d o l o r e 11.05.2010 romanelli
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“Il dolore è un’esperienza misteriosa e complessa, che sfida ogni definizione uniforme, ogni spiegazione e ogni misura”
Teodori, Trattato di Medicina Interna, 1971
“Il dolore è una sensazione soggettiva complessa e spiacevole, derivata da stimoli sensitivi e modificata dalla memoria, dalle aspettative e dalle emozioni … associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale.”
Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore
“Il dolore può essere riferito con parametri diversi, in relazione al particolare stato fisico e psicologico in cui il malato si trova in quel momento ed … alla sua età ”
Harrison’s Principles of Internal Medicine XV Ed. 2002
Harrison’sPrinciples of Internal Medicine
Cardinal Manifestations of Disease: an approach to clinical problems
Section 1 - Pain - Raymond Adams, 1974 - IV Ed.
Joseph B. Martin, 2002 - XV Ed.
***
“compito della medicina è mantenere o ripristinare lo
stato di salute ed alleviare la sofferenza”
E’ stato detto che il dolore è uno dei “primi segni di malattia in Natura”. Pochi negheranno come esso si erga preminente tra tutte le esperienze sensoriali attraverso le quali l’uomo, specie se anziano, giudica la presenza di malattia nel suo organismo ….
Sembra appropriato, perciò, iniziare la sezione sulle manifestazioni cardinali di malattia con una discussione sugli aspetti clinici del dolore che pongono al medico molteplici problemi di ordine pratico ….. e gli studenti dovrebbero conoscere qualcosa di questi problemi, al fine di prepararsi per i compiti futuri.
DOLORE TOTALE
DOLORE FISICO
DOLORE EMOZIONALE
DOLORE SPIRITUALE
INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO DI ANZIANI NEL XX SECOLO
E PREVISIONI PER IL XXI SECOLOE PREVISIONI PER IL XXI SECOLO
Anni Stati Uniti Italia
1900 3.1 2
1950 12.4 3.9
1980 25.7 7.5
2000 34.9 (12%) 10.5 (17%)
2010 39.4 (18%) 11.8 (22%)
2020 65.6 (22%) 15.2 (30%)
La Geriatria…, La Geriatria…, la Geriatria …,la Geriatria …, ma cos’è questa Geriatria ?ma cos’è questa Geriatria ?
(domanda ricorrente)(domanda ricorrente)
La Geriatria, La Geriatria, la Geriatria …la Geriatria … ma cos’è questa Geriatria ?ma cos’è questa Geriatria ?
(domanda ricorrente)(domanda ricorrente)
La rivoluzione demografica La rivoluzione demografica (per la (per la prima voltaprima volta,, nella storia dell’ uomo nella storia dell’ uomo,, la la umanita’ invecchia: dal marzo 1995, nel umanita’ invecchia: dal marzo 1995, nel mondo, le persone con eta’ superiore ai 60 mondo, le persone con eta’ superiore ai 60 anni sono più numerose di quelle con età anni sono più numerose di quelle con età inferiore ai 20 anni)inferiore ai 20 anni) ha ripercussioni non ha ripercussioni non solo sul piano sociale ma anche su quello solo sul piano sociale ma anche su quello sanitario ed assistenziale.sanitario ed assistenziale.
Ann. It. Med. Int. 16, 69-72, 2003Ann. It. Med. Int. 16, 69-72, 2003 (editoriale) (editoriale)
Redfield, M. M. N Engl J Med 2004;347:1442-1444
Proiezioni dell’ incremento della popolazione sopra i 65 anni negli USA
INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE INCREMENTO DELLA POPOLAZIONE DI ANZIANI NEL XX SECOLO DI ANZIANI NEL XX SECOLO
E PREVISIONI PER IL XXI SECOLOE PREVISIONI PER IL XXI SECOLO
Anni Stati Uniti Italia
1900 3.1 2.2
1950 12.4 3.9
1980 25.7 7.5
2000 34.9 (12%) 10.5 (17%)
2010 39.4 (18%) 13.8 (22%)
2020 65.6 (22%) 18.2 (30%)
Pre
vale
nza
%
10
20
50
30
40
42%
MedioOriente
39%
17%
AsiaTutti America
22%
Australia
22%
Europa
18%
Prevalenza della popolazione > i 60 anni nei vari continenti
Tratto da Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245–254.
4 Novembre 1958
Incoronazione
di
SS. Giovanni XXIII (76)
Angelo Giuseppe Roncalli
(25.11.1881)
Maggio 2005 - Incoronazione di SS. Benedetto XVI (78)
Joseph Ratzinger (16 aprile 1927)
Un Vecchio (80) al Quirinale Un Napolitano (81) al Quirinale
1978 2006
La MedicinaLa Medicina è una scienza che è una scienza che si evolve in modo continuo e si evolve in modo continuo e terribilmente rapido. terribilmente rapido.
Ciò che circa trentacinque anni fa Ciò che circa trentacinque anni fa sembrava entusiasmante, ardito sembrava entusiasmante, ardito e rivoluzionario, appare oggi e rivoluzionario, appare oggi quasi ridicolo nella sua ingenuità.quasi ridicolo nella sua ingenuità.
... le scoperte richiedono fortuna, inventiva ed intelligenza: una sola di queste qualità non è sufficiente, sono tutte e tre necessarie
(Geothe 1749-1832)
Salute, malattia e longevitàFenotipo
Tempo
PredisposizioneX
Genetic Studies
Gene Array: Normal vs MM MM +/- Bone Disease
Sky Karyotype
No Lytic Lesions > 3 Lytic Lesions
Normal Bone MarrowCells
Clonally restricted PCw/o Chromosome 13 deletion
Clonally restricted PC w / Chr. 13 deletion
D13S31
D10S2142
anti-kappa
NPC MM
High
Gene Expression
Low
120 genes
NL Myeloma
CA13 – Tri-FISH
DKK1, FRZB, CENPA, TYMS, TTK, MAD2L1, PCNA, PRKDC, CCNF, AML1B
WNT10B, ARHE, LNHR, SLAM, TACI, PIM1, IL6R, BIK, BAX, CFLAR
Salute
Malattia
FenotipoAspetticlinici
Tempo
Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
Salute, malattia e longevità
Salute, malattia e longevità
Salute
Malattia
FenotipoAspetticlinici
Tempo
Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
Salute, malattia e longevità
Salute
Malattia
FenotipoAspetticlinici
Tempo
Stile di vitaAmbiente
Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
Salute, malattia e longevità
Salute
Malattia
FenotipoAspetticlinici
Tempo
Stile di vitaAmbiente
COME E’
CURATO
ASSISTITO
PROTETTO
Geni che predispongono o proteggono dalle malattie
=Xpaziente anziano
paziente geriatrico
Popolazione anziana residentein Italia al 1° gennaio 2008
Anziani(≥ 65 aa = 11.956.976)
Disabili(19%)
Soli(30 %)
PAZIENTE FRAGILE
Modificazioni neuromuscolari
Modificazioni endocrine
Modificazioni immunitarie
Comorbilità
Stato cognitivo
Disabilità
Stato affettivo
Situazione di convivenza
Situazione economica
Situazione familiare
BIOCHIMICO MEDICO SOCIALE
La medicina della complessità inserita nella medicina dell’ evidenza
Alto
Certezza
Co
nse
nso
Tasso di certezza e consenso: bassoLa valutazione multidimensionale
Comorbilità Pluri-terapia - riabilitativa
La buona praticaObiettivo: qualità della vitaTasso di certezza e consenso: alto
Reduce & risolveSequenza binaria (Si/No)La diagnosi:certaObiettivo: assenza di malattia
Fenomenosemplice
Fenomenocomplesso
Basso
La Valutazione Multi Dimensionale(VMD)
Non è facile darne una definizione univoca: nel 1987 il National Institute of Health definì la VMD come:
“ …una valutazione nella quale i numerosi problemi della persona vengono riconosciuti, descritti, spiegati.Inoltre vengono inquadrate le risorse assistenziali, le potenzialità residue; viene definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi …”.
Quindi non è un caso che questo approccio “clinico-psicologico-socio-funzionale” si sia sviluppato soprattutto in ambito geriatrico.
“La VMD è un processo di tipo dinamico ed interdisciplinare volto a identificare e descrivere, o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona anziana non autosufficiente e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità. Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento socio-sanitario coordinato e mirato al singolo individuo”.
Ferrucci L, Marchionni N ed il Gruppo di Lavoro sulla Valutazione Multidimensionale. Linee guida sull’utilizzazione della valutazione multidimensionale per l’anziano fragile nella rete dei servizi.
G. Gerontol 2001; 49: S1-S76
La Valutazione Multi Dimensionale(VMD)
Possibili marcatori clinici di fragilita’
• Peso corporeo• Picco di flusso espiratorio• Stato cognitivo• Compromissione dell’udito e della vista• Incontinenza urinaria• Sintomi depressivi• Stato funzionale• Sensazione di abbandono
JAGS, 2006 (1): 40-47
Non esiste un consenso unanime su quali debbano essere i fattori da considerare per definire un soggetto fragile.
MALATTIE PIU’ FREQUENTI MALATTIE PIU’ FREQUENTI NELL’ ANZIANONELL’ ANZIANO
Malattia 65-74 anni > 75 anni
Artrosi 65 % 78 %
Sordità 55 % 70 %
Disturbi visivi 55 % 68 %
Osteoporosi 64 % 68 %
Disidratazione 60 % 68 %
BPCO 55 % 65 %Malattie cardio - circolatorie 50 % 60 %Insufficienza renale cronica 50 % 60 %
Anemia 48 % 55 %
0123+
0123+
Prevalenza di comorbilità nelle differenti età
19
2526
30
43
24
23
10
77-84 anni 85+ anni
Malattie
... la nostra mente è come un paracadute, funziona solo se si apre ….
PREVALENZA DEL DECADIMENTO COGNITIVO
0
20
40
60
65 >90ETA'
• DIFFICOLTA’ / IMPOSSIBILITA’ a riferire sintomi e bisogni
• NON ATTENDIBILITA’ NELLA ASSUNZIONE DELLA TERAPIA
• RIDOTTA CAPACITA’ AD ADATTARSI ALL’OSPEDALIZZAZIONE
• AUMENTO DELLA FREQUENZA DI DISORIENTAMENTO E DELIRIUM
Adapted from Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995
80
60
40
20
AD
(%
)
65 70 75 80 85 90
Age (years)
Prevalence of Alzheimer’s disease
PET di un cervello normale PET del cervello di un soggetto di 80 anni PET del cervello di un soggettocon malattia di Alzheimer
PACEM IN TERRISS.S. GIOVANNI PP. XXIII
11 aprile 1963
Ogni essere umano ha il diritto all’ esistenza, all’ integrità fisica, ai mezzi indispensabili e sufficienti per un dignitoso tenore di vita, specialmente per quanto riguarda la alimentazione, il vestiario, la abitazione, il riposo, le cure mediche, i servizi sociali necessari . Ha quindi il diritto alla “sicurezza” in caso di malattia, di invalidità, di vedovanza, di disoccupazione ed in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà
L ‘umanizzazione della medicina risponde ad un dovere di giustizia il cui assolvimento non può essere mai
delegato ad altri, ma richiede l’impegno di tutti
La scienza medica ha sentito il pressante bisogno di riscoprire
l’autentica antropologia che illumina e valorizza la dignità umana
•Rispetto di ogni vita umana
• Il rispetto della dignità di ogni paziente
•Esigenza di un modello per la relazione medico-paziente
• Non ridurre alla condizione di minorenne chi è adulto
• Accogliere il paziente con le sue caratteristiche individuali con i suoi limiti
• Rispettare le sue leggittime esigenza di riservatezza e di pudore
Dolore Acuto
Caratterizzato dall’insorgenza improvvisa e dalla brevità di durata. Le cause sono spesso evidenti (traumi, interventi chirurgici). Si accompagna a stimolazione del sistema nervoso autonomo (tachicardia, ipertensione, sudorazione etc.)Dolore Cronico
Caratterizzato dalla insorgenza non recente - persiste da almeno tre mesi, presenta un aspetto temporale meno delineato e con un adattamento del sistema nervoso autonomo. Incide sulla personalità, qualità e stile di vita.
Epidemiologia
• Il sintomo più comune riferito dagli anziani durante le visite mediche, ma la sua vera incidenza e prevalenza non sono note
• Prevalenza varia dal 33 all’ 88%• In anziani residenti in RSA dal 45
all’ 88%• Depressione - insonnia può
arrivare al 90%
Tipo di dolore rispetto alla sede Viscerale
Poco localizzabile
Somatico
Cute, apparato vascolare, ben
localizzabile
Neuropatico
Trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post
erpetica, arto fantasma
al tempo
Continuo
Intermittente
Il dolore somatico :
stimolazione dei nocicettori (?) sia cutanei che dei tessuti profondi. E’ cupo, profondo, ben localizzato.
Il dolore viscerale:
attivazione dei nocicettori da infiltrazione, compressione, distensione o strappamento dei visceri toracici od addominali. Poco localizzato, profondo, riferito a sedi lontane.
Il dolore da deafferentazione:
da danno del SN centrale o periferico; urente, disestesico
Dolore nell’anziano: incidenza in base ai meccanismi fisiopatologici
•Dolore nocicettivo “puro” 49%•Dolore neuropatico “puro” 10%•Dolore misto
41%
Cherny, Neurology, 1998
SomaticoSomatico VisceraleViscerale
Ben localizzato Mal localizzatoSEDESEDE
IRRADIAZIONEIRRADIAZIONE
CARATTERECARATTERE
SINTOMISINTOMIASSOCIATIASSOCIATI
Territorio del nervo
Diffuso e riferito
Spesso continuo Periodico, con picchi
NauseaMalessere,
nausea e vomito
Tipo e localizzazione del dolore nocicettivo
LA GESTIONE DEL DOLORE
NEL PAZIENTE ANZIANO
LUOGHI COMUNI SUL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO
L’età avanzata viene troppo spesso considerata un analgesico naturale per cui l’anziano non dovrebbe aver bisogno di analgesici per la sua naturale e stoica capacità di sopportare il dolore
E’ VERO CHE le persone anziane tendono a riferire dolore poco frequentemente e che la diminuzione dell’udito o della vista può rendere difficoltosa la comunicazione
La sottostima della sensibilità del vecchio al dolore
E’ VERO CHE in condizioni fisiologiche l’effetto dell’età sulla percezione e sull’elaborazione del dolore è inconsistente
Le aspettative su di un maggiore livello di tollerabilità del dolore dovuto all’età
E’ VERO CHE la soglia del dolore aumenta gradualmente in funzione dell’età e che l’età avanzata comporta una riduzione dell’intensità del dolore per quanto riguarda le patologie acute, il dolore neoplastico e il dolore post-operatorio
Il giudizio erroneo sulla capacità di trarre beneficio dall’impiego di una terapia analgesica a base di oppiacei
E’ VERA la scarsa conoscenza che ancora esiste sull’uso di farmaci di questo tipo per cui i medici tendono a sottotrattare il dolore nelle persone anziane
E’ ANCHE VERO CHE…
Spesso anche da parte del paziente anziano possono essere elevate barriere al corretto trattamento farmacologico per il controllo del dolore per:
- senso di fatalismo e di negazione
- desiderio di essere un buon paziente
- problemi socio-culturali o finanziari
PARTICOLARITA’/ PROBLEMATICHE NEL PAZIENTE
ANZIANO• L’età avanzata è riconosciuta essere un importante
fattore di rischio per molte condizioni croniche causa di dolore
• Le condizioni cliniche che determinano più frequentemente dolore cronico nell’età adulta (emicrania, cefalea, cefalea muscolo-tensiva, ecc.) diminuiscono nella terza età mentre aumentano quelle associate a processi degenerativi muscolo-scheletrici, al sistema cardiovascolare ed alle neuropatie post-herpetiche
IL DOLORE CRONICO DETERMINA UN’ALTERAZIONE DEI PRINCIPALI PARAMETRI
DELLA QUALITA’ DI VITA
•Disturbi dell’umore con depressione (58%)
•Disturbi del sonno
•Alterazione della vita sociale
•Disturbi della deambulazione
•Riduzione dell’attività lavorativa
IL DOLORE NON TRATTATO INCIDE NEGATIVAMENTE SULLA MALATTIA
Gruppo I (pazienti trattati per il dolore –
n.28)
Gruppo I (pazienti non trattati per il dolore
n.26)
Mortalità 0 16%
Insufficienza cardiovascolare
14,3% 52%
Insufficienza respiratoria
10,7% 32%
Infezioni maggiori 7,1% 40%
Terapia intensiva (gg) 2,5 5,7
Intubazione (h) 7,1 81,8
Costo totale ($) 14.109 25.541
Yeager M.P. et al. – Anesthesiology 1987
CONSEGUENZE DEL DOLORE
• Durante il dolore si hanno le seguenti risposte corporee:
• SECREZIONE DI ORMONI DA STRESS – distruzione dei tessuti, ritenzione idrica, consumo risorse energetiche
• RISPOSTE CARDIOVASCOLARI – tachicardia, ipertensione, ischemia, aritmia
• RALLENTAMENTO DELLA PERISTALSI
• COMPROMISSIONE IMMUNITARIA
Valutazione del dolore
• Credere al racconto del paziente• Valutare l’intensità del dolore• Raccogliere un’accurata anamnesi del
dolore• Valutare la situazione psicologica del
paziente• Eseguire un esame obiettivo• Mettere a punto il trattamento• Verificare quotidianamente i risultati
Elementi del dolore
• Intensità• Carattere• Sede• Irradiazione• Insorgenza• Fattori correlati• Implicazioni• Significato
• Quanto è forte il suo dolore ?• Come lo descriverebbe ?• Dove ha dolore ?• Come s’irradia ?• Quando inizia ?• Che cosa lo fa scatenare ?• Quanto interferisce sulla sua vita ?• Che significato da al dolore ?
QUESTIONARIO PER IL DOLORE
• Anamnesi algologica e specialistica
• Anamnesi clinica generale
• Anamnesi farmacologica
• Ambiente sociale
ANAMNESI ALGOLOGICA E SPECIALISTICA
PROVOCAZIONECosa lo fa migliorare?Cosa lo fa peggiorare?
QUALITÀ A cosa assomiglia?
IRRADIAZIONE E’ fermo o si muove?
SEVERITÀ Quanto è forte?
TEMPO E’ costante o va e viene?
Schema PQRST per valutare il dolore
ANAMNESI CLINICA GENERALE
• Patologie in atto
• Pregresse patologie importanti
ANAMNESI FARMACOLOGICA
• Allergie a farmaci
• Assunzione regolare o saltuaria di farmaci
• Sospensione di terapie farmacologiche
AMBIENTE SOCIALE
• Situazione occupazionale
• Situazione familiare o privata
DIARIO DEL DOLORE
• Consente di identificare i fattori che alleviano o scatenano il dolore, rendendo possibile la messa a punto di strategie ad hoc (es. interventi di tipo comportamentale o assunzione preventiva di analgesici in determinate situazioni)
• Evita al paziente il timore di non riuscire a comunicare e descrivere al medico la gravità del dolore in maniera adeguata
VALUTAZIONE DEL DOLORE
L’esame obiettivo ed i test di laboratorio non forniscono le informazioni necessarie per una corretta valutazione della gravità della situazione e l’evoluzione del paziente.
Diventa fondamentale ascoltare il paziente e credere a ciò che egli dice in fatto di dolore
Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia ed esiste ogni qualvolta egli ne affermi l’esistenza Sternbeck (1974)
Scale di quantificazione del dolore
Scala verbale
assente lieve moderato forte fortissimo
Scala numerica
Scala analogica visiva (VAS)
Scala cromatica
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nessun dolore
Massimo dolore
10 cm
Massimodolore
Nessundolore
Memoria del dolore
“Il ricordo di spiacevoli sensazioni dolorose
può influenzare significativamente la
percezione di un nuovo stimolo doloroso.”
(Bryant 1993)
Memoria del dolore
• Complicati meccanismi neurofisiologici stanno alla base della memorizzazione spinale del dolore.
• La memoria del dolore è influenzata non solo dall’intensità dello stimolo percepito, ma anche dalle conseguenze che ne sono derivate.
• Sembra che la memoria del dolore di per sé possa agire come stimolo doloroso e determinare un’esperienza dolorosa anche in assenza di stimoli dolorosi.
• Riduzione soglia del dolore• Aumentata risposta del neurone• Presenza di iperalgesìa• Dolore persistente• Cronicizzazione di alcune forme di dolore
La memorizzazione del dolore comporta:
IL DOLORE CRONICO NON E’ UN SINTOMO,
MA UNA MALATTIA
OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE
• Alleviare il dolore a riposo
• Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività
• Aumentare le ore di sonno
• Migliorare la qualità di vita
LA STRATEGIA TERAPEUTICA
• Il dolore è controllabile nell’80-90% dei casi• La terapia, se iniziata precocemente,
è facile da gestire
• Si può controllare agevolmente il dolore utilizzando 4 o 5 analgesici
• Analgesici
• Corticosteroidi
• Antidepressivi
• Anticonvulsivanti
Metodi di trattamento(Sintomatico)
Metodi di trattamento(Locale)
• Anestetici locali
• Alcolizzazione
• Cordotomia
La scala analgesica a tre gradini dell’ OMS (1986)
Non oppioidi - FANS dolori lievi
Oppioidi deboli dolori moderati
Oppiodi fortidolori moderati forti
USO DEGLI ANALGESICI
• Utilizzo della via meno invasiva
• Somministrazione ad intervalli regolari
• Somministrazione sequenziale
• Trattamento personalizzato
• Scrupolosità applicativa
Principi per la somministrazione di analgesici
• Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano un’emivita breve
• Prescrivere un farmaco alla volta• Iniziare con dosi basse• Somministrare ad intervalli regolari• Essere consapevoli della possibilità di effetti
collaterali• Perseverare nei tentativi farmacologici
per un adeguato periodo di tempo
Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 1° step
• Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo massimo di sette, dieci giorni.
• Possono essere associati, eventualmente e secondo i casi, farmaci adiuvanti.
Meccanismo d’azione: inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche, responsabili dell’infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni.
esempioesempio Ac. AcetilsalicilicoAc. Acetilsalicilico, Ibuprofene Ibuprofene, Paracetamolo Paracetamolo,
KetorolacKetorolac, Diclofenac Diclofenac ecc.
I FANS il primo gradino
Approccio razionale al dolore - Regole pratiche -
Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati a seconda dei casi agli stessi FANS e/o agli adiuvanti
Analgesici oppioidi minori il secondo gradino
Meccanismo d’azione: sono dotati di debole azione agonista
sui recettori degli oppioidi (( gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ))
esempioesempioTramadoloTramadolo: Inibisce anche (come gli antidepressivi) il re-uptake della serotonina: azione combinata.
CodeinaCodeina: Deve la sua attività analgesica alla demetilazione epatica in morfina (10% della dose); è di solito associata al ParacetamoloParacetamolo
Approccio razionale al dolore - Regole pratiche -
Prima che gli oppioidi minori siano vicini ai massimi dosaggi, risultando insufficienti, si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o meno ai FANS (al bisogno per dolori incidenti improvvisi) e/o agli adiuvanti.
I recettori degli oppioidi• μμ Inibizione della nocicezione
per stimoli di diversa natura e intensità
• μμ11 Rilascio di prolattina, ipotermia, catalessia
• μμ22 Depressione respiratoria, stasi gastro-intestinale,
euforia, miosi, ritenzione urinaria , dipendenza fisica
• k k Analgesia spinale, miosi, sedazione
• δδ Allucinazioni, disforia, attivazione respiratoria
e vasomotoria
Analgesici oppioidi maggiori il terzo gradino
Meccanismo d’azione:
sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi (( gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ))
esempioesempio
FentanylFentanyl: Azione selettiva sui recettori μ-(δ)
MorfinaMorfina: Azione sui recettori μ1- μ2- κ1- κ3- δ
AntagonistaAntagonista: Naloxone
GLI ADIUVANTI
Gli adiuvanti l’analgesia essenzialmente sono:
CORTICOSTEROIDI CORTICOSTEROIDI Betametasone, Prednisone ecc.
ANTICONVULSIVANTIANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc.
ANTIDEPRESSIVI ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina ecc.
UNA PRESCRIZIONE
SEMPLICE,
DI FACILE COMPRENSIONE