Dūstantis pacientas. Kaip atskirti dusulio priežastis ir pasirinkti

geriausius metodus?

KMUK

Dr. V.Kozlovaitė

2009m.

Dr. V.Kozlovaitė

• Dusulys (dyspnoe) oro trūkumo jutimas, verčiantis suintensyvinti kvėpavimą.

Dr. V.Kozlovaitė

Mechanizmai: Dusulį sukelia neatitikimas kvėpavimo centro aktyvumo ir

aferentinių receptorių nešamos informacijos iš kvėpavimo takų, plaučių ir krūtinės ląstos sienos struktūrų:

• nenormali kraujo sudėtis (anglies dioksido perteklius, padidėjęs

kraujo rūgštingumas t.y. sumažėjęs pH arba sumažėjęs parcialinis deguonies slėgis) veikia per chemoreceptorių stimuliaciją

• iš pleuros, kraujagyslių, kvėpuojamųjų raumenų (silpnumas) sklindančių dirginimų srautas.

• kvėpavimo impedanso padidėjimas• klajoklio n. plaučių receptoriams įtaka (refleksinis atsakas)

Pathophysiology of Dyspnea Harold L. Manning, M.D., and Richard M. Schwartzstein, M.D. 1995, Volume 333:1547-1553; Dyspnea Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement

STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY WAS ADOPTED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS, JULY 1998

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtinos dusulio priežastys:

• Fiziologinis dusulys• Psichogeninės priežastys• Plaučių ligos• Medžiagų apykaitos ligos• Kraujo ligos• Pilvo ertmės ligos• Neurologinės ligos• Širdies ligos

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis:

• Fiziologinis dusulys:Per didelis fizinis krūvis Dusulys, esant aukštai virš jūros

lygio, tvankioje, nevėdinamoje patalpoje (hipoksemija ir hiperkapnija)

• Plaučių ligos BA, LOPL PATE Plaučių uždegimas, bronchitas,

TBC, alveolitas Ca

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis:• Psichogeninės priežastys:

Bloga nuotaika

Pastovus nuovargis

Stresai

Panika

Depresija

Nerimas

oro stoka, greitas nuovargis, dėmesio stoka, silpnumas, tachikardija,

blogas miegas, svaigimas,

alpimas, drebulys, prakaitavimas, parestezijos, krūtinės skausmas ar diskomfortas, pasunkėjęs mąstymas, galvos skausmas, smaugimo jausmas, “gumulas" gerklėje, hiperventiliacija, mirties nuo uždusimo baimė, krūpčiojimas, nenustygimas vietoje.

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis:

• Medžiagų apykaitos ligos

Nutukimas

Skydliaukės patologija (hipo/hipertireozė)

CD

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis:• Kraujo ligosAnemija – blyškumas, galvos svaigimas, nualpimas, ūžimas

ausyse, nuolatinis nuovargis ir silpnumas, pleiskanojantis kūnas, apetito trūkumas.

Hodžkino limfoma – karščiavimas, l/m padidėjimas, niežulys,

nuovargis, prakaitavimas(naktinis), sumažėjęs apetitas, svorio netekimas.

Leukemijos – blyškumas, kraujavimas, karščiavimas, kaulų skausmai, l/m padidėjimas, niežulys, nuovargis

Limfomos - l/m padidėjimas, skausmingi limfmazgiai.

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis:

• Pilvo ertmės ligos

Pilvo ertmė ligos (kepenų nepakankamumas)

Diafragmos išvaža (didelė skrandžio išvarža)

• Neurologinės ligos

sutrikusi galvos smegenų kraujotaka,

epilepsija,

smegenų žievės uždegimas.

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis:Patofiziologija EtiologijaI. Sistolinės skilvelio funkcijos sutrikimas:

1. Dėl nusilpusios kontrakcijos: dilatacinė KMP,

difuzinis miokarditas,

IŠL,

kardiotoksinai

2. Dėl persitempusios skilvelio sienelės:

a) tūrinė perkrova:

b) perkrova spaudimu:

vožtuvų nesandarumas,

ydos su nuosrūviais

vožtuvų stenozė,

AH,

plautinė hipertenzija

II. Diastolinės skilvelio funkcijos sutrikimas:

(dėl sutrikusio prisiplidymo):

perikardo tamponada,

konstrikcinis perikarditas,

hipertrofinė KMP, HŠL

III. Širdies ritmo/laidumo sutrikimai: tachikardija, pilna av blokada

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:

Pirmasis kontaktas su pacientu:• ligonio stebėjimas, įeinant ligoniui į

kabinetą,

eina sunkiai dėl bendro didelio silpnumo, išsekimo, eiti trukdo ženklus dusulys, laikysena aktyvi laisva.

• stacionare- ligonio padėtis (aktyvi laisva, priverstinė sėdima, priverstinė sėdima palinkus į priekį, priverstinė šoninė gulima, priverstinė gulima pilvinė/nugarinė padėtis, pasyvi gulima padėtis).

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:

Apklausa • Nusiskundimai dūsulys, trūksta oro, užima kvapą, spaudžia gerklę,

smaugia gerklę, “kąsnis gerklėje”, sunku įkvėpti, sunkumas krūtinėje, silpnumas

kiti nusiskundimai (skausmas, karščiavimas, skrepliavimas, kosulys, aritmija, tinimai ir t.t)

• Ar nuolatinis, ar priepuolinis?• Kokiomis sąlygomis jaučiamas?• Kada ir kokiomis aplinkybėmis atsirado?• Kiek trunka, nuo ko palengvėja?

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis: Vienkartinis sunkaus dusulio

priepuolis 1. Savaiminis pneumotoraksas

(žinoma plaučių liga, perkutuojant –timpaniškas garsas, auskultuojant – susilpnėjęs/negirdimas kvėpavimas)

2. PATE (> 75m amž., giliųjų kojų venų trombozė, nejudra, operacija, PV)

3. Prasidėjusi BA (auskultacija sausi švilpiantys karkalai, palengvėja nuo bronchodilatatorių)

4. Stambiųjų bronchų užsikimšimas svetimkūniu (anamnezė)

5. Apsinuodijimas nuodingomis dujomis (anamnezė)

Dr. V.Kozlovaitė

Tikėtina dusulio priežastis Pasikartojantis dusulys 1. plaučių ligos: BA, lėtinis obstrukcinis bronchitas, PATE 2. širdinė astma (kairiosios širdies pusės nepakankamumas) Nuolatinis dusulys 1. plaučių ligos: LOPL, plaučių emfizema 2. širdies ligos, sukeliančios veninę stazę mažajame

apytakos rate 3. toksinės būklės (acidozė CD ir uremijos metu, tirotoksikozė) 4. hipoksija (anemija) 5. kvėpavimo centro veiklos pirminis sutrikimas (diencefalitas,

isterija, vegetacinė distonija, depresija)

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:

• sunkiau įkvėpti (su/be inspiraciniu stidoru)- neuralgija, gerklės liga, tarpuplaučio navikas su metastazėm

• sunkiau iškvėpti (ekspiracinis dusulys) - susiaurėjęs smulkiųjų bronchų spindis, sumažėjes plaučių elastingumas (BA, plaučių emfizema)

Anamnezė• kokiomis ligomis serga • kokius medikamentus vartoja• kokį darbą dirba

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:Apžiūra: Oda:

• išblyškusi (anemija, nervinės emocijos, HL, kŠN),

• pageltusi (kepenų nepakankamumas, piktybinė anemija), • papilkavusi (vėžinis susirgimas),

• pasikartojantys veido paraudimo epizodai, telangiektazijos – (karcinoidas su š. vožtuvų nesandarumu, atviru Botalo lataku, neužsidariusia ovalia anga)

• cianozė vietinė (tarpuplaučio Ca- veide, l/m -rankose) bendrinė (plaučių ligos, dešiniosios širdies nepakankamumas, apsinuodijus kraujo nuodais),

• galūnės drėgnos (parasimpatikotoninė vegetacinė distonija), prakaitavimas (CD, nutukimas), šiltos ir drėgnos (tirotoksikozė), vėsi sausa oda (hipotirozė)

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:Apžiūra: Veido išraiška:

• išgąstinga (MI), • amimiška (hipotirozė, depresija),

• kankinio (didelis skausmas),• hipokratiška (peritonitas),

• patinusiais vokais (inkstų patologija),• nusileidęs vienas vokas (tarpuplaučio Ca, spaudžiantis n. sympaticus),• ksantelazmos viršutinio voko srityje (sutrikusi cholesterolio apykaita),

• išverstakumas (tirotoksikozė),

• melsvos lūpos (bendrinė cianozė),• blyškios lūpos (anemija),

• blizgantis atrofinis liežuvis su puslytėmis šonuose (piktybinė anemija),• sausas liežuvis (skysčių trukumas, išsekimas)

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:Apžiūra: kiti pož.

• Sutinimas viso kūno/galūnių (dŠN, inkstų ligos, hipoalbuminemija- badaujant, Ca, kepenų ligos)

• Poodinis sluoksnis: plonas/visiškai išnykęs (išsekimas, Ca, CD, tirotoksikozė), sustorėjęs.

• Pigmentacija – vietinė: ant liemens ir kaklo (pasitaiko sergant hipertrofine KMP, prieširdžio miksoma), bendrinė: visa oda, ypač nepridengtų vietų – Adisono liga,

• Hemoraginis išbėrimas (vaskulitas) –daugybinės mikroembolizacijos - poūm IE

• Kaklo venų prisipildymas (TVN), pulsavimas (sąauginiams mediastinoperikarditui)

• Labiau susiformavę rankų negu kojų raumenys (Ao koarktacija)

• Padidėję l/m (kraujo ligos, infekcinis susirgimas)

• Krūtinės ląstos forma (emfizeminė - cor pulmonale, kifoskoliozinė, įdubusi – Marfano sindr.)

• Būgno lazdelių formos pirštai (poūm. IE, įgimtos cianozinės š. ydos)

• Kūno temperatūra: sumažėjusi (nusilpusiems, ŠN), karščiavimas (uždegiminis procesas)

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:

• Krūtinės ląstos apčiuopa (skausmingumas, pleuros trinties ūžesys, širdies trinksnis, “Katės murkimas” – AoS, MS, TSP def.)

• Krūtinės ląstos perkusija (duslus – krupinė, židininė pneumonija, atelektazės, abscesas, Ca, pleuritas, timpaniškas/metalinis garsas – pneumotoraksas, tb kaverna, dežės garsas – plaučių emfizema)

• Auskultacija:Susilpnėjęs vezikulinis kvėp.- Ca, plaučių emfizema, eksudacinis

pleuritas, pneumotoraksas, storas riebalinis sluoksnis, gerai susiformavę raumenys; sustiprėjęs – karščiuojant, bronchitas, BA, židininė pneumonija, tbc; bronchinis kvėpavimas – pneumonija, plaučių atelektazė, abscesas

Karkalai sausi (švilpiantys, birzgiantys) – bronchitas, BA; drėgni (skamabūs, neskambūs, stambūs, vidutiniai, smulkūs) – pneumonija, stazė dėl širdies ligos; pleuros trinimosi ūžesys

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulio priežasties diferencijavimas:• Auskultacija:

• Susilpnėjęs I tonas (fibrozuotas, kalcifikuotas MV, MVN, MI, KMP)• Sustiprėjęs I tonas (MS, KP miksoma, tachikardija, TSPd, TPPd, liesas žmogus)

• Susilpnėjęs II tonas (kalcifikuotas AoV, įgimtos ydos Falo, MVN, TSPd, PAVN) Sustiprėjęs II tonas (AH, MS, MVN, sifilinis aortitas)

• Skilęs I tonas (fiziologinis – giliai įkvėpus, DHKB, dėl didelio sp KP MS)

• Skilęs II tonas (DHKB -> vėliau susitraukia DS, vėliau užsidaro PAV; KHKB -> Ao)

• Galopas prieširdinis (MI, KMP), skilvelinis (MI, KMP, HŠL, miokarditui, visos ŠN sukeliančios ligos), suminis (tachikardija)

• Ūžesiai: organinis sistolinis (MVN, AoS, TVN, PAS, AAL, TPPd, TSPd), organinis diastolinis (MS, AoVN, AAL, PAVN ), perikardo trinimosi ūžesys (perikarditas)

Dr. V.Kozlovaitė

Dusulys

Anamnezė

Objektyvūs duomenys

Medžiagų apykaitos ligos

Plaučių ligos

krūtinės ląstos ro/KT, 2D echo, kvėpavimo funkcijos tyrimas, skreplių tyr, kraujo tyr

kraujo tyr., UG

Neurologinės ligosStuburo/galvos ro/KT, neurologo kons, EEG, likvoro tyr, kraujo tyr.

Kraujo ligos kraujo tyr., UG

Pilvo ertmės ligos VPAE, pilvo ro/KT, kraujo tyr.

Psichogeninės priežastys anamnezė

Širdies ligosEKG, krūtinės ląstos ro, 2D echo, HM,kraujo tyr, VEM, miokardo perfuzijos tyr,6minĖT, spiroergometrija, KT, ŠMR,KG, endomiokardo biopsija

Tyrimo metodai:

Dr. V.Kozlovaitė

Tyrimo metodų pasirinkimas:

Drėgni karkalai

Sausi karkalai Pulmonologinis susirgimas

Kardiologinis susirgimasSu/be širdies

auskultacijos pakitimais

IŠL/HŠL :Širdies auskultacija,

EKG,Krūtinės ląstos ro,

2Decho,Kraujo tyr,

VEM,Miokardo perfuzijos tyr,

KG

Rito/laidumo Sutrikimai:

Širdies auskultacija,EKG,

Kraujo tyr,HM,EFT

Vožtuvų patologija:Širdies auskultacija,

EKG,Krūtinės ląstos ro,

2Decho

Miokarditas/dilatacinė KMP:

Širdies auskultacija,EKG,

Krūtinės ląstos ro,2Decho,

Kraujo tyr,Endomiokardo biopsija

Perikardo ligos:Širdies auskultacija,

EKG,Krūtinės ląstos ro,

2Decho,Kraujo tyr,

Dr. V.Kozlovaitė

55m. E.G buhalterė• Dusulys ramybėje, karščiavimas• ~3 mėn epizodiškai karščiavo,• Epizodiškai po 3-5d amb. vartojo ab• Dėl KFN perkelta iš II lygio lig. dgn. diferencijavimui į KMUK, gydyta 55d.• Sėdima priverstinė padėtis, palinkus į priekį, cianozė lūpose, blyški oda,

sutinę kojos• Dominavo uždegimiai rodikliai, hipoalbuminemija, anemija• Atlikti tyr: EKG- PV, interm DHKB• krūt.l.ro – skystis pleurose, dešn. infiltracija, II* VS• krūt.l. KT – PATE su infarktpneumonija, l/m ties bifurkacija, perikarde

skystis su oro intarpais, tarpuplautyje 2 abscesai ~ 2cm diametro• 2Decho: IF 45%, sutrikusi diastolinė funkcija, II-III TVN, tamponada. • kt tyr: pasėliai: perikardo, pleuros, kraujo, dreno;• virškinamo tr, ginekologinis, pilvo/mažo dubens KT, kojų gil.v. UG ir kt.)• 9 išplėstiniai konsiliumai : drenuotas perikardas, gauta ~ 400ml pūlių

(bakterijos neišaugo), punktuota pleura. Diferencijuojant infekcinį susirgimą, neo procesą, ligonė išsamiai ištirta, dėl III karščiavimo bangos, buvo svarstomas operacinis gyd.

• Ab cefuroksimas->Tazocinas->Imipenemas + Amikacinas + Vankomicinas (iš viso 49d), gauta teigiama dinamika. Eigoje atsistatė SR.

• Dgn: Pūlingas miokarditas ir perikarditas po pneumonijos ir pleurito.

Dr. V.Kozlovaitė

65m. A.B vairuotojas

• Dusulys, silpnumas• Stacionarizuotas dėl dusulio diferencijavimo iš CPS• prieš 6mėn skausmingas kosulys, gydytas bronchitas, ↓ svoris

14kg/m, • ~30m dirbo dulkėtoje aplinkoje (vežė skaldą keliams tiesti)• Tyr: EKG – SR• 2Decho: IF 50%, konc KS remodeliacija, sutrikusi diastolinė f.• Krūt.l. ro: mišri edema-> difuzinis oringumo sumažėjimas, įtarta

difuzinė plaučių liga• Krūt.l.KT: “matinio stiklo” plotai, visi tarpuplaučio l/m• Dujų difuzinis tyr: III sutikimas• Konsiliumas su pulmonologu: diferencijuojant alveolitą, fibrozę,

paimta transbronchinė biopsija.

• Dgn: Idiopatinė plaučių fibrozė.

Dr. V.Kozlovaitė

57m. D.P veterinarijos vaistininkė

• Dusulys ramybėje, karščiavimas• Iš II lygio lig, esant neefektyviam pneumonijos gyd. atkelta į KMUK

diastolnio ŠN diferencijavimui• ~ 3m dirbo su pesticidais• ~ 10m AH.• Tyr: CRB saikiai↑• EKG:SR• 2Decho: IF 50%, sutrikusi diastolinė f III f.kl• krūt.l.ro: diseminacija?• Krūt.l.KT: tbc/Ca diseminacija• Pilvo KT: pasaite diseminacija• FGDS: skrandžio Ca

• Dgn: Ca ventriculi c T3N2M1G3. Metastazės plaučiuose, pleuroje, pasaite.

Dr. V.Kozlovaitė

67m. K.J buhalterė

• KA III f.kl., dusulys min fiz.kr.metu• Konsultuota KP, plan. KG • ~ 40m AH, max AKS 230/100mmHg• ~2m iki tol buvo įtariama hipertrofinė KMP, 2k PV.• prieš ~ 6mėn II lygio lig stebėta inkstų nepakankamumas• Tyr: apžiūrint patinę apatiniai akių vokai.• EKG: SR, I*av bl, mažas voltažas, T (-) ir ST↓I-III, aVF V1-6.• Krūt.l.ro: II* VS, širdies ribos praplėstos žymiai KS sąskaita• 2Decho: IF 45%, TSP 19.2mm, US 20mm, MMI 184g/m2, įtarta infiltracinės

kilmės KMP.• KG: be pakitimų, paimta endomiokardo biopsija• Šlapimo tyr: balt 3g, Er 20r/l, paros balt: 2365mg/l• Inkstų biopsija

• Dgn: Pirminė amiloidozė (širdies ir inkstų)

Dr. V.Kozlovaitė

Ačiū už dėmesį

Dr. V.Kozlovaitė

Dr. V.Kozlovaitė