da passeggero a co-pilota: la medicina centrata sul ... · mediamente, il 50% dei pazienti a cui...
TRANSCRIPT
Dapasseggeroaco-pilota:lamedicinacentratasulpazienteaglialboridellasanitàdigitale
Luciano Moretti
Modelli di welfare e modelli professionali: la sfida tecnologica
Paper per la IX Conferenza ESPAnet Italia “Modelli di welfare e modelli di capitalismo.
Le sfide per lo sviluppo socio-economico in Italia e in Europa”
Macerata, 22-24 settembre 2016
Divisione di Cardiologia, Ospedale Mazzoni, 63100 Ascoli Piceno [email protected]
Dapasseggeroaco-pilota:lamedicinacentratasulpazienteaglialboridellasanitàdigitale
Abstract
Nel15mosecoloprodurreunlibroeraestremamentecostosoeconseguentementemenodell’8%dellapopolazioneEuropeaeraingradodileggere.SololaChiesaeleclassipiùagiateavevanoaccessoallaparolascritta.Pertuttiglialtrilaconoscenzavenivatrasmessaoralmente.Ilibrieranomanoscrittiedoccorrevamoltotempoperrealizzarneunacopia.Il23Febbraio1455JohannesGutemberg,inventoredellastampaacaratterimobili,pubblicòlaprimaBibbiaa42lineedandoluogoallapiùgranderivoluzionedellacomunicazioneumanaeallademocratizzazionedellaconoscenzaedell’informazione.SecondoEricTopol,direttoredelloScrippsTranslationalScienceInstituteinLaJolla,Californiaedautoredellibro“ThePatientWillSeeYouNow:TheFutureofMedicineisinYourHands”uscitonelGennaio2015,cisonomolteanalogietraquelperiodoeigiorninostrigrazieallagrandediffusionedeglismartphonecherappresentanola“stampaacaratterimobili”dellamedicinadel21mosecolo.Attraversolosmartphoneilpazienteèingradodiaccedereall’informazionemedica,monitorarelepropriefunzionifisiologicheeprodurreipropridaticlinici.Stiamocioèassistendoallademocratizzazionedell’informazionemedicaconnotevoliimplicazioniperl’industria.Munitidelpropriosmartphone,ipazientinonsarannopiùconsideratimeriesecutoridaunsistemasanitariopaternalisticoedimpersonale.Nonostantelapercentualedipazientichecomprendeipropridaticlinicirappresentiancoraun’esiguaminoranza,giàs’intravedel’enormepotenzialitàdiun’informazionemedicaparitariachefaràemergereilpazientecomeun’autoritàdell’interosistema.Tuttavia,conildispiegarsidell’effettoGutenberg,devonoesserestabilitesostanzialiinnovazionieducative,culturalienormativesiaperimedicisiaperipazienti.Lastampaacaratterimobiliharesodisponibileunagrandequantitàdilibri,malepersonehannodovutoimpararealeggereprimachetaletecnologiapotesseesercitarecompletamenteilproprioimpatto.Analogamenteglismartphone,indissolubilmentelegatiallasanitàdigitale,potrannodemocratizzarelamedicinasoloapattochegliesseriumaniimparinoadusarli.
TelemedicinaomHealth
PertelemedicinaomHealthsiintendelapraticadellamedicinaconilsupportodidispositiviportatili.Neiprimiannidel21mosecolo,lascienzaelatecnologiadeisemiconduttori,secondolaleggediMoore(1),hannodatoluogoallacrescenteminiaturizzazionedialcunidispositividiagnostici,incorporatioconnessiallosmartphone.L’utilizzoditalidispositivi(2),ingradodimonitorareidiversiaspettidellostatodisaluteodimalattia, contribuisceafarripensareprofondamenteilparadigmadelmodellosanitario,chenonsaràpiùsistema-centricomasemprepiùimperniatosullacentralitàdelpaziente.E’ilpazientechegeneraipropridaticlinicielimonitorizzaneltempo(3,4),aumentandoinmodoesponenzialeilpropriocoinvolgimentonellagestionedelsuostatodisalute(Tabella1),riducendoicostiemigliorandogliesiti(5).Machidovrebbeadottareperprimolatelemedicina:ilpaziente,ilmedicooilsistemasanitario?Considerataladiffusioneesponenzialedeidispositivimobilielaprogressivamedicalizzazionedellosmartphonesaràsicuramenteilpazienteadadottareperprimolatelemedicina.SecondounarecenterevisionediS.V.Bhavnani(6)dellaScrippsHealthandtheScrippsClinicDivisionofCardiology,inLaJolla,California,idispositividigitaliutilizzatidallatelemedicinapossonoesseredistintiin1)applicazionisoftwaredestinateallepiattaformemobili(lecosiddette“app”attualmentepresentisulmercatoinnumero>160000)(7);2)Dispositiviconnessiallosmartphone;3)Dispositiviindossabilisenzafili(wearableandwireless);4)Piattaformepalmaridiimmagini;5)Tecnologiebasatesusensoriminiaturizzati(8,9).
Tabella1.Alcunecaratteristichechedifferenzianolavecchiadallanuovamedicina(modificatadauntweetdiEricTopoldel28Febbraio2015delle10:37AM)
Vecchiamedicina NuovamedicinaBasatasullapopolazione Basatasull’individuoOne-Off,Ambulatoriomedico IntemporealeDatigeneratisuprescrizione DatigeneratidalpazienteCartellaclinica,noncondivisa Cartelladelpaziente,controllataecondivisa
dalpazienteInformazioniinpossessodeimediciedegliOspedali
Informazioniinpossessodelpaziente
Costosa,tecnologiapesante Micriprocessoriabassocosto,primaleggediMoore
Datilimitati Daticontinui
Diseguito,verrannobrevementeillustratealcunetecnologie,disponibilisulmercato,approvatedalleautoritàregolatorieeuropeeestatunitensi.Percercaredimettereordinenelmondocaoticodelleapp,l’organizzazioneno-profitHackingMedicineInstitute(HMI),direttaemanazionedelMIT(MassachusettsInstituteofTechnology),halanciatounapiattaformadenominataRankedHealth(http://mobihealthnews.com/44672/mit-hacking-medicine-group-forms-nonprofit-to-tackle-digital-health-efficacy)(10)incuivengonorecensiteleappriguardantilasalute.L’iniziativasiprefiggediorientarepazientiemedicinellasceltadell’apppiùadatta,fornendounaschedadivalutazionecheindicalarilevanzaclinica,lafacilitàd’uso,leevidenzesucuisibasa,elacredibilitàdichilapropone.Vedremopiùavantialcuniesempidiapppersmartphoneedilororisultaticontroversi.
DispositiviconnessialloSmartphone
Perquantoriguardaidispositiviconnessiallosmartphone,unesempiotipicovienedall’Australiaeconsistenell’applicareallacassaunacoppiadielettrodicheconsentonoilmonitoraggiotelemetricodell’ECG.Ildispositivo,denominatoiECG,èstatoinventatoindaAliveCor®,edapprovatonel2013,siadallaFDAamericanasiadallaMDD(MedicalDeviceDirective)dell’UnioneEuropeaperusomedicoepersonale.Appoggiandoleditadellamanodestraedellamanosinistrasuglielettrodi,siottengono30secondiditracciatoECGmonocanalecheapparesuldisplaydellosmartphone.Conildispositivo,sonodisponibilialgoritmivalidatiautomatici,chefornisconoalpazienteun’analisiimmediatadelritmocardiaco,rivelandolapresenzadifibrillazioneatriale.Poichèlafibrillazioneatrialeparossistica,sintomaticaosubclinica,ècausanotadistrokeischemico(11),ildispositivooffreilvantaggiodiunarilevazioneimmediatadelritmocardiacoevitandomonitoraggiECGraficiprolungaticondispositiviesterni(holter)ointerni(pacemakerelooprecorder).Bastaricordarechel’incidenzadistroke,nellafibrillazioneatrialesubclinica,variadal9al16%neipazientiaffettidamalattiecerebrovascolari,ipertensioneediabeteperapprezzareilvalorediquestaimportantenovità,introdottainambitoclinicodallatelemedicina(12–14).Ilcostorelativamentebasso($99sulmercatoamericano)edilgrandeutilizzochenefailpazientelorendeunarealealternativaalmonitoraggioprolungatotradizionale(15).
DispositiviWirelessedispositiviindossabili
Analogamenteaidispositiviconnessiallosmartphone,sonostatisviluppatidispositivichedialoganoconlosmartphoneechesonoingradodieffettuareilmonitoraggiocontinuodellapressionearteriosaedellaglicemia.GoogleattraversolasuaconsociataVerily(precedentementeGoogleLifeSciences)habrevettatounalenteacontatto“smart”ingradodimisurarelaglicemiadelliquidolacrimaleediaggiornarlasultelefonino(Fig1).Conunmiliardodipersonesulpianetacolpitedadiabeteodapre-
diabete,ilmonitoraggiocontinuoeaccuratodellaglicemiasaràsicuramenteingradodiaiutareipazientiadadottareabitudinidivitapiùsalutariequindiacontrollaremegliolamalattia.Anchenelmondodell’ipertensionearteriosa,cheinteressail26%dellapopolazioneadultamondiale,l’innovazionetecnologicaèdestinataacambiareleregoledelgioco.Ilmonitoraggio continuodellapressionearteriosastaperessererivoluzionatodal“ProjectZeroWristBloodPressureMonitor”dellaOmron(16)chehamessoapuntounosfigmomanometrodelledimensionidiunorologiodapolso(Fig1)ingradodifarerilevazionitantoaccuratequantoquelledelleapparecchiatureprofessionali,attualmenteindotazionenegliambulatorimedicienegliospedali.L’apparecchio,all’esamedellaFDAperapprovazione,èdestinatoacambiarecompletamentel’approccioterapeuticodell’ipertensione,perchéingradodivalutareivaloridipressionearteriosaequindil’efficaciadellaterapiainattoanchenellecondizionidivitapiùdisparateedinmodofacilmenteripetibile.
Fig1:Zerowristbloodpressuremonitor(Omron)eLenteacontattosmart(Googlelifesciences)
Sensoriimpiantabiliedeglutibili
Ilcorpoumano,contrariamenteall’automobile,nonèequipaggiatoconsensoriingradodiallertareilsoggettoquandoalcunefunzionifisiologichesonofuoriscala.Neltentativodidigitalizzareilcorpoumano,sonostatiprogettatibiosensoriananoparticelle,completamenteimpiantabilicheagisconocomerilevatoridelleprincipalifunzionifisiologiche(17,18).
Sensoriimpiantabili
L’apparatocardiovascolareèdasemprela“palestra”deisensoriimpiantabili,inizialmenteassociatiall’inserzionediunpacemakerodiundefibrillatoreperdiventaresuccessivamente,impianti“standalone”ingradodimonitorareparametridipressioneedifrequenza.Nell’ambitodellepatologiedell’apparatocardiovascolare,loscompensocardiacorappresentailterrenodielezioneperquestisensori.UnesempiopertuttilooffreildispositivoimpiantabileperviapercutaneaCardioMEMS,approvatonel2014permonitorareconsistemamicro-elettromeccanicolapressioneinarteriapolmonare.Ilsistemaèprivodielettrodi edibatteriaevieneimpiantatoperfissazionepassivaduranteuncateterismoDx(fig2).
Fig2CardioMEMSHeartSensor
Ildispositivomonitorizzacontinuamentelapressionearteriosapolmonareelafrequenzacardiaca,inviandoidatiadunaunitàesterna,cheasuavoltaliinviaadunclouddoveèpossibilevalutarli.CardioMEMShadimostratolasuaefficacianellostudioCHAMPION(19),cheharandomizzato550pazienticonscompensocardiacoinclasseNYHAIII,dimostrando,doposeimesidiosservazione,unariduzionedel30%delleriospedalizzazioniperscompensocardiaco(HR0.70,95%CI0.60–0.84,P<0.0001),unariduzionedeigiornididegenzaneipazientiriospedalizzati(2.2vs.3.8days,P=0.02),eunamaggiorvariazionedellaterapiadiureticaeneuro-ormonalerispettoalgruppodicontrollo.L’effettobeneficosiconfermavaadistanzadi6e18mesiconuntassodiriospedalizzazionesignificativamentepiùbassonelgruppoconmonitoraggioattivorispettoalgruppodicontrollo(20).Valelapenadiosservarechelostudiosièrivelatoefficacepericosiddettiend-pointsoftmaneutroperquantoriguardalamortalità.
Sensorideglutibili
ComeebbeadireCharlesEverettKoop(1916–2013),13moSurgeonGeneraldegliStatiUnitidurantelapresidenzaRegan,“ifarmacinonfunzionanoneipazientichenonliprendono”.Neipaesioccidentali,mediamente,il50%deipazientiacuivengonoprescrittifarmacipercondizionicronichecomeipertensione,ipercolesterolemiaediabete,interromponol’assunzionedopounanno.Neipaesiinviadisviluppol’aderenzaèancorapiùbassa.L’impattodellanonaderenzafascalareicostidellasanitàpercureaggiuntive,perditadiproduttività,morbilitàemortalitàevitabile(21-23).Secondoidatidell'OrganizzazioneMondialedellasanità,sistimacheinEuropa,ilcostodellanonaderenzaallaterapiafarmacologicasiaparia125miliardidieurol'anno(21).Unproblemadiquesteproporzioninonpotevanonattirarel’attenzionedellatelemedicina.LaProteusDigitalHealthdiRedwoodCity,Californiahaprogettatoundispositivo,approvatonel2012dallaFDA,formatodaquattrocomponenti:unsensoreingeribile,unsensoreinglobatoinuncerottoapplicabilesullacutedell’addome,un’applicazionepersmartphoneeunportalepercontrollareidati(24).Ilsensoreingeribilehaledimensionidiungranellodisabbia,edèformatodauncircuitominiaturizzatocompostodamagnesioeramechevieneattivatodaisucchigastrici,produceunsegnaleelettricochevienetrasmessoadunpatchapplicatosull’addome.Ilsegnale,captatodalpatch,vieneinviatoadunaapplicazionesullosmartphoneedaquiadunapiattaforma-cloudperesseresuccessivamenteanalizzatosiadalpazientechedalmedico.Ilsistemaèstatotestatoinunostudioincui111soggettihannoingerito7144markers,dicui3298sensoriattivi,ehadimostratoun’accuratezzapredittivaparial97%(25).Questisensori,unavoltaincapsulatineifarmaciprescrittipotrannoesseremoltoefficaciquandoècrucialemonitorarel’aderenzaallaterapia.Sipensi,adesempio,aipazientipediatricisottopostiatrapiantod’organo,chenecessitanodimoltifarmacisecondounoschemamoltorigido.ProteusDigitalHealthhagiàfirmatounaccordoperincapsulareisensorineifarmacicardiovascolariprodottidaBartonHealth,SouthLakeTahoe,California.LepilloledigitalisarannodisponibilisulmercatodopoapprovazionedellaFDA.
L’effettoAngelina
Il14Maggio2013,l'attriceAngelinaJolie(Fig3)pubblicòunarticolosulNewYorkTimes(26)incuiconfessòdiavereunafortefamiliaritàpercancroalsenoediessereportatricedellamutazioneditipo1perigeniBRCA(BreastRelatedCancerAntigens)conunrischiopariall’87%disvilupparecancroalsenoedel50%disvilupparecancroovarico.Prendendoattodellasituazionedecisediminimizzareilpiùpossibileilrischioscegliendodisottoporsiadunamastectomiabilateralepreventivaesuccessivamenteadunasalpingo-ooforectomiabilateralelaparoscopica(27).
Fig3AngelinaJoliePitt
Unodeimomentisalientinellastoriadelcancroalseno,sièverificatonel1974,quandolafirstlady,BettyFord(28),parlòapertamentedellasuamastectomia,sollevandoneilvelodisegretezzaeinaugurandounanuovaeradiconsapevolezza.Quattrodecennipiùtardi,un’altraprotagonista-l'attriceAngelinaJolie-hadinuovofocalizzatol'attenzionedell'opinionepubblicasulcancroalseno,maquestavoltaconunmessaggioancorapiùaudace:unadonnaarischiogeneticoelevatodevesentirsiautorizzataarimuovereentrambiiseniperevitarelamalattia.Ilrisultatodirenderepubblicalapropriavicendahapresoilnomedi“effettoAngelina”edhacausatounpiccodirichiestedeitestBRCA(29-30)negliStatiUniti,Canada,Australia,EuropaeIsraele.MaoltreadaumentarelaconsapevolezzaedilnumeroditestBRCA(consuccessivachirurgiapreventiva),l’effettoAngelinasaràricordatocomeunpuntodisvoltainMedicina.Ilsuocomportamentoèilsimbolodiunanuovaera,incuil'accessoadinformazionicritichesulpropriogenomaportaallaresponsabilitàindividualedicompieresceltefondamentaliperilpropriodestino.Lasuatrasparenzaelavolontàdicondividerelasuaesperienzaconglialtrièemblematicodiquellochesaràprobabilmenteilfuturodellamedicina.
Lebarriereclinichedellatelemedicina
Letrecomponentidelprocessodiagnosticosonol’anamnesi,l’esameobiettivoegliesamistrumentali.L’esameobiettivo,asuavolta,siarticolainquattrofasi:ispezione,palpazione,percussioneeascoltazione.SecondoWilliamOsler,padredellamedicinamoderna(BondHead,Canada12Luglio1849-Oxford,UK29Dicembre1919),ilbravomedicodovrebbeusareicinquesensiper“imparareavedere,imparareadascoltare,imparareasentire,imparareadannusareesaperechesoloconlapraticasipuòdiventareesperti”(31).Intelemedicinaladiagnosideveesserecompletamenteripensataperchél’esameobiettivoinremoto,precludel’utilizzocompletodeicinquesensierendeobsoleteduefasisuquattro(palpazioneepercussione).L’ispezioneel’auscultazioneadistanzasonoassolutamenteinsufficientiinalcunecondizionicomel’addomeacuto(nelcasoadesempiodell’appendicite)incuilapalpazioneèindispensabile.Stetoscopielettroniciconsoftwarededicatoperlatele-auscultazione,conl’ausiliodiimmaginivideoperlocalizzarelaposizionedellostetoscopiosultorace,consentonodidiagnosticareadistanzainfezionirespiratorieacute(32)ocardiopatiecongenite(33)inetàpediatrica.Valelapenaperòricordareche,inmoltecondizionimorbose,caratteristichesostanziali(comegliedemideclivinelloscompensocardiacocongestizio)osfumate(comegliinizialisegniocularinell’ipertiroidismo)risultanomoltodifficilidavalutareadistanza.Vengonoinaiutogliesami
strumentalieffettuaticondispositiviwireless(peresempiobraccialipermisurarelapressionearteriosaotele-stetoscopiposizionatisultorace),affidandoilsuccessodiquestevisiteallapresenzadipersonalesanitariocompetenteevanificando,inparte,loscopodellatelemedicina.Unaltrocaposaldodellamedicinatradizionale,messoindiscussionedallatelemedicina,èilrapportomedico-pazientechepuòessereminatodallanaturaremotadeicontatti.Generarefiduciaadistanzaèmoltopiùdifficilechedipersona,soprattuttoselavisitavieneeffettuatadacliniciconiqualiilpazientenonhaancorastabilitounarelazione.Tuttociòpuòaumentarelaframmentazionedellecurecongraverischiodiinappropriatezza(peresempioprescrizioneeccessivadiantibioticiadampiospettro)(34),potenzialiabusi,raccomandazioniconflittualitraclinici,sfociandoinunarelazionemedico-pazientesuperficialeedingradodiminareglisforzimessiinattoperintegrarelatelemedicinaconlecuremedichetradizionali(35).Dandoperscontatochelaqualitàdellavisitainremotoèchiaramenteinferioreallaqualitàdellavisitafattadipersona,lediagnosiinremotosisonofocalizzatesucondizioniincuil’esamefisicopuòessereassente,comenelcasodellateleradiologia,pocoimportante,comenelcasodellasalutementaleofondateprincipalmentesull’ispezioneoesamevisivocomeperlateledermatologia.
Teledermatologia
Lefotografiescattatedaipazientigrazieailorosmartphonerappresentanounanuovasorgentedidatiperladiagnosticadermatologica.Fornisconoinformazionisull’origine,l’evoluzioneeleeventualicomplicanzedellelesionicutanee,osull’esacerbazionedidermatiticroniche.Poichécircaunterzodeipazientisipresentadaldermatologoconunalesioneanamnestica,ladocumentazionefotograficadellalesionecutanearisultadirimenteaifinidiagnostici.Recentementelarilevanzadellefotografiedelpazienteèstatadimostratainunemangiomainfantileinsortonelcorsodelleprimesettimanedivita(36).Lefotografiescattatedalpazienteconlosmartphoneinfluenzanoladiagnosiediltrattamentoepertantodovrebberoesseresalvatenellasuadocumentazioneufficiale.Tenendocontocheladiagnosisibasasullavisualizzazionedellelesioni,nonèdifficile,intravederelepotenzialitàdellateledermatologia.Sipuòaffermareche,alloscopodiridurregliaccessiambulatorialieconsentirediagnosiecuraaipazientichevivonoinareeremote,latele-dermatologiaèquellabrancadellatelemedicinachecercadiinglobaretuttelenovitàdell’informationecommunicationtechnologynellapraticaquotidiana.Ilsuoobiettivoèquellodiassicurarecureefficaci,ricercaclinica,training,confrontotraspecialisti,secondeopinioni,ecureavanzate(37-41).Cisonoduemodiperscambiareinformazioniintelemedicina:ilmodosincrono(oinrealtime),incuiilpaziente,l’operatoresanitariocheassisteilpazientenelporreladomandaelospecialistacherispondesonopresenticontemporaneamenteallaconsultazione,edilmodoasincrono(cosiddettostore-and-forward:S&FTSD),incuiilquesitovienetrasferitoadundatabaseperunaconsultazionecheavvieneinunsecondomomento(37,42,43).Un’ampialetteraturahadimostratoilrapportofavorevolecosto/efficaciadellatele-dermatologiainmodalitàS&FTSDsoprattuttoquandoutilizzataperloscreeningdeicancridellacute(44,45).Discorsobendiversoriguardal’analisiautomaticadilesionicutanee,fotografateconsmartphone,edinviateaduncloudcontenenteunalgoritmodiagnostico.Sonoincorsomoltistudi,maleappattualmentesulmercatosonostateviolentementecriticate.Delle229applicazionidermatologicherecentementerecensite(46),il18%eradedicatoall’autosorveglianzaeall’autodiagnosied8eranosquisitamentetele-dermatologiche.Metàeranogratuiteel’altrametàvariavadaunprezzominimodiundollaroadunmassimodi140dollari.Traquesteeranopresentiappingradodiassistereilpazientenell’identificazionediunmelanomasullapropriapelle.JordonMarch(47-56),dell’UniversitàdelNevadaharivalutato,insiemeaisuoicollaboratori,sololeapplicazionivalidateinstudipubblicati.Nel2011,laHealthDiscoveryCorporationlanciòMelApp®periPhone.Eraunadelleprimeapplicazioniadusareunpatterndiriconoscimentoedunalgoritmomatematicoingradodicalcolareilrischiodimelanoma.Iricercatori,chehannovalutatoquestaappinnovativa,hannoanalizzato35lesioniin31pazienti,inviatiallaclinicadermatologicadell’ospedalediSingletondiSwansea(UK),perl’altosospettodicancro.L’appnonèstataingradodivalutare,perragionitecniche,il40%dellelesioni.QuandolevalutazionidiMelApp®sonostateconfrontateconidaticliniciedistologicidellerimanenti21lesioni,lasensibiltàeradel50%elaspecificitàdell’88%.Gliautoriconcludevanocheleappperlavalutazionedelrischiodimelanomadovevanoessereutilizzateconmoltacautela.MelApp®nonèpiùdisponibileperildownload.
AnaloghideludentirisultatisonostatiottenuticonSkinScan®,lanciatanel2011esuccessivamenterinominataSkinVision®.Moltastradarimanequindidapercorrereprimadiarrivareadunaaccuratezzadiagnosticacheconsentadiraccomandarequestotipodiapplicazioni.
Teleneurologia
Lemalattieneurodegenerativeelemalattiepsichiatricherappresentanolesfidepiùdifficiliecostoseperqualsiasisistemasanitario.Lademenzacolpisce47.5milionidipersonenelmondoe,ognianno,siverificano7.7milionidinuovicasi.LacausapiùcomunedidemenzaèilmorbodiAlzheimerchecontribuisceal60–70%dellacasistica.IlMorbodiParkinsoninItaliahaunaprevalenzastandardizzatadi233/100.000abitanti(95%CI232-235),conun’incidenzadinuovicasiannoparia23.1/100,000(95%CI22.9-23.2).L’incidenzaaumentastabilmentefinoall’etàdi84anniperpoidiminuire(58).IlDisturbodaDeficitdiAttenzioneeIperattività(ADHD:AttentionDeficitHyperactivityDisorder)èundisturboneurologicoadesordioinfantilechepuòpersistereanchenell’etàadulta.Colpisceil7%dellapopolazioneinfantileedil4%ddellapopolazioneadulta.E’caratterizzatodalivellidiinattenzionepersistentiemaladattativiassociatiareazionidiimpulsivitàeiperattivitàtotalmenteinadeguatirispettoall’età(59-60).Questetremalattierappresentanoesempimoltoconcretiperillustrarecomelatelemedicinasistiamuovendosiainambitoneurologicosiainambitoneurocognitivo.Apple(Cupertino,CA,USA)halanciato,conlapiattaformaResearchKit®,unaappperiPhonedenominataMpower®,fruttodellacollaborazionetral’universitàdiRochestereSageBionetworks(Seattle,Washington98109,USA),perstudiare,nelmorbodiParkinson,laseveritàdeidisturbidelmovimentonellavitadituttiigiorni.Attraversolefunzionidell’iPhone,l’apppermettealpazientedimisuraremanualità,equilibrio,andaturaememoriagenerandodatipreziosiperapprofondirealcuniaspettidellamalattiaevalutarel’altissimavariabilitàdeisintomi(ilfenomeno“ebbs-and-flows”degliautorianglosassoni)inrelazionealsonno,altonodell’umoreeall’assunzionedelleterapia.Allostudio(61)hannopartecipato9.520personechehannofirmatoilconsensoinformatoeacconsentitoacondividereidaticonilmondodellaricerca.Diquesti,8.320hannocompletatoalmenounciclodiindaginicheconsistevainquattroattività:memoria,picchiettio,voceecammino.Lostudioèduratoseimesiedipartecipantieranoinvitatiaripetereleattivitàdescrittepiùvoltealgiorno.Pervalutarelamemoriaspazialeabrevetermine,erarichiestodiosservareunagrigliadifioriilluminatiunoallavolta,secondounoschemaprestabilito,edireplicarnel’ordinediilluminazionetoccandoifiorisulloschermo.Permisuraredestrezzaevelocitàsiinvitavailsoggettoapicchiettarealtenativamente,duepuntidistanziatisulloschermodeltelefono,condueditadellastessamano,per20secondi.L’attivitàvocalevenivadeterminatainvitandoilpazienteadire‘Aaaaah’nelmicrofonocontonoevolumecostanteper10secondi.Perstudiareandaturaedequilibriosifacevanopercorrere,alsoggetto,20passiinlinearetta,glivenivachiestodigirarsi,stareimmobilepertrentasecondi,eriprendereilcamminoaritroso.Tuttiquestidatisonostatipubblicati“opensource”esonoadisposizionedeiricercatoriperapprofondireilprofiloquotidianodeldisturbomotorionelMorbodiParkinson.Ma,probabilmente,perlapraticaclinica,sembrapiùprobabilechelatelemedicinaabbiaeffettipiùconsistentisuidisturbineurocognitivi.Unesempiopertutti,vienedallacollaborazionetralaDukeUniversity(Durham,NC,USA),ilFloridaClinicalResearchCenter(Bradenton,FL,USA)elaAkiliInteractiveLabs(Boston,MA,USA)chehannocompletatoilreclutamentonellostudioCAVES(CognitiveADHDVideogameExploratoryStudy)(62)cheprevedevadivalutarel’effettoterapeuticodiunvideogiocosomministratoaduegruppidibambinitragli8ei12annidicuilametàaffettidaADHD.Ilvideogioco,denominatoEVO®venivasomministratoinduesessionicontrollateneiprimiduegiorniesuccessivamenteutilizzatoliberamentedaibambiniperulteriori27giorni,conlaraccomandazionedigiocarecinquevolteasettimanaperunadurataminimadi30minutialgiorno.Scopodeiricercatorièdivalutare,conilvideogiocoEVO®,ledifferenzeneurocognitivetrabambini
normaliebambiniADHDconparticolareriguardoallacosiddetta“interferenzacognitiva”checonsistenellacapacitàdiprocessaredueinformazionicontemporaneamente.IlprogettoEVO®persegueanche,incollaborazioneconPfizer,loscopoambiziosodidiagnosticareemonitorareilmorbodiAlzheimernellesuefasipiùprecociedistudiareautismo,depressioneedencefalopatiatraumaticacronica.
Iradiologiverrannosostituitidaicomputer?
Secondoladefinizionedell’IstitutoSuperiorediSanità(63)laTeleradiologia,comeattomedico,sicomponediteleconsulto,teleconsulenzaetelegestione…“esiavvaledell’interazionetrapiùfigureprofessionalidedicate,incomunicazionetraloro”.Tralasciandoisignificatiovviiedintuitividellateleradiologiavalelapenaricordarecheilruolodeicomputerinradiologia,giàprevistonel1959daLeeLusted(64),risultaattualmentesuperatograzieallarecenteadozionedell’intelligenzaartificialecheconsentediconfrontareun’immagineinesamecon30miliardidiimmaginiradiologichecontenuteinuncloud.E’ildefinitivoingressonelcampomedicodelgigantetecnologicoIBMconilnuovosuper-computerWatson(65),ingradodirisolverequesitidiagnosticiparticolarmentecomplessigrazieaiventimilionidicartelleclinichecontenutinellasuamemoriaoltreatuttalaletteraturascientificaesistente.
Lebarrierescientifichedellatelemedicina
Latelemedicinaèingradodimodificareogniaspettodellecuremedicheedimigliorareradicalmentelanostraconoscenzasullafisiologiaefisiopatologiaumana.Leprevisionisullecapacitàpotenzialidellatelemedicinasonosupportatedaglianalistifinanziari,cheprevedonounaumentodegliinvestimentida1.5miliardididollaridel2012ai21.5miliardididollarinel2018(66),manondallatelemedicina“basatasull’evidenza”.Infatti,nonostanteilnumerodipubblicazioniscientifichesiaingradualeaumento,lamaggiorpartedeilavori,asupportodell’usoclinicodellatelemedicina,èlimitatoapochistudipilotasottodimensionati(67,68,69)cheinmolticasinonhannomostratoalcunbeneficio(70,71).RicerchedialtaqualitàintelemedicinasonostateraccomandateanchedallibroverdedellaCommissioneEuropea(72),edaunworkshopdelNationalInstitutesofHealth(NIH)Americanochehasottolineatolanecessitàchelaricercaclinicaintelemedicinarispondaaquestesemplicidomande:“quando,comeeperqualipazienti,idispositivi,leapplicazioniedinuovialgoritmirisultanoefficaci?”(73).Perpoteressereinglobatanelserviziosanitarionazionaleocopertadalmondodelleassicurazioni,latelemedicina,devedimostrarecheèingradodimigliorarelaprognosi.Purtroppo,moltistudi“evidencebased”sperimentano,acausadellunghitempidellaricerca,dispositiviresiobsoletidalprogressotecnologico,chegeneranounflussoasimmetricodiinformazioni,conscarsocoinvolgimentodeipazienti,edunruolomoltolimitatopericlinici.Bastipensarechealcunistudipubblicatirecentemente,prevedonoancoral’utilizzodellatastieradeltelefonoperrispondereadalcunedomandesullasalute(74-76).
Lebarrieresocialidellatelemedicina
Probabilmentelapiùgrandebarrieraalladiffusionedellatelemedicinaèrappresentatadaldivariodigitale.L’accessodifferenzialealletecnologiesullabasedifattorigeograficiosocialirappresentaunsicurosvantaggioperlepersoneanziane,menoistruite,apiùbassoreddito,ochevivonoinareedisagiate.Analogamenteall’effettoGutemberg,iprimibeneficiaridellatelemedicinasonoquellichenehannomenobisognoecioèipiùricchi,ipiùgiovani,ipiùistruiti,ipiùurbanizzatieipiùsani(77,78).AnchenegliStatiUnitiildivariodigitaleèpiùevidentenellapopolazionepiùanzianae,tragliultrasessantacinquenni,l’accessoadinternetsuperadipocoil50%(79).Unacomponenteimportantedeldivariodigitaleècostituitadallacosiddetta“ritenzionedigitale”dicuifornisceunesempiosignificativolostudiorandomizzato“WholeSystemsDemonstrator”(80)chehastudiatol’impatto
dellatelemedicina,sull’evoluzionedellacronicità,in3000pazientianzianiaffettidamalattiepolmonari,scompensocardiacoediabete.Inquestostudio,durato12mesi,gliinterventiguidatidallatelemedicina,siassociavanoadunmiglioramentodellasopravvivenzaeadunminornumerodiospedalizzazionerispettoaltrattamentostandard.Nonostantequesto,l’arruolamentoèstatoparticolarmentedifficoltoso,conun40%dipazientichesirifiutavanodiaderire,adducendoragionilegateall’incapacitàdifarfunzionareidispositividimonitoraggio,oallapercezionechelecureautosomministrate,grazieaidispositivi,avrebberosostituitolevisitedeglioperatori(81).Quindi,nelprogettareinterventiditelemedicinaattiamodificarealungotermineicomportamentiarischiodipazientiaffetti,peresempio,daipertensioneodiabete,bisognatenercontononsolodeldivariodigitalemaanchedellaritenzionedigitale,entrambeingradodicondizionarepesantementesialasceltadelcampionesialaduratadell’osservazione.Un’ulteriorecomponentedellaritenzionedigitaleèstatastudiatadaMattila(82)chehavalutatolapercezionedellatelemedicinaedeisuoidispositiviinungruppodipazientiarruolati,perunanno,inunostudiofinalizzatoalmiglioramentodellasalute.Sonostativalutatipedometri,bilance,misuratoridipressione,contatoridicalorieeconsigliweb-based.Tuttiipartecipantihannomanifestatoun’altapercezionedellatelemedicina,maneiconfrontideidispositivisièosservatoun“attrito”precoceconcalodell’utilizzoamenodel50%a3mesieduncrollodella“ritenzionedigitale”al30%adistanzadi6mesi.Dadovederiviladicotomiatraaltapercezioneeusopocosostenutoèmateriadistudio,magiàsiipotizzachepossaderivaredallamancatacomprensionedeipresupposticlinicidell’automonitoraggioedallanoialegataall’usoripetitivodellastessatecnologiaperunlungoperiodo.
Conclusioni
Loscenariofuturosaràsicuramenteilrisultatodellafusionetratelemedicinaemedicinatradizionale,ciascunaingradodisuperareilimitidell’altra.Mentrelamedicinatradizionalecontinueràasvolgereilsuoruolodominantenelrisolvereilquesitodiagnostico,allatelemedicinaspetteràlagestionealungoterminedelpazientecronico.Purtroppomancanoancoraleevidenzechequest’ultimasiaingradodiridurredrasticamenteicosti.Maparlandodeilimitidellatelemedicina,nonsipossonotacereiproblemidiquellatradizionaleche,dopovaritentatividirinnovamento(83)havistocollocarel’erroremedicoalterzopostonelleprincipalicausedimortenegliStatiUniti(84).Maperchélatelemedicinadiventiadultaènecessariosuperareildivariodigitaleintuttelesueespressioni,renderepossibilel’integrazionetraidatigeneratidalpazienteequelligeneratidalsistemaesuperarelaBabeledidispositivicheinfestanoilmercato,promuovendoletecnologiepiùefficaciepiùrobuste.Aldilàdellepolemiche,ilnuovostandarddicurachesistaaffermando,enfatizzatodallatelemedicina,sifondasullacentralitàdelpaziente,inchiaraopposizioneallemodeaziendalistedegliultimianni,chehannobasatol’assistenzasullatecnologia,l’ospedale,ilmedico,lamalattia,ilprofitto.
Bibliografia
1. MooreGE.Crammingmorecomponentsontointegratedcircuits.Electronics1965;38:114–117.2. TopolEJ.Transformingmedicineviadigitalinnovation.SciTranslMed2010;2:16.3. TopolEJ,SteinhublSR,TorkamaniA.Digitalmedicaltoolsandsensors.JAMA2015;313:353–354.4. KumarS,NilsenWJ,AbernethyA,AtienzaA,PatrickK,PavelM,RileyWT,SharA,SpringB,Spruijt-MetzD,Hedeker
D,HonavarV,KravitzR,LefebvreRC,MohrDC,MurphySA,QuinnC,ShustermanV,SwendemanD.Mobilehealthtechnologyevaluation:themHealthevidenceworkshop.AmJPrevMed2013;45:228–236.
5. SilvaBM,RodriguesJJ,delaTorreDìezI,Lòpez-CoronadoM,SaleemK.Mobile-health:areviewofcurrentstatein2015.JBiomedInform2015;56:265–272.
6. BhavnaniPS,NarulaJ,SenguptaPP.Mobiletechnologyandthedigitizationofhealthcare.EuropeanHeartJournal(2016)37,1428–1438doi:10.1093/eurheartj/ehv770
7. IMSInstituteforHealthcareInformatics.Patientappsforimprovedhealthcare:fromnoveltytomainstream.http://www.imshealth.com/deployedfiles/imshealth/Global/Content/Corporate/IMS%20Health%20Institute/Reports/Patient_Apps/IIHI_Patient_Apps_Report.pdf(2013).
8. http://www.imedicalapps.com/2013/07/apple-android-medical-app/(March2015).9. WalshJAIII,TopolEJ,SteinhublSR.Novelwirelessdevicesforcardiacmonitoring.Circulation2014;130:573–581.10. ComstockJ.HackingMedicine'sconsumerhealthappreviewsitelaunches.MobiHealthNewsMay03,201611. KamelH.Heart-rhythmmonitoringforevaluationofcryptogenicstroke.NEnglJMed2014;370:2532–2533.12. SannaT,DienerHC,PassmanRS,DiLazzaroV,BernsteinRA,MorilloCA,RymerMM,ThijsV,RogersT,BeckersF,
LindborgK,BrachmannJ,CRYSTALAFInvestigators.Cryptogenicstrokeandunderlyingatrialfibrillation.NEnglJMed2014;370:2478–2486.
13. GladstoneDJ,SpringM,DorianP,PanzovV,ThorpeKE,HallJ,VaidH,O’DonnellM,LaupacisA,CoˆteR,SharmaM,BlakelyJA,ShuaibA,HachinskiV,CouttsSB,SahlasDJ,TealP,YipS,SpenceJD,BuckB,VerreaultS,CasaubonLK,PennA,SelchenD,JinA,HowseD,MehdirattaM,BoyleK,AvivR,KapralMK,MamdaniM,EMBRACEInvestigatorsandCoordinators.Atrialfibrillationinpatientswithcryptogenicstroke.NEnglJMed2014;370:2467–2477.
14. HealeyJS,ConnollySJ,GoldMR,IsraelCW,VanGelderIC,CapucciA,LauCP,FainE,YangS,BailleulC,MorilloCA,CarlsonM,ThemelesE,KaufmanES,HohnloserSH,ASSERTInvestigators.Subclinicalatrialfibrillationandtheriskofstroke.NEnglJMed2012;366:120–129.
15. SaxonLA,SmithA,DoshiS.iPhonerhythmstrip—theimplicationsofwirelessandubiquitousheartratemonitoring.JAmCollCardiol2012;59:E726.
16. https://omronhealthcare.com/blood-pressure/zero/17. ChenLY,TeeBC,ChortosAL,SchwartzG,TseV,LipomiDJ,WongHS,McConnellMV,BaoZ.Continuouswireless
pressuremonitoringandmappingwithultra-smallpassivesensorsforhealthmonitoringandcriticalcare.NatCommun2014;5:5028.
18. GurunG,TekesC,ZahorianJ,XuT,SatirS,KaramanM,HaslerJ,DegertekinFL.Single-chipCMUT-on-CMOSfront-endsystemforreal-timevolumetricIVUSandICEimaging.IEEETransUltrasonFerroelectrFreqControl2014;61:239–250.
19. AbrahamWT,AdamsonPB,BourgeRC,AaronMF,CostanzoMR,StevensonLW,StricklandW,NeelagaruS,RavalN,KruegerS,WeinerS,ShavelleD,JeffriesB,YadavJS,CHAMPIONTrialStudyGroup.Wirelesspulmonaryarteryhaemo-dynamicmonitoringinchronicheartfailure:arandomisedcontrolledtrial.Lancet2011;377:658–666.
20. AdamsonPB,AbrahamWT,BourgeRC,CostanzoMR,HasanA,YadavC,HendersonJ,CowartP,StevensonLW.Wirelesspulmonaryarterypressuremonitoringguidesmanagementtoreducedecompensationinheartfailurewithpreservedejectionfraction.CircHeartFail2014;7:935–944.
21. WorldHealthOrganization.Adherencetolong-termtherapies:evidenceforaction.Geneva:WHO,2003.22. OsterbergL,BlaschkeT.AdherencetoMedication.NEnglJMed2005;353:487-497August4,2005DOI:
10.1056/NEJMra05010023. BarolettiS,Dell’OrfanoH.Medicationadherenceincardiovasculardisease.Circulation2010;121:1455–1458.24. DiCarloL,MoonG,IntondiA,DuckR,FrankJ,HafaziH,BehzadiY,RobertsonT,CostelloB,SavageG,ZdeblickM.
Digitalhealthsolutionforusingandmanagingmedications:wirelesslyobservedtherapy.IEEEPulse2012;3:23–26.25. Au-YeungKY,MoonGD,RobertsonTL,DicarloLA,EpsteinMS,WeisSE,RevesRR,EngelG.Earlyclinicalexperience
withnetworkedsystemforpromotingpatientself-management.AmJManagCare2011;17:e277–e287.26. JolieA.Mymedicalchoice.NewYorkTimes.May14,2013:A2527. AngelinaJoliePitt:DiaryofaSurgeryhttp://nyti.ms/1xYIH0Z28. Jolie’sDisclosureofPreventiveMastectomyHighlightsDilemmahttp://nyti.ms/128WaUy29. RaphaelJ,VermaS,HewittP,EisenA.TheimpactofAngelinaJolie's(AJ)storyongeneticreferralandtestingatan
academiccancercentre.JClinOncol32,2014(suppl26;abstr44)30. EvansDG,BarwellJ,EcclesDM,CollinsA,IzattL,JacobsC,etal.TheAngelinaJolieeffect:howhighcelebrityprofile
canhaveamajorimpactonprovisionofcancerrelatedservices.BreastCancerRes.2014;16:442.31. www.brainyquote.com/quotes/quotes/w/williamosl40408732. Foche-PerezI,Ramirez-PaybaR,Hirigoyen-EmparanzaG,Balducci-GonzalezF,Simo-ReigadasFJ,Seoane-PascualJ,
Corral-PeñafielJ,Martinez-FernandezA.Anopenreal-timetele-stethoscopysystem.BiomedEngOnline.2012Aug23;11:57.doi:10.1186/1475-925X-11-57.PMID:22917062
33. BelmontJM,MattioliLF,GoertzKK,ArdingerRHJr,ThomasCM.Evaluationofremotestethoscopyforpediatrictelecardiology.TelemedJ.1995Summer;1(2):133-49.PMID:10165332
34. Uscher-PinesL,MulcahyA,CowlingD,HunterG,BurnsR,MehrotraA.Antibioticprescribingforacuterespiratoryinfectionsindirect-to-consumertelemedicinevisits.JAMAInternMed2015;175:1234-5.
35. LillyCM,FisherKA,RiesM,etal.AnationalICUtelemedicinesurvey:validationandresults.Chest2012;142:40-7.36. TollefsonMM,FriedenIJ.Earlygrowthofinfantilehemangiomas:whatparents’photographstellus.Pediatrics.
2012;130(2):e314-e320.doi:10.1542/peds.2011-3683.37. MiotHA,PaixãoMP,WenCL.Teledermatology-Past,presentandfuture.AnBrasDermatol.2005;80:523–532.38. RomeroG,GarridoJA,García-ArpaM.Telemedicineandteledermatology(I):conceptsandapplications.Actas
Dermosifiliogr.2008;99:506–522.[PubMed]39. HighWA,HoustonMS,CalobrisiSD,DrageLA,McEvoyMT.Assessmentoftheaccuracyoflow-coststore-and-
forwardteledermatologyconsultation.JAmAcadDermatol.2000;42:776–783.[PubMed]40. WarshawEM,HillmanYJ,GreerNL,HagelEM,MacDonaldR,RutksIR,etal.Teledermatologyfordiagnosisand
managementofskinconditions:Asystematicreview.JAmAcadDermatol.2011;64:759–772.[PubMed]41. LozziGP,SoyerHP,MassoneC,MicantonioT,KraenkeB,FargnoliMC,etal.Theadditivevalueofsecondopinion
teleconsultinginthemanagementofpatientswithchallenginginflammatory,neoplasticskindiseases:abestpracticemodelindermatology?JEurAcadDermatolVenereol.2007;21:30–34.[PubMed]
42. RibasJ,CunhaMGS,SchettiniAPM,RibasCBR.Agreementbetweendermatologicaldiagnosesmadebyliveexaminationcomparedtoanalysisofdigitalimages.AnBrasDermatol.2010;85:441–447.[PubMed]
43. WhitedJD.Teledermatology:CurrentStatusandFutureDirections.AmJClinDermatol.2001;2:59–64.[PubMed]44. PiccoliMF,DückerBastosAmorimB,WagnerHM,HolthausenNunesD.Teledermatologyprotocolforscreeningof
SkinCance.AnBrasDermatol.2015Mar-Apr;90(2):202–210.doi:10.1590/abd1806-4841.20153163PMCID:PMC4371669
45. SnoswellC,FinnaneA,JandaM,SoyerHP,WhittyJA.Cost-effectivenessofStore-and-ForwardTeledermatology.ASystematicReviewJAMADermatol.2016;152(6):702-708.doi:10.1001/jamadermatol.2016.0525
46. BrewerAC,EndlyDC,HenleyJ,etal.Mobileapplicationsindermatology.JAMADermatol.2013;149:1300-1304.47. MarchJ,HandM,GrossmanD.Practicalapplicationofnewtechnologiesformelanomadiagnosis.JAmAcad
DermatolVolume72,Number648. BrewerAC,EndlyDC,HenleyJ,etal.Mobileapplicationsindermatology.JAMADermatol.2013;149:1300-1304.49. RobsonY,BlackfordS,RobertsD.Cautioninmelanomariskanalysiswithsmartphoneapplicationtechnology.BrJ
Dermatol.2012;167:703-704.50. FerreroNA,MorrellDS,BurkhartCN.Skinscan:ademonstrationoftheneedforFDAregulationofmedicalappson
iPhone.JAmAcadDermatol.2013;68:515-516.51. WeaverC.AppsAimtoDetectSkinCancer.WallStreetJournal.January16,2013.52. WolfJA,MoreauJF,AkilovO,etal.Diagnosticinaccuracyofsmartphoneapplicationsformelanomadetection.JAMA
Dermatol.2013;149:422-426.53. StoeckerWV,RaderRK,HalpernA.Diagnosticinaccuracyofsmartphoneapplicationsformelanomadetection:
representativelesionsetsandtheroleforadjunctivetechnologies.JAMADermatol.2013;149:884.54. MassoneC,Hofmann-WellenhofR,Ahlgrimm-SiessV,GablerG,EbnerC,SoyerHP.Melanomascreeningwithcellular
phones.PLoSOne.2007;2:e483.55. KroemerS,FruhaufJ,CampbellTM,etal.Mobileteledermatologyforskintumourscreening:diagnosticaccuracyof
clinicalanddermoscopicimagetele-evaluationusingcellularphones.BrJDermatol.2011;164:973-979.56. BorveA,TerstappenK,SandbergC,PaoliJ.Mobileteledermoscopy-there’sanappforthat!.DermatolPractConcept.
2013;3:41-48.57. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/en/58. PupilloE,CricelliC,MazzoleniF,CricelliI,PasquaA,PecchioliS,LapiF,BeghiE.EpidemiologyofParkinson's
Disease:APopulation-BasedStudyinPrimaryCareinItaly.Neuroepidemiology.2016Aug10;47(1):38-45.[Epubaheadofprint]PMID:27504888
59. FaraoneSV,SergeantJ,GillbergC,BiedemanJTheworldwideprevalenceofADHD:isitanAmericancondition?WorldPsychiatry2003Jun;2(2):104-13
60. FayyadJ,DeGraafR,KesslerR,etal.Cross-nationalprevalenceandcorrelatesofadultattention-deficithyperactivitydisorder.BrJPsychiatry.2007May;190:402-9.
61. BotBM,etal.ThemPowerstudy,ParkinsondiseasemobiledatacollectedusingResearchKit.ScientificData3:160011DOI:10.1038/Sdata.2016.11
62. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT0194353963. GruppodiStudioperl’AssicurazionediQualitàinRadiologiaDiagnosticaedInterventistica(Ed.).Lineeguidaper
l’assicurazionediqualitàinteleradiologia.Roma:IstitutoSuperiorediSanità;2010.(RapportiISTISAN10/44).64. LustedLB.LogicalanalysisinRoentgendiagnosis.Radiology.1960;74:178-193.65. McMillanR,DwoskinE.IBMcraftsaroleforartificialintelligenceinmedicine.WallStreetJournal.August11,2015.
http://www.wsj.com/article_email/ibm-crafts-a-role-for-artificial-intelligence-in-medicine-1439265840-lMyQjAxMTI2NjA3NTAwMDUxWjAccessedAugust24,2016
66. BCCResearch,Mobilehealth(mHealth)technologiesandglobalmarkets2014(14March2014);www.bccresearch.com/market-research/healthcare/mobile-health-hlc162a.html
67. BrenesGA,DanhauerSC,LylesMF,HoganPE,MillerME.Telephone-deliv-eredcognitivebehavioraltherapyandtelephone-deliverednondirectivesupport-ivetherapyforruralolderadultswithgen-eralizedanxietydisorder:arandomizedclinicaltrial.JAMAPsychiatry2015;72:1012-20.
68. CampbellAN,NunesEV,MatthewsAG,etal.Internet-deliveredtreatmentforsubstanceabuse:amultisiterandomizedcontrolledtrial.AmJPsychiatry2014;171:683-90.
69. KroenkeK,KrebsEE,WuJ,YuZ,ChumblerNR,BairMJ.Telecarecollaborativemanagementofchronicpaininprimarycare:arandomizedclinicaltrial.JAMA2014;312:240-8.
70. CartwrightM,HiraniSP,RixonL,etal.Effectoftelehealthonqualityoflifeandpsychologicaloutcomesover12months(WholeSystemsDemonstratortelehealthquestionnairestudy):nestedstudyofpatientreportedoutcomesinapragmatic,clusterrandomisedcontrolledtrial.BMJ2013;346:f653.
71. DhallaIA,O’BrienT,MorraD,etal.Effectofapostdischargevirtualwardonreadmissionordeathforhigh-riskpatients:arandomizedclinicaltrial.JAMA2014;312:1305-12.
72. “Greenpaperonmobilehealth(“mHealth”)”,inDigitalAgendaforEurope2014,EuropeanCommission,Ed.73. S.Kumar,W.J.Nilsen,A.Abernethy,A.Atienza,K.Patrick,M.Pavel,W.T.Riley,A.Shar,B.Spring,D.Spruijt-Metz,D.
Hedeker,V.Honavar,R.Kravitz,R.C.Lefebvre,D.C.Mohr,S.A.Murphy,C.Quinn,V.Shusterman,D.Swendeman,Mobilehealthtechnologyevaluation:ThemHealthevidenceworkshop.Am.J.Prev.Med.45,228–236(2013).
74. WoottonR.Twentyyearsoftelemedicineinchronicdiseasemanagement—anevidencesynthesis.JTelemedTelecare2012;18:211-20.
75. ChaudhrySI,MatteraJA,CurtisJP,etal.Telemonitoringinpatientswithheartfailure.NEnglJMed2010;363:2301-9.
76. GammonD,BerntsenGK,KorichoAT,SygnaK,RulandC.Thechroniccaremodelandtechnologicalresearchandin-novation:ascopingreviewatthecross-roads.JMedInternetRes2015;17(2):e25.
77. RainieL.Digitaldivides2015.Washington,DC:PewResearchCenter:Internet,Science&Tech.September22,2015
(http://www.pewinternet.org/2015/09/22/digital-divides-2015/).78. FoxS,PurcellK.Chronicdiseaseandtheinternet.Washington,DC:PewInternet&AmericanLifeProject.March24,
2010(http://www.pewinternet.org/files/old-media/Files/Reports/2010/PIP_Chronic_Disease_with_topline.pdf).79. PerrinA,DugganM.Americans’internetaccess:2000-2015.Washington,DC:PewResearchCenter:Internet,
Science&Tech.June26,2015(http://www.pewinternet.org/2015/06/26/americans-internet-access-2000-2015/).
80. SteventonA,BardsleyM,BillingsJ,DixonJ,DollH,HiraniS,CartwrightM,RixonL,KnappM,HendersonC,RogersA,FitzpatrickR,HendyJ,NewmanS.Effectoftele-healthonuseofsecondarycareandmortality:findingsfromtheWholeSystemDemonstratorclusterrandomisedtrial.BMJ2012;344:e3874.
81. SandersC,RogersA,BowenR,BowerP,HiraniS,CartwrightM,FitzpatrickR,KnappM,BarlowJ,HendyJ,ChrysanthakiT,BardsleyM,NewmanSP.ExploringbarrierstoparticipationandadoptionoftelehealthandtelecarewithintheWholeSystemDemonstratortrial:aqualitativestudy.BMCHealthServRes2012;12:220.
82. MattilaE,OrsamaAL,AhtinenA,HopsuL,LeinoT,KorhonenI.Personalhealthtechnologiesinemployeehealthpromotion:usageactivity,usefulness,andhealth-relatedoutcomesina1-yearrandomizedcontrolledtrial.JMIRMhealthUhealth2013;1:e16.
83. CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica,InstituteofMedicine.Crossingthequalitychasm:anewhealthsystemforthe21stcentury.Washington,DC:NationalAcademiesPress,2001.
84. MakaryMA,DanielM.Medicalerror—thethirdleadingcauseofdeathintheUS.BMJ2016;353:i2139doi:10.1136/bmj.i2139).