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MÓDULO 1 A: Introducción al tratamiento neurocognitivo

MÓDULO 1 B: Factores biológicos de la rehabilitación neurocognitiva. Las alteraciones conductuales y psicológicas en la rehabilitación

MÓDULO 1 C: Las lesiones cerebrales en el adulto y el niño

MÓDULO 1 D: Tratamiento del lenguaje en el adulto y el niño

MÓDULO 1 E: Tratamiento de los trastornos de la memoria en el adulto y el niño

Curso TRATAMIENTO

NEUROCOGNITIVO -de la teoría a la práctica terapéutica-

MÓDULO BIBLIOGRÁFICO

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Introducción al tratamiento neurocognitivo

Traducción al español. Artículo original de Catherine Mateer (Universidad de Victoria, Victoria. Canadá. 2010)

En las últimas dos décadas, se ha generado gran interés por la rehabilitación de las personas que han sufrido daño cerebral. Varios factores han contribuido a ello. Desde los años 70 se han incrementado las tasas de supervivencia, incluso para daños neurológicos muy graves, debido a un mayor conocimiento por parte de los médicos y el personal de los servicios de urgencia de los efectos del trauma, y a la creación de métodos diagnósticos más avanzados que les han permitido llegar a un diagnóstico más rápido y preciso del daño. Junto con el mayor número de “supervivientes”, los expertos en el campo de la neurología son ahora más optimistas sobre la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones perdidas (Kolb, 1996; Robertson & Murre, 1999). Se ha demostrado que los cerebros adultos de los mamíferos tienen mayor neuroplasticidad dependiente de la experiencia, especialmente al nivel de la sinapsis. Por último, los avances realizados en las neurociencias cognitivas han permitido mejorar la comprensión de los procesos cognitivos y la naturaleza de los déficits cognitivos adquiridos. Todo esto ha surgido en el contexto de los sistemas de cuidados médicos y de salud mental que enfatizan los resultados funcionales y el uso de aproximaciones empíricamente válidas para el tratamiento e intervención en esta área. En este artículo se hace una revisión detallada de los principales fundamentos y aproximaciones en el campo de la rehabilitación cognitiva de los individuos con daño cerebral. La rehabilitación, en términos generales, tiene una larga historia. Los primeros especialistas en el campo de la rehabilitación fueron neurólogos que trabajaron en Alemania, Rusia e Inglaterra durante la Primera y Segunda Guerra Mundial con soldados

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-de la teoría a la práctica terapéutica-

MÓDULO 1 A

Introducción al tratamiento neurocognitivo

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víctimas de daño cerebral. Kurt Goldstein, Alexander Luria, Richie Russell, Henry Head y Henri Hecaen describieron su trabajo con estos soldados y fueron algunas de las personas más destacadas en los inicios. Sus observaciones de pacientes con daños focales del cerebro mejoraron nuestros conocimientos de los trastornos de lenguaje, percepción, memoria y funciones ejecutivas (Luria, 1966) y nos dejaron la idea que la recuperación no se debe producir sólo a nivel físico sino dentro de un contexto social. Es decir, además de ayudar a que la persona camine, hable y pueda realizar sus necesidades físicas, la rehabilitación debe involucrar a las familias, a la comunidad y reintegrar a la persona en su medio ambiente familiar, educativo y laboral. Desde un primer momento, los profesionales de la rehabilitación fueron conscientes de que los déficit cognitivos y comportamentales causaban serias limitaciones funcionales que imposibilitaban la reinserción de la persona a sus actividades cotidianas. De acuerdo con esta perspectiva, la rehabilitación cognitiva se define como la aplicación de procedimientos, de técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficit cognitivos pueda retornar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford y cols, 1995; Sohlberg y Mateer, 2010). Aunque la terapia física es un elemento clave en la mayoría de los programas de rehabilitación, ya que ésta tiene como objetivo el restaurar o mejorar la estabilidad postural, el equilibrio y la movilidad de la persona, en este artículo se hará énfasis en aquellas intervenciones que buscan mejorar los déficit cognitivos, comportamentales y emocionales derivados del daño cerebral. Dichos déficit pueden afectar negativamente a una gran cantidad de habilidades adaptativas, tales como la capacidad de autocuidado, de mantener relaciones sociales, de tener éxito en la escuela y conseguir un buen trabajo. En la actualidad, existe gran cantidad de artículos científicos, revistas especializadas, libros de texto (Finlayson y Garner, 1994; Ponsford y cols, 1995; Mills y cols, 1997; Rosenthal y cols, 1999; Stuss y cols, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001), y trabajos de revisión y meta-análisis (Hall y Cope, 1995; Coelho y cols, 1996; Carney y cols, 1999; Chesnut y cols, 1999; Cicerone y cols, 2009; Park e Ingles, 2001) en el área de la rehabilitación cognitiva que nos han posibilitado tener un mayor entendimiento del tema, aunque todavía quedan algunas dudas por resolver. Como resultado de lo anterior, las personas que trabajan en la práctica clínica tienen mayores capacidades para identificar las características cognitivas de aquellas personas que potencialmente podrían beneficiarse de los diferentes tipos de intervención. Ya no se pregunta si la rehabilitación cognitiva funciona, la pregunta es qué tipos de intervenciones son más eficaces en casos individuales de personas con diferentes perfiles de capacidad cognitiva con el fin de conseguir los máximos resultados funcionales, con base a las metas planteadas para cada individuo.

PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA DE LA REHABILITACIÓN COGNITIVA

1. La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada. Las personas con traumatismo craneoencefálico constituyen un grupo muy heterogéneo. Los estudios con esta población demuestran que existen ciertas variables que influyen en la efectividad que pueda tener un programa de rehabilitación (Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg y Mateer, 2001). A la hora de diseñar un programa de rehabilitación, hay que tener en cuenta: el nivel conciencia de la

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enfermedad que tiene la persona, su capacidad de auto iniciar y autorregular su comportamiento, el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la familia.

2. Un programa de rehabilitación cognitiva requiere del trabajo conjunto de la persona, la familia y los terapeutas. La rehabilitación cognitiva no es algo que hace solo un profesional, sino que es un proceso que se lleva a cabo con la máxima participación de la persona teniendo en cuenta sus déficit cognitivos y el nivel de conciencia de ellos (Ylvisaker y Feeney, 1998; Sohlberg y cols, 2001).

3. La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes, en función de las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo. La Organización Mundial de Salud (OMS) define cuatro niveles que deben considerarse cuando se trabaja con individuos que tienen discapacidades. El primer nivel se denomina neuropatofisiológico y se refiere a la alteración subyacente del funcionamiento físico (por ejemplo, un tumor o un infarto cerebral). El segundo nivel, alteraciones, se refiere a aquellas pérdidas que se producen como resultado de un daño o enfermedad a nivel neuropatofisiológico (por ejemplo, déficit lingüísticos o incapacidad de recordar nueva información). El tercer nivel, limitaciones funcionales, hace alusión a aquellos cambios que se producen en las actividades de la vida diaria como consecuencia de las alteraciones (por ejemplo, problemas de comunicación, de seguridad y transporte). El cuarto nivel, participación, se refiere al impacto que las limitaciones funcionales tienen sobre la capacidad de la persona para llevar a cabo sus actividades sociales (por ejemplo, trabajar, ser buen padre y vivir con independencia). Aunque hay que tener en cuenta la neuropatofisiología subyacente, la rehabilitación cognitiva intenta mejorar o compensar los déficit con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar y normalizar la participación. Es decir, un programa de rehabilitación cognitiva no debe enfocarse sólo en mejorar los déficits sino que debe centrarse en las metas y resultados que pueda alcanzar el paciente a nivel funcional. Por ejemplo, el puntuar mejor en un test puede ser un indicador, a nivel de los déficit, de que la intervención está ayudando a la persona pero se tendrá que demostrar que se producen cambios positivos a nivel social para considerar de que ésta fue un éxito. El terapeuta debe intentar trabajar junto con la persona y la familia, con el fin de definir objetivos claros y trazar metas que sean funcionalmente relevantes para la vida cotidiana del individuo. 4. La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales. Existe un amplio rango de estrategias para medir los cambios funcionales que se producen tras la administración de un programa de rehabilitación. Las herramientas de evaluación utilizadas buscan medir la frecuencia de éxitos y fracasos cotidianos en áreas específicas (por ejemplo, el tomar la medicación), la calidad del comportamiento y la cantidad de ayuda, supervisión o apoyo que necesita la persona para terminar una tarea. Las evaluaciones de los resultados funcionales se basan en el rendimiento del individuo antes y después de la rehabilitación (p.e., Wilson y otros, 2001). Además, para evaluar el impacto de la intervención se le pide a la persona o a la familia que complete una serie de escalas y cuestionarios con el fin de conocer el estado funcional actual de la persona (Cicerone, 2002).

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5. Un programa de rehabilitación debe incorpora varias perspectivas y diversas aproximaciones. Dadas las diferencias individuales de los perfiles cognitivos y la probabilidad de tener más de un área de discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir diferentes acercamientos al problema (Ylvisaker y otros, 2002). El terapeuta debe realizar una jerarquía de las tareas que la persona debe cumplir poco a poco y a medida que se evidencie su progreso. De esta forma, las actividades del tratamiento se vuelven más y más complejas y ayudan a que la persona alcance unas metas funcionales mucho más avanzadas. Por ejemplo, una persona con un trastorno de memoria anterógrada y déficit ejecutivos puede necesitar ayuda para activar su memoria prospectiva y de apoyos externos que le permiten recordar eventos del pasado, acceder a nueva información y anticiparse al futuro. Esto podría ir acompañado de un programa cognitivo-conductual que reduzca los niveles de ansiedad y frustración de la persona, y un programa educativo para la familia y los cuidadores. 6. Un programa de rehabilitación debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el daño cognitivo conlleva. Cada vez más se reconoce el impacto que las reacciones emocionales tienen en el mantenimiento de las discapacidades. Tras el daño cerebral es muy frecuente que aparezcan síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, son quizás más preocupantes los sentimientos de miedo, frustración y pérdida de control de las habilidades cognitivas que crean conductas de evitación y el desarrollo de profecías negativas autocumplidas. En la actualidad, en vez de separar el tratamiento de los síntomas cognitivos y emocionales de la persona, se pretende brindar un tratamiento integrado que reconozca la interdependencia de estos dos aspectos ( Ben-Yishay y Daniels-Zide, 2009). 7. Los programas de rehabilitación deben tener uncomponente de evaluación constante. Además de ser conscientes de las teorías y la eficacia relacionadas con una intervención específica en un programa de rehabilitación, hay que evaluar la utilidad de esta intervención en cada caso individual. La evidencia más potente de la eficacia proviene de un proceso llamado “patient specific hypothesis testing” diseñado por Ylvisaker y colegas (2002), y en el cual en principio se recogen los datos de la línea base, posteriormente se hace un seguimiento a intervalos de tiempo durante la intervención con el fin de observar los progresos que va teniendo la persona y, si éstos no se producen, cambiar la intervención. Finalmente, se toman medidas funcionales para determinar la eficacia del tratamiento con base a los objetivos previos planteados. Algunos de los elementos importantes a la hora de planificar, implementar y evaluar un programa de rehabilitación son: • Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución. • Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premórbido. • Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas. • Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro. • Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y comportamientos. • Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos cognitivos.

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• Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene cada individuo para aprender más fácilmente. • Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento. El análisis de la información anterior, llevado a cabo por un equipo multidisciplinario con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios, incrementará la posibilidad de identificar y administrar programas de rehabilitación efectivos. ¿Cómo Seleccionar las Intervenciones? Se deben tener en cuenta diferentes factores para la selección de las estrategias de rehabilitación. Una de las características más importantes es el nivel de conciencia que presenta la persona. Una persona con poco nivel de conciencia y poca capacidad de autorregulación necesitará intervenciones de carácter externo que incluyan varias estrategias comportamentales, entrenamiento en tareas rutinarias y modificaciones ambientales que le faciliten la orientación de su comportamiento. Estas intervenciones son consideradas estrategias compensatorias, pero a este nivel tienden a ser de tipo pasivo, ya que el individuo no puede autoiniciar ni autorregular, sino que aprende a responder. Las estrategias con estas personas son muy específicas a la tarea y a la situación y no se espera que se produzca una generalización del aprendizaje a otros contextos (Mateer, 1999). Para los individuos con mayores niveles de conciencia con más capacidad de autoiniciar y autorregularse existen otras técnicas que suelen ser más efectivas. Estas personas pueden beneficiarse del entrenamiento en técnicas dirigidas al mayor procesamiento de la información, de la implementación y práctica de una gran variedad de estrategias compensatorias activas, de la rehabilitación en la conciencia de los déficit y de estrategias de afrontamiento a las respuestas emocionales que conllevan las dificultades cognitivas (Mateer, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001). En la medida que la persona incrementa el nivel de conciencia y su capacidad de autorregulación, el terapeuta deberá adaptar las estrategias de la rehabilitación. Otros factores importantes a la hora de seleccionar una intervención adecuada tienen que ver con el conocimiento de la naturaleza y la gravedad de los déficits cognitivos. Las personas con graves déficit de memoria anterógrada usualmente no pueden recuperar la capacidad de recordar y, por tal motivo, suelen depender de ayudas externas de memoria y de otras compensaciones (Donaghy y Williams, 1998). Por otro lado, las personas que presentan problemas de memoria secundarios a déficit atencionales o a la pobre utilización de estrategias de recuperación pueden beneficiarse de diferentes intervenciones tales como el entrenamiento en atención (Sohlberg y cols, 2001), la utilización de reglas mnemotécnicas o de estrategias metacognitivas (Fasotti y cols, 2000), y el uso de ayudas externas.

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Estrategias de Intervención más Comunes Con la información obtenida de la persona se puede desarrollar un programa de rehabilitación. Existen varias técnicas que se utilizan en el trabajo con adultos y niños con daño cognitivo. Éstas se pueden agrupar en tres categorías generales: 1) modificación del ambiente, 2) estrategias compensatorias, y 3) técnicas de restauración de la función. Las modificaciones ambientales buscan adaptar el entorno físico a las capacidades cognitivas de la persona. El uso de las estrategias compensatorias se centra en enseñar o entrenar a la persona a utilizar otros comportamientos alternativos con el fin de evitar aquellas dificultades que podrían surgir como consecuencia de los déficits cognitivos. Las técnicas de restauración, por su parte, tienen como objetivo mejorar la función a través del tratamiento de los déficits neuropsicólogicos subyacentes. Tras explicar estas tres categorías, se comentarán varias técnicas que son relevantes en todo tipo de intervenciones y que incluyen las técnicas de aprendizaje, la educación, la rehabilitación de la conciencia de los déficit y el tratamiento de las respuestas emocionales que conllevan los déficit cognitivos. Un programa de rehabilitación debe intentar combinar, de la forma más eficaz, las intervenciones y aproximaciones en cada caso. Por ejemplo, las técnicas de restauración son más efectivas en la rehabilitación de la atención cuando éstas se llevan a cabo conjuntamente con el entrenamiento de la conciencia de los déficit (Cicerone y cols, 2000). Modificaciones Ambientales Son todos aquellos cambios que se realizan en el ambiente físico de la persona con daño cerebral con el fin de reducir sus déficit funcionales y comportamentales. En la fase aguda, el objetivo es hacer el ambiente más seguro (por ejemplo, cerrar con llave las puertas que tengan acceso hacia las escaleras, poner controles de temperatura en los grifos) y minimizar la sobreestimulación (Ducharme, 1999). En esta fase las luces brillantes, los ruidos fuertes y los movimientos rápidos pueden causar mucha confusión y estrés. El terapeuta, junto con los miembros de la familia, deberán buscar la mejor forma de controlar el entorno con el fin de reducir la fatiga y la frustración durante las tareas de tratamiento. En la fase crónica, las modificaciones ambientales se deberán dirigir a áreas funcionales específicas, una forma sería, modificar la organización del espacio físico. Los individuos con graves déficit de memoria o funciones ejecutivas podrían beneficiarse de pegatinas con los nombres de las cosas que se encuentran dentro de los armarios, el establecimiento de un área libre de objetos o de una pizarra en la que se puedan dejar notas y mensajes (Sohlberg y Mateer, 2001). La incorporación de las ayudas externas en el espacio físico pretende incrementar la aparición de conductas adaptativas. Por ejemplo, se pueden usar listas para ayudar a las personas a llevar a cabo actividades (Martelli, 1999) como recordar los pasos de una rutina diaria (aseo personal, vestirse, lavar la ropa). Además, se pueden utilizar ayudas visuales que permitan a la persona acordarse de cosas que debe hacer y que le orienten temporalmente (p.e., calendarios que muestren las actividades que deben realizar). Thompson y Kerns (1999) describieron varios tipos de modificaciones ambientales para ayudar a estudiantes con daño cerebral. Por ejemplo, les organizaron el desorden de las áreas de trabajo, les dieron tapones para los oídos o audífonos durante el trabajo individual,

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colocaron a los alumnos lejos de las ventanas o los relojes, y colocaron la información de las tareas en unas tarjetas de ayuda. Aunque suele pensarse que las intervenciones mencionadas son simplemente apoyos físicos o ambientales, normalmente éstas suelen tener un componente educativo asociado, ya que la persona y sus cuidadores pueden necesitar orientación y requerir de entrenamiento y práctica para utilizarlas adecuadamente. Implementación de Mecanismos y Estrategias Compensatorias La literatura ha confirmado que el uso de las ayudas externas compensatorias es efectivo en el manejo de los déficit cognitivos (Kim y cols, 1999; Wilson y cols, 2001). En el campo de la rehabilitación cognitiva existen diferentes tipos de ayudas compensatorias, siendo la memoria el área de más intensa investigación. En las personas con daño cerebral se han usado ampliamente estas ayudas, como por ejemplo calendarios, alarmas, relojes, libros de memoria, agendas u ordenadores personales. En el día de hoy, las demandas de la vida cotidiana de las personas sin daño cerebral también requieren de mecanismos externos que ayuden a la persona a recordar y retener información y detalles que no se podrían manejar de otra manera. Adicionalmente, estas ayudas suelen ser imprescindibles en los individuos con déficit cognitivos que tienen dificultades en aprender y recordar información nueva. Varias investigaciones han demostrado la efectividad de esta forma de rehabilitación (Wilson y otros, 2001; Wright y cols, 2001). Wright y sus colegas (2001) compararon dos tipos de agendas electrónicas de bolsillo y concluyeron que las personas con daño cerebral se beneficiaron de dichas ayudas y las utilizaron de forma eficaz. Wilson y sus colegas (2001) investigaron la eficacia de llevar un beeper en personas con déficit cognitivos con el fin de incrementar el inicio de las tareas funcionales (por ejemplo el tomar la medicación). Observaron una mejoría significativa que, en ocasiones, continuó tras retirar la intervención. Se han desarrollado varios protocolos de entrenamiento, basados en las teorías cognitivas y del aprendizaje, con el fin de enseñar a las personas con déficit cognitivos a utilizar las ayudas externas (Donaghy y Williams, 1998; Sohlberg y cols, 1998). Estos estudios han destacado la importancia de realizar una evaluación de las necesidades de la persona y su entorno con el objetivo de seleccionar la ayuda externa más adecuada para cada caso. Para que este tipo de ayudas sea efectivo se debe utilizar el aprendizaje sistemático, incorporar cuidadores en el entrenamiento y evaluar continuamente los resultados. Las personas con déficit cognitivos se han beneficiado de las nuevas tecnologías que facilitan la vida diaria de las personas normales. Por ejemplo, existen en el mercado pulseras electrónicas, beepers y relojes con alarma que ayudan a recordar cuándo se debe tomar la medicación. Algunos de estos relojes (p.e., the Timex Data Link ®) se pueden conectar a una computadora personal con el fin de acceder a información almacenada importante como citas y listas de cosas para hacer, etc. Algunas páginas webs ofrecen servicios de llamadas o sistemas de alarma a través de bepers, teléfonos celulares y agendas personales. El terapeuta, junto con la persona y la familia, debe analizar el tipo de ayudas que necesita la persona, quién puede facilitar la ayuda a la persona si la necesita y de qué forma se entrenará en el uso de estas ayudas. Después deben revisarse los sistemas disponibles en función de su costo inicial y su uso continuado, la facilidad y la flexibilidad de la programación y el tipo de alarma (un sonido, un mensaje visual o una vibración). O’Connell y sus colegas describieron el desarrollo, la implementación y la eficacia

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funcional de uno de estos sistemas, basado en el internet, con el fin de mejorar la adinamia en una persona con amnesia grave y con daño asociado en las funciones ejecutivas. Técnicas de Restauración Otra aproximación al trabajo con las personas con daño cerebral consiste en diseñar actividades sistemáticas con el fin de mejorar una capacidad cognitiva subyacente. Una de las funciones que se suele tratar es la atención, ya que ésta es una capacidad multifactorial que está relacionada con otras áreas del funcionamiento cognitivo (Van Zomeren y cols, 1984; Posner y Peterson, 1990). Como ejemplo, los déficit atencionales pueden producir alteraciones en el aprendizaje de nueva información, dificultades para seguir una conversación o la trama de una película, y resolver problemas. Esta aproximación parte de la base de que se fortalecen estas habilidades mediante el ejercicio y la práctica repetida de las tareas cognitivas. El terapeuta, para maximizar los beneficios que pueden resultar de un entrenamiento de la atención, debe: 1) combinarlo con retroalimentación y entrenamiento en la generación de estrategias para mejorar la atención, 2) utilizar una jerarquía de tareas con diferentes grados de complejidad que involucre la atención y la memoria de trabajo además de tareas sencillas de vigilancia y tiempos de reacción, 3) seleccionar tareas específicas a los daños que presenta la persona en vez de llevar a cabo un programa estándar, y 4) establecer medidas de resultados basadas en las expectativas que la persona y su terapeuta tienen respeto al entrenamiento (Cicerone, 2002; Cicerone y cols, 2010; Park y cols, 2009). Técnicas de Aprendizaje Especializadas Dado que la rehabilitación de las personas con déficit cognitivos frecuentemente conlleva la enseñanza de nueva información y habilidades a personas que tienen dificultades para desarrollar nuevos aprendizajes, es importante identificar y utilizar técnicas que se hayan mostrado eficaces en el trabajo con individuos con daño cerebral. Técnica de aprendizaje directo Se usan los principios de esta técnica para diseñar y llevar a cabo programas de rehabilitación que fortalezcan y mantengan las habilidades académicas básicas (Sohlberg y Mateer, 2001). Algunos de los principios del aprendizaje directo son: • Dividir una habilidad en todos sus componentes y enseñar cada uno de ellos. • Relacionar nuevos aprendizajes con experiencias previas. • Utilizar la técnica de aprendizaje sin errores. •Incorporar sesiones de práctica orientada por el terapeuta dando retroalimentación y, posteriormente práctica a solas. • Utilizar la práctica distribuida versus masiva. • Realizar un repaso de todo lo aprendido. Varios investigadores han obtenido éxito al utilizar estas técnicas en personas con daño cerebral. Glang y colaboradores enseñaron habilidades académicas (matemáticas), lenguaje

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y autorregulación del comportamiento a tres estudiantes con déficit cognitivos, mientras que Sohlberg y Mateer (2005) enseñaron cómo utilizar un libro de memoria a una persona con graves déficit de memoria. Aprendizaje sin errores. Uno de los principios del aprendizaje directo es esta técnica, que se ha mostrado eficaz en el trabajo con personas con graves alteraciones de memoria (Wilson y cols, 1994). El aprendizaje sin errores consiste en ofrecer las respuestas correctas de la tarea hasta que la persona pueda consolidar la nueva información. A medida que se evitan las respuestas de ensayo-error se reduce la desorganización de la información, permitiendo que la nueva información sea almacenada más efectivamente. En las personas con déficit de memoria dicha técnica ha resultado de gran utilidad en el aprendizaje asociativo entre nombres y caras, información de orientación, aprendizaje de pequeñas secuencias de comportamientos (colocar información en una agenda electrónica) y en aprender rutas para desplazarse dentro del hospital. Esta aproximación no busca cambiar los déficit dentro del sistema de memoria, sino que permite que las personas cuyos sistemas de memoria se encuentran dañados puedan aprender nueva información de forma más eficiente. Al reducir el número de errores, la persona presentará menos estrés y frustración. Aprendizaje procedimental La gran mayoría de las pruebas neuropsicológicas suelen evaluar la memoria explícita o declarativa. Sin embargo, existe otra forma de memoria que es implícita (Squire, 1992), no consciente y que se conoce con el nombre de memoria procedimental. El aprendizaje procedimental ocurre a través del tiempo, se da mediante la repetición y es el tipo de aprendizaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral. Por tanto, las personas con graves déficit de memoria declarativa podrían adquirir, mediante esta vía, nuevas habilidades y procedimientos que no podrían conseguir de otra forma. Las técnicas de aprendizaje descritas anteriormente se han convertido en una herramienta muy efectiva en la rehabilitación y los terapeutas deberán poseer conocimientos sobre teorías del aprendizaje, conductismo y neurociencia cognitiva con el fin de poder integrar estos conceptos en el tratamiento de la persona con daño cerebral. Cómo tratar los problemas emocionales de las personas con daño cerebral Cada vez más los terapeutas vienen dando mayor importancia a la respuestas emocionales que surgen como resultado del daño cerebral, así como a las emociones que éstas generan en la familia y el cuidador. Por lo tanto, es un aspecto esencial en todo programa de rehabilitación el ofrecer información acerca de la naturaleza de los cambios comportamentales, ya que esto permite que la persona y los familiares puedan interpretar mejor los síntomas y manejar el entorno de una forma más adaptada al funcionamiento actual y futuro de la persona. Las personas con déficit cognitivos producidos por un daño cerebral suelen presentar miedos, frustraciones y ansiedad cuando realizan actividades que les demandan demasiado esfuerzo cognitivo y, ante estas situaciones de estrés, suelen utilizar conductas de evitación.

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Uno de los problemas que ha tenido la rehabilitación cognitiva a lo largo de su historia es que aborda de manera individual el conjunto de síntomas que presenta la persona; de forma que diferentes especialistas suelen tratar diferentes problemas y el resultado de esto suele ser un tratamiento compuesto por una serie de componentes o parcelas separadas que necesitan de una integración. Por tal motivo, un tratamiento de rehabilitación neuropsicológico efectivo debe ser holístico teniendo en cuenta los aspectos físicos, cognitivos, emocionales y sociales de la persona. Así el uso de acercamientos cognitivos, conductuales y educativos ayudarán a que la persona logre respuestas más adaptativas y una mayor capacidad de autorregulación cognitiva y emocional (Sohlberg y Mateer, 2001).

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Lic. Gustavo Granovsky Los factores biológicos de la rehabilitación neurocognitiva Se llaman factores biológicos a aquellos que inciden luego de la aparición de una lesión isquémica, hemorrágica, infecciosa, degenerativa o metabólica. Luego de la lesión sea cual fuere se van a producir toda una serie de eventos. Luego de 4 o 5 minutos después de la lesión se producen fenómenos irreversibles de necrosis celular. Al faltar oxígeno, se empieza a producir la glucólisis anaeróbica, donde la célula obtiene energía de la glucosa y sin utilizar el oxigeno, este proceso determina la liberación de una serie de sustancias tóxicas, básicamente el ácido láctico, producto final de la glucólisis anaeróbica. Luego se producirá una ruptura de la barrera hematoencefálica y habrá un ingreso de neurotrasmisores (aminoácidos excitatorios) fundamentalmente el glutamato y aspartato, paralelamente, hay un ingreso de sodio y calcio a la célula lo que producirá lesiones irreversibles. También habrá una liberación por parte de las células necróticas de radicales libres, ácido araquidónico y lípidos de membrana peroxidados. Todos estos fenómenos anteceden a los cambios celulares genéticamente programados en la degeneración necrótica llamados APOPTOSIS, y esto sucederá independientemente de la lesión original sea ésta un ACV o un traumatismo u otra causa. Todos estos cambios secundarios son en realidad los que nos van a dar el grado de recuperación funcional o la posibilidad de recuperación funcional del paciente.

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MÓDULO 1 B

Factores biológicos de la rehabilitación neurocognitiva Las alteraciones conductuales y psicológicas en la rehabilitación

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Recuperación espontánea: Desde un aspecto neurorehabilitador cognitivo se puede entender la recuperación como la mejoría o desaparición de los déficits después de la lesión cerebral, sin una causa que lo pueda explicar. El concepto de rehabilitación será variable y dependerá del profesional que esté trabajando con el paciente, será diferente para el médico, la enfermera, o el terapista. Es importante destacar que siempre que haya una lesión la recuperación no será total, siempre habrá un grado de pérdida de la función. Dentro de los factores que intervienen en la recuperación está la plasticidad neuronal. El concepto de plasticidad varía según el enfoque del autor que esté tratando este tema, pero en general se la describe como los cambios en la cantidad de receptores en los neurotransmisores, regeneración de axones, proliferación de sinapsis, aumento del árbol dendrítico de las neuronas, desregulación de genes, es decir toda una serie de cambios en la morfología neuronal. En general, se asocia a la plasticidad neuronal con un beneficio o con una recuperación, cuando en realidad muchos de los factores de la plasticidad neural pueden ser beneficiosos o no. Por ejemplo las convulsiones o la espasticidad que serán consecuencia de los cambios plásticos de la neurona, producirán un mayor deterioro del paciente. Compensación, restitución y sustitución de una función. Para muchos autores la recuperación de la función luego de una lesión cerebral es imposible debido a que se perdieron las neuronas que estaban mediando en esa función. Entonces el único camino para recuperar la función sería la elaboración de algún truco conductual que será en realidad una estrategia, como por ej. La compensación en una hemianopsia. Hay estudios al respecto que dicen que la compensación que hace el paciente afectará la posterior recuperación de la función. En relación a la sustitución y restitución, estos conceptos apuntan a explicar que las áreas que primariamente tenían que ocuparse de la función serán sustituidas por otras áreas del cerebro. En general se trata de tejido adyacente al lesionado o de la misma región pero contralateral. Otros problemas que intervienen en la recuperación de las funciones son la DIASQUISIS y la liberación o desinhibición de vías latentes. La diasquisis se refiere a las consecuencias que se producen a distancia de la lesión, es decir, los efectos dañinos en el tejido neural a distancia de una lesión, y sería básicamente el resultado de la desaferentización neuronal. Cuando se produce la muerte de una neurona se producirá la desaferentización de las neuronas que estaban conectadas, con aquella, en la misma vía. Y, como consecuencia de ello, se producirán una serie de lesiones que se propagaran tanto localmente como en forma interhemisférica e intrahemisferica. Lo que se observará por medio de estudios complementarios será una zona de disminución del flujo regional en áreas que no están relacionadas con la lesión. La diasquisis es un mecanismo alejado y no puede ser explicado por un mecanismo vascular directo. Liberación o desenmascaramiento de vías latentes: Esto se refiere a una seria de vías inefectivas que se van a liberar cuando se produce una lesión a nivel del sistema nervioso,

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a diferencia de la diasquisis estas vías existen normalmente y están inhibidas. Al producirse la lesión, en pocos minutos se ha cambiado totalmente el campo receptivo de esas neuronas y estos fenómenos no pueden ser explicados por mecanismos plásticos. Esta es una de las explicaciones que se le da a la percepción del miembro fantasma. Existen otros dos fenómenos que son el rebrote axonal y la sinaptogenesis. En el rebrote axonal después de una lesión, los axones tienen la capacidad de regenerarse, de rebrotar y de hacer sinapsis en lugares vacantes, no se recupera la vía lesionada sino que muchas veces se van a formar las nuevas conexiones. Este factor de rebrote axonal está íntimamente relacionado con la edad siendo mayor en la infancia. La sinaptogénesis reactiva es un aumento de la cantidad de receptores y neurotransmisores en la sinapsis, no es una nueva sinapsis y se produciría en la parte sana como compensación de la enferma. Las alteraciones conductuales y psicológicas en la rehabilitación neurocognitiva En Neuropsiquiatría, lo principal e importante es la evaluación del paciente con enfermedades psiquiátricas o síntomas asociados con disfunción o lesión cerebral, y por supuesto, en la rehabilitación neuropsicológica es esencial y fundamental una evaluación neuropsiquiátrica. En general los profesionales actuantes en la rehabilitación desconocen lo que es el trastorno neuropsiquiátrico y esto redundará en un pobre resultado de la terapéutica y entorpecer los dominios cognitivos que el paciente tenga indemnes. La neuropsiquiatría se nutre de la neuropsicología, la psiquiatría, la neurología y de la psicología. Esta última disciplina es muy importante porque permite al terapeuta acercarse al paciente de manera no inquisitiva ni insidiosa y permitirá manejar los tiempos para obtener un mejor rendimiento y veracidad de las pruebas. La evaluación psicológica excede al paciente, de ahí que abarca a los acompañantes y por eso se puede afirmar que un paciente no informante no es una excusa en la consulta neuropsiquiátrica. En la evaluación neuropsiquiátrica siempre se tendrá en cuenta los factores afectivos y cognitivos y sin dejar de lado a la familia del paciente. Desde un inicio se pondrá énfasis en el estado que está el paciente, si es hipolúcido, lúcido, etc. El aspecto del paciente podrá ser pasivo, indiferente, intranquilo. La actitud en cambio podrá ser activa, de desconfianza o pasiva. También se dará importancia al funcionamiento de los principales neurotransmisores, dado que un incremento o decremento de los mismos determinarán una sintomatología pasible de tratamiento en la rehabilitación neuropsicológica. Por ejemplo, una reducción de acetilcolina se vincula al deterioro de la memoria, al síndrome confusional y al delirio. En cambio, un aumento se vincula a la depresión o a la agresión.

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En el acercamiento a un paciente lesionado cerebral y desde una óptica neuropsiquiátrica siempre se tendrán en cuenta estos 4 pasos:

1) Grado de conciencia y activación: Habrá que diferenciar si un paciente está confuso o con delirio. El paciente confuso tiene capacidad reducida para atender al entorno, para dirigir y sostener la atención se acompaña de cambios cognitivos con un menor rendimiento que puede darse como un enlentecimiento en la capacidad para codificar o decodificar el lenguaje hablado, la velocidad de pensamiento, etc. También tiene alteraciones del período sueño/vigilia, la conducta motora puede estar en aumentada (agitación) o disminuida (apatía). En cambio, el paciente con delirio, en especial el hipoactivo, presenta depresión

2) Aspecto Conductual: Es importante investigar si la conducta agitada o molesta del paciente es por causas neuropsiquiátricas o medicamentosas. Estas conductas a veces determinan la internación del paciente y en especial esta situación determina la necesidad de supervisar al paciente las 24 hs. a fin de controlar la agresión continua del paciente hacia los otros, la dependencia de las actividades de la vida diaria, conductas impredecibles, etc. Dentro de las causas ambientales o psicosociales más comunes que pueden desencadenar agitación están los maltratos y mala relación con el cuidador. En relación a la agitación consecuente con la medicación se verificará mediante la inminencia epidemiológica es decir la relación entre el tiempo de exposición al medicamento y el síntoma conductual, la plausibilidad biológica que es la posibilidad de que dicha droga desencadena agitación y por último la evidencia empírica que es probar el estado de agitación con y sin medicación a fin de poder comprobar el efecto del medicamento propiamente dicho.

3) Aspecto cognitivo: En relación al deterioro cognitivo se debe realizar un diagnóstico diferencial entre demencia y síndrome confusional o delirio.

En relación al lesionado cerebral Prigatano postula tres items a tener en cuenta:

1- Problemas reactivos típicos: Estados de confusión, ansiedad, desesperanza, agresividad, aislamiento, etc.

2- Aspectos neuropsicologicos: Bajo nivel atencional, desinhibición 3- Consideración del paciente: Referido a la no subestimación del mismo.

Por supuesto, además se deben incluir determinadas pautas como dar explicaciones sencillas a los paciente, trabajar en grupo porque puede favorecer la evolución, inclusión de la familia en la terapéutica , y ayuda al cuidador.

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Introducción:

Las patologías que se mencionan se han elegido bien porque constituyen las principales causas de problemas neuropsicológicos que acuden a consulta para evaluación y rehabilitación (traumatismo craneoencefálico, accidentes cerebrovasculares, demencias), o bien porque se trata de problemas neurológicos (por ejemplo, esclerosis múltiple) o psiquiátricos (por ejemplo, esquizofrenia) en cuyo tratamiento se están incorporando de manera progresiva técnicas y programas de rehabilitación neuropsicológica. Se podrían incluir aquí otras muchas patologías (encefalitis, infección por el HIV, epilepsia, alcoholismo y otras toxicomanías, trastorno por déficit de atención, trastorno obsesivo compulsivo, etc.).

a) Accidentes cerebrovasculares La Organización Mundial de la Salud define de forma genérica los ACV (accidente

cerebro vascular) como la "aparición súbita de signos clínicos de una alteración focal (en ocasiones global) del funcionamiento cerebral como consecuencia de una alteración del flujo sanguíneo". Una persona que súbitamente presente un episodio de disminución de conciencia, acompañado de una pérdida de fuerza o parálisis local o de un hemicuerpo y, en ocasiones, de pérdida del habla probablemente ha sufrido un Accidente Cerebro Vascular (ACV).

Desde el punto de vista de la patología neurologíca, la clasificación más extendida es la elaborada por el Stroke Data Bank, que plantea siete entidades diferenciadas: a) ACV debido a arterioesclerosis. b) ACV de etiología desconocida. c) ACV embólico. d) ACV lacunar. e) Hemorragia parenquimatosa.

Curso

TRATAMIENTO NEUROCOGNITIVO

-de la teoría a la práctica terapéutica-

MÓDULO 1 C

Las lesiones cerebrales en el adulto y el niño

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f) Hemorragia subaracnoidea. g) Accidente Isquémico Transitorio (AIT). Didácticamente, es preferible agrupar estos diferentes tipos de ACV según dos grandes grupos: a) Los ACV de origen isquémico, que son los más frecuentes en la clínica, y en los cuales se produce una interrupción o descenso del aporte sanguíneo que puede producir la oclusión parcial o total de una arteria cerebral. La consecuencia es una reducción de oxígeno y glucosa en una determinada región del cerebro (área de infarto). Además, cuando las células mueren su membrana se rompe liberandoasí diversas sustancias que producen efectos locales y sistémicos en las zonas circundantes agravando el daño cerebral inicial. b) Los ACV de origen hemorrágico, es cuando la extravasación sanguínea en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo provoca una lesión y un desplazamiento de las estructuras cerebrales.

Tres mecanismos fisiopatológicos diferentes pueden producir un cuadro de isquemia cerebral, a saber:

Trombosis: se produce la formación de un coágulo en un vaso sanguíneo, el cual permanece fijo en el punto de formación obstruyendo así el flujo sanguíneo. En la mayoría de los casos, suele ser resultado de un proceso lento y progresivo de arterioesclerosis cerebral, que causa el estrechamiento paulatino de los vasos sanguíneos lo que determina una disminución importante en el flujo sanguíneo.

Embolia: el coágulo formado se traslada a distancia a lo largo de los vasos hasta finalmente estancarse en uno de menor diámetro, de forma que la circulación quedará interrumpida. Una embolia puede ser el resultado de un coágulo de sangre, de una burbuja de aire, de un depósito de grasa o una pequeña masa de células desprendidas de un tumor.

La trombosis, se manifiestan de forma más repentina y abrupta, sin síntomas que "avisen" de su aparición como dolor de cabeza o cefalea. Las embolias son de presentación lente y también se caracterizan por ser más frecuentes en edades más tempranas que la trombosis.

La disminución del flujo sanguíneo sistémico, como la que sé produce en los casos de paro cardiaco, de alteraciones de la presión arterial, o en los estados de shock, también origina una disminución de la presión de perfusión cerebral, y en consecuencia se produce una zona de isquemia o infarto en las áreas de distribución de los vasos cerebrales.

Los factores de riesgo de estas patologías son: la edad, la hipertensión, la diabetes, las dislipemias (colesterol, triglicéridos...), las enfermedades coronarias, el consumo de tabaco, alcohol, cocaína, y algunos fármacos como los anticonceptivos orales, algunos factores emocionales, conductuales y de personalidad que pueden favorecer este tipo de patologías como, la ansiedad o el estrés prolongado.

Es importante considerar que la hipertensión representa el principal factor de riesgo para los infartos de origen trombótico, mientras que las enfermedades cardiacas constituyen el principal factor responsable de embolias cerebrales.

La otra causa importante de trastornos cerebrovasculares es la hemorragia cerebral, que se clasifica en términos de su localización anatómica (epidurales, subdurales,

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subaracnoidea, intra parenquimatosas, etc.). Se denominan hemorragias intraparenquimatosas cuando se ve afectado el propio tejido o masa cerebral, y suelen estar causadas generalmente por la ruptura de pequeñas arterias circundantes a los ganglios basales, el tálamo, el cerebelo o el tronco cerebral. Este tipo de hemorragia está asociada con la hipertensión y con frecuencia se detectan por la disfunción repentina de un área localizada, por ejemplo, la aparición de una hemiparesia o una alteración afásica. En la hemorragia subaracnoidea, la sangre se acumula entre el tejido cerebral y la fina capa que rodea al cerebro, y su causa más habitual es la ruptura de un aneurisma. Cursan con un descenso en el nivel de conciencia, dolor de cabeza, vómitos y, a veces, alteración del comportamiento habitual. Las hemorragias epidurales y subdurales se producen en la mayoría de los casos como consecuencia de traumatismos craneoencefálicos.

Aunque la hipertensión ocupa el primer lugar como etiología de los ACV, los aneurismas ocupan un importante lugar. Los aneurismas constituyen dilataciones vasculares como consecuencia de defectos en la elasticidad del vaso. La imagen de un aneurisma en la angiografía es como la de una bolsa, frágil y susceptible de ruptura a corto plazo, lo que daría lugar a la hemorragia. En el 90% de los casos son congénitos y en el 20% son múltiples. Pueden aparecer en cualquier territorio vascular, pero son más frecuentes en las áreas anteriores del cerebro, en las zonas de ramificación de las arterias principales o en lugares de giro o curva, donde existe un aumento de la tensión de la pared arterial.

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Por otra parte también pueden provocar hemorragias cerebrales los angiomas, que

son malformaciones y agrupaciones congénitas de los vasos que conllevan una distribución inadecuada de la sangre en las regiones que rodean a estos vasos y que pueden dar origen a cefaleas, crisis epilépticas o problemas de sangrado.

Es importante destacar que mientras que las hemorragias cerebrales causadas por hipertensión aparecen con más frecuencia en edades avanzadas (60 a 80 años), aquellas producidas por ruptura de un aneurisma o a consecuencia de un angioma se producen en una población más joven, por lo que no que conviene asociar el término de hemorragia cerebral a un problema de envejecimiento.

También es importante mencionar que las nuevas técnicas de neuroimagen están poniendo de manifiesto que un número de accidentes relativamente menores que anteriormente se consideraban de naturaleza isquémica responde en realidad a una hemorragia cerebral, observándose imágenes redondeadas de alta densidad para ir modificándose y obtener posteriormente imágenes de baja densidad.

A diferencia de los accidentes de naturaleza isquémica en los que se produce una destrucción masiva de la sustancia gris, en la hemorragia cerebral la afectación es principalmente subcortical, produciéndose síndromes de desconexión, ya que se produce una desconexión de los circuitos córticocorticales y córticosub-corticales.

Entre las secuelas de los ACV se puede citar un amplio espectro de alteraciones físicas, cognitivas y emocionales que tienden a ser más específicas que las padecidas por individuos que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

Imagen de trombosis cerebral venosa

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Imagen de embolia cerebral pre y post quirúrgica

Imagen de un aneurisma cerebral. A la derecha, luego de la embolización b) Traumatismos craneoencefálicos (TCE) Los datos estadísticos sobre los TCE son parciales e incompletos, la mayoría de las estimaciones consideran que la incidencia de los mismos en los países industrializados se sitúa en un rango de 200 a 300 casos por cada 100.000 habitantes.

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Tomografía que muestra una contusión cerebral por un TCE

El 77% de los TCE se producen por accidentes de tráfico. Otras causas pueden ser

los accidentes laborales, caídas accidentales, agresiones o prácticas de deportes de riesgo. La Asociación Nacional de Daño Cerebral de los Estados Unidos

dos describe el daño cerebral traumático como "un impacto en el cerebro causado por una fuerza externa que puede producir disminución o alteración del nivel de conciencia, lo que a su vez conlleva una disminución de las capacidades cognitivas y/o físicas" (NHIF, 1989).

Clasificación de los TCE: La clasificación más clásica de los TCE los divide entre abiertos y cerrados, en función de que se produzca o no la ruptura traumática de la duramadre. En el primer caso existe un riesgo potencialmente alto de infecciones y de aparición de epilepsia postraumática. Este tipo de traumatismos es más focal (por ejemplo, las heridas de bala) lo que; nos proporciona una valiosa información sobre el funcionamiento cerebral y los efectos a largo plazo del daño, produciendo efectos diferenciados en lo referente a la amnesia postraumática y deterioro del nivel de conciencia. Por su parte los traumatismos cerrados suelen acompañarse de un daño cerebral más difuso.

Una clasificación de mayor interés desde el punto de vista fisiopatológico es la propuesta que clasifica las lesiones en función del momento en que éstas se producen en iniciales y secundarias.

En el ámbito clínico, el criterio más utilizado se basa en la gravedad del traumatismo según la puntuación obtenida en la escala de coma de Glasgow (GCS), que define de forma operativa la severidad del daño cerebral y la situación del coma a partir de tres parámetros: • Apertura de los ojos (desde ausente a espontánea) • Respuesta verbal (desde ninguna a orientada) • Respuesta motora (desde ausente a obedece)

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De acuerdo con esta escala, la definición de TCE grave corresponde a los pacientes con una puntuación en la GCS igual o inferior a 8, la de moderado a los pacientes con puntuaciones en la escala entre 9 y 12, y la de leve se reserva para aquellos con puntuaciones de 13 a 15.

No obstante, con el objeto de obtener una información de mayor valor de pronóstico funcional, existe acuerdo en señalar que conviene valorar además la gravedad del traumatismo tomando en consideración el período de amnesia postraumática (intervalo: de tiempo que sigue a la lesión cerebral y durante el cual la persona afectada es incapaz de recordar consistentemente la información sobre las actividades cotidianas de un día a otro).

Luego de la etapa de coma y cuando vuelven a estar orientados, la mayoría de los pacientes experimentan un conjunto de trastornos físicos, cognitivos y emocionales que, en ocasiones, se resuelven en unas semanas, pero que en los casos más graves tienen un carácter duradero e impiden a estas personas volver a retomar la vida que anteriormente desempeñaban.

Los trastornos cognitivos más importantes en estos pacientes son los problemas atencionales, la fatiga, la disminución de la capacidad de aprendizaje, la memoria, el deterioro de la capacidad de planificación y solución de problemas, la reducción del pensamiento abstracto, las dificultades de comunicación y la falta de conciencia de sus limitaciones. En relación con la atención cabe destacar la mayor lentitud en el procesamiento de la información, la tendencia a la distracción o la dificultad para dividir la atención entre tareas diferentes.

Respecto a la memoria, suele encontrarse de forma generalizada un contraste muy marcado entre la capacidad para recordar sucesos y habilidades antes de la lesión (amnesia retrógrada) y la capacidad para aprender y retener nuevos materiales desde la aparición de la lesión (amnesia anterógrada), mostrando la última un mayor nivel de afectación.

Las alteraciones de las funciones ejecutivas también son muy frecuentes, puesto que este tipo de lesiones se acompaña casi siempre de daño en las áreas prefrontales de la corteza cerebral. Así, una proporción importante de estos pacientes muestra un patrón de comportamiento caracterizado por la dificultad para adaptarse a las situaciones nuevas o cambiantes, por una respuesta impulsiva y exenta de planificación, y por una forma de respuesta estereotipada y poco flexible a los cambios en el contexto.

Los trastornos antes mencionados se acompañan a veces de alteraciones de tipo emocional y de personalidad. Entre los más importantes podemos enumerar la dificultad para el controlde los impulsos, que origina desde una mayor irritabilidad a la presencia de conductas agresivas, la desinhibición, la pérdida de habilidades sociales, un mayor aislamiento emocional e indiferencia afectiva, apatía y falta de iniciativa.

Todos los estudios de seguimiento realizados sobre el daño cerebral traumático llegan a la misma conclusión. Las secuelas cognitivas, los trastornos emocionales y los cambios de personalidad, aunque, sean menos visibles que las limitaciones físicas, son muy frecuentes, persisten durante largo tiempo y son responsables de gran parte de la discapacidad y minusvalía que experimentan estas personas, afectando no sólo al funcionamiento individual sino también generando estrés e inestabilidad en el medio familiar y dificultando la integración escolar y laboral. Si a este hecho se une la alta incidencia de este tipo de patologías se comprende con facilidad que las personas con un TCE representen, en orden de frecuencia, los principales usuarios de programas de rehabilitación neuropsicológica.

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c) Tumores cerebrales

Esta patología es relativamente poco frecuente, comprendiendo tan solo un bajo porcentaje de la práctica neuropsicológica. La incidencia de tumores primarios se sitúa en torno a los 5-10 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año. No existe ningún grupo de edad que pueda considerarse inmune, ya que se observan tumores cerebrales tanto en la infancia como en edades avanzadas, aunque ciertos tipos de tumores parecen ser más específicos de determinadas épocas de la vida, en especial en los polos extremos. De hecho, los tumores cerebrales constituyen hasta el 20% del total de los tumores en niños, siendo los más frecuentes los ependimomas, astrocitomas y meduloblastomas. Y en personas de edad avanzada se observan con cierta frecuencia metástasis cerebrales de tumores primarios en mama, pulmón y piel.

Scheinberg clasifica cinco tipos de tumores intracraneales. Los gliomas constituyen proliferaciones neoplásicas de las células gliales del cerebro, habitualmente astrocitos, y más raramente de la oligodendroglia. Se incluyen en este grupo los tumores intracraneales primarios más frecuentes. Los astrocitomas son variables en cuanto a su grado de malignidad, alineándose desde los que se caracterizan por un desarrollo lento (grado I) hasta los caracterizados por un crecimiento rápido, gran capacidad de infiltración y aspecto indiferenciado o anaplásico (grados III y IV). Todos estos tumores tienen en común la característica de producirse a partir de las células intraparenquimatosas y los astrocitomas proceden de la diferenciación de los astrocitos que han perdido la capacidad de limitar su autorreplicación infiltrando la glia y afectando indirectamente a la actividad neuronal.

Imagen de un tumor cerebral detrás del quiasma óptico

Estas características permiten distinguir este tipo de tumores de otros que se producen fuera del parénquima cerebral. Los meningiomas son tumores derivados de las meninges, y más específicamente de las células de la aracnoides, que afectan al cerebro y

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nervios craneales por compresión. La localización más frecuente es el lóbulo frontal, la región parietal parasagital y otras áreas de difícil acceso quirúrgico como la fosa posterior. Los meningiomas presentan un desarrollo lento y pueden iniciarse muchos años antes de haberse detectado los primeros síntomas. Sólo un porcentaje muy reducido de los mismos son malignos e infiltrantes, pero algunos tienen un abordaje quirúrgico imposible y pueden conllevar la muerte del individuo por el aumento de presión intracraneal y el desplazamiento de estructuras cerebrales.

Los tumores hipofisiarios provienen de un tipo de células de la propia hipófisis y básicamente producen dos tipos de signos y síntomas: endocrinos y visuales. Entre los primeros destacan la amenorrea, galactorrea e infertilidad en la mujer y pérdida del vello púbico e impotencia en el varón. Cuando el tumor se extiende fuera de la parte superior de la silla turca se produce una compresión del quiasma óptico y de los nervios ópticos. Aunque el trastorno clásico resultante se denomina hamianopsia bitemporal, la ceguera unilateral es también frecuente por compresión del nervio óptico.

Los tumores que se producen en la vaina de los nervios craneales son poco frecuentes y se denominan schwannomas, ya que su disposición histológica está caracterizada por las fibras paralelas de las células de Schwann. El más común es el que se origina en la vaina del VIII par (vestibulococlear). También puede producirse en otros pares craneales, especialmente en el V par (trigémino). A menudo el vértigo es el primer síntoma del tumor, el cual causa también sordera, parálisis facial junto con síntomas cerebelosos como la ataxia y el nistagmus.

Los tumores cerebrales metastásicos son también extraparenquimatosos en sentido estricto, si bien el depósito metastásico se encuentra dentro del propio tejido cerebral, aunque separado a menudo por un claro margen o estructura semejante a una cápsula. Las metástasis intracerebrales suelen proceder de pulmón, mama, melanomas y, menos frecuentemente, de la próstata, colon, tiroides, riñón y vejiga. Algunos tumores como los de cuello de útero o estómago raramente producen metástasis intracerebrales.

Las manifestaciones clínicas de los tumores varían según su localización, tipo, tamaño y velocidad de crecimiento. Aunque, a veces se proponen este tipo de lesiones como modelo de lesión local la realidad es que no existe una correlación exacta entre la severidad de los signos y síntomas y el tamaño del tumor, por lo que el valor localizador de la sintomatología es muy relativo. Hay que tener presentes los efectos de masa ipsi y contralaterales, que Los criterios del DSM-IV y CIE-10 establecen como condición necesaria la existencia de una alteración de la memoria, por lo que quedarían excluidos los procesos en los que la alteración de la memoria no constituye una alteración precoz.

d) Otras patologías que producen trastornos neuropsicológicos La esclerosis múltiple, constituye la causa más frecuente de incapacidad neurológica

en los adultos jóvenes. Tiene su base en lesiones inflamatorias desmielinizantes que se localizan en la sustancia blanca, con preferencia a nivel periventricular hemisférico, cuerpo calloso, en el tronco cerebral y cerebelo, en el nervio y tracto óptico y en la médula cervical. No obstante, aunque se trata de una patología de la sustancia blanca, hasta un 5% de las lesiones inflamatorias se localizan en la sustancia gris (ganglios básales y corteza frontal), lo que contribuye a explicar el deterioro neuropsicológico que a veces conlleva esta patología. La evolución clínica puede ser muy variable, desde un cuadro benigno con

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escasas alteraciones, hasta una evolución crónica con brotes y remisiones periódicas que conducen a una parálisis completa. Mientras que en las lesiones agudas, los axones desmielinizados suelen estar intactos, pero la conducción es lenta e intermitente, en fases más avanzadas, los axones se destruyen y la conducción resulta totalmente bloqueada. La remielinización tarda varias semanas y puede ser la causa de que la recuperación sea gradual en vez de rápida, pero los síntomas derivados de la pérdida axonal no se alivian mejorando la conducción.

Los síntomas de la esclerosis múltiple son muy variados, dependiendo de la localización y extensión de las placas. Los síntomas iniciales, por orden de frecuencia, son: debilidad en una o más extremidades (40%). neuritis óptica (22%), parestesias (21%), diplopia o visión doble (12%), vértigo (5%), alteración de la micción (5%) y síndrome medular (2%).

Las causas de las demencias pueden ser por diferentes orígenes, cada una de las cuales presenta su propio rango de síntomas, y existen múltiples factores específicos individuales (predisposición genética, sexo, cambios relacionados con la edad, alteraciones cerebrales preexistentes, factores ambientales, comorbilidad psiquiátrica) que pueden afectar a las manifestaciones del la enfermedad. Sin dejar de tener en cuenta esta heterogeneidad etiológica, dos patrones básicos de alteraciones neuroconductuales y cognitivas han sido descritos utilizando como criterio las regiones neuroanatómicas afectadas. Una constelación sindrómica incluye las demencias corticales tales como la enfermedad de Alzheimer, donde el eje primario de las alteraciones se localiza en áreas corticales del cerebro aunque algunos déficit restrictivos afectan también a funciones subcorticales. Las demencias subcorticales demencia en la enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, demencia vascular subcortical, enfermedades de la sustancia blanca e hidrocefalia se distinguen por su sintomatología, que es producto de la afectación de los núcleos de la base, el tálamo, sistema límbico y regiones basales.

Los trastornos emocionales y afectivos que acompañan a esta patología (depresión, euforia, labilidad emocional, apatía, etc.) han sido reconocidos desde las primeras descripciones de la enfermedad, existiendo una cierta controversia sobre si dichos trastornos eran una consecuencia directa del daño cerebral o constituían más bien una respuesta emocional al impacto que supone padecer la enfermedad y a la modificación de los planes y proyectos vitales. Sin embargo, las alteraciones en el funcionamiento cognitivo han sido tradicionalmente menos estudiadas, y sólo en los últimos años se las ha empezado a conceder una mayor atención.

No es fácil establecer un patrón típico de alteraciones cognitivas, puesto que, como ya se ha comentado, las placas pueden estar distribuidas de forma irregular casi en cualquier parte del encéfalo. No obstante, la mayoría de los estudios destacan que el tipo de deterioro es similar al encontrado en algunas formas de demencia subcortical y se caracteriza por la afectación de las siguientes funciones neuropsicológicas: velocidad de procesamiento de la información, atención sostenida, memoria, fluidez verbal, funciones visoespaciales, razonamiento abstracto, capacidad de conceptualización y resolución de problemas.

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Es indudable que la mayor lentitud para el procesamiento de la información es uno de los déficits que aparece de forma más evidente, aunque algunos autores cuestionan si existe una verdadera afectación del componente cognitivo. Las alteraciones de la memoria también son frecuentes en la esclerosis múltiple. Las principales dificultades se observan en la memoria a largo plazo, sobre todo en condiciones de evocación, estando el reconocimiento preservado. Este dato sugiere que el déficit se sitúa más en la habilidad para acceder a la información almacenada a largo plazo que en los aspectos de codificación o almacenamiento, lo que tiene interés de cara a las estrategias de rehabilitación de la memoria que se han de proponer a estos pacientes. Las habilidades lingüísticas suelen encontrarse preservadas, sobre todo en la capacidad de denominación y comprensión, aunque no es infrecuente encontrar una disminución de la fluidez verbal fonética y semántica. Las lesiones cerebrales infantiles En plasticidad cerebral infantil siempre se afirma que, cuanto menor sea la edad del niño, mayores posibilidades hay de que éste recupere una función afectada o abolida como consecuencia de daño cerebral. La transferencia de funciones al hemisferio preservado o bien a áreas adyacentes al lugar de la lesión que no hayan resultado afectadas justificaría la recuperación. La neuropsicología del desarrollo nos ofrece múltiples casos al respecto, siendo un ejemplo la hemisferectomía cerebral izquierda. Este tipo de intervención quirúrgica exige la ablación completa o incompleta de dicho hemisferio cerebral cuando existen lesiones previas que pueden afectar gravemente a la supervivencia del niño.

Imagen de un tumor cerebral en un niño de 5 años

La mayoría de las personas tiene los centros del lenguaje en el hemisferio izquierdo, por lo que es probable que presente un cuadro afásico si sufre una lesión endichos centros durante la edad adulta. Sin embargo, los niños que han sufrido hemisferectomía izquierda logran

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recuperar el lenguaje de manera espontánea gracias a su mayor plasticidad cerebral, ya que el hemisferio derecho puede asumir competencias lingüísticas aprovechando —entre otros factores— la excepcional fluidez metabólica del cerebro infantil. Un ejemplo menos dramático de plasticidad cerebral se expresa a través del Principio de Cotard. En 1861, Cotard, tras observar a numerosos niños con lesiones en la corteza frontal izquierda, comprobó que tenían un desarrollo lingüístico normal al llegar a la edad adulta. Demostró de esta manera, que las lesiones cerebrales tienen efectos más leves y de menor duración si se presentan en la infancia. Por su parte, Kennard, enunció el llamado Principio de Kennard en la década de los años treinta del pasado siglo. Comparó los efectos de lesiones unilaterales producidas en la corteza motora en crías de monos y en ejemplares adultos, comprobando que la recuperación del daño cerebral siempre era mayor en los monos más jóvenes. De esta manera, la plasticidad cerebral no sólo se refiere a la mayor capacidad para recuperarse que tiene el cerebro humano, sino que es un principio extensible a otras especies animales. Entre los seis años y la pubertad, se mantiene la regla de la plasticidad inversa, ya que el cerebro sigue presentando una amplia capacidad de recuperación, aunque la de funciones, y especialmente la del lenguaje, se hace en el hemisferio izquierdo, desde las zonas próximas a la lesión que no han resultado afectadas. A partir de los seis años, es poco habitual que se produzca una transferencia del lenguaje hacia el hemisferio derecho. Finalmente, a partir de la pubertad, la recuperación es progresivamente menor y en general las consecuencias del daño cerebral son de mayor gravedad. Sin embargo, la regla de la plasticidad cerebral infantil tiene excepciones, ya que determinadas lesiones muy precoces pueden afectar de modo irreversible al desarrollo cerebral y —por tanto— al funcionamiento cognitivo (Dobbing y Smart, 1974; Scheff, 1984). Durante el primer año las lesiones graves del sistema nervioso suelen producir un deterioro extremadamente profundo, que impide una reorganización. Las secuelas serán mayores que en otras fases de la vida, ya que se ven alterados de modo irreversible los mecanismos de recuperación, al destruirse neuronas y conexiones neuronales básicas para desarrollar las funciones mentales. Cuanto menor sea la edad del niño, mayores posibilidades existen de recuperar las funciones perceptivo-motoras y cognitivas, siempre que la gravedad del daño no afecte de manera dramática a la maquinaria funcional. Además, la posibilidad de que las funciones abolidas en un hemisferio cerebral sean asumidas por el hemisferio preservado no siempre es completa, por lo que el concepto de transferencia de funciones no es sinónimo de equipotencialidad hemisférica. En caso de corticotomía precoz unilateral izquierda se produce la recuperación del lenguaje a costa del hemisferio derecho, si bien la recuperación del lenguaje no es completa, ya que determinadas funciones lingüísticas de mayor complejidad, como la comprensión de la voz pasiva, no llegan a ser asumidas por el hemisferio derecho. Las lesiones causadas durante los primeros cinco o seis primeros años de vida que afectan al lenguaje producen reorganización en el hemisferio derecho, para facilitar la permanencia de la función lingüística, que habitualmente depende del hemisferio izquierdo. Sin embargo la preservación del lenguaje se hace a propósito de un declive en la inteligencia general. Por el contrario, tras sufrir lesión en el hemisferio derecho, en el niño no se produce una reorganización complementaria en el hemisferio izquierdo, ya que se

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siguen presentando alteraciones características de las lesiones en dicho hemisferio: trastornos perceptivos, espaciales o dificultades de orientación espacial. Parece ser, entonces, que la preservación del lenguaje tiene prioridad sobre las funciones mediadas por el hemisferio derecho. Rehabilitación cognitiva infantil La recuperación espontánea del daño cerebral en los niños es más rápida, más completa y de mayor duración que la del adulto. Con el paso del tiempo, las posibilidades de recuperación espontánea del daño cerebral tienden a disminuir. La precocidad en la utilización de un programa de rehabilitación mejora el pronóstico en los niños con discapacidades ligadas a daño o disfunción cerebral, ya que la plasticidad de su cerebro siempre es un factor que facilita dicha evolución. No sólo en el daño traumático cerebral infantil, sino en diversas patologías como los trastornos del lenguaje o las dificultades de aprendizaje, siempre se obtienen mejores resultados terapéuticos cuando se inicia el proceso de rehabilitación de modo más precoz. Por desgracia en las patologías infantiles relacionadas con el daño o la disfunción cerebral no siempre se actúa con premura, por lo que se pierden posibilidades terapéuticas. En las últimos años han empezado a proliferar los programas de rehabilitación cognitiva, especialmente los que utilizan soporte informático. La ventaja de dichos programas es la posibilidad de adaptarse a los niveles madurativos de cada niño, de un modo lúdico e interactivo. Sin embargo, a pesar de la creciente generalización de la informática, no hay que pensar que la rehabilitación cognitiva deba orbitar exclusivamente en torno a programas de software, ya que no siempre se pueden realizar generalizaciones terapéuticas a partir de este tipo de metodología. La utilización de la informática siempre será un buen recurso terapéutico, pero en ningún caso debe sustituir a otro tipo de metodologías. Muchas veces la rehabilitación cognitiva del daño cerebral infantil es un proceso estático y repetitivo, que abusa de programas que no tienen en cuenta la motivación ni los intereses del niño, o siguen de manera inflexible los postulados teóricos en los que se inspiran. Por esta razón, los métodos de rehabilitación cognitiva deben ser personalizados, flexibles y adaptados a las características de cada niño. La validez ecológica de los tratamientos La neuropsicología asume que el procesamiento cognitivo se realiza de modo similar en todos los individuos, existiendo una universalidad neurológica, según ha puesto de relieve la neuropsicología cognitiva al referirse al principio de la uniformidad funcional. Sin embargo, existe una gran variabilidad entre los niños con alteraciones neuropsicológicas, que no sólo se refiere a la intensidad del daño cerebral, sino a otros factores como edad, lateralidad, personalidad y características de su entorno familiar y escolar. El principio de la validez ecológica afirma que cada tratamiento debe estar adaptado a las características del niño, por lo que hay que personalizar al máximo los programas de actuación. Es importante aplicar este principio diseñando programas de rehabilitación neuropsicológica específicamente adaptados a la idiosincrasia de cada caso: edad del niño, gravedad de la lesión, características familiares, medicación utilizada, etc. El paradigma de

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cualquier programa de rehabilitación cognitiva debe ser de caso único, tratando de alcanzar el máximo de personalización, para obtener así una mayor eficacia. Respetando las directrices que guían el programa de rehabilitación desde unas premisas validadas científicamente, siempre es preferible que el entorno de la rehabilitación sea flexible, partiendo de la experiencia de cada niño. Esta idea se inspira en el llamado Principio de la Validez Ecológica postulado hace más de 50 años por Brunswick. Este principio afirma la necesidad de tener en cuenta el entorno natural del sujeto que ha sufrido daño, a la hora de establecer generalizaciones a partir del programa de rehabilitación cognitiva. Lograr modificar la conducta del paciente En la rehabilitación del daño cerebral infantil adquieren una gran importancia las técnicas de tipo cognitivo-conductual (economía de fichas, contrato, manejo de contingencias, técnicas de biofeedback, etc.), ya que sin duda optimizan los resultados obtenidos. Una de las consecuencias del daño cerebral sobrevenido es la falta de conciencia del déficit, especialmente en las lesiones de áreas prefrontales. En estos casos el niño puede no ser consciente de sus limitaciones, lo que resta eficacia a los programas de rehabilitación cognitiva. En estos casos, las técnicas cognitivo-conductuales tienen que aplicarse con especial énfasis. En rehabilitación cognitiva en niños con daño o disfunción cerebral es más fluida y eficaz cuando se utilizan técnicas de tipo psicomotor, en las que éstos participan de un modo más activo. El origen de la psicomotricidad está muy vinculado a la apraxia y su rehabilitación, aunque desde hace mucho tiempo se ha desarrollado como una disciplina autónoma que se utiliza asiduamente en diversos campos como educación infantil, rehabilitación cognitiva, neuropsicología o fisioterapia. La utilización de la psicomotricidad como recurso terapéutico en el daño cerebral infantil no es novedosa, pero aún no está todavía lo suficientemente generalizada en el campo de la rehabilitación del daño cerebral en la infancia. Aunque coexisten diversas orientaciones, tendencias y escuelas dentro de la práctica de la psicomotricidad, todas ellas tienen como objetivo común la mejoría de los problemas perceptivomotores, cognitivos y comportamentales del niño o del adulto. La psicomotricidad es una complemento terapéutico muy útil en el ámbito de la neuropsicología infantil, por lo que su utilización se debe considerar como un elemento importante para la rehabilitación del daño cerebral infantil, ya que permite mejorar de un modo vivenciado y ameno tanto los trastornos de equilibrio, coordinación y fluidez motora como el rendimiento en diferentes dominios: orientación espacial, esquema corporal, ritmo, etc. Recopilación y adaptación bibliográfica sobre: Tirapu Ustárroz, J. (2004) Rehabilitación Neuropsicológica. Editorial Síntesis. España. Prigatano, G. (2002) Principios en rehabilitación neuropsicológica. Oxford University Press. USA Von Cramon, D. (2004) Rehabilitación Neuropsicológica. Springer Verlang. Alemania. Luria, A. (1999) El cerebro en acción. Fontanella. España

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Este módulo está dedicado al tratamiento de los trastornos del lenguaje en el paciente adulto y al tratamiento de los trastornos del lenguaje infantil desde una visión evolutiva. Metodología de la rehabilitación cognitiva del lenguaje en el paciente adulto

Las características metodológicas de la rehabilitación desde la perspectiva cognitiva pueden ser definidas en cuatro puntos fundamentales: En primer lugar, las alteraciones del paciente deben ser localizadas en modelos de procesamiento de la información que hayan sido desarrollados en base a estudios de sujetos con cerebro sano. Este primer requisito (que a la vez es una importante restricción) es una consecuencia de la hipótesis de sustracción, por la que se considera que el comportamiento verbal del paciente refleja el funcionamiento de un sistema de procesamiento de la información normal en el que uno o más componentes han dejado de operar. En este sentido, la terapia debe ser diseñada en base a un hipotético lugar de déficit funcional y de componentes preservados, por una parte, y en base a la existencia de modelos, por otra. Esto significa que no se podrá diseñar un programa de rehabilitación si no se cuenta con un modelo o si no existe una relación entre los modelos elaborados para el comportamiento normal y los déficits neuropsicológicos. En estos casos, se recurre a la terapia tradicional. Las áreas que cuentan con un modelo cognitivo sobre el que trabajar para rehabilitar al paciente han ido multiplicándose en los últimos años. Así, los ya comentados déficits de la lectura explorados por Coltheart y col. (1980) y Patterson y col. (1985) fueron seguidos por modelos de la escritura (Hartfield y Patterson, 1983), alteraciones de la producción de palabras habladas (Elllis,1985), alteraciones de la repetición (Allport, 1984) y alteraciones de la comprensión de la palabra (Butterworth y col., 1984). La aproximación

Curso

TRATAMIENTO NEUROCOGNITIVO

-de la teoría a la práctica terapéutica-

MÓDULO 1 D

Tratamiento del lenguaje en el adulto y el niño

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neuropsicológica ha sido extendida a otros dominios no lingüísticos y ahora se cuenta con modelos de la memoria a corto plazo (Shallice y Warrington, 1977) y el reconocimiento de objetos (Ratcliff y Newcombe, 1982).

En segundo lugar, los neuropsicólogos cognitivos asumen que cuando uno o más componentes del sistema de procesamiento de información se ven alterados debido a lesión cerebral, el resto de los componentes siguen funcionando normalmente, si bien pueden verse afectadas las entradas de información. Este segundo punto proviene del principio de modularidad por el que se asume que los componentes del sistema operan de manera relativamente independiente y en tanto que procesadores autónomos.

El tercer punto que guía la programación terapéutica es el establecimiento de que los datos con los que se trabaje deben ser de pacientes individuales, en ningún caso de grupos. Recordemos que el interés principal del enfoque cognitivo consiste en relacionar los déficits observados con modelos cognitivos de procesamiento normal. Ejemplificando este punto se encuentra una importante colección de trabajos sobre la dislexia profunda, la dislexia superficial y la fonológica, trabajos cuya finalidad no era el establecimiento de un síndrome aislado sino la demostración de la doble ruta en la lectura (vía semántica y no-semántica) en sujetos con cerebro intacto (Coltheart, Patterson y Márshall, 2001; Patterson, Marshall y Coltheart, 2002. También Howard y col., 1984, aportan con un ejemplo muy ilustrativo de que aquello que es verdad para un grupo de pacientes puede no serlo para los individuos que lo componen, de donde la obligación de adoptar el estudio para caso único. Esto nos lleva a establecer que el modo de proceder del neuropsicólogo cognitivo en relación al diseño de programas terapéuticos debe ser el del investigador que trata de interpretar los déficits del paciente basándose en modelos cognitivos que den cuenta del procesamiento normal. Cabe preguntarse hasta qué punto esto es posible en la clínica diaria: si el proceso interpretativo ha de ser iniciado para cada nuevo paciente, posiblemente la adopción de tal enfoque implique un elevado costo en términos temporales. En realidad no es así. El tiempo empleado en la evaluación (que desde el punto de vista cognitivo ha de ser capaz de guiar diversas alternativas) constituye en sí mismo un proceso terapéutico puesto que el paciente está siendo verbalmente estimulado y, por consiguiente, se puede decir que no se «pierde tiempo» evaluando cada paciente sino que por el contrario se realiza una doble tarea.

En cuarto lugar, los neuropsicólogos cognitivos —además de rechazar los síndromes afásicos— rechazan el valor de la localización de la lesión como factor explicativo del comportamiento verbal alterado. La aproximación que estamos viendo se interesa en averiguar cómo es procesada la información en la comprensió y la producción del lenguaje. Lo máximo que se asume es que un daño cerebral localizado provoca alteraciones en el funcionamiento de uno o más módulos, pero en ningún caso se postulará que los módulos de procesamiento se corresponden con partes delimitadas de la estructura cerebral.

A estos cuatro puntos fundamentales hay que añadir que en ciertos pacientes que presentan un tipo determinado de alteración verbal se va a aplicar el conjunto de conocimientos de la psicolingüística a fin de lograr una más completa interpretación de sus déficits de producción.

En resumen, pues, el tratamiento va a ser decidido en función del análisis que se realice de los déficits subyacentes, análisis que será, en todos los casos, individual y

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orientado a la comprobación de hipótesis que emergen del paradigma del procesamiento de la información. Los modelos de la neuropsicología cognitiva en la rehabilitación

Puesto que el enfoque cognitivo parte del supuesto de que el análisis de los déficits neuropsicológicos en términos de modelos de procesamiento permite la identificación de objetivos terapéuticos, habrá que justificar, en primer lugar, la utilización de tales modelos en la rehabilitación.

Los modelos de procesamiento de la información permiten delimitar con cierta precisión en unos casos se puede alcanzar un nivel muy satisfactorio mientras que en otros la delimitación puede —a pesar del empleo de pruebas muy sofisticadas— quedar sólo relativamente lograda qué componentes han sido dañados y cuáles han quedado preservados. Si se utiliza un tipo de evaluación que no emplee modelos, no se logrará delimitar las áreas dañadas y las no dañadas y, puesto que es precisamente a partir de tal delimitación cuando se inicia la terapia, parece absolutamente justificado el uso de modelos. Esta afirmación quedará completa si se tiene en cuenta que los déficits neuropsicológicos tienden a ser extremadamente selectivos y que la terapia alcanzará su máxima utilidad en los casos en los que se sepa cuáles son las capacidades de procesamiento que el paciente ha perdido y cuáles las que no ha perdido.

A fin de ilustrar lo comentado con un ejemplo tendiente a caricaturizar aquello que se ha de evitar, supongamos que un paciente tiene problemas en la producción oral pero puede reconocer el lenguaje escrito, mientras que otro paciente ha perdido la capacidad de reconocer la palabra escrita, pero, por el contrario, no presenta problemas en el habla. Ambos pacientes van a puntuar muy pobremente en el apartado dedicado a evaluar la lectura en voz alta, en cualquier batería estandarizada. Si no se evalúa a estos pacientes con la ayuda de modelos a fin de localizar con precisión el lugar de lesión funcional, se corre el riesgo de enviar a ambos al mismo programa de rehabilitación.

Parece claro que la delimitación del déficit que se lleve a cabo dependerá de factores tales como el tiempo del que se dispone, la energía que se dedica al caso, los conocimientos relacionados que se posee, la colaboración del paciente, etc. Cuanto más profunda y detallada sea la evaluación, más posibilidades tiene el neuropsicólogo de lograr una adecuada programación de terapia. No obstante y —aun en el caso ideal de haber averiguado lo máximo posible— nadie puede dar una garantía de rehabilitación puesto que, en el mejor de los casos, la terapia programada desde el acercamiento cognitivo constituye únicamente un primer estadio del proceso de rehabilitación.

Hay que tener presente, sin embargo, que algunas facetas de gran importancia en las decisiones que se toman durante el diseño de un programa de rehabilitación, están totalmente ausentes de los modelos cognitivos. En efecto, poco puede esperarse de las cajas y flechas de un diagrama de flujo en relación con las necesidades reales del paciente. En este sentido, el diseño del programa debe ser muy cercano a aquello que el paciente requiere.

Tampoco nos proporcionan pautas —los modelos cognitivos— sobre la técnica a emplear. Pero sí proporcionan, mediante el análisis que realicemos, dos tipos de datos sobre el déficit del paciente que, en un paso posterior, darán lugar a una técnica determinada. Los datos en relación con el déficit son, primero, la delimitación del problema en tanto que

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imposibilidad o dificultad del paciente en determinados ítems, o normas, o bien procedimientos y, segundo, la naturaleza del déficit, es decir, nos permite saber si se trata de una pérdida de esa determinada información o si por el contrario se trata de un acceso defectuoso a una información intacta. Si el paciente obtiene un tipo de ejecución muy similar de una sesión a otra, logrando los mismos ítems, reglas o procedimientos y fracasando una y otra vez en los mismos elementos, se puede sospechar que se trata de una pérdida de la información en sí y no de un acceso defectuoso.

Desde un punto de vista totalmente aplicado, tres aproximaciones o enfoques dirigidos a tratar específicamente déficits concretos han sido trabajados desde una perspectiva cognitiva, a saber:

1. Volver a enseñar al paciente la información que ha perdido. Como es evidente, el éxito de las terapias de este tipo depende de la habilidad del paciente de re-aprender una serie de procedimientos que normalmente subyacen a la ejecución que se tiene como objetivo. Autores como Byng y Coltheart, realizaron tratamientos con pacientes agramáticos donde el déficit sintáctico debía siempre ser tratado con una aproximación de «restauración de la información», tal como se ha llamado a este acercamiento. Pero otro paciente de estos mismos autores, en realidad un tercer paciente agramático podría beneficiarse de otro tipo de terapia, dependiendo del nivel de alteración sintáctica que presente. 2. Enseñarle un nuevo «camino» de lograr lo que ha perdido. El supuesto que subyace a este acercamiento es que el procesamiento que ha sido dañado no puede ya ser restablecido. Las implicaciones que tal enfoque tiene en el procesamiento de la información humana conducen a la elaboración de técnicas altamente sofisticadas.

En esta línea están los trabajos de Hartfield y Patterson, por ejemplo, quienes trataron pacientes disgráficos profundos. Recordemos que las características fundamentales de estos pacientes son: primero, la imposibilidad de escribir no-palabras al dictado; segundo, escribir palabras concretas mejor que palabras abstractas; tercero, escribir palabras de contenido (es decir, categorías gramaticales abiertas, tales como nombres, adjetivos, etc.) mejor que palabras de funciones (categorías gramaticales cerradas, tales como determinantes, preposiciones, etc.). Finalmente, los pacientes que se beneficiaron de esta técnica cometían característicamente una serie de errores semánticos, visuales y morfológicos. 3. Ejercitar el acceso defectuoso. El primer requisito obligatorio para la aplicación de esta técnica consiste en demostrar (muchas veces se asume o se da por sentado en lugar de demostrar con datos experimentales) que, efectivamente, se trata de un acceso defectuoso. Tal requisito puede ser llevado a cabo siguiendo, por ejemplo, la guía de características de las manifestaciones de la alteración que ofrece Shallice (1987). Una vez cumplimentado este paso, se puede pasar a rehabilitar mediante la técnica de la «facilitación» (que pretende facilitar el acceso defectuoso). La manera de llevarlo a la práctica consiste en proporcionar al paciente determinada información sobre la palabra que no logra recuperar. Dicha información puede ser fonológica en forma de clave fonética, de rima o simplemente de repetición. Otro modo de proporcionar datos sobre la palabra, a fin de facilitar un acceso defectuoso, consiste en lograr que el paciente acceda al significado de la palabra que no logra producir. En esta línea, se puede trabajar con tareas de emparejamiento de palabras

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habladas con dibujos, palabras escritas con dibujos y tareas que, requieren del paciente una respuesta muy simple (que responda «sí» o «no», por ejemplo).

Otros métodos de rehabilitación Lenguaje de Signos

Otra innovación en el área de la rehabilitación ha sido el intento de sustituir el lenguaje oral por otros medios de comunicación. Varios estudios han analizado la aplicación del lenguaje de signos a pacientes afásicos, pero con resultados limitados. Una causa de esto se deriva del hecho de que los pacientes afásicos muy frecuentemente presentan una apraxia asociada. Recientemente Coelho y Duffy (2000) reportaron la adquisición de un lenguaje de signos por parte de dos pacientes afásicos con apraxia ideomotora, indicando que la apraxia no necesariamente incapacita al paciente para la adquisición de gestos y símbolos; la severidad de la afasia apareció como el factor más crítico. La mayoría de los lenguajes de signos (y existen diferentes variedades) aparentemente requieren tanta competencia lingüística como el lenguaje oral, y el paciente afásico muestra poca habilidad para utilizar estos símbolos. Se han realizado intentos por aplicar un lenguaje de signos con una sola mano (Amerindia). El sistema Amerindia es un sistema de comunicación (no exactamente un lenguaje) y parece accesible para muchos pacientes afásicos que fracasan con sistemas de signos más complejos (Skelly y col, 1996). La comunicación a través de signos podría representar un canal adicional para la estimulación del lenguaje y ser de utilidad conjugado con formas de terapia más tradicionales. Pero aún si este no es el caso, el aprendizaje de un medio de comunicación por limitado que sea, puede incrementar notoriamente la capacidad del paciente afásico de interactuar con otras personas.

b) Sistema de símbolos visuales

El éxito alcanzado en la enseñanza de un sistema de comunicación con símbolos visuales en chimpancés ha estimulado los intentos por diseñar sistemas similares para ser empleados con pacientes afásicos globales. Los resultados no han sido tan positivos como inicialmente se creyó, pero si lo suficientemente alentadores para continuar la investigación en esta dirección. Un éxito moderado se ha alcanzado con el llamado sistema de comunicación visual (Gardner y col, 1996) que utiliza tarjetas individuales de aproximadamente 8x15 cms, cada una de ellas con un símbolo no verbal. Por medio de la demostración directa, cada tarjeta es equiparada con un objeto, persona o acción. A medida que se incrementa el "vocabulario", es posible introducir combinaciones progresivamente más complejas. Se ha demostrado un progreso en el lenguaje verbal (tanto en la comprensión como en la denominación) en pacientes sometidos solamente a esta forma de terapia. Basándose en este efecto de generalización, se ha diseñado un programa de rehabilitación, que comienza con objetos y acciones representados en tarjetas, o por medio de mímica y conduce a la entonación de la palabra apropiada Sítele y cols. (1998) desarrollaron ulteriormente este sistema con la ayuda de un computador (Comunicación

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Visual Computarizada). El computador presenta un menú con diferentes categorías de objetos, y siguiendo un sistema jerárquico de acceso, el paciente puede seleccionar "interjecciones", "nombres animados", "verbos", "preposiciones", o "nombres comunes". Con símbolos especiales se señala el tipo de frase a emplear (afirmación, pregunta, negación, orden). El paciente selecciona los símbolos y los organiza en un área de construcción. De manera exploratoria, se ha logrado que varios pacientes con desórdenes muy severos en el lenguaje superen significativamente, utilizando este sistema, su capacidad para comunicarse en un lenguaje natural. Los resultados son lo suficientemente alentadores para continuar esta dirección de investigación.

Los diferentes sistemas de símbolos alternativos que han sido ensayados presentan mucho en común con los lenguajes naturales, y es posible que requieran de operaciones cognitivas básicas utilizadas en los lenguajes naturales. Los éxitos logrados con los sistemas visuales de comunicación indican que los pacientes afásicos mantienen alguna capacidad para comunicarse por medio de lenguajes naturales (Weniger Samo, 1990). Kraat (1990) señala que las complejidades del lenguaje y los defectos cognitivos asociados con la afasia dificultarán por años los esfuerzos de rehabilitación, pero que el empleo de sistemas alternos de comunicación puede significativamente incrementar el nivel de comunicación que un paciente afásico está en capacidad de lograr. Los sistemas de símbolos visuales representan una posibilidad realista en la terapia de las afasias.

c) El empleo de computadoras en la rehabilitación de las afasias

Las computadoras se han integrado a prácticamente todas las actividades de la vida humana. La rehabilitación cognoscitiva ha presentado un avance particu- larmente acelerado, debido al menos parcialmente, a la introducción de computadoras. Las computadoras permiten una presentación sistemática, controlada y organizada de la información. Desde los años 70, pero especialmente durante los años 80 y 90 ha surgido un gran interés en tomo a la posibilidad de emplear computadoras en la rehabilitación de pacientes afásicos (Bracy, 1983; Bruckert cois, 1989; Guyard, Masson & Quiniou, 1990; Katz, 1988,1990; Serón y cols, 1990). Las computadoras no representan naturalmente un procedimiento rehabilitativo, sino simplemente una herramienta adicional para la rehabilitación sistemática de pacientes afásicos. Hoy en día, existen diferentes programas comerciales potencialmente útiles en terapias del lenguaje (véase Katz, 1986). Se han intentado abordar diferentes aspectos del lenguaje: comprensión, denominación, lectura y otros. En general, se ha observado que las computadoras pueden representar una ayuda de utilidad en ciertos trastornos específicos del lenguaje (Kraat, 1995), por ejemplo, para superar las dificultades de denominación (Bruce & Howard, 2001).

El empleo de computadoras en la terapia del lenguaje y en general en la rehabilitación cognitiva, ha sido criticado. Robertson (2001) señala que algunos desórdenes específicos del lenguaje podrían mejorar con un entrena- miento particular con programas computarizados, pero que en general, no existe una evidencia conclusiva acerca de su efectividad más general.

Las computadoras pueden desempeñar un doble papel en la rehabilitación del lenguaje: (1) como un implemento técnico, para controlar la presentación de los estímulos, evaluar los progresos del paciente, y disponer de un seguimien- to objetivo sobre la evolución del paciente, y (2) se han desarrollado algunos

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procedimientos computarizados específicos para incrementar el nivel de ejecu- ción en algunas funciones específicas del lenguaje; por ejemplo, como un sistema de claves en la anomia. Para ambos propósitos se podría esperar un uso cada día más amplio de las computadoras en la rehabilitación del lenguaje.

d) Valoración de los efectos de la terapia

El exigente punto de partida de la valoración de terapias de la afasia desde el acercamiento cognitivo, establece que la constatación de mejoría del lenguaje en un paciente determinado no es suficiente como para concluir que la terapia ha sido efectiva. Esto se debe a que el progreso del paciente puede ser el resultado de dos factores distintos a la terapia en sí: en primer lugar, el ya comentado proceso de recuperación espontánea y, en segundo término, los efectos no específicos que acontecen en cualquier tratamiento y que pueden explicarse como influencia del terapeuta (un terapeuta especialmente amable o entusiasta puede lograr resultados mejores que un terapeuta indiferente), por lo que parece necesario distinguir tales efectos no específicos de los específicamente debidos a la terapia.

Si bien los efectos de las tres fuentes de mejoría que intervienen durante un tratamiento (recuperación espontánea, efectos no específicos y terapia) interactúan, es posible delimitar el beneficio característico de cada una de ellas. Así, un típico efecto de la recuperación espontánea, como es bien conocido, es que el paciente mejora sobre todo los primeros meses post trauma, pero varios autores comentan la posibilidad de observar progreso incluso hasta un año después del accidente.

Esta constatación (aunque no se haga efectiva en todos los pacientes) ya es suficientemente importante en sí misma como para plantear la exigencia de llevar a cabo la valoración de la terapia únicamente en pacientes que inicien la rehabilitación tras un año de haber sufrido un accidente cerebral.

Otro punto relacionado con la recuperación espontánea se refiere a la existencia de más de un déficit de lenguaje en pacientes afásicos. La recuperación espontánea podría beneficiar todos los aspectos o podría beneficiar más algunos que otros. Puesto que es sumamente difícil de controlar este punto en el paciente mismo, la valoración de la terapia deberá contar con controles y los diseños deberán ser suficientemente detallados como para permitir detectar, en comparación con los controles, el beneficio de la terapia en el aspecto concreto al que va dirigido.

Considerando únicamente las repercusiones del tratamiento, hay que tener en cuenta tres características metodológicas en función del efecto de la terapia:

Primero, cuando los efectos debidos al tratamiento aparecen en todas o casi todas las modalidades del lenguaje los beneficios para el paciente son máximos pero, desde el punto de vista de la valoración científica de los efectos específicos de una terapia en particular, estos efectos generales son los más difíciles de delimitar. Weniger propone un tipo de método experimental de estudio, el único aplicable en este tipo de efectos, que proporciona datos de muy relativa fiabilidad. El método consiste en una serie de evaluaciones del porcentaje de progreso realizado tanto durante el período de tratamiento como en una etapa posterior cuando ya no tiene lugar ninguna terapia formal.

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Segundo, cuando los progresos son aparentes en un tipo de tareas solamente, es más fácil detectar experimentalmente el efecto de la rehabilitación. Si diseñamos un programa de terapia dirigido a la tarea X en concreto, podemos esperar que dicha tarea y aquellas que compartan sus procesamientos subyacentes mejoren con la terapia, mientras que los resultados en la tarea Y (que ha de ser elegida procurando que sea lo más alejada e independiente posible, en términos de recursos cognitivos que requiera, de la tarea X), no progresarán como resultado de la terapia. Por otra parte, hay que tener presente que tanto la tarea X como la Y pueden restablecerse en algún grado como consecuencia de la recuperación espontánea y de los efectos no específicos inherentes a la relación paciente-terapeuta. Por consiguiente, después de entrenar y evaluar en la tarea X habrá que pasar a hacer exactamente lo mismo en la tarea Y. La comparación de resultados inter-tarea e intra-tarea dará la pauta de los efectos específicos.

Tercero, en los casos en los que el progreso resultante de la terapia se refleja en ítems específicos, el método experimental para concluir la eficacia del tratamiento es mucho más sólido. Los ítems elegidos deben ser asignados a una condición de tratamiento y a una condición de control asegurándose que sean comparables tras la terapia. Los resultados, en estos casos, no pueden ser debidos a otras causas, por lo que las conclusiones son patentes.

En la práctica clínica conviene trabajar combinando estos distintos diseños siempre que sea posible y, en todo caso, teniendo presente que la elección del diseño experimental para valorar la terapia aplicada está en función del tipo de hipótesis que el terapeuta adelanta en relación con el progreso que se puede esperar del tratamiento que se administra. Y, en última instancia, como es evidente, el tratamiento que se administra estará en función de la subyacente alteración del procesamiento de la información.

En aquellos casos en los que se demuestra experimentalmente que la terapia ha tenido efectos específicos, en cualquiera de los tres niveles, la interpretación es clara. No sucede lo mismo en los casos en los que no se encuentra efectos debidos a la terapia porque la ausencia de los mismos puede ser debida a varios factores que es necesario desglosar:

a) la explicación más obvia es aquélla que se basa en la inadecuación del tratamiento aplicado a un paciente determinado; b) en algunos casos puede ocurrir que aunque el tratamiento haya sido adecuado, un paciente dado no se haya beneficiado de ello por razones colaterales (por ejemplo, mala salud, falta de motivación, etc.); c) a veces puede observarse fracaso aun cuando el tratamiento ha sido adecuado y el paciente no presentaba desventajas adicionales. La razón, en estos casos, podría ser un tiempo demasiado breve de aplicación del tratamiento, o bien una forma demasiado débil de aplicación del mismo; d) por último, puede haberse producido un progreso real en la habilidad lingüística que se había planteado como objetivo a mejorar, habiéndose fracasado en la detección de dicho progreso por la utilización de pruebas poco sensibles.

Darley (2005) menciona que diferentes factores inciden sobre los resultados finales de la terapia del lenguaje. Menciona que es difícil hacer una predicción precisa en cada caso particular, y el profesional, aunque positivo, debe ser siempre prudente. Señala nueve conclusiones relativas a los resultados de la terapia del lenguaje en pacientes afásicos:

(1) La terapia intensiva ejerce un efecto positivo en la recuperación del defecto afásico. Es importante destacar en este punto la fama de la rehabilitación realizada en Cuba. Los profesionales de ese país mencionan que, en gran medida, los éxitos en sus tratamientos devienen de la intensidad de la rehabilitación.

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(2) los efectos son máximos si la terapia se inicia prontamente y se mantiene en forma continua

(3) mientras más joven el paciente, más positivos serán los resultados (4) la etiología afecta significativamente los resultados finales (5) los defectos leves presentan una mejor recuperación (6) se pueden esperar mejores resultados cuando el paciente se encuentra libre de

complicaciones adicionales (7) la motivación personal del paciente, su comprensión del problema y otros

factores personales inciden sobre los resultados obtenidos (8) no existe un factor único que tenga una influencia tan negativa como para

renunciar al menos a intentar un procedimiento terapéutico (9) el valor de la terapia del lenguaje no se encuentra limitado a los

progresos en el lenguaje; la terapia ejerce un efecto sobre las actitudes, comportamiento y otros factores sociales de importancia.

Rehabilitación y terapia de lenguaje: aportes desde la adquisición del lenguaje

El encuentro de la psicología y la lingüística a mediados de este siglo facilitó la comprensión de los procesos que subyacen los fenómenos lingüísticos. Ahora la pedagogía y la lingüística se han empezado a encontrar en campos teóricos y académicos. Varias obras bibliográficas postulan claramente la tendencia de unir teorías lingüísticas y procesos educativos. Proponen que tanto la evaluación como las metas educativas del lenguaje se ubiquen en la forma, contenido y uso del lenguaje. Las teorías que subyacen estos tres aspectos de la comunicación son tanto estructurales como funcionales y de discurso.

Esta misma tendencia se observa también en las revistas especializadas. El campo de patología de lenguaje cuenta con una variedad de ellas en inglés: el Joumal of Speech and Hearing Research, las revistas Tapies in Language Disorders, American Armáis of the Deaf y Applied Psycholinguistics, para mencionar sólo unas cuantas. Una revisión detallada de sus índices ejemplifica los cambios que han ocurrido en el trato de problemas de lenguaje. Es aparente la influencia de diversas ramas de la lingüística a partir de distintos modelos teóricos. Así, hay tratados desde gramáticas tradicionales, fonología generativa, gramática generativa y otras gramáticas formales, y, en la actualidad, un gran número de trabajos dedicados a modelos conversacionales y de interacción y etnografía. Se sugieren, en gran número de artículos, la aplicación de los modelos no sólo a la programación en terapia y salones de educación especial, sino también a la elaboración e interpretación de instrumentos y sistemas de evaluación.

Es común encontrar, en la actualidad, artículos y libros que desechan modelos formales de evaluación y sugieren observaciones más informales. Esto es aún más frecuente cuando se consideran poblaciones minoritarias en los países donde el inglés es la lengua dominante

Estos avances en la ciencia no han afectado la mayoría de los países de habla hispana. Este fenómeno se debe principalmente a tres factores: 1. los textos están escritos

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en inglés y la mayoría de los maestros no hablan ni leen el inglés, 2. las revistas y libros tienen poca circulación en Latinoamérica por su alto costo y, 3. la mayoría de los profesores en las escuelas normales y universidades que preparan a los futuros maestros desconocen la literatura y sólo utilizan textos escritos en español. A su vez, la mayoría de los textos en español no se han fundamentado en modelos actuales tanto de la pedagogía especial como de la psicolingüística o disciplinas relacionadas a la interacción escolar ni mucho menos en estudios sobre la adquisición del lenguaje y del español. Por otro lado, carecen de fundamentación empírica y generalmente no se han apoyado en procesos científicos que los validen. Es decir, la mayoría de los trabajos en español no se basan en datos obtenidos por medio de una aplicación previa bajo condiciones elementales de un estudio científico. Ello en sí no es indicio de que los modelos no sean adecuados, sino que no le aporta al consumidor de su producto datos suficientes como para determinar la validez del modelo, programa terapéutico o instrumento de evaluación. Todo ello se debe, en principio, al hecho de que se escribieron antes de la proliferación de estudios sobre la adquisición del lenguaje.

La tendencia actualizada en modelos terapéuticos y sistemas de evaluación es utilizar información sobre el desarrollo normal del lenguaje para elaborar programas y pruebas. La información sobre el desarrollo normal permite deslindar quiénes son los sujetos que verdaderamente necesitan apoyo especial, que elementos requieren trabajo, que relación existe entre aspectos no-lingüísticos (cognitivos, perceptuales, etc.) y lingüísticos y también determinar diferencias individuales entre sujetos dentro del rango de la normalidad.

Se ha empezado a cuidar que los programas y sistemas de evaluación que dicen evaluar lenguaje partan de supuestos teóricos que muestren componentes lingüísticos o relaciones específicas entre el lenguaje y áreas a fines.

El trabajo de lenguaje debe incluir una evaluación previa que contenga todos los componentes del lenguaje; desde estructuras mínimas, como rasgos distintivos y fonemas, hasta unidades del discurso y sistemas de interacción. Estos datos se deben comparar con tablas de desarrollo y medidas que incluyen la variabilidad normal de los sujetos. Con ello se puede determinar si efectivamente un niño debe producir una r a los 4 años de edad; si la elisión de conectivos en oraciones relativas es común a los 5 años de edad o; si es normal que un niño de 2 años utilice el término ayer para referirse a toda noción temporal, entre muchas otras características del lenguaje. Una información detallada y basada en criterios de normas no sólo permite atender a poblaciones que verdaderamente lo requieran sino también dar una atención más individualizada y dirigida a las necesidades propias de cada sujeto. Margarita Herrera (Mexico, 2000) ideó una batería de evaluación, basada en el desarrollo cognitivo del niño, considerando su escolaridad y la neurofisiología-neurolingüística. Es una batería muy completa y se encuentra recomendada en la bibliografía de G. Aguado, reconocido psicólogo Español especialista en trastornos del lenguaje. A continuación se muestra un brevísimo y esquemático cuadro donde se aprecia el desarrollo del lenguaje en el niño.

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Cuadro según Margarita Herrera (México, 2000)

Edad

Percepción Auditiva

Comprensión

Producción

0-12

reflejo a estímulo sonoro, alerta al

sonido

panes del cuerpo, órdenes: no, toma

risa, llanto, sonidos indiferenciados,

mamá. papá

12-18

discrimación auditiva gruesa

panes del cuerpo, objetos

comunes, animales, algunos verbos

jerga, interjecciones, fonemas

18-24

frases y discriminación

gruesa

Toma y dame adjetivos

(bueno-malo), canciones

extensión de significados, artículo con sustantivo,

sustantivo y verbo, sustantivo y más

tarde adjetivos e interjecciones

24-5

discriminación fonémica fina

plural, órdenes, dónde,

para qué, afirma vocabulario

modo y tiempo verbal, contesta preguntas, uso

de artículos, pronombres, singular plural, mejora

la gramática

5-7

términos abstractos, comparación

lenguaje socializado, descripciones,

construcción gramatical correcta, todos los

fonemas

El trabajo de Juan Azcoaga (reconocido Neurólogo y Neuropsicólogo Argentino) se ha extendido en varios países de latinoamérica. En la actualidad ha re-iniciado su labor de difusión. La base de su trabajo y su formación es la neurofisiología, pero se apoya en modelos desde conductuales, para las fases tempranas, hasta modelos piagetianos para fases posteriores. En la obra “Los retardos del lenguaje en el niño”, obra de vanguardia en su momento, se describe, por un lado, la ontogenia del lenguaje y, por otro, un sistema para evaluar y rehabilitar niños con retardos del lenguaje.

Su propuesta tanto de evaluación como de rehabilitación parte de la distinción entre comprensión y elocución del lenguaje. La comprensión incluye la sensopercepción, el análisis y síntesis, aspectos semánticos y la relación con el pensamiento. Es decir, tiene matices lingüísticos, neurofisiológicos y psicológicos.

Una propuesta para el tratamiento del los problemas del lenguaje

El trabajo de Bloom y Lahey (2000) y ahora Lahey (2001) ha sido el sostén de muchos programas de trabajo en educación especial. La base de su descripción del

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desarrollo del lenguaje así como su propuesta educativa y de evaluación corresponde al modelo, ya clásico, de forma, contenido y uso. En su trabajo, la forma corresponde al análisis fonológico, morfológico y sintáctico de la lengua El contenido describe el lenguaje desde el punto de vista semántico en lo que concierne a el conocimiento de objetos y sus relaciones. El análisis del uso incluye aspectos de la función del lenguaje, el uso de la información del contexto y la interacción de los interlocutores.

Aunque la terminología no es nueva en la disciplina lingüística, el hecho de integrarlos como unidades de análisis del lenguaje es una aportación importante. Bloom y Lahey utilizan la intersección de los tres campos para describir el proceso de adquisición del lenguaje como también para describir diferentes trastornos de comunicación. Proponen que se caracterice la parte del lenguaje que esta afectada (en su forma, contenido o uso) más que etiquetar un síndrome sin definir cuál es el componente lingüístico afectado. Varios trabajos han usado el modelo de forma, contenido y uso desde diferentes perspectivas teóricas en cada nivel de análisis. Lo que todos mantienen es la importancia de evaluar y tratar el lenguaje desde todos los componentes y apoyar todo el trabajo sobre el conocimiento del proceso de desarrollo normal del lenguaje.

Interacción entre forma contenido y uso

Este sistema de aproximación es el sostén de este trabajo. Se parte del supuesto de que el conocimiento de patrones y estrategias generales de adquisición del lenguaje debe moderar la formulación de sistemas de evaluación y programación en el caso de niños con problemas de lenguaje. Para ello es indispensable contar con información general sobre los procesos de adquisición e información específica sobre el desarrollo del español. Existen ya

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estudios sobre diversos procesos en cada fase del desarrollo, pero desgraciadamente la investigación sobre el español ha sido muy escasa.

En la actualidad, los estudios sobre desarrollo del lenguaje han mostrado tendencias importantes. Por un lado, se comprende que el proceso de adquisición no se da aislando los elementos lingüísticos. Es decir, el niño, desde que empieza a hablar, no tiene conciencia de sonidos aislados, de morfemas, de elementos de la oración, del significado exacto de las palabras. Más bien, como dice Halliday (1980), aprende a significar. El niño usa una variedad de estrategias para comunicarse; sustituye sonido como decir cata en vez de casa; cambia morfemas para lograr uniformidad y dice puede en vez de pude, no respeta concordancias produciendo otras lápices en vez de otros lápices; cambia el orden de las palabras y emite papá coche por es el coche de papá; o amplía, reduce o crea su propio significado de las palabras, como decir guagua por vaca, ba (pelota) para indicar naranjas, pelotas y esferas de Navidad. Ninguna de estas modificaciones hace que su mensaje sea incomprensible. Más bien manifiesta que su lenguaje sigue una serie de reglas y tendencias en el desarrollo como "pon atención al orden de palabras, evita excepciones, usa elementos transparentes y de significados claros, sigue tu propio sistema de reglas " (Slobin, 1999; Bates y MacWhinney, 2001).

Las investigaciones sobre los procesos de adquisición también han señalado que existen diferencias individuales en cada etapa del desarrollo y respecto de los distintos elementos de comunicación. No todos los niños empiezan pronunciando con claridad, no todos producen el mismo número de palabras, no todos usan el mismo tipo de palabra, no todos siguen el mismo orden de palabras en sus primeras estructuras, no todos buscan el mismo tipo de interacción, no todos acceden a nuevas estructuras en el mismo momento. Incluso varios estudios han descrito diferentes tendencias en la adquisición. Han llamado a un grupo de niños referenciales o nominales y a otro expresivos o pronominales (Bates, Snyder y Bretherton, 1988; Nelson, 1989; Jackson-Maldonado, 2000). A grandes rasgos, los primeros contienen vocabularios con un mayor numero de sustantivos, son más inteligibles, tienden más al análisis de los elementos, siguen más un criterio de orden de palabras en la sintaxis; mientras que el segundo grupo utiliza una variedad de tipos de palabras en su vocabulario, enfatizan más la prosodia que la producción de sonidos, usan más fórmulas sociales y estructurales e inician su estructuración por medio de la morfología más que con el orden de las palabras. Estas diferencias persisten en su evolución y afectan también sus estrategias para acceder a la lecto-escritura.

Aún tomando en cuenta las diferencias individuales, existen tendencias o patrones generales y fases por las que parecen pasar todos los niños, independientemente de la lengua que hablan. Ciertos procesos parecen ser universales: la discriminación de sonidos de habla desde los primeros meses de edad y quizás desde el nacimiento, ciertas estrategias fonológicas como la reduplicación, la asimilación, la elisión de elementos, la regularización, la correlación entre gestos y palabras, la aparición de las primeras palabras con ciertas intenciones comunicativas y funciones.

También se han observado fenómenos en todas las lenguas como el hecho de que la comprensión de palabras antecede la producción de estas y que la construcción de un conocimiento nuevo se da sobre uno previo (Bronckart, 1980). Por medio de investigaciones sobre el desarrollo del lenguaje, se llegó a la conclusión que la percepción auditiva no se inicia por medio de sonidos onomatopéyicos, sino que más bien, desde que nace, el niño tiene la capacidad de diferenciar sonidos del habla.

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También se muestra una norma preliminar respecto de la cantidad de palabras que se comprenden y dicen antes de los tres años de edad. Se sabe, de igual manera, que la comprensión y el uso de gestos simbólicos de reconocimiento son mejores predictores del desarrollo del niño que la producción de las palabras (Thal, Tobias, Morrison, 1999; Jackson-Maldonado 2000). Es decir, para saber si un niño tiene un retraso real de lenguaje antes de los tres años de edad es mejor fijarse en las palabras que comprende (por medio de un instrumento válido) y el uso de gestos de reconocimiento (hacer como que habla por teléfono, que juega con un coche, que usa una cuchara) que en cuantas palabras dice. Los gestos comunicativos (extensión de mano, rutinas en canciones, señalamientos, etc.) también tienen una función importante en el desarrollo. Se ha encontrado que cuando un niño aún no produce palabras se apoya en el uso de gestos comunicativos y que ellos facilitan su acceso al lenguaje verbal.

Muchos programas terapéuticos proponen que se inicie la rehabilitación del niño con ejercicios de discriminación auditiva (independientemente de que tengan pérdida auditiva o problemas en el procesamiento auditivo). Esta terapia empieza con la discriminación de onomatopeyas para pasar a sonidos aislados y luego palabras. Las investigaciones sobre el desarrollo del lenguaje muestran que el niño es capaz de distinguir sonidos del habla desde el nacimiento aunque no contengan valor de lenguaje y que la estrategia fonológica inicial es hacia el significado y no hacia el sonido aislado. De esto se desprende que el trabajo terapéutico deberá empezar por enfatizar la comunicación y el significado y no el sonido aislado.

También indica que la discriminación de onomatopeyas, aunque pueda ser útil para otras cosas, no lleva a la discriminación fina de sonidos del habla. El niño perfecciona el segmento cuando su sistema está listo y cuando las necesidades comunicativas lo requieren.

Ha sido ampliamente documentado que las primeras palabras que expresa el niño contienen una variedad de intenciones comunicativas (Bates, 1976; Dore, 1980 y 1999; Jackson-Maldonado, 2001). En otras investigaciones se ha mostrado que no todos los niños empiezan a producir únicamente sustantivos, es más, hay unos que prefieren otros grupos de palabras y otros que incluso empiezan principalmente con rutinas y expresiones o frases ininteligibles. De ahí que se debe respetar la estrategia individual del niño y reforzar elementos no nominales como acciones y cualidades. Estas unidades pueden expresar una variedad de intenciones y funciones, no sólo tienen la función de etiquetar. Cabe recordar también que cuando el niño empieza a decir sus primeras palabras ya tiene todo un repertorio de palabras a nivel de comprensión. Si al observar a un niño con baja producción de palabras, se encuentra que tiene un alto nivel comprensión de palabras (datos obtenidos bajo una evaluación cuidadosa y controlada), tendrá un pronóstico distinto a un niño que no comprende palabras. Si el niño tiene un bajo nivel de comprensión, la primera sugerencia seria trabajar el nivel de comprensión de palabras (en todas sus categorías primeras) más que estimular la producción.

Dentro del mismo nivel de las primeras palabras, no sólo es relevante el uso y comprensión de palabras, sino se ha encontrado que el uso de gestos de reconocimiento o referenciales también son un buen indicador del desarrollo del niño. Los gestos comunicativos (rutinas sociales, señalamientos) apoyan la comunicación en ausencia de lenguaje verbal (Thal y Tobias, 2000).

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Estas dos pautas sobre el uso de gestos indican que: 1- no se debe reprimir el uso de gestos comunicativos en niños con baja producción

de lenguaje, sino utilizarlo para facilitar la verbalización. 2- la presencia de gestos de reconocimiento son un buen indicador de que el

problema de producción del lenguaje quizás sea un retardo no patológico y no un trastorno. Hasta que no se sepa el grado de variabilidad normal (desviación estándard) de la

norma, no se puede determinar que un retraso en la producción sea patológico. Puede ser simplemente representativo de un nivel bajo y que el niño pueda alcanzar y superar al resto de los niños o bien la manifestación de su estilo de aprendizaje. Esto no quiere decir que se deba ignorar el retraso del lenguaje, quiere decir que se tienen que delimitar todos los componentes del lenguaje para determinar la diferencia entre retraso no patológico y trastorno. Si sólo se considera la producción de palabras o frases no se obtiene suficiente información sobre el potencial lingüístico del niño.

Cuando el niño empieza a producir sus primeras estructuras no necesariamente sigue la estructura oracional adulta. Es raro que el niño que empiece a combinar artículos y sustantivos (el perro) o sujetos pronominales con verbos intransitivos (yo como). La tendencia es a formular combinaciones con una gramática infantil que contempla una variedad de estructuras donde los elementos no necesariamente tienen el valor gramatical del adulto. El ejemplo “de papá coche” muestra este hecho. La sugerencia, por lo tanto, es de estimular una variedad de estructuras que tengan que ver con acciones y objetos, objetos y sus cualidades, acciones en diferentes momentos, agentes y objetos, etc. La estrategia del niño en este momento no es de asignar concordancias de género y número entre elementos gramaticales, sino de formular predicaciones. En este principio estructural también es posible que el niño ponga más atención a la formulación morfológica y se observe que tiene mayor interés en conjugar verbos, meter elementos pronominales como se, te, le o de desarrollar la morfología en sustantivos. Este proceso es igualmente natural que la combinación de palabras. También puede presentarse que el niño elabora frases largas con múltiples "omisiones" (según la gramática adulta). Esto es una manifestación de su estrategia de aprendizaje. El problema es que el niño se estanque en uno de estos procesos y no encuentre una estrategia para ampliar su repertorio sintáctico. En las últimas fases de construcción de palabras el niño (alrededor de los 2 años y medio o tres años) esta listo para operar con una sintaxis tipo adulta. De inmediato se observa una enorme variedad de estructuras sintácticas: diferentes tipos de predicado, muchas conjugaciones y personas en el verbo, oraciones subordinadas, verbos compuestos, incluso subjuntivos sencillos. La complejidad de la oración no se manifiesta por la cantidad de palabras sino por la construcción cognoscitiva que implica o la distancia entre correferentes dentro de la oración. Para este momento la comprensión sintáctica ha rebasado la producción. En realidad, la comprensión de muchas estructuras empezó desde el año y medio de edad e incluso antes. Después de esta fase inicial de la sintaxis le resta al niño perfeccionar su sistema y agregar elementos que correspondan a su desarrollo cognoscitivo y conceptual. La implicación terapéutica es: 1. no restringir el trabajo a imitaciones mecánicas de la misma estructura, 2. elaborar la estructura morfológica, 3. pensar que la complejidad es más que el número de elementos y

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4. seguir las estrategias sintácticas.

Cuando el niño empieza sus producciones sintácticas no importa que falten elementos (nexos, artículos) ni que no se de adecuadamente la concordancia (los niños come) sino que se contenga el principio y la estrategia sintáctica para poder crear un sinnúmero de oraciones. Una vez establecida la estructura se pueden completar los elementos faltantes y perfeccionar los existentes.

Finalmente, una sugerencia dirigida al interlocutor. No sólo es importante observar y educar al niño, sino observar y re-educar la manera de hablar del maestro y/o la madre. Un discurso dominante, excesivo en preguntas con información vacía, un estilo de ultra-corrección, un interlocutor que habla demasiado, que arrebata tumos, que no es claro, puede tener un efecto negativo sobre el discurso del niño Estrategias posibles para la intervención en trastornos del lenguaje en el niño

En general, las estrategias utilizadas en el tratamiento de los niños con TEL (trastorno específico del lenguaje) consisten en aumentar la frecuencia con la que determinados objetivos lingüísticos son presentados al niño, y asegurarse de que tales objetivos aparecen en contextos lingüísticamente no ambiguos (Leonard, 2000). Y esto es así se trate de métodos formales o funcionales. Para determinar si el tratamiento produce mejoras en el lenguaje del niño con TEL es necesario tomar algunas precauciones metodológicas. Incluso estos niños muestran una maduración en el lenguaje, aunque sea más lenta. Entonces, las mejoras conseguidas pueden ser debidas a esta evolución natural. Por tanto, es importante asegurarse de que las mejoras son consecuencia de la intervención. Para ello, se han ideado métodos de evaluación del tratamiento, el más conocido de los cuales es el diseño de revocación o evitación (Hallaban y Kauffman, 1982), llamado también diseño ABAB, que consiste en evaluar el lenguaje del niño (linea base), comenzar la intervención y evaluar otra vez su lenguaje, interrumpir la inter- vención y volver a evaluar. Si, tras la intervención el nivel de lenguaje se ha eleva- do, se tendrá seguridad, en parte, de que dicho tratamiento ha sido eficaz. Pero es necesario confirmar esa eficacia evaluando el lenguaje tras la interrupción del tratamiento.

Un ascenso en esta evaluación se puede interpretar como que la mejoría observada tras el tratamiento es debida a la propia maduración del niño, o bien como que la intervención ha surtido efecto y además ha puesto en marcha mecanismos que mejoran el lenguaje ya de manera espontánea. Si la evaluación tras interrumpir el tratamiento nos muestra un estancamiento o una bajada, significa que dicho tratamiento ha sido realmente eficaz.

Sin embargo, en el caso de lenguaje, en el que los logros se producen a veces con lentitud, este sistema de evaluación del tratamiento resulta de difícil interpretación. No obstante, todas las personas dedicadas a este trabajo perciben con relativa claridad el efecto que las vacaciones (como interrupción natural del tratamiento) pueden producir en el lenguaje de los niños. En cualquier caso, los procedimientos que se van a discutir en este apartado se han mostrado eficaces, se haya empleado para su evaluación el sistema aludido

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u otros, como el análisis de covarianza comparando grupos de niños que han recibido el tratamiento con otros en los que no se ha intervenido o la línea de base múltiple.

1- Estrategias basadas en la imitación

La imitación ha sido el procedimiento dominante en los primeros pasos dados en intervención en el lenguaje. Sus características de descontextualización, directividad, nula participación del niño, etc. la han hecho blanco de las críticas más fuertes, aunque justificadas en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, la imitación sigue siendo una de las estrategias más utilizadas. De hecho, en la última década ha aumentado el número de investigaciones dedicadas a comprobar los efectos de la imitación. Los resultados, en general, no son en absoluto negativos para esta estrategia, aunque, en las ocasiones en las que se la compara con otros procedimientos, sus resultados son inferiores que los de algunos de estos últimos.

Para que resulte eficaz hay que conseguir que la atención del niño se dirija al segmento o detalle del enunciado que es el objetivo en ese momento. Para ello, al menos en las primeras etapas del programa de tratamiento, los objetivos, en lo que se refiere a estructuras oracionales especialmente, deben ser presentados en forma de unidades más pequeñas. Es interesante también, para conseguir la eficacia deseada, ayudarse de juguetes o acciones que representen el modelo a imitar.

Nelson et al. (1996), en una investigación en la que se comparan la imitación y la reformulación conversacional (enunciado corregido del adulto como respuesta a un enunciado incorrecto del niño), propone 5 niveles de imitación:

1. presentación de una imagen y el modelo, seguida de una solicitud de imitación (con la imagen delante se dice: "el niño está corriendo; repite, el niño está corriendo"); 2. desvanecimiento del requerimiento de imitación (se presenta la imagen y se dice: "el niño está corriendo"); 3. desvanecimiento del modelo (se presenta la imagen simplemente); 4. presentación de imágenes no entrenadas previamente, y 5. presentación de imágenes no entrenadas previamente y desvanecimiento de refuerzos.

También puede aumentarse la eficacia de la imitación alargando la demora entre la presentación del modelo y la imitación, rellenando esa demora con producciones lingüísticas adicionales (Leonard, 1998).

Los trabajos experimentales llevados a cabo sobre la imitación ponen de manifiesto su eficacia, aunque en algunos casos ésta es menor que la mostrada por otros procedimientos. Por ejemplo, en el trabajo citado de Nelson et al. (2000) se trata de comprobar esta eficacia, comparando, como se ha dicho, la imitación (te- niendo en cuenta los 5 niveles) y las reformulaciones, en la adquisición de tres formas sintácticas ausentes y tres formas dominadas parcialmente (dos o más pro- ducciones, pero no más del 30% en la muestra de lenguaje). Los sujetos son niños con TEL de 6;0 emparejados, según el desarrollo lingüístico, con niños normales más pequeños (3;0). Los resultados ponen de manifiesto una mayor eficacia de la reformulación. La razón propuesta por los autores se basa en que las reformulaciones traen a la MCP contextos relevantes no verbales con una comparación explícita de cómo las oraciones se relacionan con esos contextos. Además, el niño encuentra

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por medio de las reformulaciones más fácil generalizar el uso apropiado del len- guaje en su propia conversación más allá de las sesiones de tratamiento.

Otro hallazgo de esta investigación es que los avances de los niños con TEL son similares a los de los niños con desarrollo normal de lenguaje. Si esto es así, ¿por qué los primeros no aprenden esas formas antes? La respuesta de los autores es que estos niños no reciben las reformulaciones apropiadas en sus interacciones cotidianas.

Por último, cuando estos autores analizan otras formas gramaticales no en- trenadas se encuentran con que no se da generalización con ninguno de los procedimientos empleados. Lo cual significa que no es conveniente esperar para la intervención en las formas ausentes, aunque pertenezcan al mismo nivel de desarrollo que las entrenadas y pareciera que deberían hacer su aparición debido a la adquisición de otras de su mismo nivel evolutivo.

Este problema relativo a la conveniencia de seguir la secuencia evolutiva normal aparece con frecuencia en las investigaciones sobre el tratamiento llevado a cabo con estrategias de imitación. Además del resultado del trabajo de Nelson et al. (1996) acabado de comentar, Gierut (2001), por medio de un programa de imitación y comprobando su eficacia mediante un diseño de línea base múltiple, encuentran que no son mejores los resultados, en la adquisición de fonemas, de un tratamiento que seleccione los objetivos fonológicos según la secuencia de evolución normal, que si se seleccionan fonemas de tardía aparición. Parece, en cambio, que intervenir en estos últimos fonemas tiene un efecto positivo sobre el repertorio fonemático del niño. Estos resultados se han comprobado también en los estudios realizados sobre la intervención en fonemas estimulables y no estimulables (Miccio y Elbert, 1996; Poweil, 1996; Poweil y Miccio, 1996).

Law (1997) hace una revisión de las intervenciones llevadas a cabo con es- trategias de imitación y modelado (el adulto produce el objetivo lingüístico sin pedirle al niño que lo repita) y encuentra que, en general, da mejores resultados el modelado. Sin embargo, Connell y Stone (1992), en una investigación sobre la adquisición de los morfemas por parte de niños con TEL, encuentran que con la imitación se obtienen mejores resultados que con el modelado. Los autores consideran que el mecanismo que subyace a este resultado es el acceso del niño a la forma fonológica del morfema. En una tarea de imitación recibe inputs de dos modalidades sensoriales distintas: auditiva y propioceptiva a partir de los movimientos y puntos de contacto en la articulación del morfema. En el modelado, la frecuencia con que se dan estas dos estimulaciones es menor. Este más fácil acceso a la forma fonológica es el que permite una fijación más segura.

Así pues, la imitación es un recurso terapéutico que sigue teniendo utilidad. Esto no debería extrañar. Las interacciones de padres e hijos están llenas de ejemplos de imitación, no requerida explícitamente, pero con una presencia real. Quizá, la irrupción, en los 60 y 70, de las teorías del lenguaje y de su desarrollo basadas en las propuestas explicativas de Chomsky y que fueron dominantes durante muchos años, hicieron que se olvidara el papel de la imitación en el desarrollo del niño. Entendiéndola como una herramienta eficaz para entrar en la cultura, para apropiarse de los medios de comunicación y de razonamiento que son útiles en el grupo

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humano en el que se desarrolla el niño. Sin embargo, su importancia en el aprendizaje es fundamental. 2- Estrategias basadas en el modelado

Ya se han hecho algunos comentarios respecto a estas estrategias comparándolas con la imitación. La revisión llevada a cabo por Law (1997) pone de manifiesto las ventajas de estas estrategias. Connell y Stone (1992), en cambio, encuentran más eficaz la imitación. Utilizando también modelado e imitación, Roseberry y Connell (1991) emplean estas estrategias para distinguir a niños con TEL con poco dominio del inglés. Ya que los niños con TEL son resistentes al aprendizaje de morfemas por medio del modelado, al contrario de lo que ocurre con la imitación, estos autores proponen una tarea de aprendizaje de pseudomorfemas y con ella consiguen diferenciar los niños con TEL que no dominan el inglés.

En cualquier caso, el modelado suele ir acompañado de otras estrategias, como reformulaciones, relevancia perceptiva del objetivo, evocación (pregunta del adulto tras la presentación del modelo), etc. Por ejemplo, Weismer (2000) emplea el acento enfático (sin que el enunciado resulte no natural) para la enseñanza de vocabulario en niños con TEL de Educación Infantil. Si el origen del TEL es la limitación perceptiva, una estrategia como la propuesta por Weismer debe tener efectos significativos, como así ocurre.

El modelado tiene varias versiones. Los procedimientos van desde la presentación del modelo sin requerir respuesta del niño hasta la incitación para que éste tome su turno y responda. En algunas ocasiones se toma una tercera "persona" que es, normalmente, un muñeco para que presente el modelo. En esta situación, el adulto puede hacer que el muñeco cometa un error en la forma lingüística que sirve de objetivo, para que, acto seguido, el propio adulto la corrija y de esa forma proporcione al niño claves claras para que determine la forma requerida. También se utilizan imágenes y actuaciones del acontecimiento o de la situación descripta en el modelo propuesto.

Weismer, (2000) comprueban la eficacia de alguna de estas variantes del modelado. Concretamente, comparan el modelado y el modelado más evocación en la adquisición de nuevo vocabulario de 3 niños con retraso de 2;3 a 2,4. Los resultados no son concluyentes respecto a cuál de las dos formas es la más eficaz. Pero comprueban que, además de aumentar significativamente el vocabulario con las dos estrategias empleadas, aunque sólo en dos de los niños, los tres obtienen otros beneficios con esta intervención temprana: más habilidades sociales, mejora de las relaciones padres-hijos, etc.

En realidad, el modelado es una estrategia, como la imitación, también presente en las interacciones habituales del niño con su entorno humano. Cuando el niño tiene algo más de un año, más del 90% de las palabras que utiliza han sido empleadas por la madre un poco antes. No puede ser de otro modo. El niño, para formar parte de la cultura que le rodea, debe apropiarse de los instrumentos simbólicos que los componentes más expertos del grupo cultural en el que le ha tocado nacer emplean en sus transacciones con el medio y con los otros componentes. El propio formato "lectura de libros" del que se hablará después puede ser entendido como una estrategia de modelado.

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3- Estimulación focalizada Esta estrategia guarda una estrecha relación con el modelado. Desde el punto de

vista técnico de la intervención, tiene muchas variantes. Pero todas ellas comparten el rasgo que fundamenta su denominación: proveer al niño de una exposición concentrada de una determinada forma semántica, léxica, fonológica o morfosintáctica. La distingue del modelado el hecho de que, en contraste con éste, que se basa en la atención prestada por el niño al modelo lingüístico que sirve de objetivo, la estimulación focalizada tiene su fundamento en la alta frecuencia con que se presenta la forma lingüística y en la ausencia de ambigüedad de los contextos en los que esa forma es empleada. Ese objetivo puede ir dentro de cuentos o simplemente en la descripción del juego en curso. En algunas ocasiones, tras la exposición, se le hacen preguntas al niño que exijan el uso de la forma estimulada. O se puede preparar el contexto para provocar enunciados que contengan dicha forma. Fey (1999) comprueba la eficacia de la estimulación focalizada comparándola con una estrategia cíclica. En esta última se emplea la misma estrategia,pero los objetivos se cambian cada semana; una vez acabado un ciclo se retoman los objetivos de la semana anterior, añadiendo algunos otros, en función de los logros conseguidos. Compara estas dos estrategias durante 4 meses y medio en 30 niños con TEL de 3;8 a 5; 10. Los objetivos son fundamentalmente léxicos (artículos, pronombres, ciertas formas verbales, auxiliares, etc.), pero se requiere también su uso correcto en los contextos gramaticales apropiados. Los resultados dependen de los objetivos seleccionados. Si se trata de un conjunto pequeño de formas lingüísticas, con la estimulación focalizada en ciclos se obtienen mejores resultados. Otro hallazgo de estos autores es que el tratamiento llevado a cabo por los especia- listas es más eficaz que el realizado por los padres previamente entrenados. Tyier (2002), en una revisión de investigaciones sobre la intervención, comprueba también la eficacia de esta estrategia. Y proporciona una explicación del efecto conseguido por medio de una estimulación focalizada cíclica. Esta autora considera que se produce interacción entre las distintas dimensiones del lenguaje. Así, el tratamiento de la fonología tiene efectos indirectos sobre la morfosintaxis y viceversa. Esta explicación está en consonancia, en parte, con un origen del TEL en las limitaciones perceptivas.

En el ámbito del léxico Girolametto (2002) utiliza esta estrategia con 25 niños pequeños con retraso (late faikers), a través de padres entrenados. Se eligen como objetivo 10 palabras, a las que posteriormente los padres añaden otras que el niño entiende pero no produce. Y después entrenan a los padres para que, por medio del modelado, enseñen a sus hijos a emitir frases de dos palabras (agente-acción, agente-objeto y acción-objeto). Los resultados son significativos. Además, de resultas, los padres modifican su lenguaje en el sentido de menor LME cuando se dirigen a sus hijos. Por otra parte, también estos autores encuentran interacción entre léxico y fonología.

Respecto a la fonología, Poweil (2000) emplea una estrategia que el autor no llama estimulación focalizada, pero que a partir de la descripción del procedimiento empleado se puede muy bien identificar como una variante de la estrategia que nos ocupa. El sujeto es un niño con dispraxia verbal, con un mínimo repertorio fonético, dificultad para imitar movimientos y dificultad para tareas manipulativas por in- coordinación al colocar cubos, etc. El procedimiento utilizado por el autor consiste en producir fonemas aislados asociados a juegos (k, k, k, k,... cuando el cochecito

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marcha despacio; JJJ... cuando va deprisa; ssss... cuando ya no es un coche sino un avión que va volando; etc.). Lo importante para el tema objeto de este apartado es que el niño, aunque lentamente, aumenta su repertorio fonético oponiendo unos fonemas a otros.

Sin embargo, Harbers et al. (1999), por medio de la estimulación focalizada ("bombardeo" auditivo con ayuda de amplificación) a la que se añaden tareas de rimas y aliteraciones y explicación de cómo se producen los sonidos, llevan a cabo este tratamiento con 4 niños, de 3;6 a 4;2, con trastorno fonológico severo, y los resultados son dudosos. Los niños mejoran mucho en las tareas que servían de variable independiente (las que constituyen el tratamiento), pero los efectos en tareas de conciencia del rasgo fonético (discriminar si en "sto" y en "po", por ejemplo, hay dos sonidos o uno antes de la vocal) y de producción de sonidos inexistentes antes del tratamiento son nulos. Los autores consideran que quizá el tiempo empleado en la intervención es demasiado poco (10 sesiones de 45 minutos cada una a lo largo de 5 semanas). En cualquier caso, estos resultados son similares a los obtenidos por Bryan y Howard (1999), quienes tampoco habían conseguido que el niño generalizara las mejoras fonológicas a las palabras que ya poseían. Estos autores hablaban de fonología "congelada". Y sus resultados, como los de Harbers et al. (1999), parecen poner de manifiesto la necesidad de intervenir directamente en las formas que se pretendan mejorar.

Los trabajos comentados en los párrafos precedentes pueden ser una guía para conseguir el máximo rendimiento de esta estrategia: la dificultad de generalización, en el aspecto fonológico al menos, el cuidado en la selección de objetivos, etc. Pero, a pesar de estas precauciones, parece que la estimulación focalizada es un procedimiento eficaz, que, sin duda, exige más reflejos por parte del adulto que la imitación, por ejemplo. Hablar con un cuento en la mano, empleando una estructura gramatical o un determinado léxico, durante el suficiente tiempo como para que el niño tenga múltiples modelos de los objetivos perseguidos es todo un reto a la imaginación y a la fluidez verbal del profesional.

4- Estrategias basadas en la conversación: expansiones y reformulaciones Estas estrategias son descendientes directas de los modos inconscientes empleados

por los padres para mejorar el lenguaje de sus hijos. Normalmente también son utilizados de forma espontánea por los profesores que se dedican a la intervención en el lenguaje. Las expansiones se refieren a los enunciados del adulto que completan los del niño en los que se han omitido determinadas palabras ("papá coche" "sí, papá viene en el coche"). Las reformulaciones, en cambio, son enuncia- dos del adulto que corrigen los del niño en los que se han producido algunos errores fonológicos, sintácticos o léxicos ("vene papá" "sí, viene papá").

Estos procedimientos serían los indicados para la intervención en las formas retrasadas del lenguaje. Ya se han comentado en el subapartado dedicado a la imi- tación algunos beneficios obtenidos por medio de las reformulaciones referidos sobre todo a ciertas estructuras gramaticales. Muy relacionados con las expansiones, por otra parte, están los estudios de Yoder y Davies (1992) y de Yoder (1999). Estos autores muestran que las rutinas representan un contexto en el que el lenguaje del niño con retraso lingüístico resulta más inteligible. En este caso, además de las expansiones y de la memorización

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por parte del niño de estructuras oracionales completas, la inteligibilidad se sustenta en el contexto conocido, ya que la rutina implica la emisión de enunciados en situaciones similares determinadas. Así, en general, se puede decir que la eficacia de las expansiones depende de la seguridad en la interpretación del mensaje del niño, y eso sólo se logra a través del conocimiento del contexto.

Por otro lado, estos autores consideran que, si el 78% de las rutinas padres- hijo son del tipo qué, qué hace, quién es, etc., su empleo en la intervención no tiene por qué ser restringido, aunque el aspecto de la interacción durante el trata- miento sea "poco" funcional y "excesivamente" dirigido. De hecho, Yoder (1999) encuentra que los cinco niños de 3;8 con TEL de su estudio aprenden antes los auxiliares si sus madres muestran más requerimientos de información por medio de preguntas con "qué y "quién", y más preguntas cerradas (que exigen respuestas de "sí" o "no").

Hoffman (1997) constata que los trastornos fonológicos dejan secuelas más o menos graves en el 80% de los niños que los padecen, y comprueba que las expansiones y reformulaciones en una actividad de "lectura de libros" mejoran significativamente la producción lingüística general en los niños de 4 años. Estas estrategias se focalizan en el aspecto fonológico sólo, aunque dentro de estructuras más complejas, pero sus efectos se producen en las demás dimensiones del lenguaje.

Sin embargo. Dale et al. (1996) comparan dos procedimientos: una actividad de "lectura de libros" llevada a cabo con niños de 3 a 6 años con retraso de lenguaje, en la que los padres eran entrenados en producir más preguntas con "qué", en seguir con más preguntas las respuestas de los niños, en repetir lo dicho por éstos, en cómo compartir sus intereses y cómo animarlos; y otro programa de entrenamiento conversacional con demostraciones explícitas de interés, más uso de habla informativa, limitación de preguntas cerradas y uso de reformulaciones. Y los resultados mejores se obtienen con la "lectura de libros", aunque la diferencia no es espectacular, debido quizá al poco tiempo que los padres dedicaron a la intervención (3 a 4 semanas) o a la ausencia de control por parte de los experimentadores de cómo llevaban a cabo el programa los padres. En cualquier caso, con la "lectura de libros" los niños con menos lenguaje conseguían aumentar significativamente el vocabulario y sus habilidades para implicarse en conversaciones en curso.

A pesar de estos resultados relativamente controvertidos, se ha demostrado (de hecho, los padres lo están demostrando siempre) que las reformulaciones y las expansiones son un sistema eficaz para la mejora del lenguaje de los niños con retraso en su adquisición. Los profesores dedicados a la intervención, por ello, deberían emplear ambos procedimientos de una manera más controlada, focalizándolos en unidades lingüísticas o léxicas o en estructuras oracionales determinadas.

Como se ha podido inferir a través de estas líneas, las estrategias basadas en la conversación se caracterizan por una estructuración muy débil, si se las compara con la imitación, el modelado o la estimulación focalizada. Y parece que con niños pequeños cuyo déficit lingüístico sea debido a un retraso más que a un trastorno aquéllas son más apropiadas. En este sentido, Bain et al. (2002) comprueban que, para estimular el paso de la fase de una a la de dos palabras (acción-objeto, agente- acción, poseedor-cosa poseída, nombre-atributo, nombre-lugar y acción-lugar) en seis niños de 2,7 a 2; 11, una intervención basada en el juego libre es más eficaz que

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las rutinas de acción conjunta. En éstas, al contrario de lo que sucede en el juego libre, el contexto y la cantidad de materiales (juguetes) están controlados y su manipulación es predecible.

Por otra parte, las estrategias basadas en la conversación, que, como se ha visto, implican con frecuencia a los padres, llevan directamente a considerar el papel de éstos en la intervención. Al menos, en los niños pequeños con retraso de lenguaje, parece conveniente pasar de un tratamiento centrado en el experto a otro centrado en la familia (Minke y Scott, 2000). Pero no se trata de traspasarles simplemente la responsabilidad. Es necesario que el profesional enseñe la manera en que la intervención debe ser llevada a cabo. Es importante, en este sentido, ser cuidadosos y no dar consejos generales de escasa o nula utilidad. Rustin (1995) propone una relación entre experto y familia de seis sesiones o más, en las que se observan y comentan las conductas de los padres, grabadas en vídeo, hasta que logran establecer unos modos adecuados para lograr la mejora del lenguaje del niño. En esos encuentros debe también informarse a los padres con realismo del trastorno que padece su hijo, sus causas, el pronóstico más probable. Schuele y Hadley (1999) comprueban que una información de este tipo respecto al TEL hace a los padres más fuertes y más eficaces para afrontar el problema.

5- Bootstrappings externos (facilitaciones fonológicas o semánticas)

En lo que se refiere a la recuperación de las palabras, se han llevado a cabo algunas investigaciones en niños con TEL que tratan de comprobar la eficacia de los sistemas de facilitaciónes externas. Se define el bootstrapping como el aprovechamiento por parte del niño de sus conocimientos de otras dimensiones del lenguaje para identificar la función sintáctica de las palabras, para resolver el problema de la opcionalidad del sujeto pronominal, etc. De la misma manera estos conocimientos pueden ser proporcionados desde afuera para la recuperación del léxico.

Casby (1992) utiliza imágenes junto a oraciones sobre ellas (facilitación se- mántica) y comprueba el efecto positivo (menos tiempo de reacción) que tiene esta facilitación en la recuperación de palabras tras 5 minutos hablando sobre otras cosas. Sin embargo, esta mejora no se generaliza a otras listas de palabras lo que le lleva a considerar que quizá no se trate de un problema de recuperación, sino del propio volumen léxico.

Un bootstrapping semántico también junto a otro fonológico emplean McGregor y Leonard (2000) para la elaboración (la palabra puede no estar bien establecida en el léxico mental) y la recuperación (la palabra está bien establecida, pero falla el mecanismo de recuperación) de nombres de objetos. Los sistemas de facilitación empleados son mostrar dibujos de otros objetos pertenecientes a la misma categoría (facilitación semántica) y enseñar un objeto cuyo nombre rime con el objetivo (facilitación fonológica) para la elaboración, y proporcionar el nombre de la categoría a la que pertenece el objeto cuyo nombre se pretende recuperar (facilitación semántica) y mostrar un objeto cuyo nombre comience por el mismo sonido que el nombre del objeto meta (facilitación fonológica). Los resulta- dos ponen de manifiesto una mejora significativa respecto al grupo control en ambos procesos, elaboración y recuperación.

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Ambos procesos también son investigados por Wright (2000), en 4 niños con un retraso severo de lenguaje, con sistemas de facilitación similares a los em- pleados por McGregor y Leonard. Estos niños, en 20 sesiones de 20 minutos cada una, obtienen unos resultados significativamente mejores que los obtenidos por el grupo control, que reciben un tratamiento sólo en el aspecto sintáctico.

Fazio (2001) encuentra una mejora significativa en la recuperación de palabras por medio de un sistema de facilitación más indirecto. En una revisión de sus trabajos sobre la memoria secuencial y sus efectos pone de manifiesto que actividades como el aprendizaje de rimas infantiles en pequeños fragmentos (para no sobrecargar el almacén fonológico de la MCP) producen una mejora significativa en el proceso de recuperación de palabras.

Las señaladas son actividades muy frecuentes en la actividad de los profesionales dedicados a la intervención en el lenguaje. Quizá lo importante de estas investigaciones sea que ponen de manifiesto la necesidad de sistematizar la acción logopédica con el establecimiento de unos modos de actuar que no se den esporádicamente, sino que, diagnosticada con claridad la dificultad para acceder al léxico mental, se pongan en marcha de una forma sistemática para obtener los resultados deseados. Recopilación y adaptación biblográfica sobre: Ardila, A (2005) Rehabilitación neuropsicológica. Ediciones Planeta. México Ustarroz, J. ( 2004) Rehabilitación neuropsicológica. Editorial Síntesis. España Basso, A. (1996). Therapy of aphasia. En F. Boller y J. Grafman (Eds.), Handbook of neuropsychology, Vol 2, Amsterdan: Elsevier.Best. Cappa, S (2000). Neuroimaging of recovery from aphasia. En A. Basso, S. Cappa y G. Gainotti Cuetos, F (2003). Anomia: La dificultad pare recuperar las palabras. TEA Ediciones, Madrid. Caramazza, A, Hillis, AE [1993). For a theory of remediation of cognitive déficits.

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Este módulo contiene tres partes. En la primera se desarrolla el tratamiento de los trastornos de la memoria en el paciente adulto. Luego se expone un diseño de tratamiento para la memoria, y por último se desarrolla el tema del tratamiento de los trastornos mnésicos en la infancia. El tratamiento de la memoria en el paciente adulto Pautas generales para ayudar a las personas con problemas de memoria Se puede considerar que la memoria comprende tres etapas: entrada, almacena- miento y evocación (Baddeley, 1990). Algunos investigadores creen que la amnesia es una deficiencia de entrada (o codificación), otros piensan que es primariamente un déficit de almacenamiento y otros argumentan que es una deficiencia de evocación de acuerdo a Baddeley (1982). Aún así, ninguna de estas explicaciones es suficiente para explicar todas las características del síndrome amnésico. No obstante, a partir del trabajo realizado por los psicólogos cognitivos en su esfuerzo por comprobar cada uno de estos puntos de vista teóricos, podemos obtener algunos lineamientos útiles para ayudar a personas con la memoria deteriorada.

• Mejoría de la codificación (entrada) (1) Simplificar la información que se quiere que la persona con memoria deteriorada recuerde. La mayoría de las personas recuerdan mejor la información si se evitan los términos técnicos y palabras polisilábicas.

Curso

TRATAMIENTO NEUROCOGNITIVO

-de la teoría a la práctica terapéutica-

Módulo 1 E

Tratamiento de los trastornos de la memoria en el adulto y el niño

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(2) Reducir la cantidad de información por recordar. (3) Asegurar que la persona haya comprendido la información pidiéndole que la repita en sus propias palabras. (4) Animar a la persona a que vincule la información con algo que ya sabe, es decir, hacer asociaciones. (5) Emplear la regla "poco y frecuente". Por lo general, es mejor trabajar en algo durante unos cuantos minutos, varias veces al día que invertir la misma cantidad de tiempo en una sola sesión. (6) Animar a la persona con memoria deteriorada a que organice la información. Por ejemplo, al intentar recordar una lista de compras, poner juntas cosas de la misma categoría, por ejemplo, (vegetales, productos lácteos, artículos de limpieza). (7) Si es posible, evitar el aprendizaje por el sistema de acierto y error. Trabajos de Wilson y Baddeley (Wilson, 1995) sugieren que una vez que los sujetos amnésicos hayan generado un error, les resulta difícil eliminarlo debido a la memoria episódica deteriorada. Si se les impide el cometer errores durante el aprendizaje, aprenden mejor las cosas.

• Mejoría en el Almacenamiento Una vez que la información haya entrado en el depósito de la memoria, podemos ayudar a mantenerla ahí practicando, evaluando y ensayando a intervalos. Uno de los mejores procedimientos para hacerlo es la utilización del método denominado Expanding Rehearsal – recuerdo expandido- (Landauery Bjork, 1978) o Spaced Retrieval – recuerdo espaciado- (Schactery Glisky, 1986). En este método, se presenta la información por recordar (por ejemplo, un nuevo número telefónico), inmediatamente después se aplica una prueba, se aplica nuevamente después de un pequeño retraso (digamos 2 o 3 segundos), y otra vez después de un retraso un poco más largo. Se continúa esta extensión de los intervalos de la prueba hasta que se haya aprendido la información.

• Mejoría de la evocación Una vez que se ha almacenado la información, no es siempre fácil evocarla cuando se requiere. La mayoría de nosotros nos hemos visto en situaciones en que no podemos evocar una palabra o nombre que estamos seguros de saber. A veces esto ocurre debido a un cambio de contexto. Por ejemplo, quizá no sea fácil "ubicar" a una compañera de trabajo cuando la vemos de vacaciones porque no se encuentra en el contexto normal ambiental. Es aún, más probable, que ocurra este tipo de situación entre las personas con la memoria deteriorada. Es seguro que es posible que recuerden mejor la información si se encuentran en el mismo lugar y con las mismas personas que estaban presentes cuando originalmente aprendieron la información. Para poder evitar la dependencia de 'especificidad de contexto', deberíamos enseñar nueva información en diferentes ubicaciones y situaciones sociales. Por ejemplo, si queremos instruir a un paciente para que recupere información almacenada en un dispositivo electrónico con memoria, tendríamos que desarrollar este método en el lugar de trabajo de un psicólogo. Una vez que el paciente haya adquirido la habilidad para recuperar la información, podríamos mover la sesión de enseñanza a la terapia ocupacional, la sala

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hospitalaria, o a la propia casa del paciente. Sin embargo, si no se lleva a cabo toda esta planificación es posible que encontremos que el paciente sea capaz de emplear el dispositivo sólo en el consultorio del neuropsicólogo pero no en otra parte. También son de utilidad el manejo de claves, la primera letra o sonido del nombre de una persona son buenas claves para la evocación, pero el problema consiste en que alguien tiene que ayudar para proporcionar la clave. Solo unas cuantas personas con memoria deteriorada se les puede enseñar a seguir de manera sistemática el alfabeto para intentar encontrar su propia clave con la primera letra, pero para la mayoría este método no es muy efectivo. Berg, y colaboradores (2001 y posteriores), proporcionaron lineamientos generales para un grupo de personas referidas para rehabilitación de la memoria. Dieron a cada paciente un libro de información que contenía las siguientes reglas básicas:

• Utilizar ayudas externas siempre que sea posible. • Poner más atención. • Invertir más tiempo. • Repetir. • Hacer asociaciones. • Organizar. • Vincular situaciones de entrada y evocación.

Los pacientes que emprendieron entrenamiento bajo este régimen, mostraron cuatro meses después, una mejoría significativamente mayor, en pruebas objetivas de memoria, que un grupo control cuyo tratamiento consistió en ejercicios orales y repetición. Sin embargo, en la práctica clínica muchos pacientes referidos para tratamiento, necesitarán programas más específicos e individualizados diseñados para sus necesidades particulares. A continuación se describen algunos de ellos. La rehabilitación de la memoria prospectiva La memoria prospectiva hace referencia a la capacidad para recordar que hay que realizar determinadas acciones en el futuro. Tradicionalmente, el estudio de la memoria prospectiva ha recibido menos atención que el recuerdo de acontecimientos o experiencias pasadas. Hay que reconocer que es más difícil de analizar en el laboratorio, ya que requiere un tipo de investigación en contextos naturales con una menor capacidad de control sobre las variables que influyen sobre la conducta. Además, al tratar con la memoria prospectiva se hace referencia también a otros procesos cognitivos como pueden ser la planificación, la metacognición, etc., siendo complejo delimitar la participación de los componentes mnésicos. No obstante, en los últimos años existe una preocupación creciente por este tema, e incluso se ha publicado una obra monográfica sobre el mismo. Diferentes razones explican este

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hecho. Por una parte, el interés suscitado por el conocimiento de las alteraciones de memoria que caracterizan a los pacientes con lesiones frontales, pero sobre todo, por el reconocimiento de que los problemas de memoria resultan esenciales para comprender las dificultades que muestran los pacientes en una gran cantidad de actividades diarias, tales como recordar el día y hora de la próxima cita con el psicólogo, la toma de la medicación, la necesidad de hacer una llamada por teléfono o de recoger una prenda en la tintorería, etc. Asimismo, se han presentado diferentes estrategias que pueden resultar de utilidad para este tipo de problemas. El programa más empleado es el desarrollado por Sohlberg y Mateer y conocido como programa de entrenamiento en procesos de memoria prospectiva (PROMPT), que se fundamenta en dos tipos de intervenciones ya conocidas: la utilización de la capacidad de memoria procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas externas. Lo más novedoso de este programa es la introducción de una técnica conocida como "ensayo extendido" (spaced retrieval) que combina algunos de los principios bien conocidos en la psicología del aprendizaje para mejorar la adquisición y el recuerdo de nueva información como son la práctica distribuida y el intervalo creciente. El objetivo principal es ampliar de forma progresiva el tiempo que la persona es capaz de mantener una información y de recuperarla. El tiempo se va extendiendo entre uno y otro intervalo hasta conseguir cinco respuestas consecutivas correctas. Las tareas utilizadas se aproximan a las demandas de la vida diaria del individuo, lo que proporciona una validez ecológica esencial para el impacto que debe tener la rehabilitación en la calidad de vida de los pacientes. Los resultados preliminares sugieren que estas técnicas son muy beneficiosas para algunos pacientes, pero en otros -con un perfil muy similar en las pruebas de evaluación neuropsicológica- apenas se observan progresos después de un programa intensivo de tratamiento. En definitiva, se requieren nuevas investigaciones que hagan posible mejorar los diseños de tratamiento y permitan predecir las variables que condicionan el éxito o el fracaso de esta técnica de rehabilitación de la memoria. La importancia del contexto en la rehabilitación de la memoria El papel del contexto en la rehabilitación de la memoria hace referencia al hecho, conocido desde hace décadas, de que cuando alguien tiene que evocar un estímulo (nombre de un objeto, si estaba una determinada persona en un lugar, etc.) tiende a reconstruir el contexto en el que ese estímulo fue aprendido. Este fenómeno se conoce en Psicología Cognitiva como principio de la especificidad de la codificación y permite explicar por qué el recuerdo es mejor cuando existe una similitud entre los procesos de codificación y recuperación. La rehabilitación neuropsicológica ha de tener en cuenta este principio y las personas encargadas de diseñar y poner en práctica los programas de tratamiento pueden utilizar esta variable para favorecer la recuperación posterior de la información. Así desde esta perspectiva resulta aconsejable que el entrenamiento se lleve a cabo en el mismo entorno en que luego se ha de desarrollar dicho aprendizaje. (Por ejemplo, si se desea que un paciente aprenda a elaborar una receta, es deseable que el entrenamiento se realice en el lugar donde después se ha de aplicar dicho conocimiento; en este caso la cocina.) También se recomienda que cuando la persona tenga que aprender algo importante se favorezca que el paciente codifique no sólo ese acontecimiento sino el contexto en el que

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se produce, de modo que luego estos elementos puedan actuar como indicios que favorecen la recuperación. Pero el contexto, considerando ahora el propio estado emocional del individuo, también tiene interés en relación con los procesos de aprendizaje y memoria. En primer lugar hay que tener en cuenta el propio estado de ánimo de la persona en el momento del aprendizaje, pues los niveles altos de tensión o inquietud tienden a restringir el foco de atención, determinando así la cantidad y el tipo de información que ha de ser procesada. Por esta razón habitualmente se recomienda evitar las situaciones o estados de alto estrés o ansiedad para la adquisición de nuevos aprendizajes y su recuerdo posterior. Pero además, es un hecho conocido que el recuerdo está condicionado por el estado de ánimo (reminiscencia condicionada por el humor), de modo que cuando estamos tristes tendemos a recordar experiencia negativas, mientras que cuando estamos alegres se facilita el recuerdo de experiencias placenteras. Este es un fenómeno bien estudiado en el ámbito de la psicopatología (por ejemplo, en la depresión), pero que ha sido poco explorado en relación con la rehabilitación, aunque algunos estudios recientes sugieren que puede ser una vía de interés para el aprendizaje y recuerdo de conocimientos o hechos específicos. Técnicas de rehabilitación de la memoria 1) Las ayudas externas en la rehabilitación de la memoria La mayoría de las personas que no presentan deterioro de la memoria hacen uso frecuente de las ayudas externas. Wilson y Moffat sugieren que personas con traumatismos craneoencefálicos y la memoria deteriorada empleaban menos ayudas externas que aquellas que no tenían problemas serios. Sin embargo, el grupo a que se refería Wilson y Moffat formaba parte del estudio de seguimiento de largo plazo de Wilson y en el seguimiento, es decir 5 a 10 años después de rehabilitación usaban significativamente más ayudas de memoria y no eran muy diferentes de la población en general. Puesto que las ayudas de memoria externas son probablemente las más valiosas medidas para compensar la deficiencia de memoria, es importante que tanto los neuropsicólogos, maestros y parientes de los pacientes, investiguen una gama tan amplia como les sea posible, y que estén dispuestos a esforzarse por enseñar la aplicación de estas ayudas. Se pueden dividir las ayudas externas en a) dispositivos que operan por medio de claves y que permiten el acceso a la información almacenada internamente y b) sistemas que registran información externamente. La primera categoría incluye despertadores, relojes automáticos y el hacer un nudo en el pañuelo (o cuerda en el dedo). Sin embargo, estos recuerdan a una persona que haga algo, pero no especifican qué es lo que hay que hacer. La última categoría incluye cuadernos, agendas, computadoras y grabadoras mediante los cuales se puede escribir o grabar la información que una persona quisiera recordar. Se pueden usar distintas ayudas externas para recordar diferente información o varios aspectos de la misma información. Por ejemplo, si es necesario ir al aeropuerto por un amigo el sábado próximo se puede a) escribir la información en una agenda y en un calendario colocado en la pared, b) escribir instrucciones en un cuaderno indicando la mejor ruta, c) pedirle a un amigo que llame por teléfono el sábado en la mañana y lo

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mencione d) preparar el despertador después de que llame el amigo para que suene un poco antes de la hora en que se necesita salir y e) poner el cuaderno con las instrucciones en la bolsa del abrigo para no olvidarlo en casa. En el estudio de seguimiento a largo plazo, cuadernos y apuntes eran la ayuda más común, utilizados por 29 de las 43 personas entrevistadas. Estas ayudas escritas sencillas no son caras, sin embargo, debe aclararse que algunas personas con memoria deteriorada probablemente necesitaran que les enseñen a usarlos de una manera eficiente y sistemática. Para aquellas personas con alteraciones de la memoria que tengan dificultad para leer o escribir o que tengan problemas visuales, vale la pena investigar la utilidad potencial de las grabadoras y microcassettes. Por ejemplo un paciente descripto por B.Wilson con ceguera cortical y amnesia no podía leer pero empleó un dictáfono de bolsillo para grabar los encargos de su esposa para el personal del centro de rehabilitación y viceversa. También grabó instrucciones acerca de las tareas que iba a realizar en la terapia ocupacional y las explicaciones acerca de las técnicas de terapia de memoria. Otro joven, que no podía recordar cómo hacer ciertas actividades en el departamento de carpintería, grabó las instrucciones en un estéreo personal que traía puesto durante sus sesiones de carpintería. Su tasa de trabajo aumentó y el número de preguntas que hacía disminuyó considerablemente. Por supuesto, aquellos que pueden leer y escribir también pueden hacer uso de estas máquinas. Un joven con un síndrome amnésico puro vive solo y asiste a un colegio para hacer muebles. Puede funcionar de manera inde- pendientemente porque utiliza un número de ayudas externas con eficiencia. Una de ellas es un microcassette. Graba información nueva en esta máquina a intervalos frecuentes durante el día. En la noche en la casa escucha la cinta y transcribe la información que considera importante en un diario. Además de su microcassette, utiliza un reloj con alarma y un organizador personal no electrónico. Lo cual demuestra que es excepcionalmente hábil para compensar sus dificultades severas de memoria. Para pacientes con afasia o dislexia, las ayudas externas también pueden ser pictóricas. Un ejemplo proporcionado por Lincoln (1989) describe cómo se presentaron pictóricamente, recetas para una ama de casa de 36 años con traumatismo craneoencefálico que no recordaba cómo cocinar y preparar comi- das para su familia. Wilson (1992) proporcionó un apoyo pictórico para ayudar a una señora afásica a recordar como moverse de su silla de ruedas a la cama. En ambos casos, se prepararon las instrucciones en la forma de dibujos. También refiere a un señor con afasia global que empleaba dibujos para narrar el pasado y el futuro con relativa facilidad. Este hombre no usaba palabras en absoluto, podía producir un sonido —"ba"— y su comprensión de palabras habladas era del nivel de un niño de dos años. No obstante, una vez que le enseñaron un método sencillo de comunicación utilizando una mezcla de símbolos pictóricos y abstractos, pudo usarlos para referirse al pasado y al futuro. Durante los últimos años ha habido un enorme crecimiento en la utilización de ayudas electrónicas con memoria. Son básicamente calculadoras electrónicas o relojes digitales con funciones extras como alarmas o la facilidad de aceptar recados escritos. Harris (1992) describe algunos en detalle y presenta una lista de sus ventajas y desventajas. Estas ayudas incluyen sistemas sencillos con alarma hasta las complejas microcomputadoras de bolsillo de hoy en día.

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La principal desventaja para las personas con la memoria deteriorada es que es difícil aprender a usar estas ayudas electrónicas. Para programarlas, muchas necesitan recordar sus errores previos y esto obviamente, queda fuera del alcance de la mayoría de las personas con la memoria deteriorada. Sin embargo, constantemente se están logrando avances y algunas ayudas externas son cada vez más fáciles de manejar. Otro de los problemas más grandes con las ayudas externas es que muchos pacientes están poco dispuestos a utilizarlas. Algunos creen que están haciendo trampa y piensan que no deberían confiarse en las ayudas. Hay que oponerse a esta idea. La mayoría de las personas que no tienen traumatismos cerebrales se valen de ayudas para la memoria y todo lo que contribuya para que una persona con memoria deteriorada recuerde, debe ser vista positivamente. No existe evidencia que sugiera que el empleo de ayudas resultara en un nivel de recuperación de memoria más bajo. Al contrario, es posible que den como resultado el uso más eficiente de las habilidades de memoria que la persona posee. En un estudio de memoria a largo plazo se, encontró que aquellas personas que utilizan 6 o más tipos diferentes de ayudas o estrategias tienen más probabilidad de ser independientes. Las personas que no usaban ninguna eran aquellas que presentaban alteraciones intelectuales más severas y todas recibían atención hospitalaria a largo plazo. Para las personas que no están dispuestas a utilizar las ayudas para la memoria, o que se olvidan de usarlas, o que no son eficientes en su empleo, se pueden probar ayudas alternativas con la esperanza de que resulten más agra- dables o aceptables. Ejemplos de ellas podrían ser el uso de una grabadora en vez de un cuaderno, o el empleo de un reloj automático en un cronómetro combinado con una tarjeta impresa. Para demostrar el uso de una ayuda externa se requiere paciencia e ingenio. Para la mayoría de las personas con memoria deteriorada no es suficiente proporcionarles un cuaderno, organizador, grabadora o lo que sea y esperar que lo utilicen. El hecho de recordar que se debe utilizar la ayuda es, en sí, una tarea de memoria, por lo tanto se pueden presentar problemas. Las personas que mejor parecen soslayar estas dificultades y utilizar las ayudas espontáneamente son aquellas con un síndrome amnésico puro, es decir, aquellos que no tengan deficiencias cognitivas adicionales como son: problemas de atención, razonamiento, dificultades para encontrar las palabras, y procesos lentos de pensamiento. Desafortunadamente, personas con síndrome amnésico puro son relativamente poco comunes. La mayoría de los que requieren ayuda tendrán estas deficiencias cognitivas adicionales, y esto hace más difícil compensar sus problemas sin ayuda. Sohlberg y Mateer (2000 y posteriores) describen un programa detallado y completo para entrenar a las personas con deterioro severo de memoria en el empleo de libros compensatorios de memoria. El programa consta de 3 etapas: adquisición, aplicación y adaptación. En la primera etapa (adquisición) se enseña a los sujetos cómo utilizar el libro, en la segunda etapa (aplicación) se les enseña cuándo y dónde utilizarlo y en la tercera etapa (adaptación) se espera que adapten y modifiquen sus habilidades para utilizar el libro en situaciones novedosas. Los libros mismos se dividen en secciones cada cual tiene un color (por ejemplo, las páginas "cosas que hacer" podrían tener el color verde, la "sección del calendario" podría ser azul y la "sección nombres de personas" podría ser amarillo). En la primera etapa se enseñan a los sujetos el significado y nombres de las diferentes secciones, en la segunda etapa se ayuda y anima al sujeto para que registre información en la sección apropiada. También se recomienda desempeñar papeles de

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diferentes actividades durante esta etapa. En la tercera etapa, se vigila al sujeto para saber si utiliza el libro en situaciones cotidianas. A veces es posible utilizar una ayuda como un simple recordatorio y evitar un proceso largo de enseñanza. Por ejemplo, se proporciona algunas calculadoras con una alarma repetitiva que se pueden programar para que suenen cada 10 minutos, cada media hora o algún otro intervalo. Se pueden emplear para recordar a los pacientes con problemas espinales que usan silla de ruedas, para que levanten regularmente empujando con sus brazos para que sus nalgas se separen de la silla por unos cuantos segundos para evitar que se desarrollen lesiones debido a la presión. A través de un zumbador o alarma que suena a intervalos determinados en segundos, se puede recordar a pacientes disártricos quienes son capaces de "olividarse" de tragar su saliva. 2) El uso de las estrategias internas en la rehabilitación de la memoria Existen dos clases de estrategias internas: aquellas que se aprendan naturalmente, y la mnemotecnia artificial. La mnemotecnia que se aprende naturalmente incluye la propensión de recordar primero las últimas palabras cuando se pide traer libremente a la memoria una lista de palabras, es decir, la mayoría de los adultos aprovechan el efecto de lo reciente. También tendemos a asignar más tiempo a las cosas que son difíciles de recordar cuando aprendemos información nueva. No se ve estas estrategias naturales en niños. Normalmente no se consideran que estas estrategias sean ayudas de la memoria puesto que son una parte importante de nuestro comportamiento normal cotidiano de memoria. Las mnemotecnias artificiales son sistemas que nos ayudan a organizar, almacenar y recuperar información más eficientemente. Algunas personas utilizan el término 'mnemotecnia' para referirse a todo lo que ayuda a la gente a que recuerden, incluyendo las ayudas externas de memoria. Aquí se empleará el término para hacer referencia a aquellos métodos que involucran la manipulación mental del material. La mayoría de las personas utilizan la mnemotecnia de vez en cuando para aprender o recordar material. Por ejemplo, muchos británicos y estadounidenses utilizan una rima para recordar cuántos días hay en cada mes. En otras partes del mundo los nudillos de la mano hacen que la gente recuerde los meses largos (los nudillos mismos) y los meses cortos (los espacios entre los nudillos). Las rimas sirven para recordar información como fechas o reglas. Otra estrategia mnemotécnica verbal es la utilización de las primeras letras de la información que se quiere recordar, y la conversión de éstas en una palabra o frase. La utilización de las primeras letras para hacer palabras o frases es una de las estrategias internas de más amplio uso entre estudiantes. Otro grupo importante de estrategias internas incluye la mnemotecnia visual. Algunas de ellas han existido durante mucho tiempo (Yates, 1966). Una de las que más se usa en la terapia de memoria es el procedimiento sencillo de convertir una palabra o nombre en dibujo. Por ejemplo, en el caso del nombre Martín Mesa, se puede dibujar el pájaro martín pescador y una mesa. Este método es útil para enseñar unos cuantos nombres de personal, vecinos y amigos, inclusive pacientes amnésicos severos pueden aprenderlo. Sin embar- go, no deberíamos esperar que la persona amnésica utilice este método espon-

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táneamente. El valor del método es que las personas aprenden más rápido al utilizarlo que a través de la repetición. Sin embargo, al emplear este método hay que tener cuidado de que los dibujos no sean ambiguos. Una versión más sofisticada de la imagen visual para aprender los nombres de las personas es el empleo del procedimiento para la asociación cara-nombre, este se divide en cuatro etapas: 1) seleccionar un rasgo distintivo de la cara de una persona (por ejemplo, orejas grandes) 2) transformar el nombre en dos sustantivos o más (por ejemplo el apellido Soldado, sol y dado 3) vincular el rasgo distintivo con el nombre transformado (por ejemplo, imagina una cara en forma de hoja y con una expresión de enojo saliendo de unas orejas grandes) 4) La próxima vez que necesitas recordar el nombre de la persona busca el rasgo distintivo de la cara. Esto debería servir para recordarte la imagen que a su vez te ayudara a evocar el nombre. Aunque la investigación con sujetos control ha mostrado que este método funciona mejor cuando se siguen todas las etapas (McCarty, 1980). En cambio B.Wilson menciona que para la mayoría de las personas con deterioro de la memoria con las que trabajo, resulta demasiado complicado. El hecho de que la mnemotecnia logra algún grado de éxito, sobre todo con personas que no tengan deterioro severo de memoria probablemente se debe a las siguientes razones: a) Fomentan un nivel más profundo de procesamiento. Se demostró que el procesamiento más profundo resulta en mejor recuperación de la información. b) Items anteriormente aislados se integran el uno con el otro. c) Proporcionan claves integras de evocación en la forma de la primera letra de la palabras, localizaciones o apoyos. Existen numerosos conceptos erróneos acerca del valor de la mnemotecnia en la terapia de memoria. Algunas personas piensan que se han enseñado a personas con la memoria deteriorada a utilizar la mnemotecnia y aplicarla en situaciones novedosas. Existe poca evidencia de que es así. El valor de la mnemotecnia es que es útil para enseñar nueva información. Normalmente es mejor que la repetición. Familiares, maestros, terapeutas y psicólogos son los que usan la mnemotecnia para ayudar a la persona con memoria deteriorada a que aprenda. Al usarla, solamente deberíamos enseñar una cosa y no esperar que las personas con la memoria deteriorada aprendan diferente información de una sola vez. Deberíamos tomar en cuenta estilos y preferencias individuales y deberíamos planear para la generalización. Esto significa que no tenemos que esperar que las personas con memoria deteriorada utilicen la estrategia, ayuda, técnica o información recién aprendida en otras situaciones a menos de que lo hayamos enseñado y fomentado activamente. 3) Problemas particulares Las estrategias antes descriptas pueden aplicarse a los problemas particulares que tienen que enfrentar las personas con memoria deteriorada. Los pacientes y sus familiares frecuentemente reportan problemas como los que se mencionan a continuación:

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(1) Olvidarse de lo que se ha dicho (2) Dificultad para aprender una nueva habilidad (3) Repetir la misma pregunta una y otra vez (4) Contar el mismo cuento o chiste una y otra vez (5) Dificultad en seguir la trama de un programa de televisión (6) Olvidarse de los nombres de la gente (7) Confundir detalles (8) Olvidarse de un cambio de rutina (9) Olvidar dónde se ha puesto las cosas Entonces, ¿cuáles son los problemas que se debería abordar?. Primero se debería identificar los problemas que causan ansiedad. Puede hacerse mediante el uso de una agenda acerca de la memoria de la persona afectada durante una o dos semanas. Registrar todas las fallas en memoria que se adviertan y analizar cuáles son las que ocurren con más frecuencia. Si la persona con deterioro de la memoria recibe terapia, programar citas para hablar con uno o más de los terapeutas involucrados (normalmente incluirán fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, psicopedagogos y psicólogos clínicos) dado que ellos podrían ofrecer información valiosa que obtuvieron como resultado de sus observaciones. El decidir cuál(es) problema(s) abordar dependerá de cuestiones como: (1) Planes al futuro (por ejemplo, alguien que asiste a un centro de adiestramiento tendrá diferentes necesidades a las de alguien que pretende regresar a la universidad). (2) Observaciones hechas por parientes, personal profesional y amigos. (3) Los deseos de la persona con la memoria deteriorada (aunque hay que tener cuidado aquí, porque a veces una persona con memoria deteriorada puede no ser realista acerca de la severidad del (de los) problema(s) o las metas que puede lograr, o inclusive puede negar la existencia de un problema). La decisión sobre el número de problemas que abordar dependerá de factores como son; el grado de dificultad intelectual, el nivel de conciencia y motivación de la persona con memoria deteriorada, y el tiempo disponible de los parientes y personal que la atienden. Conclusión El deterioro de la memoria es común después de un traumatismo cerebral. Para la mayoría de los afectados, no es realista esperar recuperación o una mejoría significativa. Sin embargo, no significa que no se puede hacer nada para ayudar. Se puede proporcionar información y orientación a las personas con memoria deteriorada y a sus familiares, y ponerlos en contacto con grupos de auto-ayuda. Las adaptaciones al medio ambiente pueden aliviar algunas de las dificultades. Son especialmente apropiadas para aquellas personas que tengan deficiencias intelectuales severas. Probablemente, la forma más útil de compensar el deterioro de la memoria es el empleo de ayudas externas de memoria. Resulta necesario enseñar su uso dado que muchas personas con lesión cerebral tendrán dificultad para utilizar las ayudas en forma espontánea y eficiente. Deben considerarse estrategias internas o mnemotecnias cuando sea necesario enseñar información nueva. Sin embargo, no es realista esperar que las personas con

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memoria deteriorada utilicen la mnemotecnia espontáneamente y que la apliquen en situaciones novedosas. Diseño de un plan de tratamiento de la memoria en un paciente adulto Autor: Dra. Luisa Delgado Departamento de Psicología Biológica, Procesos cognitivos. Escuela de Psicología. U.C.M. Madrid. España. 2007 Introducción: Existe en la sociedad un estereotipo según el cual la mayoría de las personas piensan que cuando se es mayor se tienen dificultades no sólo para recordar una cara o un nombre, sino también es más difícil retener información nueva. Esta opinión también la mantienen las propias personas mayores de 60 años, quienes dicen no confiar en su capacidad de memoria y aprendizaje (Delgado, Fernández-Guinea, Trinidad y Macar, 1998). Se han realizado múltiples investigaciones que han comparado la actuación de personas jóvenes y mayores en diferentes tareas que valoran la capacidad de aprendizaje y memoria. Dicha evidencia empírica pone de manifiesto la existencia de un declive en la adquisición, almacenamiento y recuperación de la información relacionado con la edad (Crook, 1989). Al estudiar de forma más detenida los procesos de memoria, se ha observado que las personas mayores no usan estrategias para codificar, almacenar y recuperar la información (Craik, 1977). Sin embargo, si se les enseña o se les menciona la posibilidad de usar dichas estrategias (por ejemplo, cómo organizar el material), su rendimiento mejora de forma significativa (Poon, 1985). Aunque la memoria ha sido y es la función superior más estudiada en el envejecimiento normal, la intervención en los problemas o fallos de memoria se ha desarrollado en los últimos años. En la actualidad los programas de entrenamiento en memoria han demostrado su eficacia real tanto en personas mayores sanas como en personas con trastornos orgánicos específicos o alteraciones cerebrales (Smith (1980); Schonfíeld y Robertson (1966). Teniendo en cuenta todo lo anterior y debido al elevado porcentaje de quejas que las personas mayores de 60 años expresan sobre su pérdida de memoria, elaboramos un programa de intervención para enseñarles estrategias y técnicas útiles para codificar, almacenar y posteriormente poder recuperar la información aprendida, logrando así una mejora en el rendimiento de su memoria. Dicho programa de intervención lo hemos denominado, Programa de Entrenamiento en Estrategias para Mejorar la Memoria, y en la actualidad ha sido aplicado a 46 personas mayores de 65 años. A continuación exponemos los objetivos y fases del programa, las estrategias y técnicas que se entrenan, la metodología que su utiliza, etc.

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OBJETIVO GENERAL Realizar un programa de entrenamiento en estrategias de memoria que prevenga y/o mejore los fallos/déficits de memoria en personas mayores. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Informar sobre qué es, cómo funciona la memoria, así como, conocer el funcionamiento de la metamemoria (cómo, por qué recordamos). 2.- Aprender a utilizar técnicas y estrategias de memoria que permitan compensar los fallos de memoria que aparecen en la vida diaria. 3.- Estimular los procesos cognitivos básicos: atención, percepción, lenguaje, capacidad de lógica, etc. 4.- Modificar las actitudes y estereotipos negativos sobre los déficits de memoria en las personas mayores. 5.- Reducir la ansiedad y el estrés ante la aparición de trastornos de memoria. 6.- Promover el aprendizaje de ejercicios de relajación y favorecer su práctica cotidiana. 6.- Disminuir la puntuación obtenida en el cuestionario de quejas, así como, en la escala de ansiedad. 7.- Mejorar el estado de ánimo de los participantes. 8.- Favorecer la comunicación, la autoestima y las relaciones sociales entre los participantes. 9.- Potenciar la realización de las tareas aprendidas en el entrenamiento a la vida cotidiana. 10.- Valorar la efectividad del programa de entrenamiento mediante la comparación de las puntuaciones obtenidas por cada persona en la evaluación pre- y post- del entrenamiento. Así como, comparar los resultados obtenidos por cada individuo en los diferentes test al finalizar la realización del programa. ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS POR ENTRENAR Las principales estrategias de intervención psicológica que hemos trabajado en el programa de entrenamiento podemos agruparías en dos categorías: 1. Ayudas externas, uso de agendas, reloj-alarma, anotaciones, actos que faciliten el recuerdo, calendarios, etc. 2. Ayudas internas, técnicas visuales (método de los lugares) o técnicas verbales (formar palabras o frases). Las estrategias y técnicas son procedimientos que facilitan las distintas fases del procesamiento de la información (registro, retención y recuerdo), y por tanto, mejoran el funcionamiento de la memoria. ESTRATEGIAS Diferentes autores establecen que según el nivel de procesamiento de la información se pueden distinguir los siguientes tipos de estrategias.

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1.- Estrategias de repetición: Este tipo de estrategias mejoran el almacenamiento de la información mediante el aumento de la frecuencia de repetición del material. Por ejemplo, repasar, subrayar, copiar, repetir literalmente, etc. 2.- Estrategias de centralización: Son estrategias que se utilizan para extraer la información importante y relevante de la accesoria. Por ejemplo, extraer los datos más destacados de un texto. 3.- Estrategias de organización: Son estrategias que permiten transformar el material que se tiene que recordar dándole un formato que tenga mayor significado. Entre las estrategias de organización están:

a) Agrupamiento ("Chuking"): Facilita la organización de la información numérica que se ha de recordar. Para un buen recuerdo de la información numérica es importante poder integrar los dígitos en una unidad de información (chunk). Aunque la capacidad de la memoria a corto plazo es de 4-5 dígitos, es posible aumentaría si se agrupa la información que se ha de recordar (Por ejemplo, los números 6850317, pueden agruparse en 6.85.03.17 que se recuerda más fácilmente). Se recomienda también la imaginación de estos números y su evocación mental. b) Categorización Facilita la organización de la información que se ha de recordar. Consiste en agrupar los elementos pertenecientes a una misma categoría. 4.-Estrategias de elaboración. Consiste en asociar el material que se ha de recordar con otros elementos significativos. TÉCNICAS Las técnicas de memoria o mnemotecnias son procedimientos que ayudan a un mejor recuerdo de la información recibida.

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Entre las técnicas más frecuentemente utilizadas destacan: 1.- La visualización: Es la capacidad de crear imágenes visuales del material que debemos recordar, sin que éste esté presente, podemos mencionar dos factores que influyen en la eficacia de la visualización. Primero, cuanto más originales, absurdas o extravagantes sean las imágenes, mejor se recordarán. Y, segundo, cuanto más tiempo se dedique a crear la imagen, y cuanto más clara sea ésta mejor se recordara. La técnica de visualización es la base de otras técnicas y se puede aplicar a tareas de la vida diaria como, dar mensajes, recordar listas de palabras, seguir instrucciones, etc. 2.- Técnica de los lugares (Loci): Este método tiene su origen en un relato de Cicerón, en su tratado De Oratore, en la Grecia antigua en el año 500 a. de C. "Corre la historia de un poeta llamado Simónides que, estando comiendo en la casa de un rico noble llamado Escopas, recibió un mensaje indicándole que saliera al exterior del palacio para atender a dos jóvenes que, con insistencia, solicitaban verle; salió, pero no vio a nadie. En su ausencia, el techo del salón del banquete se vino abajo, aplastando al mismo Escopas y sus invitados bajo las ruinas; cuando sus amigos quisieron enterrarlos, sin poder hacerlo por hallarse desfigurados, dice la historia que Simónides pudo identificarlos recordando el lugar en que cada uno de ellos estaba, y que esta circunstancia le sirvió para descubrir el principio de que el mejor auxiliar para una memoria clara es la organización ordenada de las cosas. "Llegó a la conclusión de que las personas que quieran fomentar esta facultad deberán seleccionar ubicaciones y formar imágenes en esas ubicaciones". 3.-Técnicas verbales: Son aquellas técnicas que usan el lenguaje como instrumento de procesamiento. a) Técnicas que usan los aspectos sonoros o visuales del lenguaje: Por ejemplo, asociar una rosa con el nombre de Rosa, o relacionar Pérez con pera. b) Técnicas que unen las letras ¡niciales de las palabras que se quieren recordar:

• Acrónimos. Consiste en forma una palabra nueva con las iniciales de las palabras que se desean recordar. Por ejemplo, los lagos de América son Hurón, Erie, Michigan, Ontario y Superior, si unimos sus iniciales formamos la palabra HEMOS, la cual facilita el posterior recuerdo de los nombres de dichos lagos.

• Acróstico. Consiste en formar una frase con las iniciales de las palabras que deseamos recodar. Por ejemplo, siguiendo con el ejemplo anterior, la frase podría ser: "Hemos Estado Más Organizados Siempre".

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c) Método de la cadena: Se utiliza para recordar una lista de acontecimientos o palabras, los cuales se unen formando una "cadena mnésica", mediante imágenes o por características semánticas o acústicas de las palabras. En la evocación de dicha lista cada elemento (palabra o imagen) actúa como facilitador del recuerdo del siguiente elemento. d) Creación de rimas: Las rimas favorecen el recuerdo del material porque se relaciona las palabras a recordar con su sonido o con su énfasis en la entonación. e) Palabra clave: Consiste en la asociación entre la palabra que queremos recordar y otra cuyo sonido y significado es similar. Primero se ha de encontrar una palabra de sonido parecido y posteriormente se forma una imagen visual que relaciona la palabra clave con la que deseamos recordar. Por ejemplo, si la palabra que queremos recordar es "duck" (pato en "inglés") podríamos usar como palabra clave "duque", ya que tiene un sonido similar, y posteriormente podemos crearnos una imagen visual de un duque agarrando un pato. f) Método de las palabras gancho: Consiste en asociar unos elementos (palabras u objetos) con los números naturales. Primero, se memoriza, visualizando, los objetos unidos a los números. Los objetos escogidos deben tener alguna relación con los números, por ejemplo: uno-turno, dos-adiós, tres-ciempiés, cuatro-gato, cinco-brinco, siete-cachete, ocho-corcho, nueve-nieve... Estas palabras (turno, adiós...) son las palabras gancho en las que colgamos los elementos u objetos que tenemos que recordar. Se realiza una asociación visual entre la palabra gancho y el elemento u objeto a recordar. Para recordar la información bastaría con recordar los números y las palabras gancho, y seguidamente nos aparecerán los objetos con los que les habíamos asociado. Las palabras gancho sirven de ayuda y los números ayudan a no perder el orden de los elementos que tenemos que recordar. g) Recuerdo de nombres: El recuerdo de nombres conlleva el uso de diversas estrategias, como son: 1. Atender al nombre que nos dicen, y repetirlo varias veces en la conversación. Asociar el nombre o relacionarlo con alguien conocido (familiar, amigo). Frecuentemente, los apellidos tienen ya un significado, Delgado, Caballero, Maestro. Centrarse en la cara, buscando una característica relevante de su físico o apariencia. 2. Unir mediante una imagen mental un rasgo de la persona con el significado del nombre. Una vez elegido un rasgo relevante de la persona y se le ha dado un significado al nombre, hay que crear una imagen mental que asocie ambos factores.

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Fases del programa: 1.- Evaluación Pre-entrenamiento: Se administra una batería de pruebas de evaluación que tienen relación con las tareas y estrategias que va a trabajar en las sesiones de entrenamiento. 2.- Programa de Entrenamiento: Consta de 9 sesiones de 90 minutos de duración, con una frecuencia de 2 sesiones por semana. En las sesiones se trabajan la atención, la concentración, la memoria, la percepción, el lenguaje, etc., mediante el aprendizaje de estrategias como la asociación, categorización, visualización, repetición, etc. 3.- Evaluación Post-entrenamiento: Se aplica al finalizar las 9 sesiones de entrenamiento. 4.- Evaluación Final: Se realiza a los 6 meses de la aplicación del programa de entrenamiento. 5.- Sesiones de seguimiento: Durante los pasados 6 meses se realizan dos sesiones de seguimiento. 6.- Evaluación del Programa: Se realiza una valoración de los recursos humanos y materiales utilizados, de las actividades realizadas y de la satisfacción con el programa. Conclusiones finales El Programa de entrenamiento en estrategias para mejorar la memoria surge como respuesta al elevado porcentaje de quejas que las personas que expresan su pérdida de memoria, y tiene como objetivo principal intervenir en dichos fallos, tratando de mejorar la calidad de vida de este, cada vez más numeroso, sector de población. Se plantean como objetivos específicos del programa informar sobre qué es, cómo funciona y cómo puede mejorarse la memoria, aprender una amplia gama de estrategias útiles para lograrlo, modificar actitudes y creencias sobre la memoria en personas mayores, etc. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA EN EL NIÑO Introducción Adquirir un nuevo recuerdo es como añadir un libro nuevo a la biblioteca, mientras que la acción de recordar de que se trata, es recuperar una información determinada, que debe ser ubicada en un almacén específico, y por fin reactualizarla. A veces esa información es recuperable y otras veces no. Podemos etiquetar estas 3 causas potenciales de problemas mnésicos, como fallos de registro, fallos en la retención y fallos de recuperación (Ellis y Young, 2002). Si un suceso o una información tienen que recordarse posteriormente, resulta lógico suponer que tal suceso o información debe registrarse en la memoria, retenerse en la memoria y poder recuperarse de la memoria. Por lo tanto, y más allá de las diferentes teorías, en el momento de pensar acerca de posibles métodos y recursos para optimizar la memoria, nos parece muy útil tener presente

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las 3R: registro, retención y recuperación. Un programa efectivo de intervención deberá trabajar sobre estos 3 procesos que, por otra parte, están estrechamente conectados. Metamemoria o la capacidad de aprender a recordar: Generalmente se cree que no tenemos que aprender a recordar, que la memoria simplemente crece y se desarrolla espontáneamente como cualquier otro órgano físico. Pero sin embargo, hay numerosos indicios que sugieren que al menos algunos aspectos de la memoria humana son producto del aprendizaje y que el medio social tiene parte de influencia en la mejor o peor memoria de los niños. En investigaciones recientes se ha comprobado que los adultos tienen distintas formas de dirigirse a los niños, ya sea para enseñarles, hablarles o dialogar con ellos. Hay tipos diferentes de estilos de conversaciones de recuerdo y cada adulto tiene la tendencia a participar más en unos tipos que en otros. Los adultos que participan en narraciones de recuerdo, explicando una experiencia y planteando preguntas que estimulan al niño a aportar información a la narración, tienden a tener niños más capaces de recordar un episodio que las madres que sólo emplean la conversación de recuerdo de una manera pragmática. Con este resultado se destaca la importancia que tiene el contexto social para lo que se recuerda de una experiencia, tanto al compartir esa experiencia como al compartir el recuerdo de la misma (Nelson, 1996). Asimismo, la memoria depende también, en parte, de los conocimientos de base y éstos se adquieren en contextos naturales pero, sobre todo, a través de la educación formal. Lo mismo ocurre con las técnicas de estudio que se aprenden en la escuela, y cuyo uso adecuado permite aumentar la capacidad de retención y la eficiencia mnésica. En el ámbito del desarrollo normal los niños pueden ser entrenados para sacar más provecho de sus capacidades mnésicas innatas, ello permite suponer que en el ámbito de la patología, y dentro de los límites que la misma impone, también es posible mejorar el rendimiento mnésico, probablemente usando los mismos recursos educativos empleados en la enseñanza normal aunque adaptados a las características del caso (Van Hoott, 2005). Pautas generales de tratamiento en los trastornos de la memoria En 1980-90, la estrategia más extendida en la rehabilitación de la memoria era la realización de juegos y ejercicios memorísticos repetitivos. Sin embargo, numerosos estudios demostraron la ineficacia de tales métodos, tanto los de diseño informático para su uso en ordenador como los de formato tradicional de «lápiz y papel». La repetición mecánica por sí sola no mejora el rendimiento mnésico ya que los progresos registrados en el laboratorio no se generalizan luego a situaciones similares de la vida diaria (Wilson y Evans, 2003). En la actualidad, pueden señalarse 3 grandes líneas de investigación: las que se ocupan de los métodos para mejorar el aprendizaje, las centradas en la adaptación del entorno y las dirigidas al desarrollo y la aplicación de nuevas tecnologías.

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Métodos para mejorar los aprendizajes Imaginería visual y aprendizaje «sin errores» Aunque no es fácil, se ha demostrado en varios estudios que es posible enseñar nombres a pacientes amnésicos utilizando estrategias de aprendizaje. Se ha comprobado, por ejemplo, que el empleo de estrategias de imaginería visual siempre resulta superior al aprendizaje basado en la simple repetición mecánica (Boget y Penados, 2000; Dynes, 2002). El método de aprendizaje sin errores es también un recurso útil. Como su propio nombre indica, implica aprender sin errores o fallos. La mayor parte de las personas aprenden o se benefician de sus errores porque los recuerdan y, por tanto, evitan cometer el mismo error repetidamente. Los pacientes sin memoria episódica, sin embargo, no pueden recordar sus errores, por lo que fracasan a la hora de corregirlos. Se sabe que los sujetos amnésicos pueden adquirir nuevos conocimientos gracias a la conservación de su memoria implícita, es decir, pueden aprender algunas cosas casi con normalidad aunque no sean conscientes de ello, aunque no recuerden haberlo aprendido. Muchos de los intentos de enseñar determinados contenidos (p. ej., de informática) a pacientes amnésicos obtuvieron resultados muy pobres. Una de las posibles razones que explican este fracaso radica en la pobre capacidad de la memoria implícita para eliminar errores. La eliminación del error es una función de la memoria explícita, no de la implícita, por lo que si los pacientes se ven forzados a depender de la memoria implícita (como sucede en la amnesia), el aprendizaje de tipo ensayo-error se convierte en un proceso lento y laborioso. Por otra parte, es importante, además, que el aprendizaje sin errores se combine con la realización de prácticas distribuidas para aumentar su efectividad. Técnicas de estudio Sirven para favorecer la memorización de textos que contienen información estructurada y con sentido. El ejemplo típico es el estudio en un contexto educativo. A este respecto, existe una amplia variedad de métodos (Serafini, 2005). El método SQ3R de Robinson (1961) A pesar de haber sido diseñado a principios de la década del sesenta, es un método bastante utilizado en los medios educacionales y una referencia obligada de los artículos relativos al estudio. El método SQ3R recibe su denominación de las siglas (en inglés) que representan los cinco pasos a seguir.

• Survey (S): Revisar o inspeccionar, de manera general, el contenido del material de estudio incluyendo sus títulos y subtítulos, sus ayudas tipográficas, sus esquemas o resúmenes. Es como dar un vistazo general inicial para saber de qué se trata lo que se desea estudiar.

• Question (Q): Hacer preguntas a partir de los títulos y subtítulos del material. • Read (R): Leer el material de estudio y buscar respuestas a las preguntas elaboradas

en el paso anterior.

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• Recite (R): Repetir o recitar con las propias palabras las ideas contenidas en el material de estudio.

• Review (R): Revisar o repasar el contenido del material en su totalidad, comprobando las respuestas a las preguntas realizadas y tratando de recordar la información.

Este método ha sido considerado por Hernández y García (1991) como un método cognitivo-instructivo que permite al estudiante tener una visión global del material, activándolo a elaborar y responder preguntas y a parafrasear, fomentando así el desarrollo de estrategias de elaboración que permiten procesar información, revisar y consolidar lo aprendido. En el año 1979, Thomas y Robinson revisaron este método e introdujeron dos pasos más, creando así el SQ5R. Estos dos últimos pasos son:

• Record (R): Registrar las ideas más importantes contenidas en el material de estudio.

• Reflect (R): Reflexionar sobre el material y emitir juicios críticos y valorativos. El cuarto paso (registrar) facilita la focalización de la atención en los aspectos más relevantes de la información, mientras que el último permite el desarrollo de procesos constructivos con el fin de generar un mayor y un mejor recuerdo basado en la creación de nuevos esquemas de conocimiento. El método MURDER de Dansereau y colaboradores (1980) Este método de estudio fue desarrollado por Dansereau y sus colaboradores en el año 1980, su denominación, MURDER, representa las siglas (en inglés) de las estrategias utilizadas para aprender. Este método comprende dos grupos de estrategias, unas cognoscitivas o primarias y otras motivacionales o secundarias, que los estudiantes deben aplicar de manera conjunta. Clasificación de las estrategias de estudio (Dansereau, 1985)

Estrategias primarias

a.-Estrategias para comprender y retener

Estrategias de comprensión retención: comprender, memorizar, asimilar, expandir, revisar.

b.-Estrategias para evocar

Estrategias de recuperación

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Estrategias secundarias

a.-Estrategias para desarrollar y mantener un estado interno apropiado

Establecer metas. Concentrarse. Estrategias de autocontrol. Estrategias de evaluación del progreso

1. Estrategias primarias Las estrategias cognitivas, denominadas también estrategias primarias, son aquellas que se utilizan para adquirir conocimiento, almacenarlo y evocarlo para su posterior utilización. Las estrategias primarias incluyen dos tipos: 1) las estrategias para comprender y retener la información y 2) las estrategias para evocar dicha información. Las estrategias de comprensión-retención tienen como propósito elaborar la información contenida en el material de estudio, así como también reorganizarlo e integrarlo. Los pasos a seguir son:

• Comprender, consiste en determinar las partes del texto que no se comprenden con el fin de buscar estrategias para resolver los problemas de comprensión.

• Memorizar, se refiere a la aplicación de estrategias para lograr un recuerdo integral de la información. Tales estrategias pueden ser: parafrasear, formarse imágenes mentales, elaborar cuadros sinópticos y analizar las ideas principales o los conceptos claves contenidos en el material de estudio.

• Asimilar, tiene que ver con la puesta en práctica de estrategias que permitan asimilar la información a adquirir.

• Expandir, es decir, elaborar y responder preguntas. Los estudiantes son entrenados en el uso de esta estrategia.

• Revisar, este paso supone que el estudiante revise su proceso de aprendizaje y determine si ha tenido dificultades, con el fin de modificar las estrategias en caso de que sea necesario.

Las estrategias de recuperación de información tienen como propósito permitir al estudiante recordar y utilizar la información, comprendida y aprendida, según sea la tarea criterio, como, por ejemplo, presentar una prueba, preparar una exposición oral o escrita, elaborar un resumen, etc. Los pasos a seguir en esta fase de recuperación son los siguientes:

• Mood (M): Tener disposición y sentirse con ánimo para realizar la tarea. • Understand (U): Comprender cuáles son los requerimientos de la tarea a realizar • Recall (R): Tratar de recordar la información importante o relevante. • Detail (D): Detallar la información contenida en el material de estudio. • Expand (E): Expandir o extender las ideas importantes o relevantes. • Review (R): Revisar el proceso y el producto del trabajo realizado.

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2. Estrategias secundarias, motivacionales o de apoyo Las estrategias motivacionales o de apoyo, denominadas también estrategias secundarias, son actividades que sirven para crear y mantener un ambiente adecuado para el estudio, y están dirigidas a que el estudiante desarrolle y mantenga un estado interno apropiado que le permita establecer metas, concentrarse y desarrollar estrategias de autocontrol y de evaluación de su trabajo. Los autores consideran que estas actividades son más importantes que las estrategias primarias, ya que son ellas las que ayudan al estudiante a desarrollar y mantener un estado anímico que le permita cumplir con éxito las metas establecidas. Las estrategias de concentración, no sólo permiten la creación de un clima de estudio adecuado, sino que ayudan al estudiante a lograr y mantener un nivel de interés en la tarea. En este sentido, los estudiantes son entrenados para que tomen conciencia de sus distracciones o de sus interrupciones, del tipo de distracción (internas o externas) y de los mecanismos que puede desarrollar para superar estas interferencias. En lo concerniente a la fase de logro del control y de evaluación del estudio, los estudiantes son entrenados para que tomen conciencia de su nivel de aprendizaje y para que puedan modificar sus estrategias en caso de no obtener los resultados esperados. Hernández y García (1991) señalan que este programa es bastante completo y que los resultados obtenidos de su aplicación indican que es efectivo. Existen también otras metodologías menos conocidas como el D.R.T.A. de Stauffer (1975) y el R.E.A.P. de Eanet y Manzo (1976). El método D.R.T.A. de Stauffer (1980) El Direct Reading Thinking Activity de Stauffer (1975) tiene como base la lectura como un proceso de pensamiento y consta de tres pasos: 1) elaborar una predicción, por escrito, acerca de lo que el estudiante considera va a ser el tema a partir de la lectura del título y del primer párrafo del material 2) leer el texto con el fin de verificar o rechazar las predicciones 3) revisar el texto con el objeto de determinar qué información contradice o apoya cada una de las predicciones realizadas. El método R.E.A.P. de Eanet y Manzo (1980) El método R.E.A.P. de Eanet y Manzo (1980) tiene como propósito que los estudiantes evidencien que han comprendido el material de estudio, traduciendo las ideas del o de los autores a sus propias palabras, siendo el procedimiento a seguir el que se especifica a continuación:

• Read (R): Leer e interpretar el texto con el propósito de comprenderlo. • Encode (E): Codificar la información, utilizando para ello la estrategia del

parafraseo.

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• Annotate (A): Hacer anotaciones resumiendo, en forma escrita, las ideas generadas de los pasos anteriores. Estas notas pueden incluir juicios críticos que se le hacen al material escrito o también describir la perspectiva que se tiene del tópico en particular.

• Ponder (P): Reflexionar sobre las anotaciones escritas.

Otros métodos como el Request de Pearson y Johnson (1978) se basan nada más que en la elaboración de preguntas, después de haber leído un texto en forma silenciosa. El texto se utiliza para generar preguntas, pero no para responderlas y las preguntas que se hacen deben estar referidas a diferentes aspectos, no solamente a su contenido, sino también a aspectos de carácter inferencial, de vocabulario, de relaciones, etc. A partir de esta metodología, Pearson y Johnson desarrollaron una taxonomía de preguntas que, según estos autores, influye de manera diferencial en la codificación de la información contenida en el material de estudio.

El método Pime-3 de Hernández y García (1989)

El Pime-3 propuesto por Hernández y García (1989) consiste en una síntesis de diferentes metodologías y estrategias de estudio con un grupo de características que se especifican a continuación:

1. Contiene un instrumento diagnóstico sobre las habilidades de estudio de los estudiantes, tales como, capacidad para extraer ideas principales, para elaborar resúmenes, para jerarquizar ideas, para procesar la información y recordarla.

2. Consta de un material instructivo escrito, altamente estructurado, dirigido a los estudiantes bajo la supervisión de un monitor.

3. Contiene nueve unidades instructivas que incluyen sesiones prácticas para consolidar las estrategias aprendidas.

4. Tres de estas unidades están dedicadas a aspectos motivacionales, tales como, desarrollo y mantenimiento de un clima apropiado, fomento de expectativas positivas, estrategias de relajación, estrategias de estudio activo.

5. A los estudiantes se les entrena en estrategias de estudio: vistazo inicial, detección de ideas principales y secundarias, elaboración de resúmenes, almacenamiento y recuerdo.

Los métodos antes descritos han sido sometidos a investigación con el propósito de determinar su efectividad. En líneas generales, se ha encontrado que los estudiantes que son sometidos a algún tipo de entrenamiento en estrategias de estudio activo, obtienen mejores puntajes en pruebas de rendimiento, de aprendizaje y de recuerdo que aquellos estudiantes que utilizan sus propios métodos. Como puede observarse, todos estos métodos, aunque con ligeras variantes, tienen en común el hecho de facilitar la extracción de las ideas principales y su organización. Son más globales y complejos que los métodos mnemotécnicos porque exigen comprensión de texto. Comprender implica superponer las nuevas informaciones y percepciones a los esquemas, guiones y planes presentes en nuestra memoria que, de esa manera, se enriquecen y modifican. Este proceso requiere la captación

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de analogías y relaciones tanto más evidentes cuanto más se reelaboren los materiales de estudio de forma personal.

De todos modos, no basta con leer un texto para apropiarse de su contenido. Hacen falta además otras acciones: subrayar, tomar apuntes, elaborar cuadros sinópticos, etc., las cuales ayudan a comprender y memorizar el texto leído, a relacionarlo con las demás informaciones que se encuentran en nuestro poder y a construir una estructura que pueda utilizarse para una exposición escrita u oral. En otras palabras, nos hacen pasar de la lectura al estudio. Adicionalmente, el uso de representaciones gráficas, organigramas, mapas y redes conceptuales, diagramas de flujo y esquemas de contenido, permiten una doble codificación (visual verbal) lo cual a su vez facilita la memorización (Ledo, 1997; Quintanar, 1997).

En el caso particular de los niños escolares es fundamental que los docentes favorezcan la adquisición de habilidades de comprensión lectora enseñando a sus alumnos a identificar e interiorizar la estructura de un texto (en particular, de los textos expositivos), a resumir oralmente y por escrito esos mismos textos, a aplicar macrorreglas (de omisión o selección, de generalización y de integración), y a realizar inferencias. Un recurso interesante son los ejercicios de lectura conjunta o compartida, en los que un lector más capaz presta la ayuda que un alumno precisa para que pueda interpretar el texto, sirva de modelo, verbalice las operaciones que mentalmente realiza, identifique las dificultades conjuntamente con el alumno, aclare dudas e insista en los aspectos de mayor dificultad. De esta manera, ante una lectura vacilante y lenta, en la que el alumno pierde rápidamente el hilo de lo que va leyendo, el instructor puede hacerse cargo de todas las actividades descritas que el alumno no puede hacer: contextualizar, identificar el esquema, autopreguntarse, ayudar a extraer la idea principal, etc. En definitiva, todo aquello que facilite la comprensión del texto (Ramos y Cuetos, 1999; García y cois., 1999; Aguado, 2003). Intervención en el niño. Aspectos diferenciales En el momento de diseñar un programa de intervención para un niño hay algunos aspectos importantes a tener en cuenta (Wright y Limond, 2004) Hay que considerar las características evolutivas de la memoria. Las estrategias deben tener en cuenta los cambios evolutivos que se producen a lo largo del desarrollo, que afectan tanto a los sistemas de memoria como a las demás habilidades cognitivas del niño. Los déficits de la memoria pueden permanecer latentes y emerger solamente cuando se presenten nuevos desafíos en la vida del niño La interacción de la memoria en desarrollo con otras habilidades cognitivas que también se encuentran en proceso de desarrollo. Reconocer que, a diferencia del adulto, estos déficits también inciden en el desarrollo de las demás habilidades cognitivas que se están estructurando. El aumento de la memoria de trabajo juega un rol central en el desarrollo cognitivo general del niño y, consecuentemente, un déficit en la memoria puede imponer restricciones a tal desarrollo. Por otra parte, un déficit circunscrito de memoria puede tener repercusiones muy amplias sobre otras funciones cognitivas en desarrollo. Por ejemplo, déficit tempranos

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en el bucle fonológico están asociados con trastornos en la adquisición del lenguaje que son menos evidentes en los adultos con similares dificultades. Del mismo modo, los déficits en la agenda visuoespacial impactan en la adquisición de conceptos visuoespaciales. Es decir, mientras que en la adolescencia el comienzo de un problema específico de memoria deja intactos conocimientos verbales y visuales preexistentes, en los niños pequeños el déficit de memoria adquirido limita el desarrollo de otras habilidades. A su vez, los problemas cognitivos específicos, ya sean perceptivos atencionales o ejecutivos, limitan la adquisición de los conocimientos de base y dan como resultado una dificultad general de aprendizaje que influye en el funcionamiento de la memoria y en el uso de las estrategias de rehabilitación. Motivación, interés y conciencia de la dificultad de memoria. Los niños con problemas de memoria pueden ser menos conscientes que los adultos de la existencia de sus propias dificultades y, por consiguiente, estar menos motivados o interesados en comprometerse en los ejercicios de o rehabilitación o en la aplicación de estrategias eficaces. En ese sentido, el niño con respecto al adulto requiere mayores estímulos, premios y refuerzos externos. Por otra parte, se sabe que el desarrollo de la metamemoria y del rendimiento mnésico tiene influencias bidireccionales. El conocimiento del niño acerca de su propia memoria influye en el uso de estrategias, lo cual a su vez determina su rendimiento mnésico. Del mismo modo, los cambios en el rendimiento mnésico en respuesta al uso de nuevas estrategias tienen una influencia beneficiosa sobre la conciencia del funcionamiento mnésico. Funciones atencionales y ejecutivas en vías de desarrollo y una velocidad de procesamiento, en general, más lenta en el niño que en el adulto pueden afectar de modo negativo a la efectividad de las técnicas de rehabilitación, las cuales deben ser adaptadas en vista de estas limitaciones evolutivas. Se cree que en los niños pequeños el nivel de procesamiento más lento es un componente clave en la restricción de las estrategias en la Memoria de Trabajo. Se trata de un círculo vicioso. Las limitaciones cognitivas y atencionales conducen a una elaboración limitada y a un almacenamiento pobre de la información; tales déficits influyen indirectamente, a su vez, en el funcionamiento de la memoria limitando el uso exitoso y la aplicación apropiada de las estrategias de rehabilitación. Los déficit en las funciones ejecutivas también contribuyen directamente a los déficit en la MT, con arreglo al modelo de Baddeley, y restringen la implementación espontánea de estrategias. Contexto psicosocial en el que se desenvuelve la rehabilitación. En el adulto el objetivo de la reeducación suele centrarse en reducir la discapacidad asociada a un trastorno cognitivo particular. En el niño se dirige, además, a evitar futuras discapacidades. Las técnicas de rehabilitación deben contribuir a la educación general de un sujeto que necesita adquirir nuevas habilidades y conocimientos y requieren incluir también a la familia y a la escuela. El apoyo de los padres y de los maestros tiene una importancia decisiva en el éxito de cualquier programa de intervención sobre el niño. Intervenciones basadas en modelos Es evidente la escasez de planes de intervención basados en modelos. Sin embargo, es realmente importante y útil diseñar un programa individual de rehabilitación basado en hipótesis que vinculen trastornos específicos con intervenciones específicas. O sea, que las

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relaciones entre los procesos de memoria y las variables de intervención se establezcan de manera explícita y, lo que es aún más fundamental, que los resultados de tales intervenciones también puedan ser evaluados. En general, los terapeutas, como señala Monfort (2002), tienen pocas posibilidades de implicarse en las investigaciones experimentales que requieren medios y tiempo del que no disponen casi nunca. Sin embargo, pueden realizar determinadas aportaciones de tipo anecdótico: análisis de casos, análisis retrospectivo de registros clínicos o recogida y descripción retrospectiva de resultados de programas de intervención. Intentar racionalizar la tarea reeducativa con el objetivo de disponer de datos fiables que se puedan comunicar a partir de instrumentos adaptados a la realidad del trabajo clínico, y desarrollar un estilo científico aplicable a los procesos de intervención. Se debe aprender a interpretar en clave práctica los datos que proporcionan las investigaciones teóricas y procurar transmitir a otros la experiencia acumulada a lo largo de una vida profesional; en caso contrario, cada generación volverá a repetir procesos equivalentes de formación sin obtener beneficio alguno de los profesionales que le preceden. Con todo, es necesario respaldar el avance de los conocimientos terapéuticos mediante diseños experimentales prospectivos que se atengan a las normas de la investigación científica. El diseño prospectivo de caso único es muy utilizado en investigación neuropsicológica y de intervención cognitiva. En síntesis, se necesitan modelos teóricos en los cuales se pueda basar la práctica y cuyos resultados sean evaluados y retransmitidos, para luego continuar perfeccionándolos en virtud de la experiencia adquirida. Programa específico de intervención Modelo adaptado de Rankin y Hood (2005). Sin intención de desarrollar un programa completo, de manera sintética y a título de ejemplo, se sugieren algunos recursos específicos para la intervención en relación a 3 tipos principales de memoria, una a corto plazo: la memoria de trabajo (según el modelo de Baddeley), y 2 a largo plazo: semántica y episódica. Déficit en el bucle fonológico Se ha comprobado que los déficits en el bucle fonológico son el origen de dificultades persistentes en la adquisición del lenguaje y otras habilidades relacionadas con ella, como la comprensión lectora, el aprendizaje de segundas lenguas y el recuerdo de información verbal. En este sentido, se sugiere que el plan de intervención contemple la subdivisión de las tareas y se brinden claves fonológicas, léxicas y semánticas. También se deben emplear consignas verbales que sean: a) cortas y concisas; b) presentadas con referentes visuales; c) explicitadas por escrito, y d) elaboradas y almacenadas por el niño como imágenes visuales. Y, asimismo, es adecuado realizar ejercicios de conciencia fonológica, juicio de rimas con apoyo de láminas y dibujos, y priming de repetición, entre otros.

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Déficit en la agenda visoespacial Se sabe que las alteraciones de la agenda visoespacial tienen muchas repercusiones que afectan, entre otras cosas, al rendimiento escolar del niño en asignaturas tales como geografía, artes, geometría, aritmética y cálculo (Van Hout, 2005; Noel, 2005). También pueden ocasionar problemas en la orientación espacial que inciden en el reconocimiento de lugares, caras y habilidades sociales no verbales. En este caso, los niños se benefician reemplazando las consignas visuales por instrucciones verbales. La información visual que no llegue a ser procesada y almacenada mentalmente se almacenará de una forma externa: libros, cuadernillos, ordenadores, de manera que el niño podrá recurrir a estas fuentes cuan- do tenga necesidad. El éxito de estas técnicas depende de la practicidad de las mismas, tanto en la casa como en la escuela, y en la habilidad del niño para recordar dónde y cómo localizar la fuente de la información relevante. Si no recuerda el significado de los símbolos matemáticos podrá disponer de cuadrículas con la descripción de los mismos, por ejemplo: + es sumar, x es multiplicar, etc.; usar papel cuadriculado para facilitar la ubicación espacial de los gráficos. En la vida diaria hay diversas tareas que dependen de la agenda visoespacial, como la lectura de temperaturas o la estimación de distancias o pesos. Si a un adolescente con dificultades de memoria le gusta cocinar pero usa el horno a temperatura muy alta, ello podría solucionarse pegando una etiqueta al lado del mando del horno que indique la posición correcta de la misma. Si el niño no logra dibujar o confeccionar un diagrama, una alternativa en la evaluación escolar es hacerlo a través de tareas de reconocimiento en vez de recuerdo. Déficit en el ejecutivo central Las dificultades en el ejecutivo central interfieren en el momento de manejar información, tanto verbal como visoespacial, a la hora de resolver problemas. Se hacen más evidentes a medida que aumenta la complejidad de la tarea y, por lo tanto, son más obvias a medida que se progresa en los estudios escolares. A este respecto se recomienda: a) explicitar los pasos a seguir; b) dividir las tareas largas o complejas en etapas; c) clarificar con precisión el objetivo final de la tarea; d) enseñar estrategias de planificación, y e) aplicar técnicas de estudio (p. ej., método de los mapas mentales, redes conceptuales, etc.). Brindar la posibilidad de hacer preguntas para clarificar un asunto o repetirlo, sin miedo de ser desaprobado. Esto es importante para que el niño pueda controlar la tarea a lo largo del tiempo, ya que las fluctuaciones de su memoria pueden no ser evidentes para su maestro (Gathercole y Ailoway, 2006). Déficit en memoria semántica Es frecuente que los niños con dificultades generales de aprendizaje tengan problemas en su memoria semántica, que no son reconocidos e identificados como tales, sino que son interpretados como formando parte de sus problemas académicos globales, y, por lo tanto, no son derivados a evaluación e intervención específicas de memoria. En esos casos se recomienda: a) jerarquizar y limitar el monto de información que se presenta; b) enseñar habilidades de manejo referencial; c) enseñar a través de la experiencia práctica; d) reducir

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el cúmulo; e) efectuar repeticiones o repasos; f) usar dibujos y diagramas como ayuda externa; g) propiciar la doble codificación verbal y visual; y h) presentar los contenidos de manera más lenta. A medida que progresan en la escuela, facilitar la posibilidad de acceder a la información que no recuerdan a través de libros de texto, o de la búsqueda en Internet. En los más pequeños, la llamada enseñanza activa, a través de actividades prácticas, es un recurso muy útil. Déficit en la memoria episódica Sabemos que la memoria episódica involucra el recuerdo de eventos experimentados conscientemente por el sujeto y contextualizados en el tiempo y espacio. El principio básico para ayudar a los niños con dificultades de memoria episódica es proporcionarles un marco externo que funcione como un sistema estable y les permita ubicarse en su entorno y en el tiempo. Requieren de un método fiable que puedan usar para almacenar y recordar su historia personal y planificar los eventos previsibles en su futuro inmediato de un modo accesible. Se recomienda: a) el uso de recordatorios horarios externos, como la agenda de bolsillo o mural, o un organizador electrónico con sistema de alarma que alerte sobre cuándo hay que realizar una determinada actividad; b) una fuente de información semántica externa acerca de la vida personal para ayudar a desarrollar el sentido de identidad; c) información externa acerca del entorno social del niño y de las reglas sociales básicas —al respecto se puede confeccionar una libreta con fotos y una breve descripción de familiares y amigos íntimos—; d) realizar las evaluaciones con el sistema de opción múltiple (reconocimiento); e) enseñar mediante técnicas de aprendizaje sin error basadas en la memoria implícita, y formación de hábitos por repetición (memoria procesal). Bibliografìa adaptada sobre: Ardila, A. (2005) Rehabilitación neuropsicológica. Ediciones Planeta. México Chayo-Cichy, R. (2005) Rehabilitación de niños con dislexia. Ediciones Planeta. México Jackson, D. (2005) Rehabilitación y tratamiento del lenguaje. Ediciones Planeta. México Kail, R. (2009, rev) El desarrollo de la memoria en el niño. Editorial Nueva Edición. España Matute, E. (2005) Rehabilitación de los trastornos del aprendizaje. Ediciones Planeta. México Portellano, J. (2008) Neuropsicología infantil. Ediciones Síntesis. España Wilson, B. (2009) Estudio de casos, en las alteraciones de la memoria. Oxford Press. USA Soprano, A. (2007) La memoria del niño. Editorial Masson. España