superior; W = warfarin
CharacteristicDabigatran110 mg BID
Dabigatran150 mg BID
WarfarinP value
D 110 mg vs. W
P valueD 150 mg
vs. W
Patients (n) 6015 6076 6022 – –
Net clinical benefit 7.34 7.11 7.91 0.09 0.02
SSE 1.54 1.11 1.71<0.001 (NI)
0.30 (Sup)
<0.001 (NI)
<0.001 (Sup)
Death 3.75 3.64 4.13 0.13 0.051
Major bleeding 2.87 3.32 3.57 0.003 0.32
Pulmonary embolism 0.12 0.15 0.10 0.71 0.30
Myocardial infarction 0.82 0.81 0.64 0.09 0.12
Net clinical benefit and components
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
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RE-LY: summary results
110 mg dose vs. warfarin
Comparable rates of stroke/systemic embolism
Statistically significant reduction in haemorrhagic stroke
Statistically significant reduction in major bleeding rates
Significant reduction in total bleeds, life-threatening bleeds and intracranial bleeds
150 mg dose vs. warfarin
Statistically significant reduction in stroke/systemic embolism
Statistically significant reduction in haemorrhagic stroke
Statistically significant reduction in vascular mortality
Comparable rates of major bleeding rates
Significant reduction in total bleeds, life-threatening bleeds and intracranial bleeds
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
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Dabigatran (2x150mg vs Warfarin): NNT, NNH
NNT/Jahr
Stroke/Embolism 166
Major bleed 285
Intracranial bleed 294
Death 217
NNH/Jahr
GI-bleed 204
MI 588
PE 2000
Net clinical benefit: 1 Pat. von 125 behandelten Patienten/Jahr
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Cardioversion subgroup analysis:stroke or systemic embolism
Koti MJ et al. ACC 2010; abstr 1078-124
Stro
ke/s
yste
mic e
mbo
lism
(%
)
n: 647 672 664
Dabigatran110 mg BID
Dabigatran150 mg BID
Warfarin0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
0.8
0.3
0.6
P=0.40
P=0.71
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Welche Patienten sollen von Marcoumar auf Pradaxa umgestellt werden?
Alle Patienten?
Nur Patienten mit schlechter INR Einstellung?
RE-LY subgroup analysis: time in therapeutic range (TTR)
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TTR subgroup analysis:stroke and systemic embolism
cTTR
Dabigatran110 mg
Dabigatran
150 mg
Warfarin Dabigatran 110 mg
vs. warfarin
Dabigatran 150 mg
vs. warfarin
Rate per100-person
yrs
Rate per 100-person
yrs
Rate per100-person
yrs
HR
(95% CI)
P value (interaction)
HR
(95% CI)
P value (interaction)
<57.1% 1.91 1.10 1.92 1.00
(0.68–1.45)
- 0.57
(0.37–0.88)
-
57.1–65.5%
1.67 1.04 2.06 0.81
(0.56–1.17)
- 0.50
(0.33–0.77)
-
65.5 –72.6%
1.34 1.04 1.51 0.89
(0.58–1.36)
- 0.69
(0.44–1.09)
-
>72.6% 1.23 1.27 1.34 0.92
(0.59–1.45)
0.89 0.95
(0.61–1.48)
0.20
Interaction P value evaluated by a multivariate approach with centre-based TTR as a continuous variable
TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; CI = confidence interval;INR = international normalized ratio
Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83
The primary outcomes of the RE-LY® study are consistent irrespective of centre-based INR control
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TTR subgroup analysis: intracranial bleeding
cTTR
Dabigatran110 mg
Dabigatran150 mg
Warfarin Dabigatran 110 mgvs. warfarin
Dabigatran 150 mgvs. warfarin
Rate per100-person
yrs
Rate per100-person
yrs
Rate per100-person
yrs
HR(95% CI)
P value(interaction)
HR (95% CI)
P value(interaction)
<57.1% 0.28 0.34 0.64 0.43
(0.19–1.00)
0.53
(0.25–1.15)
57.1–65.5%
0.30 0.42 0.93 0.31
(0.15–0.66)
0.45
(0.24–0.88)
65.5–72.6%
0.13 0.24 0.67 0.20
(0.07–0.58)
0.35
(0.15–0.82)
>72.6% 0.21 0.30 0.77 0.27
(0.11–0.66)
0.71 0.39
(0.18–0.84)
0.89
Dabigatran 110 mg and 150 mg reduce the risk of intracranial bleeding compared with warfarin, irrespective of centre-based INR control
Interaction P value evaluated by a multivariate approach with centre-based TTR as a continuous variable
TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; CI = confidence interval;INR = international normalized ratio
Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83
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TTR subgroup analysis: major bleeding
cTTR
Dabigatran110 mg
Dabigatran150 mg
Warfarin Dabigatran 110 mgvs. warfarin
Dabigatran 150 mgvs. warfarin
Rate per100-person
yrs
Rate per100-person
yrs
Rate per100-person
yrs
HR(95% CI)
P value(interaction)
HR (95% CI)
P value(interaction)
<57.1% 2.36 2.54 3.59 0.65
(0.48–0.89)
0.71
(0.52–0.96)
57.1–65.5%
3.38 3.33 4.13 0.82
(0.63–1.06)
0.81
(0.62–1.05)
65.5–72.6%
2.82 3.80 3.40 0.83
(0.62–1.11)
1.13
(0.87–1.48)
>72.6% 2.81 3.60 3.11 0.90
(0.67–1.21)
0.50 1.16
(0.88–1.54)
0.03
Dabigatran 110 mg is superior to warfarin in terms of major bleeding, irrespective of centre-based INR control
With dabigatran 150 mg there are less major bleedings compared with warfarin at lower cTTR,but similar events at higher cTTR
Interaction P value evaluated by a multivariate approach with centre-based TTR as a continuous variable
TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; CI = confidence interval;INR = international normalized ratio
Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83
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Welche Patienten sollen auf Pradaxa eingestelltwerden?
Alle Patienten?
Patienten mit niedrigem CHADS2 Score?
Patienten mit hohem CHADS2 Score?
RE-LY subgroup analysis: CHADS2
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CHADS2 subgroup analysis: baseline characteristics
CHADS2 score 0–1 2 3–6
Number of patients 5775 6455 5882
Mean age (yrs) 69.5 71.9 73.0
Type of AF (%)PersistentParoxysmalPermanent
313633
333235
323038
Congestive heart failure (%) 12 35 48
Hypertension (%) 59 85 91
Age ≥75 yrs (%) 18 46 55
Diabetes mellitus (%) 3 22 45
Stroke/TIA (%) 0 6 55
Myocardial infarction (%) 13 15 22
Time in treatment range (%)(warfarin patients only)
66 65 62
Oldgren J et al. ACC 2010; abstr 0903-04
TIA = transient ischaemic attack
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CHADS2
score
Annual rate (%)
D 110 mg BID
D 150 mg BID Warfarin
0–1 1.06 0.65 1.05
2 1.43 0.84 1.38
3–6 2.12 1.88 2.68
CHADS2 subgroup analysis: stroke and systemic embolism
BID = twice daily; D = dabigatran; P values for interaction
Oldgren J et al. ACC 2010; abstr 0903-04
P=0.82
Dabigatran 150 mg BID vs. warfarin
0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0
P=0.44
0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0
Dabigatran 110 mg BID vs. warfarin
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CHADS2 subgroup analysis: major bleeding
Dabigatran 150 mg BID vs. warfarin
P=0.4
Dabigatran 110 mg BID vs. warfarin
P=0.08
Oldgren J et al. ACC 2010; abstr 0903-04
0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0 0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0
CHADS2
score
Annual rate (%)
D 110 mg BID
D 150 mg BID Warfarin
0–1 1.81 1.96 2.70
2 2.71 2.80 3.14
3–6 3.62 4.64 4.28
BID = twice daily; D = dabigatran; P values for interaction
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CHADS2 subgroup analysis: intracranial bleeding
Oldgren J et al. ACC 2010; abstr 0903-04
P=0.63 P=0.89
Dabigatran 150 mg BID vs. warfarin
Dabigatran 110 mg BID vs. warfarin
CHADS2
score
Annual rate (%)
D 110 mg BID
D 150 mg BID Warfarin
0–1 0.20 0.20 0.51
2 0.22 0.24 0.64
3–6 0.26 0.49 1.07
BID = twice daily; D = dabigatran; P values for interaction
0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0 0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0
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Welche Patienten sollen auf Pradaxa eingestelltwerden?
Junge Patienten?
Alte Patienten?
Patienten mit normaler Nierenfunktion?
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion?
RE-LY subgroup analysis: Age, Renal function
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Annual rate (%)
D 110 mg BID
D 150 mg BID Warfarin
Age (yrs)
<65 1.48 0.69 1.35
65–74 1.26 0.98 1.43
≥75 1.87 1.43 2.1
Creatinine clearance (mL/min)
30–50 2.26 1.33 2.65
51–80 1.65 1.24 1.76
>80 0.92 0.72 1
Age and renal function subgroup analysis:stroke and non-CNS embolism
Healey JS et al. ACC 2010; abstr 1078-120
P=0.58
Dabigatran 110 mg BID vs. warfarin
P=0.76
0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0
P=0.36
Dabigatran 150 mg BID vs. warfarin
P=0.72
0.5 1.0 1.5
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
0 2.0
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Age and renal function subgroup analysis:major bleeding
Healey JS et al. ACC 2010; abstr 1078-120
Annual rate (%)
D 110 mg BID
D 150 mg BID Warfarin
Age (yrs)
<65 0.76 0.79 2.32
65–74 2.12 2.45 3.08
≥75 4.21 4.81 4.09
Creatinine clearance (mL/min)
30–50 5.07 4.85 5.17
51–80 2.62 3.04 3.44
>80 1.36 1.88 2.18
P=0.1
Dabigatran 110 mg BID vs. warfarin
P=0.0003
0.5 1.0 1.50 2.0
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
P=0.91
Dabigatran 150 mg BID vs. warfarin
P=0.0001
0.5 1.0 1.50 2.0
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
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Age and renal function subgroup analysis:haemorrhagic stroke
Healey JS et al. ACC 2010; abstr 1078-120
Annual rate (%)
D 110 mg BID
D 150 mg BID Warfarin
Age (yrs)
<65 0.05 0.05 0.38
65–74 0.08 0.08 0.31
≥75 0.2 0.15 0.47
Creatinine clearance (mL/min)
30–50 0.26 0.12 0.58
51–80 0.12 0.09 0.47
>80 0.03 0.08 0.13
P=0.67
Dabigatran 110 mg BID vs. warfarin
P=0.51
0.5 1.0 1.50 2.0
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
P=0.4
Dabigatran 150 mg BID vs. warfarin
P=0.75
0.5 1.0 1.50 2.0
Dabigatranbetter
Warfarinbetter
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Dabigatran bei Alten und bei Niereninsuffizienz
Der Vorteil von Dabigatran hinblicklich Vermeidung von Schlaganfällen erscheint unabhängig von Lebensalter und Nierenfunktion.
Bei Pat. <75a weist Dabigatran gegenüber Warfarin ein niedrigeresRisiko für intra- und extrakranielle Blutungsereignisse auf.
Bei Pat. >75a weist Dabigatran gegenüber Warfarin ein niedrigeresRisiko für intrakranielle Blutungen, aber ein zumindest gleich hohesRisiko für extrakranielle Blutungen auf.
Bei Pat. mit eingeschränkter Nierenfunktion (bis GFR 30) weistDabigatran gegenüber Warfarin ein niedrigeres Risiko fürintrakranielle und ein vergleichbares Risiko für extrakranielleBlutungen auf.
Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123:2363-72
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Pradaxa®: Zulassung bei Vorhofflimmern
Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvuläremVorhofflimmern mit einem oder mehreren der folgenden Risikofaktoren:– Vorausgegangener Schlaganfall, transitorische
ischämische Attacke oder systemische Embolie– Linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40%– Symptomatische Herzinsuffizienz, ≥ NYHA Klasse 2– Alter ≥ 75 Jahre– Alter ≥ 65 Jahre einhergehend mit einer der folgenden
Erkrankungen: • Diabetes mellitus, • koronare Herzerkrankung oder • arterielle Hypertonie
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Pradaxa® Dosierung bei VH-Flimmern
Die empfohlene Tagesdosis von Pradaxa ist 300 mg,
eingenommen als 1 Kapsel zu 150 mg zweimal täglich.
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Pradaxa® Dosierung bei VH-Flimmern
Die 2x110 mg Dosierung ist empfohlen für folgende Patientengruppen:
Patienten älter als 80 Jahre
Patienten mit Verapamil (Isoptin®) Begleitmedikation
Die 2x110 mg Dosierung ist zu erwägen für folgende Patientengruppen:
Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko
Patienten mit hohem Blutungsrisiko und mäßig beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/min)
Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux
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von Vitamin-K-Antagonisten:
− sobald INR-Wert < 2,0
von einem parenteralen Antikoagulans:
− 0-2 Stunden vor der nächsten vorgesehenen Anwendung
oder
− bei fortlaufender Behandlung (z. B. intravenöse Behandlung mit unfraktioniertem Heparin) zum Zeitpunkt des Absetzens
Umstellung auf Pradaxa®
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Nierenfunktion(CrCl in ml/min)
GeschätzteHalbwertszeit
(Stunden)
Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatranvor einem elektivem Eingriff
Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher 24 Stunden vorher
≥ 50 bis < 80 ca. 15 2-3 Tage vorher 1-2 Tage vorher
≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher2-3 Tage vorher (> 48 Stunden)
Vorgehensweise bei elektiven Eingriffen
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Vorgehensweise bei akuten Blutungen oder bei Akutoperationen
Ist ein Aufschub möglich, sollte der Eingriff frühestens 12 Stunden nach der letzten Dabigatran-Einnahme erfolgen
Aufgrund der geringen Plasmaproteinbindungsrate kann bei schweren Blutungen eine Hämodialyse erwogen werden (Dabigatran kann innerhalb von 2-3 Stunden zu 62-68% hämodialysiert werden)
Bei lebensbedrohlichen Blutungen können folgende Medikamente eingesetzt werden: Fresh Frozen Plasma, Prothrombinkomplex, rekombinanter Faktor VIIa
Thrombozytenkonzentrate sollten bei gleichzeitiger Thrombopenie oder rezenter Gabe von Plättchenfunktionshemmern gegeben werden
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Die Thrombinzeit wird durch Dabigatran in der Regel massiv verlängert (bis zur Unmessbarkeit).
Mit humanem, gepooltem Normalplasma verdünntes Probenplasma wird im Hemoclot-Test durch Zugabe von Thrombin zur Gerinnung gebracht.
– Die Verlängerung des Hemoclot-Tests ist linear dosisabhängig, jedoch liegen derzeit noch keine Referenzbereiche vor.
– Eine Normalisierung des Hemoclot-Tests nach Absetzen von Dabigatran (z.B. präoperativ) schließt eine signifikante antikoagulatorischeWirkung praktisch aus.
Effekt von Dabigatran auf die TZ
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RELY: Adverse effects,Discontinuation
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RELY: Bleeding
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Pradaxa® - Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile
Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl < 30 ml/min)
Akute, klinisch relevante Blutung
Organschäden, die das Blutungsrisiko erhöhen
Spontane oder pharmakologisch bedingte Einschränkung der Hämostase
Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Überleben erwarten lässt
Gleichzeitige Behandlung mit systemisch verabreichtem Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol oder Tacrolimus
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Wechselwirkungen mit Pradaxa®
Kein Abbau von Dabigatran über das Cytochrom-P450-System
Kein Interaktionspotential mit Nahrungsmitteln
Da die Dabigatran Prodrug ein Substrat des Effluxtransporters P-Glykoprotein (PgP) ist, gibt es Interaktionen mit P-Glykoproteininhibitoren und –induktoren.
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Wechselwirkungen mit Pradaxa®
P-Glykoproteininhibitoren
gleichzeitige Anwendung � erhöhte Dabigatran-Plasmakonzentration
dennoch keine Dosisanpassung bei Amiodaron und Chinidin, Clarithromycin
KI bei Ketokonazol, Ciclosporin, Tacrolimus
bei gleichzeitiger Medikation mit Verapamil Reduzierung der Dabigatrandosis auf 2x110 mg
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P-Glykoproteininduktoren:
gleichzeitige Anwendung � verringerter Dabigatran-Plasmaspiegel
Beispiele: Rifampicin, Johanniskraut, Carbamazepinoder Phenytoin
� gleichzeitige Anwendung von PgP-Induktoren sollte vermieden werden
Wechselwirkungen mit Pradaxa®
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Antacida
keine klinisch relevante Wirkung auf das Ausmaß der Resorption von Dabigatran bei gleichzeitiger Anwendung (z.B. Ranitidin)
PPIs
Bei gleichzeitiger Anwendung von Pantoprazol sowie anderer Protonenpumpen-Hemmer im Rahmen klinischer Prüfungen ergaben sich keine Auswirkungen auf die Wirksamkeit von Pradaxa®.
Wechselwirkungen mit Pradaxa®
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Europa:
Zulassung am 04.08.2011
Handelsname: Pradaxa®
Zugelassen zur Prävention von ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und zumindest 1 zusätzlichen Risikofaktor
Empfohlene Standarddosierung 150 mg zweimal täglich
Dosierung 110 mg zweimal täglich für
– Patienten älter als 80 Jahre
– Patienten mit Verapamil-Begleitmedikation
Dabigatran-Zulassung
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Mögliche Bedenken gegen breiten Einsatz von Dabigatran
Compliance: 2x tägliche Einnahme erforderlich, keine Kontrollen!
Dosis: zu hohe/niedrige Dosis: kein entsprechender Test (wie INR bei Marcoumar) für Dabigatran vorgesehen.
Pause vor Operation, nach Trauma: wenig Erfahrung mit Dabigatran.
Akute Blutung: Management unsicher, kein Antidot!
Sicherheitsdaten noch begrenzt (Ximelagatran!)
Kosten AVP € 141.60/Mo= € 1699/Jahr
– Net clinical benefit: 1 in 125 Patienten (2x150mg D)
– € 1699 x 125= € 212.000 um ein Ereignis zu verhindern
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Welche Patienten könnten von Dabigatranbesonders profitieren?
Patienten mit schlechter Marcoumar-EinstellungPatienten mit NW (Osteoporose, Blutungen?) unter MarcoumarPatienten mit guter ComplianceJüngere Patienten mit normaler Nierenfunktion
Welche Patienten könnten von Dabigatran weniger profitieren?
Patienten mit exzellenter Marcoumar –Einstellung (Selbstmessung)
Patienten mit geringer Compliance, alte vergessliche Patienten
Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion/ Risiko für passagere Niereninsuffizienz (zB. Herzinsuffizienz)
Patienten mit Dyspepsie (GI-Blutung) unter Dabigatran
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(Meine) Konklusion
Die neuen oralen Antikoagulantien stellen ohne Zweifel einen wesentlichen Fortschritt in der Therapie des AF dar.
Die 3 publizierten großen Phase III Studien mit Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zeigen (in unterschiedlicher Deutlichkeit und je nach Dosierung)– eine Reduktion von Schlaganfällen/Embolien um bis zu 20-40%– eine Reduktion von schweren Blutungen um bis zu 30%– eine Reduktion von intrakraniellen Blutungen um bis zu 60%
Dabigatran ist die erste zugelassene Substanz und wird voraussichtlich in wenigen Monaten erstattungsfähig sein.
Wir sollten jene Patienten auf Dabigatran umstellen, die derzeit Probleme mit der Marcoumareinstellung haben.
Dabigatran sollte (bei einem tragbaren Preis) bei jeder Neueinstellung –unter Beachtung der vorhin genannten Einschränkungen und Kontraindikationen -die 1. Option bei nicht valvulärem AF darstellen.
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HAS-BLED Blutungsscore