=dá f]qln qu gr 6,:=

Załącznik nr 1 do SIWZ

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

FORMULARZ OFERTOWY

Polkowickie Towarzystwo

Budownictwa Społecznego Sp. z o. o.

ul. Rynek 6, 59-100 Polkowice

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym

w trybie przetargu nieograniczonego na:

„Budowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego B1 wraz z przyłączami i

zagospodarowaniem terenu w rejonie ul. Jana Pawła II w Polkowicach – działka 825/231”

Znak sprawy: 5/2017

MY NIŻEJ PODPISANI:

………………..……………………………………………………………………………………

(Osoba/y upoważniona/e do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca/e ofertę)

działając w imieniu i na rzecz:

DANE WYKONAWCY:

Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….

………………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………………

Adres:……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..………

1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym

w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia

i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania.

3. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

4. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia za CENĘ OFERTOWĄ**:

netto ………………………PLN, słownie, …………. ……………………………………

stawka VAT - … %

brutto ……………… PLN , słownie …………………………………………………….

5. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminie:

- ………………….

6. OŚWIADCZAMY, że w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania

zamówienia;

7. OŚWIADCZAMY, że nie będziemy zgłaszali żadnych roszczeń z tytułu niedoszacowania

należności za wykonanie robót będących przedmiotem umowy czy innych błędów Wykonawcy (w

szczególności błędów rachunkowych między innymi w sporządzonej ofercie, kalkulacji ryczałtu czy

nieuwzględnieniu któregokolwiek elementu robót stanowiących przedmiot umowy) oraz, że ilości

przyjęte do określenia ryczałtowej należności za wykonanie robót są wystarczające do wykonania

całości robót zgodnie z zapisami niniejszej umowy.

8. OŚWIADCZAMY, że:

- uwzględniliśmy w cenie ewentualne korekty wynikające z robót pominiętych lub niedokładnie

opisanych w dokumentach przetargowych a niezbędnych do prawidłowego wykonania przedmiotu

umowy,

- dokonaliśmy wizji lokalnej na placu budowy, zapoznaliśmy się z placem budowy oraz zapoznaliśmy

się z warunkami realizacji i, że wynagrodzenie z ust.4 zawiera wszystkie koszty niezbędne do

kompleksowej realizacji umowy.

przyjęliśmy do wyceny materiały, urządzenia oraz technologie odpowiadające najwyższym wymaganiom określonym w dokumentach przetargowych opisujących przedmiot zamówienia. - zapoznaliśmy się z zapisami STWOR oraz z dokumentacją projektową.

9. OFERUJEMY termin gwarancji i rękojmi za wady:

- ………………………….

10. OŚWIADCZAMY, że należymy:

- do małych przedsiębiorstw*

- do średnich przedsiębiorstw*

- ……………………………………*

11. AKCEPTUJEMY, iż zapłata za zrealizowanie zamówienia następować będzie na zasadach

opisanych we wzorze umowy w terminie do __ dni od daty otrzymania przez Zamawiającego

prawidłowo wystawionej faktury;

12. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:

1) zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez

Zamawiającego;

2) zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia

należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej brutto;

13. Oświadczamy, że wszyscy skierowani do realizacji zamówienia pracownicy fizyczni

wykonujący czynności w zakresie realizacji zamówienia, polegające na bezpośrednim fizycznym

wykonywaniu robót budowlanych, zatrudnieni zostaną przez wykonawcę lub podwykonawcę na

podstawie umowy o pracę w rozumieniu art. 22 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks

Pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, 2138 i 2255 oraz z 2017 r. poz. 60 i 962).

14. UWAŻAMY SIĘ za związanych z niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych

Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

15. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami / niżej wymienione części zamówienia zostaną

powierzone do realizacji podwykonawcom (należy podać zakres):

1…………………………….

16. OŚWIADCZAMY, że następujące informacje/dokumenty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa

w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one

udostępniane:

a) ………………………………………………………………………………………………………,

b) ………………………………………………………………………………………………………

(w załączeniu uzasadnienie zastrzeżenia ww. informacji i dokumentów, jako tajemnicy

przedsiębiorstwa)

17. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy, określonym w Specyfikacji Istotnych

Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy

zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków

Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

18. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na

poniższy adres do korespondencji, (jeżeli inny niż adres siedziby):

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….………………

email …………………………………………….. fax ………………………………..

19. NR KONTA BANKOWEGO DO ZWROTU WADIUM:

………………………………………………………………..………………………………………

20. OFERTĘ niniejszą składamy na ………. kolejno ponumerowanych stronach.

21. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty, stanowiące jej integralną

część:

- ………………………………………………………..

- ……………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………

UWAGA!

*niepotrzebne skreślić

** ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite ryczałtowe wynagrodzenie Wykonawcy,

uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z niniejszą

SIWZ.

……………………….. dnia ……….. 20 … roku

……………………………………………..

(Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)



Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29

stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z

POSTĘPOWANIA

Ja (My), niżej podpisany (ni) ...................................................................................

działając w imieniu i na rzecz :.................................................................................

(pełna nazwa wykonawcy)

....................................................................................................................................................................

(adres siedziby wykonawcy)

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:

„Budowa budynku mieszkalnego wielorodzinnego: B1 wraz z przyłączami i


Znak sprawy: 5/2017

oświadczam/y, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-

23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy

Pzp .

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………………………..

( podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie

art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych

w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w

związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki

naprawcze:

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..………………

…...........…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

……………………………………………..


OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ

WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym

postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….………………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie

podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.


……………………………………………..

(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a

ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA

KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:

……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę,

adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z

postępowania

o udzielenie zamówienia.


……………………………………………..


OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne

i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia

zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.


……………………………………………..


Załącznik nr 2a do SIWZ


Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia

2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU

W POSTĘPOWANIU




....................................................................................................................................................................


składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:



Znak sprawy: 5/2017

oświadczam/y, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego

w …………..…………………………………………………..………………………………………

….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki

udziału w postępowaniu).


……………………………………………..


INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez

zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i

właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu),

polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

……………………………………………………………………….

..…………………………………………………………………………………………………………

…….…………………………………….., w następującym zakresie:

…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).


……………………………………………..


OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne

i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia

zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.


……………………………………………..




WYKAZ OSÓB




....................................................................................................................................................................





Znak sprawy: 5/2017

Wykaz osób skierowanych do wykonywania zamówienia

Lp Wykaz osób Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia,

doświadczenie i wykształcenie

niezbędne do wykonania zamówienia

publicznego

zakres wykonywanych

przez nie czynności

informacja o podstawie do

dysponowania tymi

osobami.

.…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………………………..




PEŁNOMOCNICTWO WYKONAWCÓW WSPÓLNIE

UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:



Znak sprawy: 5/2017

my niżej podpisani .............................................................................................................

reprezentujący wykonawców: ........................................................................................... wspólnie

ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczamy, że:

1. W przypadku uzyskania zamówienia publicznego będącego przedmiotem niniejszego postępowania

zamierzamy zawrzeć umowę o współpracy w celu realizacji niniejszego zamówienia.

2. Pozostaniemy związani tą umową przez okres niezbędny dla realizacji zmówienia nie krócej jednak

niż okres przewidziany umową z Zamawiającym, łącznie z okresem rękojmi za wady i gwarancji

jakości.

3. Będziemy solidarnie odpowiadać za zgodną z warunkami umowy zawartej z Zamawiającym

realizację zamówienia. Wspólnie ustanawiamy Pełnomocnikiem:

..................................................................................................................................... .........., który jest

upoważniony do reprezentowania nas, jak również każdej z w/w firm z osobna:

1) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo

do dokonywania wszelkich czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a w szczególności

do:

a) podpisania i złożenia w imieniu wykonawcy wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

wraz z załącznikami*,

b) podpisania i złożenia w imieniu wykonawcy oferty wraz z załącznikami*,

c) składania w toku postępowania wszelkich oświadczeń i dokonywania czynności przewidzianych

przepisami prawa oraz składania innych oświadczeń w związku z tym postępowaniem, składania

wyjaśnień dotyczących dokumentów składanych w postępowaniu, treści oferty *,

d) prowadzenia korespondencji w toczącym się postępowaniu*,

..................................................................................................................................

............................................................. (określić zakres udzielonych ewentualnych dodatkowych

uprawnień).*

2) zawarcia umowy na realizację zamówienia publicznego.*

Nazwa firmy Imię i nazwisko osoby upoważnionej do udzielenia pełnomocnictwa ………

Data …………..

Podpis osoby upoważnionej do udzielenia pełnomocnictwa …………….

Uwaga: Pełnomocnictwo musi być podpisane przez wszystkich Wykonawców ubiegających się

wspólnie o udzielenie zamówienia, w tym Wykonawcę – pełnomocnika. Podpisy muszą być złożone

przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawców.

*niepotrzebne skreślić lub usunąć



WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH




....................................................................................................................................................................





Znak sprawy: 5/2017

Zestawienie wykonanych robót budowlanych i robót budowlanych niewykonanych lub wykonanych

nienależycie w okresie ostatnich 10 lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym

okresie)

Lp. Rodzaj robót budowlanych data, i miejsce

wykonania robót

Wartość brutto

robót budowlanych

Podmiot, na rzecz którego roboty te zostały

wykonane

Załączamy…………………….. sztuk dowodów określających czy te roboty budowlane zostały

wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie

z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są

referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były

wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w

stanie uzyskać tych dokumentów - inne dokumenty;


……………………………………………..




OŚWIADCZENIA WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI

ALBO BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY

KAPITAŁOWEJ




....................................................................................................................................................................





Znak sprawy: 5/2017

oświadczamy, że:

1. przynależymy* do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007

r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 229 z późn. zm.) z:

1) ……………………

2) ………………...

2. nie przynależymy* do tej samej grupy kapitałowej nie przynależymy do żadnej grupy

kapitałowej* w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i

konsumentów (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 229 z późn. zm.)

UWAGA! W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć

wraz z oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, że powiązania z innym

wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu

.…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

……………………………………………..


* Niepotrzebne skreślić

=dá f]qln qu gr 6,:=

Documents