d. diverticular
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DOENA DIVERTICULAR(DO CLON)
BRUNO NORONHA DANIEL MICALI EDNIR VIZIOLI(Internos de Cirurgia)
DR FILIPE P. ALBORGHETTI(R1 Cirurgia)
12.01.2012
DEFINIO: DIVERTCULOS SO FORMAES SACULARES QUE PODEM OCORRER EM QUALQUER
SEGMENTO DO TUBO DIGESTIVO, COM MAIOR FREQUENCIA NO CLON. CLON.
PATOGENESE:
1) ESPESSAMENTO MUSCULAR 2) REDUO DA LUZ 3) CMARA DE HIPERPRESSO 4) HERNIAO DE MUCOSA ATRAVS DE PONTOS DE FRAQUEZA PARIETAL 5) PENETRAO DOS VASOS RETOS
CLASSIFICAO CONGNITOS OU VERDADEIROS: RAROS. LOCALIZADOS NO CECO. TNICAS: SEROSA. MUSCULAR. MUCOSA
ADQUIRIDOS OU FALSOS: MLTIPLOS E COMUNS. LOCALIZAO SIGMIDE E COLON DESCENDENTE. TNICAS: SEROSA. MUCOSA
ETIOPATOGENIA ORIGEM NO TOTALMENTE ESCLARECIDA FAIXA ETRIA ACIMA DE 50 ANOS DIETA POBRE EM FIBRAS ALTERAO: DA DIETA DO HBITO ALIMENTAR DA ATIVIDADE CLICA
DOENA DIVERTICULAR DO CLONDIAGNSTICO ANAMNESE EXAME FSICO EXAME PROCTOLGICO EXAME RADIOLGICO SIMPLES/ CONTRASTADO ENEMA OPACO: DUPLO CONTRASTE HIDROSOLVELTRAJETO FISTULOSO: CLON - BEXIGA - DELGADO - PAREDE ABDOMINAL - FUNDO CEGO
COLONOSCOPIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ULTRA-SONOGRAFIA ULTRA-
DOENA DIVERTICULAR DO CLONQUADRO CLNICO FASE DE ACALMIA: DOR NO HIPOGSTRICO E FOSSA ILACA ESQUERDA SENSAO DE PESO NO VENTRE DISTENSO FLATULNCIA DESCONFORTO 4 A 5 HORAS PS PRANDIAL
DOENA DIVERTICULAR DO CLONDIAGNSTICO DIFERENCIAL CNCER DO CLON DOENA INFLAMATRIAS ENDOMETRIOSE INFECO URINRIA EM IDOSOS
DOENA DIVERTICULAR DO CLONTRATAMENTOCLNICO DIETA RICA EM FIBRAS E FARELOS CORREO DA OBSTIPAO EMPREGO DE LAXATIVOS SUAVES REDUO DE PESO ANTIESPASMDICO
CIRURGICO RETOSIGMOIDECTOMIA COLECTOMIA TOTAL
DOENA DIVERTICULAR DO CLON DOENA DIVERTICULAR AGUDA = PROCESSO INFECCIOSO = DIVERTICULITE
DOR INTENSA FOSSA ILACA ESQUERDA OU NO BAIXO VENTRE NA PROJEO DA CPULA VESICAL ALTERAO DO HBITO INTESTINAL ALTERAES NA FORMA DAS FEZES
DIVERTICULITE FEBRE NUSEAS E VMITOS CLICAS DISTENSO ABDOMINAL PARADA DE ELIMINAO DE GASES E FEZES IRRITAO PERITONEAL
DIVERTICULITE ANAMNESE EXAME FSICO EXAME PROCTOLGICO RAIO X SIMPLES DO ABDOMEN TOMOGRAFIA DO ABDOMEM COM PLVIS ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL ENEMA OPACO C/ CONTRASTE HIDROSSOLVEL
INFLAMAO OU DIVERTICULITE
DIMINUIO DA LUZ AUMENTO DA PRESSO INTRACLICA FEZES RETIDAS NO STIO
INFECO
Clnica 80%Assintomticos 20% Sintomticos
Diagnsticos Diferenciais Carcinoma colorectal
Clon sigmideDor abdominal Alterao do trnsito intestinal Hemorragia Febre e leucocitose
Diagnsticos Diferenciais Clon irritvel Indivduos jovens Dor difusa e com evoluo mais longa Alvio dos sintomas com regularizao do trnsito Clister opaco pode mostrar espasmo segmentar
Complicaes Diverticulite aguda - 15 a 30% Grau de contaminao Resposta ao hospedeiro y Inflamao mnima y Abcesso y Perfurao y Fstulas y Obstruo
ComplicaesDiverticulite aguda Dor Naseas e vmitos Alterao do trnsito intestinal Sintomas urinrios Febre Distenso abdominal Massa dolorosa Defesa generalizada
Complicaes Diverticulite aguday Fstulas Externas - colocutneas Internas colovesicais colovaginais coloentricas y Obstruo
Complicaes Hemorragia - 17% Autolimitada 75 - 95% Reicidivante 25 - 40%
Diagnstico Clnica- reconhecer sinais de hemorragia - Toque retal
Exames auxiliares de diagnstico
DiagnsticoMeios auxiliares de diagnstico Enema opaco Aspecto serrado Localizao, distribuio, espasmos Colonoscopia Identificao de divertculos Excluso de outras leses Teraputica na hemorragia * Pouco indicada na fase aguda
Diagnstico Tomografia computadorizada U.S. Transabdominal e transretalEspessamento de parede clica Abcesso Fstulas
Arteriografia Hemorragia superior a 5 cc / min injeo de vasopressina
TratamentoDoena diverticular Dieta rica em fibras
Diverticulite aguda leve Ambulatrio Antibioterapia oral (7 - 10 dias) Dieta liquida
Tratamento Diverticulite aguda grave Hospitalizao Hidratao Dieta zero Antibioterapia (metronidazol + cefalosporina) EV
* Gran -, anaerbicos
Tratamento Abcesso Drenagem percutnea guiada por US / TAC
Peritonite generalizada Cirurgia - operao tipo Hartmann
Tratamento Hemorragia 75 a 95% autolimitada 25 a 40% reicidivante y Embolizao y Injeco de vasopressina y Cirurgia Colectomia segmentar Colectomia subtotal
Tratamento Cirurgia eletiva
y Ataques recorrentes y Persistncia de massa palpvel y Estenose y Suspeita de carcinoma y Existncia de fstulas y Jovens (< 50 anos) aps 1 episdio Falha no ttt conservador
Tratamento Originalmente: 3 estgiosDrenagem do abcesso com transversostomia Sigmoidectomia com anastomose Fechamento da colostomia
Tratamento Hartmann: remove infeco inicialmente, colostomia satisfatria, evita risco de anastomose em meio infectado Desvantagem: nova laparotomia para fechamento da colostomia
Tratamento Mikulicz: resseco da anastomose primria e transversostomia Vantagem: fechamento da colostomia em ala mais fcil (localizada no clon transverso)
Tratamento Bypass (recente): evita colostomia temporria;implante intracolonico de prtese de silicone na luz intestinal que conduz fluxo fecal para o clon distal, evitando o contato direto com a anastomose
DIVERTICULITE PERIVISCERITECLASSIFICAO DE HINCHEY et al, 1978.
PERFURADA p ABCESSO ABCESSO PEQUENO: CONSERVADOR GRANDE: AGRESSIVO
PERFURAO COM PERITONITE DIFUSA
DIVERTICULITE COMPLICADA Classificao de Hinchey 1978 I - abscesso periclico ou flegmo II abscesso plvico, intra abdominal ou retroperitoneal III peritonite generalizada IV Peritonite fecal
DIVERTICULITE COMPLICADA Quando operar?Assunto controverso
Estudos avaliam cirurgias diferentes em pacientes em situaes clnicas diferentes Emprego da videolaparoscopia
DIVERTICULITE COMPLICADA Hinchey I e IIDrenagem guiada por Usom evita cirurgia urgente em 90% dos pacientes
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A simples realizao de derivao intestinal por colostomia no deve ser realizada
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Cirurgia em 2 tempos : drenagem + sigmoidectomia + colostomia. colostomia. Reconstruo do trnsito
DIVERTICULITE COMPLICADA Hinchey III e IV Resseco o melhor tratamento. A drenagem e derivaodo trnsito pode ser alternativa em situas especiais. Hartmann X Anastomose primria ? FATORES A SEREM AVALIADOS...1) Grau de comprometimento sistmico 2) Tenso no abaixamento do clon 3) Vascularizao do clon 4) Comprometimento das margens 5) Tempo anestsico
Na dvida ????? optar por Hartmannfechadas 35%)
(Colostomias temporrias nunca
LAVAGEM INTRA - OPERATRIA METODOLOGIA1) Cateterismo do segmento proximal do clon , apndice ou delgado distal 2) Colocao de tubo de drenagem para sistema fechado no clon distal 3) Infuso de volume suficiente de soluo salina para remover mecnicamente o contedo colnico
INDICAES: INDICAES:OBSTRUO PARCIAL OU TOTAL DO CLON DIVERTICULITE AGUDA HEMORRAGIA DIGESTIVA COLNICA
VANTAGEM:PERMITE RESSECO INTESTINAL COM RESTABELECIMENTO DO TRNSITO EM TEMPO NICO
LAVAGEM INTRA -OPERATRIADESVANTAGENS: o TEMPO CIRRGICO POTENCIALMENTE CONTAMINANTES
CONCLUSES PARCIAIS1) A grande maioria dos pacientes com doena diverticular ( Hinchey I e II ) deve ser tratada de forma conservadora ( antibioticoterapia e/ou puno guiada por TC). TC). 2) Os casos cirrgicos ( Hinchey III e IV ) e os pacientes que no respondem bem ao tratamento conservador apresentam conduta de resseco. resseco. 3) Os achados intra operatrios, bem como as condies gerais do doente definem a cirurgia a ser realizada. realizada.